美观的唇侧矫治装置
20世纪70年代，依托牙色材料的研制和改进,及广大成人正畸患者的需求，透明及齿色固定矫治器相继投入市场。其中美观的托槽系统包括透明塑料托槽、玻璃纤维托槽、陶瓷托槽等，齿色弓丝主要是具有齿色镀膜的高弹性TiNi丝和玻纤丝。另外，透明结扎圈、齿色结扎丝、透明链状皮圈、齿色牵引圈、透明弹力线等也应用到成人正畸治疗中。在各种美观托槽中，陶瓷托槽不仅能满足患者的美观要求，而且耐用不变形，是成人正畸的理想托槽［1］，在临床得到了较广泛的应用。以下着重谈谈陶瓷托槽及其应用中的研究进展。
1．陶瓷托槽优点：
⑴美观。陶瓷具有与牙齿一样的颜色，陶瓷托槽的美观、隐蔽性是其最大的优点。
⑵抗张强度高，不易变形。这不仅保证了托槽的槽沟通过弓丝能长时间维持足够的矫治力［2］，且使得托槽可以重复利用。
⑶生物相容性好。陶瓷的生物惰性使得其无毒、无害，更利于口腔健康。
2．陶瓷托槽缺点：
⑴陶瓷托槽对弓丝的摩擦力大，此为陶瓷托槽表面的粗糙度较高所致。为此，已有金属槽沟或塑料槽沟的陶瓷托槽问世，如3M公司、ORMCO公司分别推出了嵌入金属槽沟的Clarity陶瓷托槽和Luxill TM陶瓷托槽。另外，有学者还提出了选择性牙位应用陶瓷托槽，达到既有利于前牙美观，又使摩擦力减小到最低限度的效果［4］。
⑵陶瓷托槽去除时易于出现问题。由于陶瓷托槽断裂韧度低，所以用传统的机械去除法时易于出现问题。①去除时引起釉质损坏［2，3］；②研究报道，应用传统去除法有10 %~30 %产生托槽断裂［4］；③去除牙釉质表面残片时，高速钻长时间研磨产生粉末刺激医师患者的皮肤，且产生热造成牙髓损伤［5,6］。有鉴于此，各种托槽去除法相继问世并加以利用，如电热去除黏结法［7］、薄荷油制剂法［5］、激光去除法［8］、超声去除法［9,10］等。
⑶托槽易于断裂，这也是由陶瓷断裂韧度低所致。现在，各家公司正在着力研究断裂韧度高、延展性强的陶瓷托槽，如TP正畸器材公司推出了 InVu陶瓷托槽，其性能尚有待于临床验证。
3．应用现状及前景：陶瓷托槽问世以来，深得正畸医师和患者的喜爱，逐渐风行，已经成为国外正畸矫治中必不可少的器材，在国内也越来越多地应用于临床。它将是从事特殊职业有特殊美观要求的正畸患者的主要选择。依靠联合材料学、机械力学等各相关学科，研制出性能更为优良的托槽并克服其应用中的不良反应是今后研究的课题。
本文关键词:口腔正畸指南 成人牙齿矫正 儿童牙齿矫牙 正畸矫正技术
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舌侧矫治-隐形矫治
传统口腔正畸矫治需在牙齿的唇颊面上（外侧）粘结金属托槽，固定钢丝，只要说话、微笑稍一张嘴，金属托槽就会显露出来，给人们带来不便。据了解，口腔医院正畸科现已可以提供透明陶瓷托槽进行美观正畸，也将引进一种新兴的“隐形”矫治方法——舌侧矫正，在悄无声息的正畸过程中，使患者既可以像往常一样正常与人打交道，又可以在“舌下”进行秘密的矫正。
据了解，传统正畸多采用固定矫治器，它通常由带环、托槽和矫治弓丝组成，托槽通过粘合剂固定在牙面上，矫治弓丝通过托槽对牙齿施力，使牙齿移动，从而使错位的牙齿得以矫正。但由于是将金属托槽粘贴在牙齿的唇面，部分年轻人会因金属托槽太明显而放弃治疗。
舌侧矫正技术是将托槽、弓丝等粘贴在牙齿的舌面，唇颊侧牙面上与平常人并无两样，完全不妨碍求美者的日常生活和社会活动，达到了完全美观的效果。但是，舌侧矫治技术在粘结、弓丝上要求颇高，需要量身订做。
据了解，目前舌侧矫治技术正逐渐成为当今正畸临床上的最热门技术，在发达国家，很多著名的学院已将其作为可选技术供患者来选择。这一技术以它美观、不影响患者正畸治疗期间工作和社交的巨大优势，正日益受到广大正畸医生和患者，特别是成年正畸患者的钟爱。它是当今正畸矫治技术中技术含量最高、临床操作最复杂，但是美观效果最好的矫治技术。很多学者将此技术誉为二十一世纪的正畸技术。
