正畸与导萌手术协同矫治上颌埋伏阻生前牙的临床应用

【摘要】目的：探讨利用方丝弓矫治技术与导萌术协同矫治上颌前牙埋伏阻生的临床疗效。方法：选取我科2009年12月～2010年12月收治的54例上颌前牙埋伏阻生病例应用方丝弓矫治技术结合导萌手术进行矫治为治疗组。设立同期收治的54例上颌埋伏阻生前牙患者，应用活动矫治器治疗为对照组。两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。结果：治疗组患者均达到矫治的目标，即前牙覆合覆盖Ⅰ度，后牙尖窝交错，上下牙弓无拥挤及间隙，牙槽排列整齐，被牵引牙齿无松动，牙根无吸收，牙周健康，随访两年，疗效稳定。治疗组治疗时间明显短于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。结论：应用方丝弓矫治技术与导萌手术可快速有效地矫治上颌前牙埋伏阻生病例。

【关键词】 正畸; 导萌术; 埋伏阻生前牙

[ABSTRACT] Objective： To explore the effect of orthodontic uprighting and edgewise technique on impacted anterior maxillary teeth. Methods： A total of 57 cases with impacted anterior maxillary teeth， who were admitted from Dec 2009 to Dec 2010 were selected as treatment group， and were treated by edgewise technique and orthodontic uprighting， Another 54 cases with impacted anterior maxillary teeth served as control group， and were treated with removable appliance. General clinical data of two groups were similar， without significant difference (P>0.05). Results： All patients were corrected in treatment group. The degree of anterior overjet was Ⅰ°. The cuspis and crypt of anterior teeth were interlaced with each other. The upper and lower dental arch were not crowded nor of interspace. Dental alveoli were lined up in order. The tracted teeth were not loosened， and no dental root resorption occurred. All patients showed healthy periodontal tissues， and stable efficacy. The treatment period was significantly shorter in treatment group (P<0.05). Conclusions： Orthodontic uprighting and edgewise technique is effective on impacted anterior maxillary teeth.

[KEY WORDS] Orthodontic uprighting; Edgewise technique; Impacted anterior maxillary teeth

因为骨、牙齿或纤维组织的阻挡，牙齿不能萌出到正常位置称为阻生，阻生可导致牙齿延迟萌出或错位萌出，严重时牙齿可能埋伏于骨内成为埋伏牙[1]。埋伏阻生牙在临床上很常见，常导致牙列不齐、牙列关系紊乱，邻牙根吸收等，甚至形成囊肿，对口腔正常功能和美观都有较大影响，是口腔正畸临床疑难病症之一。传统的方法是局部麻醉下拔除埋伏阻生牙，在缺隙处做固定式活动义齿修复。临床中，笔者采用方丝弓矫治与导萌手术协同矫治上颌埋伏阻生前牙54例，获得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我科2009年12月～2010年12月就诊于本院的108例上颌前牙埋伏阻生患者，随机分为治疗组与对照组，各54例。治疗组：男性30例，女性24例，年龄10～18岁;上颌中切牙埋伏阻生20例，侧切牙埋伏阻生14例，上颌尖牙埋伏阻生20例;X线片显示正常位置埋伏阻生22例，腭侧移位阻生10例，唇侧移位阻生12例，远中倾斜位10例。对照组：男性28例，女性26例，年龄10～17岁;上颌中切牙埋伏阻生20例，侧切牙埋伏阻生16例，上颌尖牙埋伏阻生18例;X线片显示正常位置埋伏阻生24例，腭侧移位阻生8例，唇侧移位阻生12例，远中倾斜位10例。临床表现为上颌前牙缺如，邻近乳牙滞留，邻牙向缺隙倾斜，移位导致萌出间隙严重不足，上颌前部发育不足。两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

治疗组患者采用方丝弓矫治技术与导萌术协同矫治，首先必须通过X线片和口内检查，对埋伏牙进行准确的三维定位，确定冠根发育情况包括牙冠形态、牙根发育、冠根比例等。根据投影测量及模型分析，正确地选择手术进路和暴露方法。应用方丝弓矫治技术，经排齐整平至用0.45不锈钢圆丝时，使用镍钛推簧开展牙间隙，待间隙足够后，开窗牵引导萌，直至排入到牙列，经控根治疗使其牙轴达到正常，关闭间隙，精细调整，达到Ⅰ度覆合覆盖，磨牙保持中性关系。对于部分牙冠已穿出牙槽骨骨壁，唇侧或颚侧粘膜有明显突起的埋伏阻生牙，术中在突起的粘膜上，环形切除覆盖在埋伏牙牙尖或切缘的粘膜，直接开窗暴露部分牙冠，然后粘着托槽进行正畸牵引导萌。对于硬组织或软组织阻生的埋伏牙，采用翻瓣导萌术。根据埋伏阻生牙在唇腭侧的位置，牙龈的量，牙冠的近远中位置及相对膜龈联合的垂直距离，选择唇侧或腭侧进行手术进入，在牙槽嵴顶做梯形切口，向上翻开粘骨膜瓣，达埋伏牙高度，然后去骨及部分牙囊壁，暴露埋伏牙牙冠，对于切牙埋伏伴唇系带附丽过低，同时实行唇系带整复术，手术尽可能地保护牙周骨组织，少量去除牙囊壁，如有囊肿一定将囊肿壁刮除干净，去除的骨组织量以暴露的牙冠足以粘托槽为宜。充分止血后，粘贴带双股结扎丝的托槽或舌侧扣等，关闭创面。结扎丝从牙槽嵴顶切开处或根据牵引方向的需要，从粘骨膜瓣中穿出，进行正畸牵引导萌[2]。对照组则采用活动矫治器进行拓展间隙，牵引导萌，排齐牙列。

