士卓曼种植体在美学区单牙缺失部位的早期植入
士卓曼种植体介绍
单颗牙齿在拔牙后进行早期种植体植入是许多临床医师在上颌美学区最常使用的外科手术方法1，但手术的美学效果却少有书面记录。当报告美学效果时，观察到了粘膜退缩2。
因此，本次研究目的在于前瞻性调查在美学区单牙缺失部位上采用士卓曼骨水平种植体进行早期植入时的美学效果。
材料与方法
总计有20名需要在上颌前牙部位进行单牙植入治疗的患者参与了本次研究。经过无翻瓣拔牙后，缺牙部位经过了4～8周的愈合。随后将骨水平种植体植入并采用愈合帽进行封闭，同时采用体内自体骨和无机牛骨矿物、胶原薄膜来进行同期外形增量。8～12周后进行再切开处理（第0天）。7天内，镶入临时牙冠，如需要，并逐步加大该尺寸，以便优化处理软组织的外形轮廓。6个月后将全瓷修复体镶入。
• 适应症：上颌前牙部位的单牙植入
• 种植体：骨水平Ø4.1mm SLActive® （活性亲水SLA）
• 解决方案：螺丝固位的全瓷冠在不同时间点上对患者进行回访。回访过程中，我们要评估各种不同的参数：
• 改良菌斑指数（mPLI）
• 改良龈沟出血指数（mSBI）
• 探诊深度（PD）
• 角质化粘膜宽度（KM）
• 种植体肩台到最先骨-种植体接触面间距（DIB）
• 红色美学评分（PES）3
• 白色美学评分（WES）3以再切开处理的当天所测出的数据为基准数据（第0天）。
结果
3年期的跟踪回访发现20名患者均实现并保持了成功的组织成形，全部满足最严格的成功标准4。
标准软组织参数
对比基准值在第3、6、12和36个月时对标准软组织参数如mPLI、mSBI、PD以及KM等进行了评估。参数评估时牙冠就位。第36个月时平均mPLI与mSBI值分别为0.40和0.20（表1） 。平均PD值从第3个月的3.69mm增长至第36个月时的4.00mm。但是，其变化没有统计学上的显著差异性。第3个月时可见较宽的KM带分布，在随后的回访中依然保持稳定（表1）。
表1：3年回访中标准软组织参数的平均偏差值与标准偏差值。KM与PD值单位为mm。
X线评估/DIB值
从基准日开始每次回访都要进行根尖X光片检查。我们据此对种植体肩台到最先骨-种植体接触面间距（DIB）进行了评估。基准值时的平均DIB值为0mm。从第3到第6和第12个月，该数值不断增加，从0.09mm到0.14mm再到0.18mm，说明有骨重建的出现。直到第36个月，该数值一直稳定在0.18mm（图1）。
图1：反映牙槽骨变化情况的平均DIB值（单位mm）显示，说明在前12个月有骨重建现象发生，随后骨组织趋于稳定对牙槽骨的频繁分析发现，18名患者在3年后的骨吸收低于0.5mm甚至更低。
美学参数
红色与白色美学评分的最高分值为10分，两个指数的临床合格分数为6/10。第12个月和第36个月的平均PES和WES3得分非常稳定，分别为8.10分和8.65分（总分16.75），说明美学效果非常好（见表2）。
表2：第12和36个月时美学参数得分较高而且十分稳定
结论
• 根据严格的成功标准与存活标准，第36个月达到100%的成功率和存活率。
• 可证明牙槽骨的吸收程度最低。
• 12个月后可观察到牙槽骨稳定。
• 第12和36个月时可观察到极佳的美学效果和临床效果。
扩展阅读
士卓曼SLActive（活性亲水SLA）——第三代种植体表面技术
2006年，一种经证实可将愈合时间缩短至3～4周的全新种植体表面技术在欧洲、北美以及亚洲主要市场面世。以“SLActive”作为商标名称的全新技术由全球牙科种植体、修复与组织再生领域顶尖企业士卓曼公司领先开发，现已用在士卓曼公司多种种植体产品上。
由19个医疗中心共同开展的一项大规模国际临床试验研究表明，SLActive(活性亲水SLA)种植体即使是在植入后即刻负重或短时间内负重的情况下依然能够获得极其出色的疗效。除了能够缩短治疗周期外，SLActive(活性亲水SLA)还为复杂病例的成功治疗开启了大门，其适应症更加广泛，包括糖尿病患者、骨质疏松症患者或烟民等。
按照德国韦顿/赫德克大学教授Axel Zöllner的说法，SLActive(活性亲水SLA)所具有的增强型表面特性、组织响应活性以及快速骨结合等特点“在牙科医学的改革事业上又迈出了革命性的一步”。因此，该项技术为种植牙患者护理设立了全新的标准。与其他牙科种植体技术相比，SLActive(活性亲水SLA)在面世时便得到了更多的科学研究的证明支持，因为该项技术的前身正是极富盛名且获得过大量科研数据支撑的SLA表面技术。
所有这些特性让SLActive(活性亲水SLA)在商业咨询公司Frost and Sullivan举办的独立专家票选大会上一举摘得了2005年医疗器械技术年度大奖。
愈合时间缩短一半，仅为3～4周