舌侧矫治技术（ORMCO）
舌侧矫治技术（ORMCO）：
随着人们对口腔健康的逐步重视，接受正畸治疗的人将会越来越多，尤其值得注意的是成人正畸比例不断上升。由于成人的社会和心理需求复杂，对矫治器美观要求更加强烈，甚至因不能接受唇侧矫治器而放弃治疗。此外，一些特殊的行业也在客观上妨碍了唇侧矫治技术的进一步普及。舌侧矫治技术具有“隐形”、矫治过程中不影响美观等优点，可满足这些特殊病人的需要，进一步扩大了正畸治疗的适应证。
舌侧矫治技术简介
唇侧多托槽矫治系统经过不断的改进，其外观大小已经基本稳定下来。随着成人患者的增多，正畸材料和技术的美观与否已经成为选择托槽系统的重要指标。唇侧托槽固定矫治系统尽管采用了小型化托槽、陶瓷或塑料透明质材等方面的改进，但矫治器始终无法真正实现隐形的目的。舌侧矫治器由于托槽和弓丝均粘接在舌侧，应该是最理想的美观矫治器。但是舌侧异物出现对舌体的刺激、对发音的影响以及对具体操作的苛刻要求影响了该矫治器的推广应用。经过近三十年的摸索和改进，舌侧矫治器和矫治技术日趋成熟，形成了独具特色的治疗体系，而对患者日常功能活动的影响也降低到可以容忍和适应的程度。在我国，由于演员等特定人群的需要，舌侧矫治技术也逐步推广开来，在各大专院校正畸专科以至个体诊所均入手下手开展该项技术。
【舌侧矫治技术的历史】
1970年 美国加州正畸医师Craven Kurz入手下手舌侧矫治器的摸索和研究；
1975年 Kurz推出舌侧方丝弓矫治器的雏形；
1976年 Kurz与Alexander Wildman一道，同ORMCO公司合作研制舌侧直丝弓矫治器，Kurz获得美国专利局世界上第一个固定舌侧矫治器的专利；
1979年 ORMCO-KURZ舌侧矫治器正式推出投产； 随后，ORMCO公司成立了舌侧矫治技术团，包括：C. Moody Alexander, Richard (wick) Alexander, John Goman, James Hilgers, Craven Kurz, Robert Schola, John (Bob) Smith和两名技术人员 Michael Schwarthz, Ernie Strauch；
1981年 ORMCO公司举办了第一次舌侧矫治技术讨论会；日本正畸医生Kinya Fujita在美国正畸学杂志上发表文章，证实了舌侧矫治技术的可信性和科学性；
1981年至今 舌侧矫治器入手下手推广传播。
【舌侧矫治器应用中的问题和解决设施】
1. 组织激惹和语音障碍 新一代的矫治器有着更为光滑的表面和低矮的高度，对舌体组织的刺激和活动的影响已经不甚明显。
2. 牙龈创伤 托槽基底面积的缩小和粘接位置向牙合 方靠近有效减少对牙龈的创伤。
3. 咬合干扰 上颌切牙托槽的设计出现了咬合平面板（图1），将下切牙传递的咬合力由剪切力转变为对上颌托槽基底垂直向压力，使脱落率大幅下降，并且有利于打开咬合。
4. 矫治器对牙齿运动的控制 在治疗中将第二磨牙纳入治疗体系，必要时加用腭杆或者少量唇侧附件足够保证矫治器有效移动牙齿。
5. 托槽基底板与牙体舌面的适应性 ，虽然各个牙位外形的研究统计已经完成，但是牙体舌侧表面形态变异性较唇面更大，给托槽的定位和粘结带来了困扰。间接粘接的推广部分解决了这个问题。
6. 托槽放置和粘接 早期的舌侧矫治器采用直接粘结法，因为舌侧面多变的形态影响了托槽的正确定位，对预成角度的舌侧托槽治疗造成了困难。间接粘结法表现出了更好的正确性成为舌侧粘结技术的主流。光固化粘结技术的出现为直接粘接法提供了可能。
7. 预成角度的托槽 直丝弓托槽设计的思想自一入手下手就影响着舌侧矫治器的研究。转矩和轴倾的角度已经预成在部分舌侧矫治器中，但是水平向唇颊舌侧位置的第一序列弯曲只能由实验室或工厂预成特定外形的弓形。
8. 弓丝的放置和结扎 新一代的托槽已经简化了这一步骤的困难。
什么是舌侧矫治技术?