1.3统计学处理

采用SPSS13.0软件分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗组54例埋伏阻生前牙经方丝弓矫治结合导萌手术，疗程1.5～2.0年，牵引4～8个月，导萌迅速。均达到矫治目标，即前牙覆颌覆盖Ⅰ度，后牙尖窝交错，上下牙弓无拥挤及间隙，牙齿排列整齐，被牵引牙齿无松动，牙根无吸收，牙周健康，牙周附着良好，疗效满意，随访两年效果仍稳定。对照组疗程为2～3年，牵引10～15个月。时间明显长于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3结论

青少年上颌前埋伏牙常导致多种错牙畸形，对口腔美观及功能有较大不良影响[3]。上前牙埋伏阻生常因乳牙滞留、早失、外伤、多生牙等导致恒牙萌出间隙不足所致。对于埋伏阻生的上前牙，以往多采用拔牙后修复的方法进行治疗[4]，对无萌出能力的埋伏阻生前牙及尚有萌出能力的阻生异位前牙的治疗，首先要明确其位置形态是否正常，能否在去除阻力的情况下自行萌出。通常借助定位X线根尖片对阻生牙进行定位，随着技术的进步，在有条件的情况下，可进行CT扫描及三维重建。阻生牙的位置确定后，首先为阻生牙开拓间隙，然后借助外科手术开窗，暴露阻生牙牙冠并立即在牙冠上粘接纽扣或托槽，同时借助矫治器牵引，引导阻生前牙萌出[5]。

笔者采用方丝弓矫治技术，使用镍钛推簧开展牙间隙，待间隙足够后，开窗牵引导萌，翻瓣导萌术适应证广，大多数硬组织和软组织阻生的埋伏牙都适用，且牙齿导萌迅速，排挤后牙周附着情况良好。去骨的目的有两个，首先为暴露埋伏牙的牙冠，其次是去除萌出道上的牙槽骨，形成埋伏牙的萌出通道。不过牙槽嵴顶的颊侧缘牙槽骨应予以保留，这样有助于牙齿萌出后，建立一个良好的牙周组织附着。另外，对萌出道的其他障碍，如多生牙、牙瘤及增厚的纤维化牙龈组织等，也一并清除。牙囊壁的去除到够粘贴托槽即可，剩余牙囊壁保持完好无损，关闭创面后，在正畸牵引导萌时，牙囊壁与口腔粘膜会发生融合，从而建立正常的牙周组织附着。在暴露的埋伏阻生牙牙冠上粘贴正畸部件。应用橡皮圈，弹力线或结扎丝牵引助萌，正畸部件粘贴是否牢固是矫治成功的关键。对于埋伏牙加力选择时机应注意根据根尖孔闭合完成后受力，防止根端吸收[6]。

矫治过程应不定期摄片检查，观察牙体移动情况，矫治牵引中若遇到邻牙阻力，应重粘托槽或牵引钩，适当调整牵引力的方向和力值，使埋伏阻生牙向牵引方向移动，避开邻牙根，避免造成邻牙的根吸收，牵引力以间歇性力为主，间歇性力比持续性力所引起组织改建更明显，牵引力的大小一般在30～60 g，以防止牙根尖吸收，骨吸收过多，影响就位后牙槽嵴高度及齿龈外观。牵引的速度不宜过快，以待牙周骨组织的改建及纤维束的重新排列，从而获得稳定的疗效。埋伏阻生牙牵引到位后，采用方丝弓矫治技术排齐牙列。如果阻生牙长轴方向异常，待牙齿萌出后正轴。埋伏牙排齐后一般固定3个月后取模型做保持器，并拍全景X线片检查埋伏牙牙周牙体情况，2～3个月复查一次。

对照组使用活动矫治器，由于活动矫治器支抗不足，使得疗程延长。因为足够的支抗是牵引埋伏阻生前牙进入牙列的重要保证。

在复诊中，加强对患者口腔卫生状况的监督和口腔健康教育。加强对患者的口腔健康教育和口腔卫生行为的监督，注意口腔正畸治疗过程中对于口腔健康的影响。在复诊中，主要是对患者口腔卫生状况的监控，对口腔卫生行为的指导，推荐使用防护用品，及时清除牙面和矫治器上滞留的菌斑和食物残渣，指导患者改变先前不良的饮食习惯，培养和保持良好的口腔卫生习惯。

【参考文献】

1傅民魁. 口腔正畸学[M] . 5 版. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 44.

2陈杰， 范存晖， 许涛， 等. 64 层螺旋 CT 三维重建对颌

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无托槽隐形矫治的临床应用进展

无托槽隐形矫治的临床应用进展

近年来，成年人在正畸患者中所占的比例不断增加，而这一患者群体更加注重矫治器的美学性能与方便性。1997年隐形矫正治疗（Clear aligner
treatment）正式问世，经过20年的发展和改进，现已逐渐成为主流矫治手段之一，备受患者的青睐。同时，从初期的病例报告、材料力学性能研究，到近几年更多的临床研究和系统综述的报告，反映出口腔医生对该矫治器的临床应用特点有了更进一步的认识，且愿意在临床治疗中更多应用隐形矫治器。本文将从隐形矫治器对各种类型牙齿移动的实现与临床应用，以及可能伴随的并发症等方面进行综述。

一、隐形矫治器对牙齿移动的控制与临床应用

隐形矫治器与目前正畸常用的固定矫治器在固位方式、施力方式及操作控制上，存在较大的差别。自问世以来，一般多用隐形矫治器对轻度错牙合进行矫治。近几年来逐渐有难度较大错牙合或拔牙病例矫治的报告。隐形矫正器对于各种牙齿移动的控制如何？目前文献报道的临床应用如何？

