瓷内冠-金沉积外冠锥形双套冠义齿的临床应用

金沉积外冠锥形双套冠义齿的临床应用。方法：通过两例四付义齿的修复，观察该义齿应用的可行性及临床效果。结果：两例患者的修复均达到满意的临床效果。结论：瓷内冠-金沉积外冠锥形双套冠义齿是一种理想的修复方法。

【关键词】瓷内冠 金沉积外冠 锥形双套冠

锥形双套冠义齿自1969年由K.H.kober发明以来，以其适应证范围广，功能好，美观舒适，对基牙及牙周组织保护好等优点，在欧洲已得到广泛地临床应用[1]。近年来，国内对锥形双套冠义齿的应用已逐渐重视起来，一些地区已开展了这一技术。但锥形双套冠因其金属材料的应用，存在着金属腐蚀，美观差和内外冠间的冷焊现象等缺点。尤其是金属腐蚀，现已证明许多患者的全身和局部中毒反应与金属腐蚀有关[3]。国外现有报告采用瓷内冠-金沉积外冠的双套冠技术[3]，利用瓷内冠具有美观、生物相容性好，菌斑难以附着，与金沉积外冠的密合性好等优点，对于改进金属双套冠的诸多缺点有良好的效果。目前国内尚无此方面的报告，作者在临床上运用该技术成功地修复了二个病例，达到良好的临床修复效果。

材料和方法
1．病例资料
1.1病例一：男，63岁，因牙齿缺失要求镶牙而就诊。无修复史。颌面部检查：患者面容苍老，面下1/3变短，唇颊部塌陷，鼻唇沟加深。颞下颌关节活动正常，无弹响。口腔检查：全口仅余留 5 2 14 | 12357 ， 5 1 4 | 57 牙冠完整，无松动，均有牙冠伸长，咬合时咬至对颌牙槽嵴。 2 | 123 残根，叩（一），无松动。所有余牙牙周正常，缺牙区牙槽嵴丰满度中等，牙槽嵴基本平整光滑，X片显示：仅 2 | 2 根尖区骨质有轻微透射区，全部余牙牙根长度及根尖周骨质基本正常。2 | 123 未行根管治疗。修复治疗计划：全部余牙行根管治疗；2 | 123 行瓷桩核修复；上、下颌均以瓷内冠-金沉积外冠锥形双套冠义齿修复。
1.2 病例二：男，60岁，因牙齿缺失要求镶牙就诊。颌面部检查：唇颊部略塌陷，鼻唇沟加深，颞下颌关节活动正常，无弹响，口腔检查： 764217654 | 1456712567 缺失， 315 | 423 Ⅰ°松动，2 3| 3 Ⅰ°～Ⅱ°松动，Ⅱ°深覆牙合 ，所有余牙牙冠长，牙周萎缩，缺牙区牙槽嵴基本光滑平整，丰满度差。X片示： 351 |234 ，根周牙槽骨吸收到根尖1/2处， 23 | 3 吸收到根尖1/3-1/4处，余牙全部未行根管治疗。修复治疗计划：全部余牙根管治疗，上、下颌设计瓷内冠-金沉积外冠锥形双套冠义齿。

2．治疗方法（以病例一为例）
2.1 瓷桩核修复。用金钢石车针对经过根管治疗的 2 | 123 残根，行根面制备。用Ivoclar瓷桩系列钻，对 2 | 123 进行根管制备。2 |2 选用ф1.4mm的钻头， 1 | 3 选用ф1.7mm的钻头。先用不同直径的导向钻沿根管钻至离根尖1/3-1/4区域达到合适长度。然后再用同型号成形钻扩大至合适粗度即可。选用与钻头配匹的瓷桩插入根管，检查其密合性。在瓷桩根外段合适长度处作标记，并用砂片截除过长部分备用。在根面口及根面牙体上涂石蜡油，小心将截好长度的瓷桩插入根管，然后在瓷桩根外段部分用嵌体蜡以滴蜡法形成核的形状。用ф2mm的铸道蜡线固定在核的切端部，冷却后用手捏住蜡线，取出蜡型，并检查其是否完整后，完成蜡型。采用Ivoclar专用包埋系列完成瓷桩核蜡型的包埋、铸造、开圈、喷砂、截除铸道备用。试戴及调改瓷桩核使其在根管内完全就位，用75%酒精消毒，干燥根面、根管及瓷桩，然后用SHOFU玻璃离子粘固瓷桩核。

