11例活髓牙牙根纵裂的临床病例分析

[摘要] 目的：分析牙根纵裂的病因、诊断及治疗方法。方法：对11例活髓后牙根纵裂患者的病史、临床检查、诊断、治疗过程等进行回顾性分析。结果：除早期诊断5颗患牙经调牙合 及根管治疗最终保留外其余全部拔除。结论：早期诊断有助于保留患牙；尽量在早期未出现牙周损害且牙松动不大时在调合基础上做根管治疗等方法保存患牙。


牙根纵裂（vertical root fracture）是指发生于牙根的从根管延伸到牙周膜的纵向折裂，可从根尖1/3段延伸至根中1/3段甚至根颈1/3段，但不涉及牙冠[1]。此病发病率不高，但病因复杂，位置隐蔽，临床诊治有一定困难，该病可累及牙体、牙髓、牙周组织，导致预后不良。但其好发活髓或死髓尚有不同看法，国内文献报道牙根纵裂多发生于活髓牙[2]。本文将本院口腔科近几年收治的11例活髓牙牙根纵裂的患者资料进行总结及临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年10月～2008年6月就诊于我科牙根纵裂的11例患者的资料，共11颗患牙，其中，男8例，女3例；年龄45～70岁；均为活髓牙。发生于下颌第一磨牙近中根者9例，2例为上颌第一磨牙近中颊根。

1.2 临床表现

本研究中6例就诊时为咬合疼痛；5例出现冷热刺激及自发痛等牙髓炎症状。8例有叩痛或叩诊不适，所有患者患牙牙牙合 面均有不同程度磨耗，9例有不同程度咬合创伤，但无龋坏及牙隐裂，9例有不同程度松动，6例患牙有牙周炎表现，患根周围可探及程度不等的窄深牙周带。X线显示：患牙X线示根尖及根中管腔增宽，且伸向根尖孔，根尖增宽较明显，边缘清晰，折裂方向与牙长轴一致。晚期可见折裂片分离移位，周围牙槽骨弧形及垂直吸收明显。

1.3 诊断

牙根纵裂病变局限，位置隐蔽，且临床症状多变，可为不明原因牙髓炎、根尖周炎症状或病变牙的牙周炎症状。尤其对年龄40岁以上有磨耗和（或）不同程度咬合创伤后牙，应仔细检查并考虑牙根纵裂的可能。

1.4 治疗

根据患牙情况制定治疗计划。4颗



Ⅱ度松动患牙伴牙周炎或病程较长并牙槽骨吸收破坏达根长1/2的患牙直接予以拔除。其余7颗经调牙合 、消除咬合干扰后行根管治疗。根管预备完全后用Dycal基础糊剂严密充填纵裂根管并使糊剂能从断端溢出，拍X线片。

2 结果

1个月后，1例患牙松动增加，拔除患牙；1例治疗后的患牙症状未见明显改善；5例3个月后症状消退，患牙初步恢复稳固，再以牙胶尖+碧兰麻糊剂永久根充。随访观察1年后，检查患牙无松动，X线示裂隙部分愈合。

3 讨论

国外学者认为牙根裂多数发生于死髓牙，而国内文献报道牙根裂决大多数发生在活髓牙。活髓牙根裂病因较复杂，目前主要认为与咬合创伤、牙周炎以及牙根解剖结构和发育缺陷有关。张志良等[3]报道71.4%的患牙为承受咬合力最大的第一磨牙，尤其为下颌第一磨牙近中根。其患牙牙牙合 面严重磨耗，冠根比例失调，牙根部受力点改变，过大的侧向合力造成牙牙合 创伤，进而使牙周支持组织不能耐受而引起纵裂。第二大病因为牙周炎。绝大多数根裂牙在发现时均有Ⅱ～Ⅲ度松动，深牙周袋及周围牙槽骨的吸收甚至根分叉组织破坏，故有人认为牙周炎是根裂的发病因素之一。但亦有人通过连续X线摄片发现，当裂隙局限于根尖区时，牙周组织常无明显变化，随着裂隙扩展，牙槽骨吸收逐渐加重，直至全部消失，因此，牙周组织的损害继发于牙根裂的可能性较大，但是，也不能排除有另外一种因素同时引起牙周病和牙根裂的可能性[4]。其次为牙根解剖形态及发育缺陷。发生牙根纵裂的部位多在下磨牙近中根及上磨牙近中颊根处，这些地方的解剖结构为扁根，从颈部到根尖中间凹陷为牙根薄弱处。此外，牙齿的发育缺陷也可造成牙根裂。文玲英等[5]通过扫描电镜发现，纵裂牙牙根牙本质小管数目明显减少，有些区域小管有断裂、扩张、弯曲现象。有些区域有裂纹、小管方向紊乱，提示发育缺陷对牙根纵裂发生亦有一定影响。