1.关于牙齿轴向（垂直向）移动和深覆牙合、开牙合的矫治

牙齿的轴向移动包括压低与伸长。隐形矫治器由于不能产生足够的聒向力，其在控制牙齿伸长时实现率较差。Rossini一的系统综述分析得出，在前牙的压低方面隐形矫治器与直丝弓矫治器相似，前牙的伸长控制较难，关于后牙压低情况不同研究结果不同。一般情况下，隐形矫治器在控制垂直向咬合关系的能力弱于固定矫治。但也有研究显示，隐形矫治器控制的牙齿轴向移动用OGS、PAR评分与固定矫治无显著差异。有学者[们认为，由于在后牙牙合面存在双层树脂材料，故隐形矫治器可有效压低后牙，可以用于开牙合的矫治。在治疗中可以利用一些辅助装置如微螺钉增加支抗，提高牙齿移动效率卧咱]。隐形矫治器治疗开牙合时也可以在前牙上应用水平矩形附件配合使前牙一定程度的伸长，实现开牙合的矫治。由于隐形矫治器对牙齿压低的能力，也有报告用其治疗深覆牙合和露龈笑。

2.关于牙齿的倾斜移动与牙弓开展

牙齿倾斜移动是隐形矫正器最易实现的牙齿运动形式。但是倾斜移动的实现率也并非100%。Kravitz报告隐形矫正器实现牙冠舌向倾斜比控制其颊倾更准确，尤其足上颌切牙。在前牙近远中倾斜的平均实现度为41%，其中上中切牙39%，上下侧切牙分别是43%和49%，上下尖牙分别是35%和27%。在扩弓治疗时牙齿移动结果与设计时的3D模拟方案问也存在显著差异，牙齿整体移动的实现率低于牙齿倾斜的实现率。扩弓治疗时，上颌牙齿牙尖处牙弓宽度增加的实现率高达82.9%，但牙颈部牙弓宽度增加的实现率最差，约为62.7%。下颌牙齿在牙尖处与牙颈部牙弓宽度的增加实现率较上颌高。说明在扩弓时，牙齿主要发生的是倾斜运动。牙列重度拥挤病例的矫治时主要靠牙齿倾斜运动和邻面去釉实现而非颌骨一牙弓扩展。

此外，从前牙到后牙扩弓的实现率逐渐下降。Griinheid发现隐形矫治后尖牙颊倾显著增加，间距增宽。而采用固定矫治的患者尖牙较为直立，且尖牙间距保持不变。Hennessy的RCT研究发现不拔牙矫治应用隐形矫治和固定矫治器在使下颌前牙唇侧倾斜方面无统计学差异。

3.关于牙齿的整体移动与推磨牙向后

正畸治疗中，牙齿的整体移动实现相对困难，但是应用隐形矫治器远中移动磨牙时整体移动的实现率却能达到88%，不过牙根越长大的牙齿做近远中向整体移动越困难。Simon的实验表明在磨牙远中移动时，有附件者较无附件者运动效率更高。在推磨牙远中移动时在后牙区应用垂直矩形附件可以防止牙齿倾斜，同时在内收前牙时也可以增加后牙支抗，同时使前牙更易完成整体移动。过矫正、应用合适的附件可以增加牙齿整体移动实现率，减少再治疗率。在对安氏Ⅱ类错牙合，尤其是成年患者进行矫治时，使用微螺钉等辅助装置增加骨支抗效果更佳。

4.关于旋转运动与牙齿扭转的矫治

牙齿的旋转移动需要力偶作用，隐形矫治时牙齿的扭转矫治较困难。研究发现尖牙扭转的矫治实现率较低，接受邻面去釉后提高，但小于上、下切牙。Simon在研究中观察到，前磨牙在旋转运动中，带有附件的牙齿产生的扭矩远远大于无附件者。在不通过附件的情况下将旋转力从隐形矫治器传导到牙齿上，尤其是外形圆突、临床牙冠较短的牙齿，是极为困难的。同时在完成牙齿的旋转移动时，牙齿倾斜也会随之发生，所以应适当的应用附件使力更易传导到牙齿，从而增加牙齿旋转的效率，同时防止牙齿发生倾斜。

5.关于转矩移动的实现

转矩移动是矫治完成的重要标志及精调时的重点。矫治器对牙根良好的控制可以减小复发率。而转矩移动是矫治过程中比较难实现的，且在调整转矩时要注意防范矫治器变形所产生的压低牙齿的力。Djeu的研究发现，隐形矫治器在转矩控制上不如固定矫治器好。关于转矩控制，隐形矫正器在控制后牙时效率较高，而在控制前牙转矩上效率较低。Simon的研究发现应用附件调整上前牙转矩的效果优于无附件者，且可以减少在调整转矩时产生的压低牙齿的力。也可以在隐形矫治器上应用“转矩嵴”以便更好地控制前牙的转矩。

6.关于拔牙矫治与适应证选择

以往的报告中，常用隐形矫治器治疗的有轻到中度牙列拥挤、非骨性的错牙合畸形、固定矫治复发之后的再矫治、非拔牙的简单矫治等。但随着隐形矫治材料、附件和辅助装置的发展，隐形矫治的范围在逐步拓宽，越来越多的正畸医生对于严重拥挤、矢状关系不调等复杂的错牙合畸形尝试进行隐形治疗，并取得较好的治疗效果。对于拔牙矫治的病例，隐形矫治器治疗难点在于支抗不足、牙合平面控制和邻牙向拔牙窝倾斜等问题。目前，关于拔牙隐形矫治的临床研究非常有限。成人隐形矫治中拔除下切牙较多，Needham在治疗中度Ⅲ类错牙合时拔除下切牙，发现在隐形矫治器的控制下邻牙发生了0.5～1
mm的整体移动，关闭了拔牙产生的间隙。Baldwin等发现常规拔除前磨牙隐形矫治的病例中，下颌邻牙向牙槽窝倾斜较上颌重，拔除第二前磨牙者邻牙倾斜更重，绝大多数患者需要应用固定矫治器完成治疗。