当士卓曼在1997年开发出SLActive(活性亲水SLA)的前身-SLA表面时，该项技术就已经能够将骨结合时间从12周大大缩短至6-8周。此后，SLA便成为了牙科植牙领域内的金标准，而且迄今为止仍是业界公认的标杆。
随着新一代种植体表面处理技术SLActive(活性亲水SLA)的推出，士卓曼再一次将骨结合时间缩短一半，整体缩短至3～4周。这意味着：更短的治疗周期、更高的治疗可预见性以及早期负重的更大把握，最终带来更好的预后。
经临床前研究证据显示，种植体稳定性更好并更早实现
SLActive(活性亲水SLA)在制作时应用与SLA相同的初期加工工艺，采用大颗粒喷砂酸蚀处理从而获得便于骨细胞附着的最佳表面形貌。SLActive(活性亲水SLA)在氮气中制造并且立即用生理盐水进行保存，以保持SLActive(活性亲水SLA)极高的表面活性，避免了与空气接触后的活性丧失。
活性亲水的关键所在
传统钛金属表面均具有疏水性，因此会排斥液体。而SLActive(活性亲水SLA)上的化学纯度以及所保有的表面能使其获得极其出色的亲水特性。技术开发早期的四项临床前研究已经对此进行了证明。因此，该表面可快速附着血液与蛋白，从而加快种植体周围的骨结合。
进一步的临床前研究结果显示，SLActive(活性亲水SLA)表面相比SLA表面能够在2-4周的早期愈合阶段内实现骨与种植体接触面积的增加。据此，SLActive(活性亲水SLA)可在愈合关键期内更早实现种植体继发稳定。
体内研究还同时表明，SLActive(活性亲水SLA)的早期细胞响应性提高了15倍。与此同时，其他临床前研究还证实SLActive(活性亲水SLA)在植入后第2周即可生成多60％的骨质、移除扭矩更大而且相比士卓曼黄金标准SLA表面表现出更快速且更成熟的骨形成。Schwarz等专家（2007）的后续研究表明，骨质从SLActive(活性亲水SLA)表面结合部位生长，并填补垂直缺口部位。这些专家还证实SLActive(活性亲水SLA)可提高软组织响应性，从而有利于美学效果的实现。SLActive(活性亲水SLA)对于骨形成的有利影响经多中心临床试验的研究成果获得了验证。中期分析结果显示，即便是在复杂病例，也能够在种植体植入后5个月将骨水平保持得很好，某些情实SLActive(活性亲水SLA)种植体在裂开型缺口中可促进骨再生，SLActive(活性亲水SLA)表面周围形成更多更成熟的骨质。植入后第12周，SLActive(活性亲水SLA)周围的缺口已经出新骨完全填充，而SLA种植体周围的新骨形成仅局限在缺口处的顶部。与SLA相比种植体，SLActive(活性亲水SLA)种植体周围的新骨高度、线性填充百分比、骨与种植体接触面积以及新骨填充面积等都获得了大幅度的提升。
在另外一项持续进行的临床前研究当中可观察到，在植入后第1周时SLActive(活性亲水SLA)种植体周围即出现成骨活动，进而不断形成骨质。在第2周时，SLActive(活性亲水SLA)相比SLA在骨成形与骨增生方面有着更大的进步。该项目同时还研究了SLActive(活性亲水SLA)对软组织附着的影响并证实上皮细胞以及成纤维细胞的附着与增殖都得到了加强，进而使得软组织附着于有序生长的胶原纤维与血管之上。
临床试验研究
随机对照临床试验研究证明了关键负重期内的种植体继发稳定性出现的更早。
由David Cochran教授带领的团队开展了一项双中心前瞻性随机对照临床试验研究，其中对植入患者口腔的SLActive(活性亲水SLA)与SLA在愈合期前6周内的稳定性情况进行了对比评估。Cochran教授在本次试验当中发现，“在2到4周的关键治疗期内SLActive(活性亲水SLA)与SLA种植体在稳定性模式上表现出极大的差异”。从初始稳定性下降到继发稳定性上升的观察显示：继发稳定性在SLActive(活性亲水SLA)种植体上的出现时间相比SLA要快两倍（4周缩短至2周；下颌骨种植体p>0.001），这与临床前研究结果完全一致。在患者口腔中的研究结果证明SLActive(活性亲水SLA)在2～4周的愈合早期阶段能够更快实现愈合和种植体继发稳定。Cochran教授总结认为，“SLActive(活性亲水SLA)可以提高治疗可预见性”。本次研究成果将在近期刊发于International Journal of Oral and Maxillofacial Implants上。
即刻与早期负重情况良好；患者满意度高
全球19个医疗中心所开展的多中心研究的初步成果很快会在Clinical Oral Implants Research上发表。该项研究主要关注SLActive(活性亲水SLA)在即刻或早期负重下如何解决疑难病症所带来的难题，其中让患者在种植体植入当天（即刻负重）或植入后4周（早期负重）随机接受牙齿临时修复处理。到目前为止，即刻负重与早期负重处理都能够表现出基本相同的存活率（即刻负重与早期负重分别为98%与97%），说明了SLActive(活性亲水SLA)能够在2到4周的关键负重阶段内更快地实现种植体继发稳定。这与临床前研究成果结论相一致。