活髓牙牙根纵裂的诊断应综合考虑患牙的牙周及牙髓两方面表现。临床上患者通常以咬合不适、疼痛、牙髓炎或根尖周炎的症状来就诊。患者常具有以下一种或几种症状：咬合不适或咬合痛、患牙对温度敏感或有冷热刺激痛、轻中度自发痛、患根附近牙龈反复肿胀。检查发现患牙一般为活髓，患牙均有不同程度磨耗，患牙无龋坏及隐裂，部分患牙有牙周炎的表现。X线片所示对诊断牙根纵裂有重要作用。目前以X线结合临床检查为主要诊断依据[6]。少部分患牙可在X线上发现清晰折裂线或折裂片移位明显，有些看不到明显折裂线但可看到根中至根尖影像增宽，晚期折裂患牙周围牙槽骨可有吸收，有研究建议同时拍摄患者对侧同名牙的 X线片,因为对比读片更易发现患根根管影像增宽现象的存在[7]。但X线并非绝对可靠。有学者认为牙周翻瓣术可确诊，其次还可用根管插针摄片及根管显微镜辅助诊断。

对于活髓牙牙根纵裂应以牙周牙髓联合治疗为主，首先对有咬合创伤的患牙调牙牙合 及牙周治疗去除创伤因素后行根管治疗术。暂用氢氧化钙糊剂严密根充根管，观察数月后再根充，此方法对裂隙不大及牙周病变不重者效果较好，本研究中的5例患牙即通过此法成功保留。Stewart[8]发现氢氧化钙有使裂隙愈合作用。而对于患牙松动明显、牙周袋深、牙槽骨吸收超过根长1/2时拔除该患牙是最好的选择。

总之，活髓牙根裂病因复杂、临床表现多样、诊断困难，容易误诊，部位隐蔽使临床治疗较困难且预后也较差。但通过细心检查也可得出正确诊断且通过早期积极治疗可有部分患牙能保留，故临床医师要对此病的早期诊断及治疗给予一定重视。

[参考文献]

[1]王晓仪,朱亚琴.现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:96.

[2]曹采方,王满恩.牙根裂[J].中华口腔科杂志,1981,16(4):235-236.

[3]张志良,季萍,吴伟铭.56例后牙根裂X线表现和病因分析[J].口腔医学,1989,(2):69.

[4]邱峰,朱丽,杨庆.牙根裂与牙周病关系的探讨[J].牙体牙髓牙周病学杂志,1996,6(1):40.

[5]文玲英,王志良.磨牙牙根纵裂的X线、组织学及显微结构特征[J].口腔医学,1992,12(3):122.

[6]文小波,王珩,程建宁.牙根纵裂 135例临床分析[J].山东医药,2005,45(5):57.

[7]常秋芳,邢方,姚光洋.22例活髓牙牙根纵裂的诊断和治疗体会[J].包头医学院学报,2006,23(1):60-61.

[8]Stewart GG.The detection and treatment of vertical root fracture[J].J Endod,1988,14(1):47.

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牙根纵裂VRF的可能原因

牙根纵裂VRF的可能原因

活髓牙：外伤、咬硬物、冠内修复体（注意不是全冠），深沟，口内温度的明显波动，洞型设计错误，修复材料选择不当；

RCT后死髓牙：过度根管预备；根充时过大压力；过长过粗的桩设计；粘桩时用力不当；不适当的选作固定义齿基牙等。

病例：



一、根管治疗：

（一）根管形态：

根管牙本质的应力分布取决于牙根和根管的形态。

最大的应力出现在根管曲度最小部位相对应的根管壁上，所以，这些部位也最易发生裂纹扩展。

临床上，卵圆形牙根和根管最易发生根折；

有限元应力分析证实以上结论。

（二）牙本质切割量：

当根管扩到牙根直径40%以上时，容易发生VRF；

扩根过程中，根管内壁产生的微裂纹可能是VRF的起点；微裂纹随时间推移和颌运周期而增长。

随着患者年龄增大，根尖的硬化程度增加，牙本质的硬化随年龄增大而明显，导致弹性和韧性降低，脆性和透明度增加，将导致牙根抗折性降低。根尖部牙本质的硬化也许是VRF患者年龄一般都大于50岁的原因，裂纹也都从根尖部开始，向冠方扩展。