什么是舌侧矫治技术?
1978年Fujita在目文杂志上发表了第一篇有关舌侧矫治技术的论文，引起了正畸界的广泛关注。经过20年的发展，舌侧矫治技术不断被完善，简化了临床操作，缩短了疗程。提高了矫治效果。
阻抗中心(CR)是正畸治疗的生物力学中的一个重要概念。单根牙的cR通常位于牙根的中部，相当于牙槽嵴顶到根尖大约40％处，上颌磨牙CR大概位于根分叉偏舌侧的位置，下颌磨牙位于根分叉中心点。与唇侧矫治不同，舌侧托槽的位置更接近CR，受到同样的力所产生的生物学效应也不尽相同。矢状方向上，唇侧矫治中同样大小的压低和内收力量在前牙可能是一个压低的力量，而舌侧托槽则可能产生一个舌倾的力量。在舌侧矫治的整体内收时更易发生前牙的舌倾，应减小内收力值，增加压低和唇向转矩的力值。垂直方向上，压低前牙时，若前牙倾斜度正常或唇倾，唇侧矫治较舌侧矫治产生更大的唇倾力值；若前牙舌倾，舌侧矫治更容易加重前牙舌倾，在矫治AngleⅡ2类深覆牙颌的病人时，应先唇展前牙再压低。水平方向上，舌侧托槽间距较唇侧小，弓丝的相对刚性增加，矫治扭转牙的难度增加。
实验室操作复杂、价格昂贵、对医生技术要求高、对舌体的刺激以及对发音和口腔卫生的影响，仍在一定程度上妨碍着舌侧矫治技术的进一步推广应用。在对医生为什么放弃舌侧矫治技术的问卷调查结果总结如下：托槽脱落率高，再粘结复杂且不准确，完成阶段费时间，矫治结果不如唇侧矫治，病人对矫治器较难适应，尤其是双颌同时矫治。此外，舌侧矫治在病人选择上应慎重，拔除4个前磨牙、开牙颌、后牙反牙颌、高角病人的矫治较困难。
舌侧隐形正畸矫治技术
口腔保健
舌侧矫正就是一种在牙齿的舌侧（也就是牙齿的里面）进行矫正的方法，它与传统的唇侧（牙齿的外面）矫正在理论和技术上都有很大差别，虽然他对医生的技术水平要求很高，但是却能在最大限度上满足患者的美观要求，避免了以往唇侧矫正技术因为托槽和钢丝附在牙面上而引起工作和社交上的障碍。
除了美观上的优势之外，舌侧矫正还可能大大减少牙齿的患龋率，减少矫正后复发的可能性，还可以避免在运动中唇侧矫正器对唇部的损伤。另外，因为舌侧矫正技术增强了对后牙抗的控制，也就可以更有效地控制牙齿的移动。
舌侧正畸矫治技术是国际上近年来兴起的正畸新技术，它是将矫治器全部安装于牙齿的舌侧面进行正畸治疗，外观上看不到任何正畸治疗装置。就连自己对着镜子要想看到也不那么容易，可以说对美观没有任何影响。这种技术一问世，便受到了演员、律师、教师等美观和职业要求较高患者的欢迎。
舌侧正畸优点：
1、能使患者免受矫治器外观影响的矫治方法
2、可能大大减少牙齿的患龋率
3、减少矫正后复发的可能性
4、避免在运动中唇侧矫正器对唇部的损伤
舌侧正畸缺点：
由于托槽、金属丝都在口内，因此必然影响舌头活动，对进食、说话的防碍比常规正畸方法大一些，患者比较难适应。
无托槽隐形矫治与个性化舌侧矫治的临床选择
无托槽隐形矫治与个性化舌侧矫治的临床选择