2.2牙体制备、印模及暂时冠制作。用藻酸盐印模材，采取上、下颌印模以备制作暂时冠之用。对所有基牙进行牙体制备，要求轴面制备1.5mm，牙合 面2-2.5mm，环绕颈部形成1mm宽的直角形肩台，且唇面深入龈下0.5mm。采用SHOFU硅橡胶印模材的二次印模技术采取印模。在前面完成的藻酸盐印模材完成的印模上用雕刻刀在牙冠不完整的牙体部位进行修改，调和SHOFU SWIFT-TEMP暂时冠树脂，用注射器注入印模内，然后将印模在患者的口内复位，等待3-5分钟，树脂凝固后，从口内取出印模，并清除掉邻牙上残留的树脂。将已凝固的树脂暂时冠从印模内取出，修整菲边，抛光，用氧化锌暂封材料粘固在每个基牙上，完成暂时冠的修复。

2.3制作瓷内冠。常规用超硬石膏灌注印模，形成工作模型。在代型上完成基底蜡型。经观测，确定各基牙的锥度，然后完成每个基牙的蜡型。要求蜡型的厚度至少0.8mm。按Ivoclar IPS EmpressⅡ系统的要求包埋、铸造蜡型，开圈，取出铸件，切除铸道。将瓷内冠在代型上完全就位后，放回到研磨仪上进行研磨。研磨时应将研磨钻速度控制在10000转/分钟以内，并保持均匀的压力。最后在研磨仪上用橡皮轮进行由粗到细的抛光。

2.4制作金沉积外冠。瓷内冠研磨完成后，在其表面均匀地涂一层导电银漆，并固定铜电极，5分钟后备用。根据冠的体积量取适量金液倒入量杯内，将铜电极固定到镀金仪上，调整电流强度和时间后，开始电镀，9小时后，完成金沉积外冠。

2.5制作第三支架。金沉积外冠在模型上完全复位后，用硅橡胶复制模型，然后进行第三支架的制作。制作时，应注意第三支架的强度和美观要求。

2.6试戴、颌位关系记录及采取集合印模。首先在病人口内试戴瓷内冠及金沉积外冠，使瓷内冠完全就位，检查内冠的密合性及外冠边缘的位置是否合适。然后试戴第三支架，经调改使第三支架正确就位于外冠上并对基牙不产生牵拉力。第三支架试戴合适后，先将瓷内冠及金沉积外冠戴于口内完全就位，清洗、干燥外冠和第三支架，调合自凝树脂，在糊状期涂在支架内与金沉积外冠接触的区域，再将支架在口内准确就位，然后等待树脂凝固后，清除多余树脂即可。支架粘结后从口内将内外冠及支架整体取出清洗、消毒、干燥基牙及内冠，调拌SHOFU玻璃离子水门汀，将放入内冠内面，使内外冠及支架再次就位于基牙上，3-5分钟水门汀凝固后，清除多余水门汀，从口内取下外冠及支架，此时内冠已粘结在基牙上（图4）。常规测取垂直距离，在支架上完成蜡堤，然后分别将带有蜡堤的上、下颌支架在患者口内准确就位并确定正中牙合 关系。将支架及外冠戴入口内，用SHOFU硅橡胶采取上、下颌印模，当印模凝固从口内取出时，外冠及支架已于印模内，检查确认位置准确后，准备灌注模型。采用ShoFu比色板在自然光线下选色。

2.7完成义齿。常规灌注印模。复制耐火模型并完成支架蜡型、包埋铸造、抛光、完成。用激光焊接机将第三支架与大连接体连结起来。在焊接过程中注意焊接强度及防止收缩变形。用松风Solidex瓷聚合体在外冠上进行牙体外形和咬牙合 的恢复，然后进行形态修整和完成抛光。按常规制作步骤完成义齿。

2.8初戴及医嘱。完成的义齿戴入口内后，经咬合调改及基托边缘和系带区的调改抛光后，嘱病人有不适随时复诊，注意清洗义齿及口腔卫生维护，严格执行每半年复诊一次。

结 果
前述两个病人完成瓷内冠-金沉积外冠锥形双套冠义齿的修复后，都获得了非常满意的效果，病人自觉发音、咀嚼功能显著改善，异物感小，固位好，无嵌塞及口臭。半年后复诊，义齿结构无任何异常改变，咀嚼食物无任何选择，固位力无改变，摘戴方便，牙周组织健康。病人的面形也得到极大改善。

