根尖阴影，为什么开髓还会痛

—剖析3例远距离窦道误诊教训
例1：女性，23岁，下前牙舌侧牙龈窦道前来我科就诊，由具有多年临床经验的B医师接诊。检查见下切牙切缘轻度磨损，41舌侧有一结节状窦口，挑破有少量脓血液溢出，拍片后见根尖有3×3mm阴影，呈云雾状。给予开髓，初始不痛，便下压钻头直至穿髓，不料患者推开手机，脸上露出痛苦的表情，B医师顿感意外，带有明显责备的话脱口而出：“怎么搞的，死牙还会痛吗？乱动，嘴唇钻破了自己负责。”“很痛啊，实在受不了，我不治了！。”病人也不示弱。B医生不再责怪了，于是取一根扩大针探查，我的天哪，不但探痛，还有鲜红的血。“怎么搞的，明明窦口在舌侧，根尖还有阴影，怎么还是活髓牙”？ “对了，切缘还有磨损构成感染途径，完全符合慢性根尖周炎的诊断嘛”。奇怪，真奇怪！B医生一头雾水。没关系，主任在，不是说下级医生解决不了找上级嘛！于是把主任请过来，几个实习生也围了过来。只见主任把各个下前牙摇了摇，叩了叩，再看看切缘上的磨损，结果怎样？主任发话了：“31稍向唇侧错位，切缘磨损也比41明显些，松动度虽不大，但也比41略明显，叩诊虽不痛，但却有浊音，综合起来分析，31产生慢性根尖周炎症的可能性大。” 主任接着说：“还有一个关键的检查方法是什么？”大家面面相观，无言以对。‘火攻’两字象是命令从主任口中脱出，大家听了又是莫明其妙。只见主任拿起烫牙胶尖的器械，点燃酒精灯烧得半红，然后放在31唇面上，患者毫无反应。移开再烧，41、42、32逐一测试，却有不同程度的反应。怎么样，病变是那个牙？主任笑着问大家，“应该是31，”在场的同学齐声回答。接着主任再给大家讲解：“病变在31，为什么窦口在41呢？远距离窦口，这个病例只隔一个牙，还有隔几个牙的，有空我再给你们看资料。至于为什么x线也会弄错？同名前牙缺损差不多，如未做记号正反面分不清，看这片上哪一面是正面，哪一面是反面，你们谁能分的清？”看了半天，大家有的摇头，有的吐舌。“怎么防止这个错误呢？有窦道的排片要用牙胶尖作诊断丝插入窦道，没窦道的要用牙胶黏在患牙上做记号。”这时有的同学掏出笔记本，记下这难得的诊断技巧。
下午下班之后，主任又搬出一本病历记录及照片，把大家招呼在一起。这是一例少见的远距离窦道，患者是个30岁的女性，就诊原因是下前牙唇侧长一小泡泡，前来看医生，还是以前主任亲自看的，检查见41切缘轻度磨损，唇侧根尖处有一结节状窦口，凭着老经验，这窦口是肯定是41慢尖引起的，用不着拍片。这患者又是老相识，跟她略做沟通，取得同意后便开始开髓，但意想不到的是，刚钻至牙本质层患者便叫酸痛，再用热器械测试仍有痛感，于是便让护士拍片。片子出来更让我莫明其秒，从41到43根尖侧均有阴影。再拍44-46，发现45根尖有阴影，于是，仔细检查45，没发现有龋坏，但合面似乎有畸形尖折断的印迹，碘酒涂擦更明显。追问病史，过去并无牙痛史，其它牙也无龋坏。最后确定开髓治疗45，3天后复诊窦口愈合。说到这里，主任有些自责，绝大多数牙病诊断容易，少数病例需要慎之又慎，主观臆断就会犯错。
接着，主任又找出一份病历，患者男性，26岁，因47龋并颊侧窦口前来诊治。自述前些日子因发现后牙牙龈长一赘生物到个体牙医处就诊，开始那牙医认为是47龋引起的，准备开髓，但有剧痛便不敢再钻，介绍到医院来治。检查见47合面深龋，探痛，叩（－），48垂直阻生，用诊断丝插入拍片示尖端在48冠部，追问病史：48曾有肿痛过。诊断为：48慢性冠周炎-龈瘘，47深龋，建议患者拔除48，47丁氧糊剂暂充观察，两周后复诊窦口消失。
关于前牙读片正反面不易辩认问题，除切缘磨损外，还有常见的两中切牙邻面龋，龋坏程度相当，更有已行烤瓷冠或桩核冠修复等，这些如不做记号就很正反不辨。上述病例也促使我在《实用牙髓病诊疗学》第6第2节读片方法中增加了注意区别正反面片的内容，给同行提供有益的借鉴。

牙医巴巴精选阅读

开髓术简介

开髓术简介

上颌前磨牙开髓步骤：

①开髓洞形为长椭圆形，似亚铃形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3.