这就是RCT后患牙冠修复尽管制作了牙本质肩领，能预防冠折，却不能防止VRF发生的原因。

（三）预备系统：

根管预备系统的不同与微裂纹的产生无关（Lack of Causal Relationship between Dentinal Microcracks and RootCanal Preparation with Reciprocation Systems[J].J Endod. 2014;40(9):1447-50.）；

根管预备系统的不同与微裂纹的产生有关（Dentinal Microcrack Formation during Root Canal Preparations byDifferent NiTi Rotary Instruments and the Self-Adjusting File[J].J Endod.2012;38(2):232-5.Dentinal defects before and after rotary root canalinstrumentation with three different obturation techniques and two obturatingmaterials[J].Conserv Dent. 2013;16(6):522-6.）：机用镍钛器械预备根管后，会导致根部牙本质出现细小的微裂纹；根尖止点处产生微裂纹。

（四）根充过程：

根充时过大的加压；

侧压充填与热熔牙胶充填相比，更易产生裂纹。

二、桩冠修复：

上颌多见；

与RCT后发生的VRF不同，多见于前牙。

金属桩比纤维桩多见；

金属桩发生VRF的几率约7.5%；

VRF的发生主要与年龄（＞60岁）和薄弱牙本质（釉牙骨质界处的直径每减少 1mm, 牙根纵裂的发生率增大约6 倍）相关。

不恰当修复体造成应力集中：桩的错误设计（过粗过长），或者不适当的选作桥基牙（指冠根比为1：1的下切牙选作桥基牙，或者RCT后牙齿选作单端桥桥基牙）造成的；

侧方咬合力是根折的最主要力学因素（主要是指嵌体等冠内修复体）。

裂纹的发生和扩展，与咬合力大小以及冠修复并不相关。

在CBCT出现之前，由于X片对早期VRF诊断能力有限，往往会导致其漏诊，直到拔牙后才能确定。或者误诊为牙髓病，继而进行RCT或者根管再治疗，最后成为RCT失败病例。所以VRF往往在RCT失败后，才会被怀疑或确诊，而VRF也往往会被误认为是RCT或修复治疗造成的。



三、咬合创伤：

咬合力的大小、方向、频率、位置和作用时间都是影响因素。

咬合力作用于牙体组织上，也会产生不同的结果，因为牙冠、牙根和支持骨生物学和解剖学条件有差异。

对于非RCT的患牙，过大而长期反复作用的咀嚼力，垂直作用于过度磨耗的牙冠表面，造成根尖薄弱位置的应力集中，疲劳和裂纹就产生了，最终向冠方扩展，形成VRF。

自发性VRF：报告了1977年到1992年15年间，11位中国台湾患者的12颗发生VRF的磨牙，这些牙齿全部没有经过RCT和桩修复，拔牙后确认VRF。这些病例的共性是：大部分都是50岁以上男性患者严重磨耗的下颌磨牙，全部牙冠完好，冠部无隐裂纹，仅有2个牙冠上有很小的银汞充填体。其中有5颗牙进行了电活力测试，4颗有活力，1颗无活力。2颗在颊侧牙龈有瘘管。患者的主诉变化很大，有的无症状，有的热敏感，有的咬合痛，有的持续痛。拔牙后全部发现了典型的VRF，主要是颊舌向裂。X线影像主要是根管间隙增宽，累及下颌磨牙近中根和上颌磨牙近颊根时，会出现透射影像。此外，有些会出现根尖暗影，伴或不伴牙根吸收。作者研究了46例患者的51颗未作RCT，却出现自发性VRF的患牙，发现所有患者都有不良咬合习惯，比如长期咬槟榔等，诱发了VRF。由此作者提出“疲劳性根裂”（Fatigueroot fracture）的概念，就是长期过度的咀嚼力重复作用于牙根上，引起疲劳和根裂。这类患者大多40岁以上，患牙大部分为下颌第一磨牙。



活髓牙和死髓牙发生的VRF症状体征接近，最常见的是局限的深探诊区，轻度疼痛和牙槽骨角形吸收。如果出现断片分离，可以确定诊断，但仅有20%的病例有这一表现；仅有25%的病例出现根管间隙增宽。而这两样表现，主要出现在晚期VRF病例中。

VRF主要发生在中老年人群，可能的原因是磨耗增加，而支持组织的顺应性（韧性）降低。VRF主要发生于第一磨牙，因为其垂直咬合力最大，人们也习惯用其咬硬物。折裂主要发生于颊舌径大于近远中径的扁根。即使折裂发生于融合根，也倾向于发生在近远中径小的部位。这和其它研究结论相符。

根管治疗-临床病例分析

一）、钙化根管的治疗

1、根管口的治疗，定位和穿通：

（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。

髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。

根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定根管口。用08#，10#锉，根管探针逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。