讨 论
1、强度：该技术在材料的应用上，义齿的结构上与传统双套冠技术均有很大的差别。铸瓷内冠的强度，虽可达到350±50Mpa[4][5]，但在口内长久的载荷状况下是否会发生破裂、损坏，仍需要临床观察。作者在制作过程中，曾发生过用内冠钳从金沉积外冠内取出瓷内冠时，导致瓷内冠破裂的现象，说明其强度仍是有限的。但也提示，内冠在未粘固到基牙上时，不要轻易让其脱出外冠，否则容易损坏。从义齿结构上分析，第三支架承受着义齿整个牙合 力的传导及分散，因此要使其具有足够的强度，但是为增加第三支架强度而加大厚度，会使完成的人工牙在双套冠区域体积过大影响美观，因此必须处理好支架强度与美观的关系。虽然沉积出金外冠的纯度达99.99%，但因其在金离子在快速沉积过程中，层间晶格产生应力，使其硬度4倍于原来的硬度达到150维氏单位[3][6]，同时瓷内冠与金沉积外冠间的高度密合，唾液在二者间超润滑封闭作用，减少了二者间摩擦，使其磨损减少，此硬度可满足于临床需要[3]。

2、美观：IPS EmpressⅡ瓷内冠 近似于自然牙齿的颜色消除了患者怕露出金属内冠的恐惧心理，因为在摘下义齿后，金属双套冠义齿的患者会留下金属牙齿的可怕面容[3]。而瓷内冠义齿无论是戴上义齿外露的人工牙冠，还是摘下义齿后暴露出的瓷内冠，均具有自然牙齿的颜色。不会对患者造成任何心理负担[6]。另一方面，金属双套冠义齿，牙龈退缩后会暴露出内冠金属边缘，也会影响到美观，尤其在前牙唇面区。而瓷内冠即使牙齿暴露也不影响美观，这样患者很容易接受该项技术。

3、生物相容性：传统双套冠义齿的内外冠，使用的是Ni-Cr合金，现已证实，此合金在口腔应用中会产生局部腐蚀[3]，腐蚀产物-金属离子一部分由局部组织吸收，一部分进入消化道，经过吸收到达全身。其结果产生一系列的局部和全身中毒反应。例如，口干，局部牙龈红肿、颜色变暗、味觉异常，不明原因疼痛，全身皮疹等，尤其是局部牙周组织的炎症，严重时会导致基牙的松动丧失。另外，瓷内冠因其表面可高度抛光，如镜面一般，不会附着菌斑及着色，减少了牙周组织发生炎症的危险。因此该技术应用于IPS EmpressⅡ瓷内冠和纯度99.99%的金沉积外冠，这两种材料的化学稳定性极高，不会对局部组织和全身产生不良影响，保证了义齿的长期使用[5]。

4、固位力：该项技术在内冠的制作上采用IPS EmpressⅡ铸瓷技术，使内冠与基牙间可达到高度密合，提高了内冠与基牙间的固位力。外冠是在经高度抛光的瓷内冠上直接金沉积形成，使其二者间的密合度20倍于传统铸造内外冠的密合度[3]。二者间由于唾液的存在，起到润滑、密封作用，使其达到较大固位力，而又不会像传统的金属内外冠由于长期摩擦导致固位力的快速丧失或出现冷焊现象。即使固位力丧失，由于结构上的特征，可重

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双套筒冠义齿优势

双套筒冠义齿优势

（一）它与基牙的接触是锥体面状的，不同于其它固位体的线状或点状，因而更有利于固位和传递牙合 力；

（二）它与基牙是钢性连接，与卡环相比，对基牙不产生任何撼动力；

（三）对基牙稳定性的要求，比传统卡环要求低，较为松动的牙齿也可选用。通过对每个基牙设计不同的锥体角度，使松动的牙齿只用于支持作用，稳固的牙齿用于固位作用，对松动牙齿还能起到夹板固定的作用；

（四）它更适合于游离端（单侧或双侧）牙齿缺失修复体的选择；

（五）它属于固定-活动联合修复的一种类型，把牙支持和粘膜支持较好地结合在一个修复体上，更好地解决了义齿的牙合 力分布，并延缓游离端区域牙槽嵴的吸收，还可通过定期垫底，使修复体始终处于稳定的状态，发挥良好的功能；