随着人们生活水平的提高，越来越多的成年患者想通过正畸治疗纠正错乱排列的牙齿、改善面型。这类患者常希望矫治过程对外貌、生活质量和社交活动的影响较小。无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治这两种隐形矫治方式应运而生。选择无托槽隐形矫治的人群主要为20~30岁女性，多数患者以改善美观为目的就诊。接受个性化舌侧矫治的人群主要处于20~40岁年龄段，相比唇侧矫治，40岁以下女性更青睐舌侧矫治，且患者同样主要基于美观需求就诊。Cooper-Kazaz等发现，心理焦虑的成年患者更倾向于选择无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治。本文从临床的各个角度出发，详细阐述这两种矫治方式的特点，以便读者对两种隐形矫治方式有较全面的认识。
1.美观程度：
个性化舌侧矫治器粘接于患者牙齿舌腭侧，可实现真正的隐形，完全不影响口腔美观。无托槽隐形矫治因矫治器本身和附件的存在，无法达到绝对的隐形效果，在进食和特殊情况下可暂时取下矫治器，对咀嚼和美观基本没有影响。
正畸托槽周围的菌斑堆积同样可导致釉质龋坏或脱矿，常表现为白垩斑。虽然去除托槽后白垩斑可再矿化，但多数仍可影响美观，甚至在矫治结束12年后仍存在。个性化舌侧矫治由于唾液、舌头的机械清洁作用，患龋率低于唇侧矫治，在最易发生白垩斑的上前牙区，患病率约为唇侧托槽的1/6，且舌侧白垩斑位置隐蔽，不影响唇侧美观。无托槽隐形矫治器没有托槽和弓丝，粘接的附件不易引起软垢堆积，目前鲜见无托槽隐形矫治引起釉质龋损或白垩斑的报道。因此，造成唇侧托槽美观问题的白垩斑对这两种隐形矫治选择的影响均可忽略不计。
2.生物力学特点和牙齿移动有效性：
无托槽隐形矫治器主要通过对牙冠的包裹施力，缘于材料性能原因，软件模拟设计的牙齿三维方向的移动效果实际难以完全实现。已有研究显示，患者矫治末期的排齐、转矩、咬合接触和咬合关系与模拟效果并不一致，但可通过追加矫治器进行精细调整。
Rossini等认为，无托槽隐形矫治对上颌磨牙的远中移动、前牙的排齐整平及压入、后牙的转矩控制较有效；而对伸长上下颌前牙、控制前牙转矩、纠正扭转的效果欠佳。无托槽隐形矫治对不愿意拔牙而有条件适度推磨牙向后的患者有优势，对开牙合患者的矫治较困难。也有报道显示，通过在前牙和前磨牙上设计垂直矩形附件，在上前牙上设计带斜面的水平矩形附件，在下前牙上设计椭圆形附件，可取得伸长前牙、压低后牙的良好的开矫治效果。此外，对于牙齿扭转严重，尤其是牙冠外形较圆的上下尖牙，扭转>15°时，无托槽隐形矫治的治疗效果欠佳，通过使用附件并降低牙移动速度，每步旋转纠正量<1.5°，可提高牙齿旋转移动的有效性。同时也可在牙冠上粘接舌侧扣，使用弹性橡皮圈形成一对力偶辅助牵引。
个性化舌侧矫治在扩弓、打开咬合、整体内收前牙上有优势。与唇侧矫治相比，舌侧矫治的弓丝较短，牙弓狭窄时扩弓弓丝产生的弹性形变力较大，有助于实现牙弓后段的横向扩弓。附带前牙导板的上颌前牙舌侧托槽有助于快速打开咬合，通过后牙升高和前牙压低矫治深覆牙合。同时压低力方向接近前牙的阻力中心，有助于实现前牙的真正压低而非前牙前倾，但也有轻度升高后牙的作用，因此舌侧矫治有利于深覆牙合的矫治，而对安氏Ⅱ类错牙合畸形伴下颌平面角大的高角患者或开牙合患者，则需要更好的垂直向控制。在腭侧支抗种植体的辅助下内收上前牙是舌侧矫治的重要优势，利用腭穹窿的深度和宽度将长牵引钩置于理想位置，利用支抗种植体能有效实现高效的前牙内收移动。