种植体植入后三周即进行早期负重处理
伯尔尼与佛罗里达大学也开展了针对60名患者在SLActive(活性亲水SLA)种植体植入后（21/22天）早期负重效果的临床研究。初步研究成果表明，在植入后三周即可预见快速早期负重效果及软组织愈合情况。
SLActive(活性亲水SLA)已被广泛应用于多种士卓曼种植体产品
在欧洲、北美以及亚洲主要市场上，SLActive(活性亲水SLA)已被广泛应用于各类士卓曼种植体产品当中并获得了广泛的认可。
种植体植入原则
牙种植是将人工牙通常指人工牙根假体。植入牙槽骨内的手术。该植入物称为牙种植体，牙种植体是指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内或颌骨上植入设计的装置
1.手术的微创性
实验证明适当的机械刺激是骨愈合过程的启动因素，但较大创伤势必降低骨组织的成骨能力。制备种植窝时骨床温度不应超过47℃，以保证微创性。
2.牙种植体表面无污染
牙种植体植入过程中应注意杜绝细菌污染、脂类及异种蛋白污染、异种金属元素污染。
3.牙种植体的早期稳定性
牙种植体的早期稳定是界面实现骨结合的基本愈合环境。在制备种植窝时应注意种植窝的精确性，种植体旋入的扭力矩的控制被视为早期固位良好的条件之一。
4.种植体愈合无干扰性
指牙种植体在骨愈合过程不受口腔微生物环境及过早咬合力等不利因素的影响。要求种植体植入骨内后牙龈黏膜严密缝合；同时种植体也不应高了骨面。
5.受植区的要求
种植体唇颊、舌腭侧骨质应健康，且厚度不能少于1.5mm，种植体之间以及种植体与自然邻牙之间均不能少于2mm.种植体末端距离下颌管不能少于2㎜.一般种植体长度不应少于8～10mm.另外种植体周围存在一定宽度的健康附着牙龈是确保种植义齿修复美学效果的重要因素。
国产种植体在个别牙缺失的临床应用
〖摘要〗目的 评价国产CDIC牙种植系统在部分牙缺失中的临床应用价值。方法 回顾性分析88枚种植牙临床应用情况。结果 CDIC种植牙2年观察临床成功率达93.0％，失败率7.0％。结论 CDIC牙种植系统具有美观、舒适、固位良好、咀嚼功能恢复好等优点。
[关键词] CDIC种植体系统；牙缺失；种植
CDIC牙种植系统是国家卫生部口腔种植科技中心研制的多系列、多规格纯钛种植体，是目前国内应用较为广泛的种植体。现将我们治疗的88例患者128枚CDIC人工种植牙临床应用报告如下。
1 材料和方法
1．1 材料
所有患者植入的128枚种植体全部采用卫生部口腔种
植科技中心(简称中心)研制生产的CDIC系统种植体(应用纯钛金属螺旋种植体，单桩叶状种植体，组合式柱状螺旋种植体)及配套工具，种植机采用CDIC—Ⅲ型种植机。
1．2 病例选择
1997-1998年间来我院要求种植修复缺失牙的患者，且符合以下条件：①全身无心血管系统疾病、肝、肾脏病、内分泌病、糖尿病、精神疾病等。②缺牙区域局部牙槽嵴条件好，有一定高度和宽度，骨质致密。③口腔卫生条件好，无严重牙周疾病。④无明显的咬合异常。
本组病例共88例失牙患者，其中男性52例，女性36例，年龄18-70岁，平均年龄32岁。
1．3 术前准备
摄曲面X线全景片，了解骨质密度情况，了解下齿槽神经管的走向、颏孔位置、上颌窦底的位置，测量植牙区域的牙槽骨厚度和高度，确定种植体的型号，植入的位置、方向和深度。
1．4 手术方式
CDIC系统种植体的植入方式不尽相同：根据不同系列种植体的标准手术方式植入牙种植体「1，2」。受植区局部浸润麻醉。注意在制备窝洞的全过程中必须使用低速钻钻孔和有效冷却，植人种植体。
1．5 义齿制作修复
种植手术后4—6个月期间避免种植体与对牙合牙在口腔内接触，经过约半年的骨整合后，可制作烤瓷冠，并进行粘接固定。
2 结果
88例失牙患者，共植入牙种植体128枚。其中锥状螺旋种植体66枚，抗螺旋组合式柱状螺旋种植体56枚，单桩叶状种植体6枚。随访观察1～2年，成功119枚，占93．0％，失败9枚，占7．0％。失败者多为1年内种植体脱落。其中5例为锥状螺旋种植体，占7．6％，3例为组合式柱状种植体，占5．4％，1例为单桩叶状种植体，占16．7％，1例有外伤史，其余6例均有口腔咬合异常、早接触和牙合力分布不均匀的现象。
3 讨论
对种植病例的选择及手术指征的掌握，要求严格掌握适应证。种植体体部应位于骨缘下1～2mm，使龈组织包绕种植桩。CDIC种植体骨内段密螺纹，基桩颈部表面光滑有利于龈组织附着，保持上皮袖口的形成和封闭，阻止细菌的侵入，对种植成功有很大的影响。
按照颌面外科手术的无菌要求对待种植体植入手术。规范的手术操作包括手术者稳、准、轻、快的操作，钻头间断性地制备植入床，不间断地用水冷却钻头及植入窝，不规范操作会影响种植体的骨性结合「3」.