Bowman指出拔牙隐形治疗的需谨慎设计每一步，同时应增加骨支抗。近年来，隐形矫治器较多的应用附件，不同种类的附件产生力的形式及对矫治器的固位不同，在临床应用时应注意。同时在设计较难实现的牙齿移动如防止倾斜、转矩控制等时应适当过矫正。Best通过对1000名口腔全科医生和1000名正畸专业医生的调查，发现一个有意思的现象。对五种病例（轻度拥挤、开牙合、深覆牙合、后牙反牙合及严重拥挤）治疗时隐形矫治适应证的选择上全科医生对深覆牙合、严重拥挤和Ⅱ类错牙合的病例用隐形矫治很有信心。而正畸专业医生只在治疗牙列轻度拥挤时才更有信心，全科医生对轻度拥挤的正畸治疗反而信心不足，可能是全科医生认为轻度拥挤没有必要进行矫治或认为很难满足患者对牙齿排列较高的要求。口腔全科医生和正畸专业医生在前牙开胎与后牙反黯的治疗中选择中无差异。然而，调查中全科医师很少应用附件、颌间牵引及进行精调整。口腔全科医生与正畸专业医生在病例选择、治疗管理、矫治器专业知识方面有较大差距。口腔全科医生应用隐形矫治的适应证较广，而这种对适应证的扩展可能是以在疗效上做出妥协为代价的。

二、隐形矫治中的并发症

1.牙根吸收

正畸导致的牙根外吸收（orthodontically induced external apical root
resorption，OIEARR）是正畸治疗严重的并发症之一。以往研究认为不同种类的矫治力以及力的大小与发生OIEARR的严重程度有关。隐形矫治器产生的矫正力是间断胜的，可使牙骨质再生，防止进一步牙根吸收的发生，且根尖区的应力是受控的，不易引发OIEARR。而Brezniak的病例报告发现成年男性牙列不齐，用隐形矫治器不拔牙矫治。治疗结束后曲面断层显示上颌切牙牙根缩短2
mm到根长1/3不等。

Iglesias—Linares的研究发现，牙根矢状错位时发生OIEARR的可能性更大。在控制影响患者牙根外吸收的临床因素、影像因素和遗传因素之后，作者发现两种矫治器导致的牙根外吸收在统计学上无显著性差异。无论固定矫治与隐形矫治，产生的矫正力均激活了牙周组织的改建。且隐形矫治器间断性矫正力易引发有害的摇摆力，而且全天佩戴隐形矫治器相当于进行固定矫治。

2.牙周组织损害

隐形矫正器长久以来被认为更利于口腔卫生的维护，而牙周健康状态与口腔卫生情况息息相关。菌斑的数量增加及构成改变不仅会导致龋病发生，还会给牙周健康带来负面影响。传统固定矫治器更易于存在菌斑滞留，从而影响牙周的健康。Rossini在系统综述中对5篇隐形矫治与固定矫治对牙周健康影响的文献进行了研究，他发现隐形矫治与固定矫治在多个牙周健康指数上均有显著性差异，经隐形矫正器治疗者牙周健康明显优于固定矫正者。

总之，隐形矫治器应用中并发症的出现较固定矫治器有一定的优势。结语随着隐形矫治器性能的不断改进，患者和正畸医生对这一新型正畸技术的接受程度在逐渐增加，其治疗的适应证也在不断的扩展。但是，现有关于隐形矫治的临床研究尤其是高质量的临床研究数量仍然较少。许多不足尚待解决，许多问题需要回答。关于这方面的研究尚需深入进行，希望未来这一新型的矫治器能够更好地完成各种错牙合畸形的矫治。

TN托槽在临床正畸中的应用

TN托槽又称双管托槽，因其体积较薄，结托弓丝方便，临床中利于控制扭转力量，故笔者把TN托槽与Begg或方丝固定矫正器等联合应用，取得了较好的效果，现报告如下。

1.深覆牙牙合病例

（1）AngleⅢ类深覆牙牙合的病例：因sepp曲线较大，并且上下牙接触紧密，Begg及方丝托槽较厚，上下牙咬牙牙合时，可致托槽脱落，故无法黏结Begg或方丝托槽，可先利用平面导板活动矫治器，压低下前牙，待有一些间隙后，利用TN托槽较薄特点，黏结于下前牙，再用钛丝打摇椅弓压低下前牙，打开咬牙合完成矫治。

（2）反牙合患者深覆牙合较严重，致使下切牙咬牙合上牙唇面紧密。此类患者可于下牙合前磨牙及磨牙牙合面黏结光敏材料，打开咬牙合，于上牙黏结TN托槽，下牙牙列打摇椅弓，打开咬牙合。

2.前牙扭转病例

（1）前牙拥挤扭转：于扭转的牙齿上黏结TN托槽，待拥挤牙齿利用扩弓或拔牙打开足够的间隙后，把0.012钛丝松松结扎入TN托槽，使弓丝逐渐就位于托槽，达到矫正牙齿牙合扭转的目的。

（2）单纯两中切牙近中扭转：此类病例多见于儿童替牙期，侧切牙尚未萌出者，于两切牙黏结TN托槽后，取0.014奥丝，于弓丝中段打圈簧，并远离牙面形成约160°的钝角，这样可增加弓丝的弹性及柔韧性，利于牙齿的扭转矫正，于弓丝两端打“8”字圈簧，使弓丝唇腭向转位，结扎就位后逐渐加力，使扭转牙矫正至正常位置，如图1、图2所示。

3.两中切牙间隙过大病例

因两中切牙中间出现多生牙或乳牙滞留等因素而致两中切牙间隙过大，有时可并发切牙反牙牙合，可先用斜面导板矫正反牙牙合，于两切牙黏结TN托槽，奥丝两侧打“8”字圈簧，如“8-8”3/16橡皮圈牵引，逐渐关闭间隙，使侧切牙能有位置萌出。