总体而言，个性化舌侧矫治的牙齿移动有效性更高，对复杂病例的可控性更好，适应证更广；而无托槽隐形矫治的有效性平均不超过60%，临床上常需设计过矫正以达到理想的矫治目标，期待材料和技术的进步将使无托槽隐形矫治的有效性进一步提高，可控性更好，适用范围更广。
3.生活质量：
除美观需求外，越来越多的患者对矫治过程中的生活质量也有更高的期望，希望矫治器感觉舒适，不影响发音和进食。个性化舌侧矫治器因占据舌体的运动空间，常在矫治初期带来舌体疼痛并干扰发音和进食，这对牙弓狭窄的患者更加明显，适应期也较无托槽隐形矫治器更长。在托槽的设计上，圆钝的托槽翼比尖锐的托槽翼对舌体的刺激和发音的干扰更小。
无托槽隐形矫治患者配戴矫治器的前几天有疼痛感，但多数患者在1周内能较好地适应，缘于无托槽隐形矫治器通过膜片变形后的回复力移动牙齿，矫治器的瞬时力值高于固定矫治，但随着时间延长，矫治器力值降至合适的水平，患者疼痛感减轻。无托槽隐形矫治器仅包裹牙冠部分，异物感较小，更加舒适，对发音的影响小，且不影响进食。因此，在生活质量上无托槽隐形矫治优于个性化舌侧矫治。
4.牙周健康：
正畸过程中的牙周状态主要由口腔卫生状况决定。由于解剖位置的特殊性，牙齿舌面的清洁易被患者忽视，导致舌侧卫生情况较唇侧差，舌侧矫治由于托槽与弓丝的存在，且托槽间距较唇侧矫治小，进一步增加了口腔清洁的难度。已有研究显示，舌侧矫治器配戴4周后菌斑指数、探诊出血指数较矫治前显著增加，且伴放线放线杆菌检出率增加，矫治3个月后牙周探诊深度明显增加。
无托槽隐形矫治器可取下清洁，对牙周的不利影响较固定矫治器小。Miethke和Brauner直接对比了无托槽隐形矫治器与舌侧矫治器对牙周的影响，结果显示配戴无托槽隐形矫治器3个月后患者的菌斑指数、牙龈指数、出血指数以及探诊深度情况均显著好于舌侧矫治患者；且观察期内无托槽隐形矫治组菌斑指数、牙龈指数、出血指数随着矫治时间的延长而逐渐降低，舌侧矫治组则保持不变或增高，说明在接受相同口腔卫生指导下，托槽及弓丝的存在妨碍口腔清洁进而影响牙周状况。
虽然缺少两种矫治方式对牙周健康影响的长期研究，但在选择矫治方式时应考虑患者的牙周情况。对严重牙周炎患者应避免使用舌侧矫治，以免菌斑滞留，加重牙周疾病。此外，菌斑滞留还可引起口腔异味，选择矫治方式时也应考虑其对患者的影响。
5.咬合和颞下颌关节：
无托槽隐形矫治和舌侧矫治可通过数字化排牙提前设计治疗后的目标咬合关系，使其满足正常六要素和功能平衡，矫治过程是以目标为导向，逐步实现预设的矫治效果，因此，矫治后的患者咬合关系更好。
无托槽隐形矫治器本身有一定厚度，长时间戴用可有效改善口腔不良习惯，有利于整个口颌系统。Schupp等提出，利用无托槽隐形矫治联合牙合垫可有效治疗颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD），通过在下颌后牙上附加树脂牙合垫使下颌处于正中关系位，当后牙达到良好咬合关系后再去除牙合垫。也有学者提出在个性化舌侧矫治中使用同样的方法治疗TMD。此外，舌侧矫治器的前牙牙合平面导板能将上下牙列分开，解除不良牙合干扰和异常肌力，缓解TMD症状。
6.正畸-正颌联合治疗：