植入术和修复都要符合生物力学原则，即在做种植手术和上部义齿修复时，牙合力要正对种植体的方向，对种植体产生垂直方向的压力，避免侧方牙合力、创伤，后牙牙冠的颊舌径要小于自然牙，以减少种植体所受扭矩力「4」。
关于种植体类型的选择，本文所采用的CDIC种植体，可根据患者的具体条件，决定其类型、规格。若患者骨量充足时，可选用锥状螺旋种植体，具有操作技术简单，便于掌握，自攻作用即刻稳定性好，适用于上下前牙区域。单桩叶状种植体，具有基桩方向调节性大，适用于牙槽嵴较窄的上前牙区域。组合式柱状螺旋种植体，属于生物力学原则优化设计，大直径可承受较大咀嚼力，自攻作用稳定性好，适用于牙槽嵴丰满的前后牙。
在临床的种植工作中，我们应注意到种植义齿修复的各个环节，需要手术、修复和义齿制作不同专业的人员密切合作，共同检查和分析患者口腔颌面部系统的情况，制定合理的种植修复计划，提高种植义齿的成功率。
美学区骨量不足牙种植方案决策及美学效果
骨量不足加大前牙区种植难度
口腔种植技术发展到今天，有几个突破，最早突破便是骨结合提高了种植的成功率，相应的技术、方法保证了种植的成功率，初步解决了功能恢复问题;但光有功能也不能称其为“牙齿”，口腔医师还须解决美观问题，影响美观效果的一个突出问题为骨的基础，即是骨量不足的问题。
种植牙作为人类的第三副牙齿，使口腔医学又向前迈进了一步。而我们在临床上应用种植技术的过程中，常会遇到各种各样不利的因素，其中骨量不足是一个较为突出的问题，在临床中，有超过一半的病例都存在不同程度的骨量不足问题，这一问题在美学区(前牙区)更为突出。因此，前牙区种植并非一个简单的手术。一方面由于患者自身条件存在骨量不足的问题，另一方面，患者对前牙种植效果的要求更高，所以前牙区种植的难度较大，这与很多初学医师所认为的前牙区种植较好操作所以较简单的观点有所不同。
引导骨再生技术
近十年，种植技术在解决美观问题上已经取得了突破性的进展，对于解决骨量不足问题，最主要的技术为上世纪90年代出现的引导骨再生技术，其技术原理改变了传统植骨概念，通过屏障膜(生物膜)来阻挡纤维组织长入植骨区，从而保证了成骨的“质和量”。在了解这一技术原理前提下，我们去深入地理解为什么这项技术可以达到这样的效果，以及技术中有哪些关键。屏障膜、成骨空间、植骨区的稳定性及自身成骨能力这4个方面决定了引导骨再生成功与否。这4个关键点也是引导骨再生的技术原则，在临床上我们可以根据这4点去合理选择种植方案。
植骨区的情况
植骨区是影响我们在临床中应用引导骨再生技术的一个非常重要的因素。植骨区稳定性对种植成功率的提高有很大影响。影响植骨区稳定性的2个重要因素为骨缺损形态和解剖部位。缺损形态指植骨区由几个骨壁支撑，这一因素会影响植骨区自身稳定性;不同的解剖部位受力不同，其稳定性不同，例如在牙槽嵴顶、在根尖方以及种植体完全封闭在牙槽突内的情况，其对外力的感受是不一样的。同时，不同植骨方法对植骨区的稳定性影响也不同，例如颗粒状和块状植骨材料的稳定性不同。种植医师在制定临床方案时，核心问题是综合每一病例的具体情况，考虑到上述各种因素，从而选择不同的植骨方式。当然前牙区种植的美学还应考虑到其他如种植体的位置、方向及种植体的选择等因素。
美学修复的典范-种植体
种植体修复其本身最主要的优势就是能和自然牙齿一样的逼真。其不同之处就是自然牙齿有牙根做支撑，而这个则是由种植体来承担其咀嚼压力。
由于种植体的修复不是自然的牙根。更确切的来说，它是与牙根的轴向一致并且对称，因此，绝大多数的病例是将其拧紧在牙槽骨中。在美学修复来说，种植体的形态与牙根的形态并不完全相同。
根据颌骨的形态通过手术正确的放置种植体，并不能干涉其运动方向。即使直接或者早期移植牙槽骨的组织结构与未受损伤的牙槽骨非常接近，在治疗区域也要考虑牙槽骨吸收或者全方面的定位等问题（图1）。本次病例的特殊之处在于长期的牙齿缺失已经出现了萎缩。仅有少数的病例为了达到口腔修复学的需要通过外科手术来进行协调。
图1 患者25岁，前牙区21牙位缺失。采用丙烯酸树脂制作一个临时牙。
实际上种植体的肩台或者边缘不适合于做出良好外形的临时牙，特别是在一些组织水平的种植体病例。与大多数的天然牙齿相比较来说，种植体会稍微圆些（图2）。种植体的直径比需要修复还原的位置通常要小些。如果修复体直接粘结在种植体的肩台上，那么肩台的形态需要与牙齿的肩台一致。