4.单尖牙突出过多

因单尖牙明显高出牙列及牙牙合平面，黏结Begg或方丝托槽后，可致口唇软组织磨破溃疡，因TN托槽较薄，棱角少，故患者比较舒适，待牙齿就位后可根据情况更换托槽。

5.讨论

在正畸临床治疗过程中，灵活应用各种矫治技术，以操作简单，矫正速度快，效果好，减少患者复诊次数，缩短治疗时间，为正畸医师共同追求的目标。笔者通过对TN与Begg及方丝托槽等的联合应用，达到了上述的目的，取得了满意的效果。因此，正畸医师不应局限于一种正畸方法的使用，应开拓思路，合理应用各种矫治方法，才能更好地服务于患者，并提高自己的医技水平。

片段弓丝技术是新近在临床上广泛开展的固定矫治技术，虽然它有明显的适应证和应用范围，但由于它设计灵活，短小简便，成本低廉，患者舒适等优点，受到患者的青睐。

通过1×1交互支抗关闭和间隙，扭转前牙，简单快捷。如使用56～70g的正畸力，可使牙根表面积小的前牙快速移动。

另外，TN托槽黏结之前，可在双管两端使用于牙科用蜡暂封，防止黏结剂堵塞托槽。正畸过程中可服用小剂量的V-D钙片及沈阳红药等，促进局部微循环，使骨小梁快速重建，从而缩短正畸疗程。正畸结束后可使用光敏黏结不锈钢丝保持6～12个月。

口腔正畸中支抗的种类及临床应用

口腔正畸中支抗的种类及临床应用

所谓支抗是指用于来抵制正畸矫治力所产生的反作用力的结构。现在临床上常用的支抗种类达10种以上， 应针对不同的错合类型和需求来采取不同的方法。支抗在正畸中起非常重要的作用，是提供牙齿矫治力的基础，凡是能够提供矫治力的组织、结构都能成为支抗，包括牙齿，部分牙弓，以及面或头颈等，都可以单独或联合作为支抗，从而形成了不同的支抗特点。现将应用于口腔正畸临床加强支抗的方式综述如下

一 口外支抗系统

1 口外配合头帽装置 在所有增加磨牙支抗的方法中，口外弓配合头帽被认为正畸最有效的方法，能让拔牙间隙的70%为前牙所占据。口外弓一般只用于上牙弓，由内弓和外弓两部分焊接而成，内弓用1.2mm不锈钢丝弯制而成，直接用于插入磨牙带环颊侧的粗管中，外弓用1.5mm不锈钢丝制作而成，位于口外挂至头帽上，一般认为，增强磨牙支抗的单侧牵引力为200~300克，若用于推磨牙向后应为300~500克的力，同时也有抑制上颌生长的作用。每天应戴用12~14h。如果矫治前的磨牙为近中关系，那么允许磨牙少量前移占据拔牙间隙，可在第一阶段治疗结束后开始使用口外弓装置，当矫治前的磨牙关系为远中时，第一次戴用固定矫治器时应同时使用口外弓促使磨牙向远中移动，处于生长发育期的病人，使用口外弓还能起到抑制上颌的生长，进行生长控制的作用，特别适用于生长发育期的2类1分类患者，因此，对需要严格控制垂直向的病人也应尽早使用。尽管口外弓加强支抗在临床应用有效，但还必须依靠病人的主动配合，因此，该装置能否起到支抗增强的作用，与病人的戴用口外弓的时间有密切的关系，若戴用时间不够不但起不到增强支抗的作用，反而会早造成支抗的丧失，甚至可导致矫治的失败，所以使用口外弓也应针对不同的人群。

二 形钩是以头部作为支抗，利用口外牵引力增加支抗的装置。使用1.2mm不锈钢丝弯制成J形的口外牵引钩，将其口内端挂在口内弓丝的牵引钩上，口外端直接弯制成拉钩，与头帽联合使用进行牵引，牵引力每侧250克左右，每天10小时，对要求最大支抗的病人，使用J形钩可获得良好的效果，上唇较短 ，唇功能不足，上牙槽突过长，上颌前突的拔牙病人是J形钩加强支抗装置的最佳适应证，采用镍钛拉簧配合J形钩也是推磨牙远移的有效方法，与口外弓配合头帽装置相同，跟口外弓一样J形钩也须依靠病人的主动配合，及戴用的时间，因为直接将影响矫治的效果。

二 口内支抗系统

1 横腭杆 是使用1.2mm不锈钢丝弯制，利用磨牙带环将上颌双侧第一磨牙横向连接组成的装置。一般认为，双侧后牙同时前移的可能性较小，因而一侧的磨牙对另一侧磨牙可以起到限制的作用，且横腭杆横跨于两侧磨牙之间，使两侧磨牙不易发生舌向旋转，防止了磨牙的近中移动，达到增强支抗的目的。但是单纯使用横腭杆只能提供中度支抗，横腭杆位于牙弓的后部和舌体上方（腭弓U形曲朝前），舌肌对横腭杆也可产生支抗增强的作用，而且还能防止上后牙垂直向伸长；此外横腭杆能保持磨牙间的宽度，以利于用交互牵引矫正磨牙的锁合和反合，横腭杆在关闭间隙是仍能发挥作用，而不像Nance弓那样或舌弓在关闭间隙时需要去除。

2 Nance弓 Nance弓一种简单有效的支抗装置，具有三维向控制支抗作用

与横腭杆一样将上颌两侧磨牙连接在一起，与横腭杆不同的是Nance托是以硬腭作为支抗，使用1.5mm或1.2mm的不锈钢丝弯制，钢丝弯向腭前部，在腭穹隆处制作直径5~8mm的腭托，与腭黏膜紧密接触，当磨牙受力时，腭托限制了磨牙的移动，从而加强了后牙的支抗，Nance弓不存在病人的主动配合及戴用时间的问题，在口中可24小时发挥作用，腭顶高者最为适用，对需要戴用平导的病人也不适用。腭托需在关闭间隙时去除， 因为前牙舌向移动时将对前部硬腭组织产生应力，腭托对此应力产生了对抗作用，从而会影响到前牙的舌向移动。