（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。

（3）大多数根管口1-2mm弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复体牙本质的根管口是寻找根管口的标志。

（4）EDTA对寻找根管口有帮助。

（5）问题与对策

侧穿：表现--出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。

尽早发现；06#，08#锉诊断丝照像。

处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材料；或用MTA封闭。穿孔小于1mm（探针尖或10#锉），预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病倒表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。

2、根管通畅和预备：

21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。

根管畅通时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。

每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。

EDTA，超声波根管预备有帮助。

3、钙化根管预备注意：

（1）NaOCl大量冲洗

（2）根管锉缓慢进入根管

（3）每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉

（4）到达工作长度时，应照X线确定

（5）使用EDTA糊剂或液体辅助预备

（6）超声波辅助预备

（7）充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

二、根管预备中的问题

1、工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则：

参考点固定

止动片位置固定

预弯所有根管锉

根管锉的弯曲应与根管弯曲一致

X线投照角度要一致

保持根管的原形预备

反复用小号的锉通畅根管

逐号预备根管

2、根管堵塞：

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区

预防原则：

开髓之前去净龋坏组织和无基釉等

根管口预备要充分

大的充填体，全冠开髓时要喷水

大量冲洗可去除碎屑

根管锉再次进入根管应清洁

根管锉不可跳号

反复使用小号的锉通畅根管

根管锉不可过度旋转或用力

处理方法：

试用15#K锉或扩大器通过堵塞处

10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和少量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。

如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。

3、肩台形成及肩台通过术：

原因：根管锉无预弯、肩台形成等。换锉过快，跳号。

预防肩台形成：

细小，弯曲，钙化根管的预备步骤

准确工作长度

髓腔内充满NaOCl

预弯06#，08#，10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。

早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。

4、器械折断及取出方法：

预防：

（1）及时更换新锉

（2）根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转。

H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉动作。

处理：

器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。

器械折断于根管深部，用超声波方法。

折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

5、根尖孔位置的改变

原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。

表现：泪滴状

预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。

处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；

肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

年轻恒牙根尖诱导形成术156例临床分析

本文用氢氧化钙为诱导剂对因外伤、龋病、尖周病等原因导致的根尖发育停止的患牙进行根尖诱导形成术，并随访3年，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组共138例156个年轻恒牙，其中男性105例，女性33例；上颌前牙84个，下颌前牙34个，磨牙和前磨牙38个；年龄6～14岁。

1.2适应证

①因外伤、龋病、非龋等因素导致牙髓感染、坏死，根尖停止发育的年轻恒牙。②因尖周病导致的牙根发育停止的年轻恒牙。

1.3方法

术前常规进行临床检查和X线片检查，常规根管预备，术中应注意避免根管器械到达根尖部，以免损伤根尖处的牙乳头。用棉捻接触根尖孔处软组织，取出后看棉捻上是否有血迹，如有则牙乳头存活，可进行诱导治疗，然后待炎症消退，无临床症状时，用氢氧化钙糊剂充填根管，暂封。术后每3个月复诊1次；1年后每6个月复诊1次，记录其牙根和根尖情况。对根尖已形成的患者，及时作永久根充，对根尖未形成的可除去原充填料，重新充填氢氧化钙糊剂。3年内根尖仍未形成，计为失败。

1.4疗效评定标准

成功：无临床表现，咀嚼功能正常，X线片显示牙根形成，根尖闭合，尖周无骨质稀疏区。

有效：无临床表现，咀嚼功能正常，X线片显示牙根有延长，喇叭口有明显缩小，尖周骨质稀疏区消失或明显缩小。

失败：可有临床症状，咀嚼功能正常或差，X线片显示牙根、尖周较术前无变化或尖周稀疏区较术前大。

本组病例将成功和有效归为诱导有效，失败归为诱导无效。

2结果

本组共156个患牙，其中成功112个，占总例数的71.80%；有效23个，占总例数的14.75%；失败21个，占总例数的13.46%。总诱导有效135例，有效诱导率为86.54%。

作者分析失败原因，主要有如下两点：①术中错误判断牙乳头存活。本组判断牙乳头是否存活是用棉捻接触根尖部软组织，观察棉捻是否浸有血迹的方法来判断。这种粗略的方法，可能将已死亡的牙乳头判断为存活，导致诱导无效的基础。②术中根尖部牙乳头受到损伤，因术中根管器械和药物需多次进入根尖部，难免对根尖牙乳头有损伤或刺激，导致牙乳头由存活变为死亡，失去诱导成功的可能。因此术中保护牙乳头尤为重要。