图2 将Straumann SLAactive种植体植入到左边的21牙位。
因此，种植体的基台设计要考虑到口腔种植修复体的需要，并且要满足外科手术和修复学相适应的形态。为了帮助设计基台，种植体和牙冠的轴向上的差异在很大程度上可以补偿。通过适当的软组织修整，牙冠的外形更加自然，制备后基牙呈斜面肩台。种植体的远中距离龈缘的理想距离在2-4mm之间。在这个深度时，种植体基台和种植体之间的连接是非常难通过目测检查控制的。由于这个问题比较难以控制，并且也不能通过粘结剂来解决此问题。因此，种植体的基台部分必须用螺丝拧紧到到正确的位置。
鉴于整个基台是完全包绕在牙软组织里，因此材料必须保证其高度的生物相容性。这对于恢复整个颌面外观来说是极为重要的。而相对于健康的牙齿来说，这样也能避免牙龈及软组织的炎症。现在，这些需要我们都可以通过瓷材料来实现。另外，瓷材料有着与天然牙齿一致的颜色并且能良好的传导光线。由于瓷材料的基台都非常薄，又需要承受较大负荷的咬合力。因此，中间部分的材料选择氧化锆（图3）。玻璃陶瓷同样也是氧化陶瓷，可以选择制作永久修复的牙冠。二矽酸锂玻璃陶瓷(IPS e.max® LT Press or CAD)由于其高度的稳定性和完美的美学性可以采用cut-back回切技术（图4）。要达到理想的功能、形态和美观、逼真的修复体需要考虑到嵌于瓷内冠基台和外部美观、逼真的牙冠（图5和6）。
图3 利用CAD/CAM技术，采用高强度的氧化锆制作基台。
图4 使用cut-back回切技术在短时间内就能达到理想的修复效果。
图5 由于其较高的生物相容性和自然的透光度，哪怕是在牙龈区域的修复，全瓷材料也能使其逼真、自然。
图6 基台可以在轴向上补偿种植体和牙冠之间的误差。
基台通过螺丝与种植体连接，这提供了更加紧固的预扭矩。因为它通常是不可能靠目视来确定其密合度，对此情况需要使用基台螺丝刀来调整（图7）。
图7 使用专用的导航模板将基台齿旋转就位。由于就位后的基台是嵌于牙龈内，当其正确就位后种植体就位情况无法目视检查。
牙冠使用二矽酸锂陶瓷制作。由于二矽酸锂材料的抗压强度>350Mpa，而且其基台核已提供了良好的固位形态。可以选择常规粘结剂粘结。 同样，也可以临时固位。在这步重要的是如果基台变松，需要再次拧紧固位。此病例，推荐使用Systemp®.link 粘结材料来粘结临时修复体。由于其透明度，光线可以透过瓷基台。因此，由于其光学效果就会增加临时修复体的美观度，使其更加自然、逼真。另外，由于粘结材料的弹性和流动性，多余的粘结材料能方便的从种植基台上去除。
多余的常规粘结材料比树脂粘结材料更加容易去除，而对于种植修复来说，去除多余的粘结材料是非常必要的。这里，我们同样也可以选择Vivaglass® CEM玻璃离子粘结剂。它同样具有一定的透明度，使用后也能提高全瓷修复的效果。而在基台的固位力不够的情况下可以选择使用树脂粘结剂来增加固位强度。
如果使用树脂粘结材料，基台核的预备形态必须与修复体组织面非常密合。高强度的树脂粘结材料能保证了完美的光线传播。在此推荐使用Multilink® Automix 来粘结。要注意的是对于这个病例来讲，粘结是在瓷表面，并不在牙体组织上。由于使用的是自处理的粘结材料，因此，不需要额外的处理。另外，氧化锆的基台必须使用金属/氧化锆处理剂处理（图8）。 牙冠的接触表面将影响到所使用的陶瓷类型。比如，玻璃陶瓷需要氢氟酸酸蚀和硅烷化处理(例如：IPS Empress® 和 IPS e.max Press or CAD)，而氧化锆内冠(例如：IPS e.max ZirCAD)就必须使用金属/氧化锆处理剂。当使用Multilink Automix的时候，需要注意的是如果是自固化粘结材料，处理剂是不具备任何催化效果的。因此，化学物质的固化仅仅是需要花费较长的时间，但仍然可以在5分钟内全部完成。另外，光固化将会加速粘结材料的固化的过程。因此，可以选用理想的，高性能的光固化灯来加速工作效率(例如：bluephase® 16i)。