3 腭弓与Nance弓的联合支抗 两者联合应用，除了可使两支抗磨牙连成一整体外，还加入了硬腭良好的支抗作用，，使两侧磨牙与腭托构成一个三角形结构，较为稳定并利于支抗，而且对于内收前牙，当前牙内收到一定程度时，若腭托对前牙的进一步内收有阻挡，可在口内将其磨除，腭弓的存在还可以解决内收剩余间隙时的支抗问题，此装置制作简便，戴入口内后病人很快能适应，与口外加强支抗装置相比，它无须病人的主动配合，作用持续，基本无支抗丧失，临床效果可靠！较为常用！

4双磨牙带环及双腭弓装置 用0.9mm不锈钢丝于一侧第二磨牙带环腭恻起，按腭弓常规制作方法弯至对侧第二磨牙，继续向前至第一磨牙，最后达到起始侧第一磨牙腭侧，形成双腭弓，双腭弓是横腭杆的改良设计，它将4个磨牙连成一整体，形成了一个近四边形的的抗力结构，当受到向前的牵引力时，两侧的支抗磨牙通过腭弓形成的交互支抗，大大减小支抗磨牙的近中腭向扭转，从而加强支抗力。有学者研究表明，双磨牙带环及双腭弓能够提供最大的支抗力，较将单侧第一，第二磨牙结扎在一起的支抗力要大的多，接近单侧第一磨牙支抗力的3倍。

双磨牙带环及双腭弓同样不需要病人的配合，并可提供持续的支抗力，但由于双磨牙双腭弓需4个磨牙固位，增加了取得共同就位道的难度，因此。临床使用时可能会对个别磨牙作一定的磨改，以便利于固位。

5 颌内牵引 当远中移动尖牙或内收前牙时，可以使用2类牵引来节约上颌后牙的支抗，一般每侧牵引力为50~70克，根据具体情况两侧可设计不同的牵引力量，临床使用时应鼓励病人说话，吃饭时也戴用，在上颌前牙处进行2类颌间牵引产生的垂直性分力会使上前牙除远中移动外，还有伸长的作用，下后牙也会前移和伸长，下后牙的前移和上前牙的伸长会使前牙的覆合加深，2类牵引时如下后牙无间隙存在，应将下牙弓连扎在一起，保持下牙弓长度，此时下牙弓会出现整体前移，有利于改善磨牙远中关系，否则，会引起下前牙唇倾出现散在间隙，此外，2类颌间牵引时下颌后牙还容易出现舌向倾斜。综上所述，2类牵引适用于磨牙远中关系的病人，同时需要病人的配合，深覆合不宜使用.

6 粗唇弓支抗加强装置 1997年，姚森等介绍一种可拆粗唇弓支抗加强装置，使用直径1.2mm的不锈钢丝制作。，弯制磨牙内收弯，后倾曲，将粗唇弓两末端插入两侧磨牙的粗颊面管内后，粗唇弓前部应位于口腔前庭沟内，系带附着点方，离开牙龈1mm，不得压迫黏膜，也不得与牙齿及牙齿上的附件贴接，应用时通过加大粗唇弓后倾曲，特别是末端内收弯的角度（一般各大于5度左右），可使支抗磨牙产生一定的后倾及远中舌向旋转，，即先进行一定的磨牙支抗预备，更能有效地控制磨牙的支抗消耗移动，粗唇弓左右两侧的交互作用，以及粗唇弓和颊面管之间的摩擦力，严格限制了支抗磨牙向近中倾斜及近中舌向扭转移动，进而控制磨牙向近中方向的移动，能起到中度支抗的作用，粗唇弓支抗加强系统制作简单，基本不影响病人的外观及口腔功能，宽度可以调节，不妨碍牙弓宽度的调整，而且粗唇弓带入口内后病人一般不能自行取下，可获得持续的支抗力量。

7 上下颌唇挡 使用直径1.0mm的不锈钢丝于第一磨牙带环颊侧管近中弯制阻挡曲环绕唇侧至对侧第一磨牙颊侧管近中弯制阻挡曲，钢丝唇侧部位可弯制固位曲，唇侧固位曲制作塑料屏，宽至不超过两侧尖牙之间（约6~8mm），厚约2.5mm，唇挡内侧还应离开牙龈及牙2.mm左右，使用时将唇挡末端插入颊面管中，唇挡底部至前庭沟，顶部不超过前牙牙冠1/3，应24小时使用，才能持续发挥作用，也可将唇挡结扎在颊面管上。唇挡即可用于上颌也可用于下颌，应用上颌时与口外弓交替使用，口外弓用于夜间，而唇档用于白天，以稳定和增进疗效。

8 骨皮质支抗 骨皮质支抗是强力让牙根靠近骨皮质，在强力

上前牙树脂斜面导板矫治儿童前牙反临床体会

儿童前牙反是临床上常见的错畸形。反畸形的早期矫治具有重要意义 ［1］ ，但传统的活动矫治器由于要依赖儿童的良好配合而不易取得满意效果;固定矫治器制作复杂，费用高，且不适用于乳牙期及替牙早期，有时会因延误治疗而加重畸形。本人采用上前牙光固化树脂斜面导板早期矫治儿童前牙反，显示这种矫治方法有一定的独特优点，现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 本组125例中男62例，女63例，年龄3～12岁，平均9.2±1.1岁，其中乳牙反28例，恒牙反97例。矫治时间最短为3天，最长为98天，平均27±5.3天。复诊次数为2～9次，平均4±0.8次。共制作光固化树脂导板508个，矫治过程中发生脱落67个，占13.2%。
1.2 适应证 要求同时符合以下条件:（1）乳牙，替牙或恒牙早期个别或多数前牙反。（2）乳牙反牙根无明显吸收和松动，恒牙反前牙无明显拥挤。（3）下颌能后退到对刃。
1.3 方法 将反的上前牙唇面清洁，酸蚀，逐层涂塑光固化复合树脂并光照，形成上前牙唇切斜面导板，与下牙切端接触并形成约2mm的覆覆盖关系，后牙无接触。每周复诊1次，根据反矫治情况逐渐调磨导板，降低咬，至天然牙有1.5～2mm的正常覆覆盖关系时，导板可立即去除或继续保持3～6个月待咬合关系稳定后去除。