（六）义齿体积小（特别是大连接体和舌腭侧基托的省略或减小），异物感明显减小，更为舒适。同时，基牙周围清洁更方便、更彻底，有利于基牙牙周健康的维持；

（七）与金属烤瓷牙相比，能较好的满足面部丰满度及美观的需要（特别是上颌前牙区骨质缺损）；

（八）与活动义齿相比，它与基牙和口腔组织接触紧密，匿藏食物的机会大大减小，也不易产生异味；

（九）与其它附着体相比，固位力更为可靠，寿命更持久。

固定修复中暂时冠应用的临床体会

随着固定修复体在口腔临床上应用的普及，无论是口腔医生，还是患者对固定修复体的质量要求越来越高，暂时冠的修复在整个固定修复体的环节中，对保证固定修复体的质量也起着很重要的作用。暂时冠的作用有以下几个方面：活髓牙制备后的牙髓保护；暂时恢复美观、发音及咀嚼功能；最终修复外形的预先确认；基牙位置的固定；防止牙龈的变形；缩短最终修复体戴入后的适应期等。从以上可以看出，暂时冠修复的意义是多方面的，对获得一个良好的修复效果起着很重要的作用。因此暂时冠的修复应引起医生们的高度重视。本文就采用松风SWIFT-TEMP树脂，制作暂时冠的一些体会作一总结。
一、材料
松风SWIFT-TEMP快速自凝树脂是一种由多功能甲基异丁烯酸酯和玻璃填料构成的双组份自凝临时冠桥材料。

二、方法
首先，在牙体制备前用藻酸盐印模材取模，记录原始牙列形态，放在潮湿的环境中保存起来，在牙体制备完成后对印模进行修整，用雕刻刀去掉印模上牙间隙及桥体部位的印模材，并形成相应牙齿形态阴模，修整掉影响印模就位的倒凹，在中切牙处作一就位切迹，必要时可在口内复位，检查是否可完全就位，用注射器将调好的快速自凝树脂注入阴模相应部位，将印模在口内复位，保持不动2分钟，取下临时冠5分钟后即可修形，试戴调牙合 、抛光、粘固。
三、临床体会

1、 操作简单、方便、快捷，患者在牙体制备完成后即可戴上暂时冠，不影响美观、咀嚼。
2、 活髓牙牙体制备后，保髓效果好，松风SWIFT-TEMP树脂不含甲基丙烯酸酯，无刺激气味，在口内聚合湿度只有38℃，对牙髓没有刺激，同时边缘密合性好，缩小外界冷热刺激对牙髓的影响。
3、 美观、舒适，颜色有A2、A3可供选择，更接近天然牙的颜色，生物相容性和可塑性较好，戴用舒服。

4、 便于修理：制作完成的暂时冠上如有气泡或强度不足，可再调少量材料进行修补，对于咬碎和咬裂的暂时冠也可调少量材料进行修补。
5、 制作中应注意以下几点：
① 印模修整：在印模修整时要将可能影响就位的倒凹，如上颌结节处，后牙舌侧区及楔状缺损处的印模材修整掉，保证印模顺利就位。在牙齿排列不齐和有桩核存在的情况下，在修整印模时保证基牙周围有1.0mm的暂时冠材料，并形成相应牙齿形态的阴模，便于暂时冠的修整。

② 材料调拌：要挤出等长的基质与催化剂，获得正确的比率，调拌时，要快速均匀没有催化剂白色条纹，用注射器从阴模底部开始注射逐渐注满后略作振荡，消除气泡，取下暂时冠后要去净口腔内牙齿上残留的暂时冠材料以免影响工作模型的制取及牙合 记录的准确性。
③ 暂时冠的修整：修整临时冠时注意颈缘处的材料要与肩台平滑过渡，暂时冠的牙间隙处要略作缓冲修整，不可压迫牙龈及牙间乳头，防止牙龈变形，在牙齿排列不齐的暂时冠修整时，要尽量与最终修复体的外形相似，便于适应新的义齿，暂时冠要形态自然逼真，达到美观效果，同时兼顾咬牙合 。暂时冠试戴合适后，调牙合 是很关键的，因为咬牙合 不平衡常会导致暂时冠的咬裂或咬碎。
6、 医嘱

完成暂时冠修复后，应嘱患者忌咬硬物，如有暂时冠松动、脱落、破碎等现象时，及时就诊，以便重新固定或重新制作暂时冠。否则对于活髓牙齿，可能会引起牙髓的病变。
7、用松风SWIFT-TEMP快速自凝树脂在口内直接制作的暂时冠效果理想。