为了保证最好的光传输，应当使用透明的Multilink Automix 粘结材料来粘接（图9）。如果是透明度较高的牙冠，固位螺丝位于颊侧将会造成一定的阴影。因此，这个区域应该使用特殊的不透明的粘接材料。需要重申的是所有多余粘结剂都必须被彻底清除（图10）。如果可能，可以使用排龈线来防止粘结剂渗透到更深的区域。然而，在大多数植牙的案例中，因为牙龈组织的原因，这是不可能完成的。现在，先进的种植系统和生物相容性高、透明的陶瓷材料以及先进的粘结技术使种植修复的逼真度达到了一个新的台阶(图11)。
种植体植入时间的选择
自缺牙（拔牙）后到种植体植入，牙槽骨的改建一直在发生。在缺牙后即刻种植和早期种植中（缺牙后三个月以内），植骨能有效的促进骨再生。植骨可弥补牙槽骨改建的变化和改善牙槽嵴轮廓。与延期种植相比（缺牙后三个月以上），缺牙后即刻种植和早期种植效果更好。
不管在缺牙（拔牙）后什么时间段进行种植手术治疗，都有各自的优缺点：
即刻种植（拔牙后立刻植入种植体）能减少患者的手术次数。其种植体周围骨缺损形态更有利于植骨后新骨的形成。同时，我们还可以在植入种植体后即刻修复，解决了患者使用活动义齿的烦恼。然而，即刻种植也存在很多不足之处，如：种植体初期稳定性较差；牙龈组织量较少，难以严密缝合伤口，可能需要软组织瓣移植。这就对医生有了更高的技术要求。由于拔牙后的骨改建是不可预知的，所以难以估计最终效果。基于审美指数的研究结果显示：即刻种植后80％的种植位点美学效果令人满意。
早期种植（拔牙后两周到八周），牙龈软组织已经愈合，有较多的牙龈组织可以使用，能较好的关闭手术创面，保护植入的种植体。而且，足够的软组织是达到较好美学效果的保证。拔牙后四到八周，拔牙窝颊侧骨壁变得平整，植骨后骨吸收较小。此时，虽然牙槽窝有微量的新骨形成，但种植体周围骨缺损仍然存在，其主要表现为两壁或三壁骨缺损，有利于植骨后新骨的形成。但拔牙窝的形态可能导致种植体的初期稳定性降低。
早期种植（拔牙后八周到十六周）已经有部分新骨形成，能够获得较好的初期稳定性。而软组织也完全愈合，能够在没有张力的情况下关闭手术创面，足够的牙龈组织能够保证较好的美学效果。然而，其牙槽骨吸收情况肯定较为严重，这就减少了我们可以利用的骨量。同时种植体周围仍然存在少量骨缺损。此时，拔牙窝颊侧骨壁变得平整，植骨后骨吸收较小。
延期种植（拔牙后十六周以上）牙槽骨发生了较大的骨吸收，虽然牙龈软组织已经完全愈合，手术操作也比较容易，但是骨组织的吸收减少了种植可利用的骨量。同时，其种植体周围骨缺损可能表现完全骨缺损，增加了植骨后骨吸收的风险。
种植体植入术的并发症
牙种植是将人工牙通常指人工牙根假体。植入牙槽骨内的手术。该植入物称为牙种植体，牙种植体是指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内或颌骨上植入设计的装置[国际标准化组织ISO.1984年].
1.创口裂开
缝合过紧或过松，尤其在诱发感染的情况下更易发生。应及时清创，再次缝合。
2.出血
因黏骨膜剥离损伤大或黏膜下广泛剥离，术后压迫不够导致。提倡在术后早期冷敷，晚期热敷。
3.下唇麻木
多因术中损伤颏神经或下牙槽神经所致。前者多可恢复。后者应去除种植体，避开神经重新植入。
4.窦腔黏膜穿通
上颌种植时，由于骨量不足，容易穿通上颌安或鼻底黏膜，应及时去除种植体。
5.感染
6.牙龈炎
种植义齿修复后，由于口腔卫生不良或清洁方法不当所致。
7.牙龈增生
由于基桩穿龈过少或与桥架连接不良所致。
8.进行性边缘性骨吸收
多发生在种植体颈部的骨组织，与牙龈炎、种植体周围炎、种植体应力过于集中以及种植体机械折断长时间未纠正有关。
9.种植体创伤
常见于种植体义齿被意外撞击，可致种植体轻微松动。
10.种植体机械折断
主要因机械因素或应力分布不合理所致。
螺旋柱状种植体植入手术步骤
螺旋柱状种植体植入手术步骤
螺旋柱状种植体植入首次手术步骤：
（1）切开、剥离：在牙槽嵴顶唇侧约1cm处作与其一致的弧形切口，可在颏孔前作与之垂直的辅助切口。切开黏膜后沿黏膜下向牙槽嵴顶方向锐性分离约0.5cm，再切开骨膜。然后沿骨面分离暴露全部牙槽突，注意保护黏骨膜瓣及颏神经。
（2）制备骨窝：在预定位置，按设计方向在颌骨上由牙槽嵴顶至下颌体下缘或上颌窦底，制备与种植体相符的圆柱形骨窝。即先用球形钻打一直径2mm之孔洞；再用一级裂钻扩大，然后用定向扩大钻将距骨外缘1/2部分扩大，最后用二级裂钻全程扩大，即成一上下等粗的骨窝。