2 矫治体会
2.1 前牙反的早期矫正有利于儿童上颌骨的正常发育，而只有将上前牙从反的禁锢中解脱出来，才能使上前牙和上颌骨获得向前生长发育的条件 ［2］ 。上前牙光固化树脂唇切斜面导板是一种简易式的固定功能矫治器。根据施长溪等研究，该矫治器首先利用粘结在上前牙的导板使前牙反得以暂时解除，通过咬合过程中下前牙切端与上前牙导板的接触，将咬合力转为矫治力，促使上前牙唇向移动，下前牙舌向移动，相应地带动上颌骨向前发育和下颌骨向后退缩，并且具有压低前牙，升高后牙的作用，从而达到矫治前牙反的目的［3］ 。本文125例儿童前牙反采用树脂斜面导板矫治均获成功，其中80.3%在4周内完成矫治，其疗效是值得肯定的。与弗兰克-Ⅲ型功能矫治器和固定矫治器相比，上前牙树脂斜面导板具有结构简单，制作方便，体积小，儿童易适应，疗程短，见效快，费用低等优点。由于矫治作用力来自咬合力，患儿可自行控制咬合力的大小，使得矫治力持久而温和，不至于造成牙系统的损伤，本文125例矫治完成后均未发现矫治牙齿明显松动或颞颌关节异常，显示该树脂斜面导板用于儿童反矫治是较安全的。尽管如此，该斜面导板并不适用于所有儿童反病例，要获得良好的矫治效果，适应证的选择仍很重要。如对于乳牙列中乳牙已明显松动或牙根已明显吸收的反病例，并不适用此法矫治，因为矫治过程中很容易造成矫治牙松动加重或脱落，即使乳牙反能得到矫正，由于恒牙胚的位置没有改变，替牙后恒前牙仍然会形成反。
2.2 对于前牙反并且反覆盖较大的病例，配合颏兜头帽牵引有助于疗程的缩短。有研究认为，颏兜头帽牵引可使下颌骨的生长发育由前下生长变为后下生长，下颌向后移位，下牙和下牙槽舌倾，下颌骨生长受限，并且可以改善前牙覆关系等 ［4～6］ 。本文有58例配合颏兜头帽牵引，每天牵引14～24h不等，均获得满意效果。
2.3 关于斜面导板的制作和维持，本组采用光固化复合树脂制作上前牙唇切斜面导板，制作方便无痛苦，儿童易接受，能在椅旁一次完成治疗，减少了复诊次数。导板的斜面角度（舌侧切斜面与平面之夹角）要求不小于45°，并且覆深度要求超过下牙切缘约2mm，以控制下颌的习惯性前伸动作，这是本法能否取得良好矫治效果的关键之一。另一个保证矫治获得成功的关键因素是矫治过程中适当的咬合运动。由于斜面导板的矫治作用力来自咬合力，所以鼓励患儿进行经常性的咬合运动是必要的，进食时不能咀嚼较硬食物，以免咬合力过大而致树脂导板折断或脱落。如有导板折断或脱落，应及时复诊重做。本文有67个树脂导板在矫治过程中发生部分或全部脱落，脱落率占13.2%，这与树脂导板的强度相对不足的缺陷有关，本文病例因导板脱落后及时就诊并重做，仍然取得较好矫治效果。

临床应用改良式腭杠矫正上颌正跨

在正畸临床工作中磨牙正跨患者为数不少。 由此而导致咀嚼效率降低、下颌运动受限、颞颌关节疾病。常规矫正跨的方法是颌间交互牵引。此法常会导致不希望移动的支抗牙舌向或颊 向移位并伸长。为克服以上弊端，我们尝试应用改良腭杠对上颌颊移位的磨牙和前磨牙进行 矫正，取得了满意的效果，现将我们的具体做法介绍如下：

1改良式腭杠的制作

用1.2 mm不锈钢丝于石膏模型上弯制腭杠，在腭杠与磨牙带环间弯制伸向所需矫治跨牙方向的钩状连接体(如图1所示)。此连接体可以用类 勾挂施力橡皮圈。弯制完毕后，钢丝游离端锤扁与磨牙带环腭侧银焊连接。

2改良式腭杠的临床应用

2.1所选择病例均为下颌正常而上颌磨牙或前磨牙为正跨的患者。

2.2将焊成一体的改良式腭杠口内试戴，注意钢丝部分 不要压迫腭粘膜。试戴合适后锌汀粘固。将橡皮圈勾挂于跨磨牙带环的牵引钩(或前磨牙个别带环颊侧所焊的牵引装置)与腭杠的钩状连接体之间。嘱患者每24 h自行更换一次橡皮圈。经医生临床指导与患者自行练习后，患者都可 以自行顺利勾挂橡皮圈。