无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治均可完成正颌术前和术后正畸，均可通过软件预测模拟手术效果，便于医患沟通。两者在术前正畸时均需告知患者，术中和术后牵引需在唇侧粘接托槽。
7.疗程、椅旁时间和复诊频率：
对于轻中度错牙合畸形非减数矫治患者，有学者发现无托槽隐形矫治的疗程比唇侧矫治短5.7个月。也有研究报道不同品牌的个性化舌侧矫治器的疗程长短不一。虽然缺乏直接对比无托槽隐形矫治和个性化舌侧矫治疗程的研究证据，但从临床经验来看，个性化舌侧矫治的减数疗程常稍短于无托槽隐形矫治，可能与个性化舌侧矫治配合支抗种植体高效关闭拔牙间隙相关。
从椅旁时间和复诊频率来看，操作更复杂的个性化舌侧矫治需要更多的椅旁时间和复诊次数。舌侧自锁托槽的出现提高了医师的效率。与传统舌侧托槽相比，个性化舌侧托槽因底面积大、与牙面形态贴合而降低了脱落率，即使脱落也可直接粘接。与个性化舌侧矫治相比，无托槽隐形矫治的椅旁时间和常规复诊次数明显减少，并且减少了因托槽脱落、钢丝断裂等突发状况的就诊。因此综合而言，对于不能保证按时复诊的患者，建议选择无托槽隐形矫治。
8.患者依从性：
无托槽隐形矫治器可由患者自行摘戴，其矫治疗程和效果较大程度上取决于患者的依从性。部分针对青少年患者的无托槽隐形矫治器可通过指示点颜色变化反映配戴时长，帮助医师判断患者依从性，但也有临床研究显示，指示剂颜色的改变不一定与患者配戴时间一致，指示剂颜色可受其他因素影响，酸性饮料如可乐、柠檬汁以及假牙清洁片可加快指示剂脱色。而个性化舌侧矫治作为一种固定矫治方式，矫治效果较少依赖于患者依从性。因此，选择矫治方式前，医师应评估患者依从性，以免因患者配合问题延长矫治时间。
9.对医师的要求：
个性化舌侧矫治因其与唇侧矫治截然不同的生物力学原理，需要医师有一定的经验和对矫治过程的把控能力。例如，由于舌侧托槽的粘接位置与唇侧托槽位置的差异，关闭间隙时舌侧矫治更易使前牙牙冠舌倾。因此，对前牙牙冠内倾的患者需注意前牙转矩的控制。
个性化舌侧托槽在传统舌侧托槽基础上进行较多的改进，使托槽和弓丝符合患者个体的牙齿形态和矫治需求。运用计算机辅助设计与辅助制作技术、快速成形和机械手弯制弓丝，使弓丝弯制的精确度大大提高。
目前个性化舌侧矫治价格因其复杂、精确的制作工艺，价格相对无托槽隐形矫治更高，医师选择矫治方式时应考虑患者的经济承受能力。复杂错牙合畸形成年患者要获得最佳的美观和功能效果，有时需种植、正颌、修复等多学科联合治疗，医师应提前预估并与患者充分沟通。
10.其他：
对于安氏Ⅱ类错牙合畸形伴下颌后缩的患者，上颌舌侧托槽可能干扰咬合，甚至造成下颌更后缩。舌侧托槽对有伸舌习惯的患者可充当腭刺，对纠正不良舌习惯有一定作用。口内有多件修复体的患者适合选择无托槽隐形矫治。
综上所述，无托槽隐形矫治更适合对生活质量要求高、不能按时复诊、有牙周炎的患者，适用于推磨牙向后和压低前牙，但其伸长上下颌前牙的效果欠佳，不利于开牙合的矫治，且对正畸医师的技术要求相对较低。个性化舌侧矫治更适合对美观要求更高、依从性低的患者，适用于扩弓量较大、需整体内收前牙以及深覆牙合等复杂错牙合畸形，但其轻度升高后牙的作用不利于安氏Ⅱ类错牙合畸形伴下颌平面角大的高角患者或开牙合患者的矫治，且对正畸医师的技术要求相对较高。