（3）扩大骨窝上口：种植体固位钉上端比螺纹体部稍粗，为了与其符合，即用肩台磨钻将上口扩大。以上所有钻孔操作过程，均需不间断地用生理盐水在钻孔局部冲洗降温。为使几个种植体相互平行，钻骨过程应用定向杆作为方向指示。
（4）攻丝：将一定长度的攻丝钻装在慢速电动手机上，以15～20r/min速度慢慢向管形骨槽中攻入，直至底部，然后反转退出。要求攻丝钻方向要与窝洞轴心一致，尤其是最初放置钻头时，更应注意，不能偏斜。否则不但会改变种植体之间平行关系，而且易损坏器械。
（5）旋入种植体固位钉：将预选的种植体固位钉装在慢速电动手机上，其长轴应与骨窝长轴一致，令其循骨窝螺纹以15～20r/min速度慢慢旋入，直至底部。旋紧后，卸下手机，再用手动扳手上紧。要求种植体固位钉就位，旋紧固定，但又不能破坏骨窝螺纹，可用金属杆形器械敲击其上端，如发出清脆的金属敲击声，即表示就位固定满意。最后旋入覆盖螺帽。
（6）关闭伤口：黏膜骨膜一次间断缝合。要求伤口严密缝合，术后用纱布卷咬压1h。
（7）术后处置：7d后拆线，继续配戴原活动义齿，但应在其基托组织面相当种植体植入部位磨去一部分，作为缓冲，以免压伤黏膜。
螺旋柱状种植体植入二次手术：
第一次手术后应经常复查，一般2～3周复查1次，包括伤口愈合及黏膜情况，上颌要经过6个月；下颌4个月即可进行第二次手术，安装基台（abutment）。
（1）切开、剥离：在覆盖螺丝顶作与牙槽嵴一致的弧形切口，一次切开黏膜及骨膜，并沿骨面剥离完全显露覆盖螺帽。
（2）安装基台：清理种植体表面，卸掉覆盖螺丝，用旋转刀及小剥离子将其表面所有骨组织及软组织彻底清除。要求种植体装配后其间不允许有任何其他物质，包括异物、骨渣或软组织等，否则会导致螺丝结构松动，影响愈合。
随后根据黏膜软组织的厚度选择相应高度的基台，将底部六边形孔对准种植体固位钉上端六边形之突起，用力旋紧基台固定螺丝（abutment screw），用金属杆状器械敲击基台，如发出清脆的敲击金属声，即证明衔接就位良好。随后旋入愈合螺丝帽（healing cap）。
（3）缝合伤口：黏骨膜瓣复位，间断严密缝合，特别是基台周围，应不遗留间隙，使黏膜紧紧环抱，以便争取龈黏膜愈合良好。最后在伤口表面覆盖纱条，颌间垫以纱布，令其咬压1h.
叶状种植体植入手术步骤
叶状种植体植入手术步骤
1.切口、剥离
在牙槽嵴顶作与牙槽弓平行的切口，切口长度应比叶片型种植体体部略长，一次切开黏骨膜。循切口，用骨膜剥离器沿骨面将黏骨膜瓣剥离，牵开，防止损伤牙龈黏膜软组织。暴露骨面后用纱布暂时填塞压迫止血。
2.骨沟槽成形
在牙槽嵴顶，按设计的位置、长度和深度，用球钻先钻一排孔洞，然后用裂钻将其连通，形成与叶片状种植体体部大小相符合的沟槽。术中应不间断地用生理盐水冲洗，以防钻骨时产生高热，以免损伤骨细胞的活力。然后用量尺测量沟槽的深度与宽度，使其与种植体相符。
3.种植体植入
骨沟槽成形后，先将种植体叶片体部插入，如有个别部位不符，应再用裂钻修正，然后用生理盐水彻底冲洗沟槽，将其内骨碎渣等清除。最后将种植体插入，并用木锤轻轻敲击，使其充分就位。要求其叶片体部上缘距骨沟槽缘为1～2mm，其下缘紧贴沟槽底部，而且植入之种植体在沟槽中各个方向均无松动，即达到初期固定的目的。
4.缝合
将黏骨膜瓣复位，间断缝合伤口，应特别注意种植体颈部缝合要严密。术后用手指挤压颊舌侧，将积血排出，使骨膜紧贴骨面。
5.义齿修复
伤口拆线后7～14d，待软组织恢复平整，即可采取石膏印模，在其上设计制作义齿。
种植体植入前，先制作新的种植体固位覆盖义齿
种植体植入前，先制作新的种植体固位覆盖义齿
本文将介绍如何在植入种植体时重衬现有的义齿。在对无牙颌患者进行种植以增加义齿固位时，经常会尝试使用原有的不太好的义齿做修复。在这种情况下，错误的使用原固位不良的修复体而不是在种植手术前客观评估义齿质量常常会导致术后的问题和患者的抱怨。举个例子，我会给大家展示一个在种植术前正确评估修复体状况的病例。在这个病例中，我们将制作一个新的义齿以定位合适的种植体植入位点。80岁男性患者，主诉为上下颌义齿松动，感觉在口内太大了以及食糜会堆积在义齿下方和周围。