2.3为防止咬合干扰，可在其余牙上做一塑料垫。

改良腭杠在口内粘固及勾挂橡皮圈

3疗程及优缺点评价

我们临床应用12例患者，跨牙合程度由 轻度(3 mm)到完全正跨牙合(10 mm)，矫正周期由6周 到12周左右，平均矫治时间为8.4周，且达到较好的效果。由于橡皮圈的施力方向不可能使 矫治牙完全向腭侧移动，在跨牙合解除后，往往会出 现被矫治牙的扭转。虽如此，但在正跨牙合被解除后 ，为进一步纠正扭转及排齐牙列奠定了基础，而且牵引力可分解为使被矫治牙压低的分力和 使被矫治牙腭向移动的分力，可使跨牙合牙在腭向移 动的过程中避免伸长。
小结：改良式腭杠实际上是一种颌内矫正正跨牙合的 装置，改良腭杠既加强了支抗，避免了支抗牙的颊向移位，又提供了勾挂弹力橡皮圈的装置 ，加上牙合垫解除了牙合 干扰，使矫治得以顺利进行。但由于我们临床应用病例有限，在此仅作为一种 方法与大家探讨。

埋伏倒置阻生上切牙的矫正体会

临床上埋伏倒置阻生上切牙（Impactcd and invertcd premaxillqny,IIP）比较少见，该类患者因IIP导致错合畸形。主要表现为上切牙区埋伏牙处间隙严重不足，多数上颌后牙前移，邻近上颌前牙近中移动或近中倾斜，上下牙弓大小不协调，咬合关系错乱，影响到颜面部美观及口腔其它功能，是口腔正畸亟待解决的技术难题。本文作者经过6例患者的矫治，取得了一些经验。

一 临床资料：

本组6例患者选自我科1997年至2001年矫治的，男2例，女4例，左上中切牙4例，右上中切牙2例，年龄9～14岁。经X线定位片和曲面断层片检查所见，上中切牙倒置。埋伏牙位置均较深。

二 方法与结果：




; 6例埋伏倒置阻生牙全部采用固定正畸与封闭导萌术（即外科手术暴露埋伏牙牙冠粘牵引

钩后缝合）。第一步带固定矫正器扩大牙弓至9～10mm,第二步埋伏齿牙冠粘牵引钩（牵引钩使用Begg托槽，粘托槽前在托槽上结扎一根φ0.25mm结扎丝，结扎丝长度以手术缝合后能露出创口外5mm左右为宜，以便结扎牵引）。由于埋伏齿的位置有所不同，有的患者矫治过程中需两次或三次手术以便能把牵引钩的位置调整到理想的位置上，使牙齿顺利导萌。6例患者牙齿均矫治到正常位置，且牙髓活力正常。

三 典型病例：

王某，男，13岁，因中切牙未萌出就诊。口内检查可见：右上中切牙未萌出，左上中切牙和右上侧切牙之间6.5mm间隙。经摄片显示右上中切牙倒置，倒置牙位于左上中切牙和右上侧切牙牙根处。采用直丝弓矫正技术扩大右上中切牙处间隙至9mm后封闭导萌术，手术后即采用弹力线做弹性牵引。第一次手术牵引钩粘在右上中切牙舌侧窝内，经过5个月的牵引后摄片见右上中切牙呈现水平矢状位，行第二次手术调整牵引钩的位置于舌侧切缘处。经过3个月弹力牵引后，右上中切牙位置已变为切缘朝下，而且整体位置都已合向移动。行第三次手术，将牵引钩位置粘在右上中切牙牙冠唇面，继续向下牵引，2个月后牙齿暴露出龈组织面，最后牵引调整牙齿完全入牙列。整个矫正过程20个月。经检查牙齿位置正常，牙根未见明显吸收，牙髓活力正常。

四 讨论：

1.埋伏倒置阻生上切牙形成的原因现尚不明确，一般认为与乳切牙外伤有关，也有认为与囊肿，牙瘤，近亲遗传及后天发育异常等因素有关。本组病例均无明显原因导致错合畸形。

2.所有病例经拍头颅正,侧位片，曲面断层片或拍定位片，以确定埋伏牙的唇腭向位置、水平高度和倾斜度，以及与邻牙的关系，然后确定具体的矫治计划。矫治过程中采用轻微的牵引力以保证牙槽骨的生长改建，需要不定期摄片来观察牙齿移动的方向和位置，以便及时调整牵引方向和牵引钩的位置。还要随时检查前庭沟底处龈组织、鼻底及上唇系带附丽处有无隆起似肿块状物，此项检查可帮助确诊牙齿已矫正到什么位置。

3.在行外科手术前根据埋伏牙的具体位置确定手术进路，暴露牙体组织后可适当去除牙冠舌侧部分牙槽骨，牵引沟尽可能粘到牙冠切缘处，以利于牙齿旋转。与牙长轴垂直的轻力是使牙根充分上移的保证。

4.对于阻生牙的准确定位现在还存在一些问题，传统的X光片对于牙齿的唇腭向位置不能很好的显现出来，而目前CT扫描技术在口腔科开始运用，能准确诊断埋伏牙与邻牙的空间位置关系，对于手术开口的选择和矫治设计提供可靠的客观依据。

5.预防IIP主要是避免一切可能导致埋伏牙发生的因素；如注意口腔卫生，去除口腔不良习惯，治疗龋齿，拔除滞留乳牙，尤其注意避免牙外伤。．

6.牙齿矫正后牙龈缘恢复情况现在仍是一个问题。 即埋伏牙龈缘位置较靠上，矫正完毕后该牙冠与对应切牙龈缘不一致，曾有学者认为封闭倒萌术可以克服此类情况，但作者矫正过程中仍发现这些问题，作者认为，牙齿在翻转过程中，大多数从唇侧暴露出组织面，然后向下牵引，所以唇侧龈组织生长不足， 造成牙龈缘靠上，而自然从正常位置萌出的牙齿，从牙槽嵴顶萌出后没有对牙龈组织的影响，故牙龈缘覆盖正常，而作者曾试想把埋伏牙从牙槽嵴顶牵引露出组织面，但都未获成功。不知是技术操作问题，还是其它因素存在，值得进一步研究探讨。