②在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶（钻针方向与牙体长轴一致）。

下前磨牙开髓步骤：

①开髓洞形为椭圆或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。

②在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。

下颌磨牙开髓步骤：

①开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。

②在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净骨室顶。（用球钻提拉式方法揭净髓室顶）

开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔。

上颌磨牙开髓步骤：

①开髓洞形为一钝圆的三角形。

②用裂钻在中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭净髓室顶。

为什么根管治疗后牙齿还会痛？

为什么根管治疗后牙齿还会痛？

蛀牙做了根管治疗后，有些患者苦不堪言，原因是牙齿咬合根部还是会痛，一般牙医抽完牙神经，牙齿失去了活力，为什么仍然还有痛的感觉？究竟牙齿出现什么情况，做根管治疗前你必须知道这些。



1、为什么根管后会出现疼痛？

一是牙神经没有抽干净，导致有残髓滞留根部；

二是根尖还有炎症，根管内感染物扩散到根尖感染，抽完牙神经后根尖区还会有感觉神经。

2、那这两种情况如何解决疼痛问题？

先到医院拍片检查牙齿情况，是否根尖区有炎症，是否根管充填有遗漏。

一是确定为根尖周炎，牙齿必须得重新做根管治疗，一旦牙龈上有脓包，就得排脓，冲洗上药消炎，牙龈还是会肿痛的话，服用替硝锉和阿莫西林3~5天；

二是根管处还存在残髓，就得冲洗干净根部，再做根管填充套冠，消除肿痛。

3、做完根管治疗后多久才可以戴上牙冠？

一般来说，细菌破坏牙髓，蛀牙引起的牙髓炎，根管治疗1个周后，没有任何不适感，既可套上烤瓷牙。

而根尖炎根管治疗2个周后，咬合时牙齿没有隐约疼痛，同样可以考虑套冠，保护脆弱原牙，防止咬硬的东西崩裂。

4、严重蛀牙做根管治疗过程疼不疼？

根管治疗前会打麻药，不然痛到要人命，特别是抽牙神经，喊疼的朋友其实内心在作怪，实际上局部麻醉后，治疗过程是不会疼痛。

另外一般蛀牙呈黑线或者有牙洞，具体根据医生判断龋坏程度，细菌没破坏到牙髓，只需做填充补牙。

根管治疗后为什么还会有冷热刺激痛

根管治疗后为什么还会有冷热刺激痛

关于这个问题我相信很多人碰到这种情况.愚人斗胆提出推测分析.欢迎各路高手提出质疑和补充。

牙体组织由牙釉质,牙本质,牙骨质及牙髓构成.关于牙本质的神经分布国内有学者研究提示,前期牙本质,矿化牙本质及牙本质小管都有神经分布.牙本质对刺激有明显反应,产生的唯一感觉就是疼痛.牙本质痛觉的传递机制流体动力学认为,牙本质小管内存在液体,当冷刺激时液体由外向内流;当热刺激时液体由内向外流,液体流动引起牙本质细胞舒张或收缩,从而影响周围神经末梢。

而关于牙髓的神经,其多数是有髓神经,传导痛觉.牙髓内神经壁层发出的神经轴突可分布于牙髓牙本质界处的牙本质小管内.此外从解剖学结构看,根管系统存在侧副根管,根管治疗时难于将其完全清除。

临床根充时,如果虚填将使根管残留空气,且髓腔经充填将使根管内形成一个密闭的空间.外界冷热刺激作用于牙体时,由于热涨冷缩使牙本质小管及根管内出现压力变化.这些压力变化可引起一系列疼痛.归纳起来有以下几点:

1.根管内的压力变化作用于侧副根管及解剖根尖孔处的牙髓组织,引起疼痛。

2.根管内的压力变化作用于根管内壁,使该处的牙本质小管受到压力,改变小管内液体流动,引起疼痛。

3.根管内的压力变化作用于根尖区,由于根尖区炎症未完全消除,引起疼痛。

4.冷热刺激直接作用于牙体硬组织,由于热涨冷缩原理,改变牙本质小管内部压力,使小管内液体流动,引起疼痛。

根管治疗髓腔入口的制备(开髓)

髓腔入口的制备(开髓) ­

1．开髓：髓腔入口是进入髓腔的通道，其形状、大小、方向取决于髓腔的解剖形态。制备髓腔入口时，首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿人髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；最后用金刚砂钻修整洞形。或直接用护髓底金刚砂钻去除全部髓顶同时修整洞形。 ­

质控标准： ­

髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 ­

2．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探针或根管口探察器械探查根管口，使根管口充分暴露，再用拔髓针去除根髓。如果牙髓已坏死可配合冲洗进行清理；对于细小的根管，可用8#、10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。