我们检查发现双侧颊廊空间不足，以及下颌舌侧后间隙区延伸不足和咀嚼时义齿翘动。进一步检查还发现下颌牙槽嵴重度吸收呈刃状，同时唇系带附着在剩余牙槽嵴较高的位置上。但是在CT检查后发现有足够的骨量植入窄径的种植体。
治疗计划 – 在种植手术前制作一副新的义齿以消除之前所提到的各种问题，然后利用新义齿引导种植体植入。整个治疗从精确的印模开始，然后使用疲劳法获得垂直距离，以及确定言语空隙。使用哥特式弓咬合记录装置获得正中关系位。尤其重要的是需要结合“中性区”原则来获取在吞咽、说话和咀嚼时的肌肉运动，从而确定种植体应该植入的位点。这就确保了修复体的设计都是在中性区范围内，因此可以减少义齿的移动。
义齿制作完成后可以看到患者的咬合平面是反转的。在种植体植入前制作好修复体可以减少术后问题的发生并且能够指导种植体种植在肌功能影响区域内的合适的位点。完成修复体并戴牙后，确定修复体固位良好，患者感觉舒适。同时也注意到了修复体周围和下方不再有食糜堆积。患者也不觉得有牙齿太大了。在修复体成功戴入后就可以开始种植体植入了。
我们常常会急于植入种植体，然后利用原有修复体进行修复，却并不在意原来的修复体状况如何。本文的目的是强调需要在植入种植体前完善的评估原有修复体。现有的很多文献都指出了患者常常没有被告知如果继续佩戴原有修复体会依然存在食糜堆积和异物感等问题。我相信我们都同意患者在接受了种植治疗后原有的佩戴活动义齿的问题大部分都会被解决。我们也读过很多文章报道在种植前没有很好的评估修复会导致很多抱怨。希望您和我一样都能享受到牙科工作中的乐趣。
牙种植体按其种植部位的不同分哪几类?
牙种植体按其种植部位的不同分哪几类?
口腔种植体按其种植在人体颌骨不同的组织层次和部位分为4类，即骨膜下种植体、黏膜内种植体、牙内骨内种植体、骨内种植体。
骨膜下种植体(subperiosteal implant)是指位于骨膜下，骑跨在牙槽嵴和骨基表面呈网架状的种植体。该种植体具有较长的应用历史。早在20世纪40年代由Gershkoff和Godberg A(1948年)介绍并发展起来。分有支架型、颗粒型和多孔型。支架型按其形状和植入部位又分为标准型、下颌支延长型、三脚型、前方局限型和下颌分段型。骨膜下种植体最常用的材料有铸造钴铬合金，也可在其表面喷涂氧化铝、陶瓷等。适用于牙槽嵴宽度和高度不够而又难以采用其他骨内种植体来达到功能效果者。主要用于上、下颌全口无牙患者，下颌效果更佳。
黏膜内种植体(intrabmucousmembrane implant)又称字母扣种植体。常以钛或钛合金制成，为蘑菇形，其蘑菇顶盖部分植入黏膜内，蘑菇柄状部分暴露在黏膜外，端部倒凹嵌入义齿基托组织面的保持孔内，形成固位作用。黏膜内种植体植入部位应在牙槽嵴的颊侧或腭侧黏膜内，避免植入牙槽嵴的项部。黏膜内种植体由Dahl G s(1943年)首先提出，在口腔种植技术发展早期，曾被应用于总义齿和游离端义齿的固位。近期效果虽好。但远期效果不佳。
牙内骨内种植体(endodontic implant)又称根管内种植体或根管内固定器。该种植体为针型，直经约0．8～1.5mm，长20～30mm，表面光滑或带螺纹，常用钴铬合金、钛合金、钽、钒等材料制成。牙内骨内种植体适用于牙周炎松动牙的固定、外伤性松动牙的固定、牙齿根尖切除术后的固定以及调整根冠比例等。该种植体穿过已进行过根管治疗后的根管，出根尖孔延伸至颌骨内一定深度(10mm)以上，相当于增加了牙根的长度，从而改善牙的稳定性。种植体也可以不穿出牙齿根尖，即桩冠式修复。应用牙内骨内种植体，可以减少拔牙，保留尽可能多的真牙。其突出的优点是种植体不直接通过口腔黏膜上皮，不与牙龈组织结合，避免了很多诸如污染、种植体与牙龈组织生物学封闭等问题，但应用范围有一定局限性。
骨内种植体(endosteal implant)是将种植体植入上下颌骨组织内，以支持义齿，相当于在即将要镶装的牙床下植入的人工牙根，是目前临床应用范围、数量最大盼一类种植体。该种植体根据外形和类型的不同，需要采取不同的手术方法和手术器械植入。骨内种植体按其形状分有6种类型：叶状种植体、圆柱状种植体、螺旋种植体、锚状种植体、穿下颌骨种植体、升枝支架种植体。