根分叉病变因素及治疗原则

【发病因素】

⒈本病是牙周炎向深部发展的一个阶段，其主要病因仍是菌斑微生物。

⒉牙合创伤是本病的一个促进因素。尤其是病变局限于一个牙齿或单一牙根时，更应考虑牙合创伤的因素。

⒊牙根的解剖形态

⑴根柱的长度：根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；

而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难。

⑵根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根分叉的角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依次减小。

一般龈下刮治器难以进入根分叉区。

⑶根面的外形：牙根可有不同程度的凹陷。一旦发生根分叉病变，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。

⒋牙颈部的釉质突起：约有40%的多根牙在牙颈部有釉质突起，该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，

故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。

⒌磨牙牙髓的感染和炎症：可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。

【临床表现】

主要根据探诊和X线片来判断病变的程度。Glickman将其分为四度。

Ⅰ度虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。

通常在X线片上看不到改变。

Ⅱ度尚未与对侧相通。可从水平方向部分地进入分叉区内。

X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。

Ⅲ度形成“贯通性”病变，但分叉区仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。

在X线片上可见完全的透影区。

Ⅳ度牙龈退缩使病变的根分叉区完全暴露于口腔。

X线片所见与Ⅲ度病变相似。

Hamp根据水平探诊根分叉区骨破坏的程度来分度。

Ⅰ度用探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3.

Ⅱ度根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通。

Ⅲ度根分叉区骨质已有“贯通性”破坏，探针已能畅通。


分叉区的刮治难度大大提高。

治疗的目标有三：

①清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症；

②通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重；

③对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生。

Ⅰ度病变：龈下刮治。翻瓣手术。

Ⅱ度病变：⒈骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处：翻瓣术、牙周组织再生。

⒉骨质破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区：根向复位瓣手术、骨成形术、隧道成形术。

Ⅲ度和Ⅳ度病变：袋壁切除术；翻瓣术，龈瓣根向复位、截根术、分根术、半牙切除术。

牙医巴巴扩展阅读

牙医巴巴讲堂：根分叉的病变

根分叉的病变：

病因：

1.主要病因是菌斑微生物

2.牙合创伤是本病的一个促进因素

3.牙根的解剖形态：（1）。根柱的长度（2）。根分叉开口的宽度和分叉角度（3）。根面的外形

4.牙周袋形成

5.炎症与感染

临床表现：

（1）。根分叉病变以下颌第一磨牙发病最多，上颌前磨牙最低，发病率随年龄增大而上升。临床通过探诊和X线片濑检查根分叉病变的发生和病变程度。

（2）。根分叉区牙龈红肿、溢脓，优势在根分叉下方的牙龈内形成圆形或椭圆形小脓肿，而这种小脓肿常反复发作。

（3）。牙常伴有咀嚼时隐痛或钝痛，急性炎症发作时，其疼痛则为锐痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。

（4）。根分叉区牙龈退缩的患者，则可表现为牙本质过敏症状医学教育|网搜集整理。

诊断：

探查根分叉区，即可作出明确诊断。根据病变程度可分为4度：

分根术治疗磨牙根分叉病变患者的围手术期护理

摘要 报告了对48例行下颌磨牙分根术患者的护理。术前对患者进行健康宣教,为医生准备好X线片、手术器械材料，并配合医生对术区的情况进行正确评估；术中做好四手操作，及时准确地调拌牙周塞治剂；术后告知患者有利于手术成功的饮食要求和给予患者正确的口腔卫生指导,有效预防和及时处理感染。本组均获1年以上随访，除1例出现Ⅰ度松动外，余均效果满意。总结认为上述围手术期护理是分根术获得成功的一个重要环节。

关键词 分根术 根分叉病变 护理

根分叉形态通常出现在上颌磨牙、下颌磨牙和上颌双尖牙，也可出现在多根牙的前牙、尖牙和下颌前磨牙中，有时2颗融合牙之间的融合部分也可能形成一个类似根分叉的结构。根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏，可继发于牙周炎、牙髓炎和根尖周的病变［1］。由于根分叉部位解剖结构的复杂与多变，造成了该部位病变治疗的特异性，加之致病因素复杂，病变破坏程度不同，给临床治疗工作增加了一定难度。下颌磨牙当根分叉病变较重而近、远中根分别还有一定支持组织时，可采用分根术治疗。在分根术手术过程中，医护之间的良好配合有助于提高治疗效果。2005年1月至2008年4月,我科对48例下颌磨牙根分叉病变患实行了分根术治疗,取得了满意效果,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者48例，男33例，女15例，年龄38~67岁，平均52.1岁。术前诊断均为根分叉病变II~III度，患牙包括下颌第一磨牙42颗，下颌第二磨牙6颗。所以患者均获术后一年以上随访，45例(45颗患牙)分根后的牙齿牢固、无明显松动、无深牙周袋,咀嚼功能好,接近正常邻牙，1例出现Ⅰ度松动，2例失访。X线牙片显示患牙周围牙槽骨高度保持较好，未见新的骨破坏，另有部分骨密度有所提高。

2 手术方法简介

局麻下对患牙翻瓣，充分暴露根分叉区,并刮除病变组织;用金刚砂钻从正对根分叉部位沿患牙牙冠的颊舌向发育沟切开,分为近、远中两个独立的单根牙,修整外形，形成两个独立的类似单根牙的牙体。彻底清创,刮除深部病变组织, 这样能较彻底地清除根分叉区深在的病变组织，消除该处的牙周袋，也消除了原有的根分叉病变，有利于菌斑控制和自洁被切割后暴露的牙本质和牙骨质部分。复位缝合,放牙周塞治剂。待软组织愈合后,及时制作临时冠，以利于菌斑控制和牙周健康的维护。2个月后, 用全冠修复将之覆盖，恢复咀嚼功能。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 健康宣教 向患者讲明分根术的优点和操作方法,以及患牙分根后需注意的事项和可能出现的问题,让患者对整个手术过程有初步的了解,能以最佳的心理状态来积极配合治疗和护理。

3.1.2 术前护理准备 术前患牙先进行根管治疗，髓室内用银汞合金充填。按常规术前1周为患者做全口龈上洁治及龈下刮治，并嘱术前3天开始用口洁素漱口，3次/d，保持口腔卫生，以防止创口感染，为医生准备好术区X线片，参加医生的手术操作讨论分析,以利后期手术配合。

3.1.3 手术器械及材料准备 牙周翻瓣术器械一套，高速涡轮机、金刚砂钻或列、裂钻（所有器械经高压消毒灭菌后备用），牙周塞治剂（粉）、丁香油（液），按医嘱准备麻药。

3.2 术中护理配合

3.2.1 四手操作 及时为医生调好手术照明灯光，准确及时添加敷料和所需器械。术中协助医师牵拉口颊、止血、清理唾液，作内斜切口及垂直切口，常规翻瓣，充分暴露根分叉区，使用金刚砂或裂钻，从正根分叉部位延患牙冠的颊舌向发育沟切开，分为近、远中两半。形成两个独立的单根牙，修整近远中两半牙体的外形。

3.2.2 使用生理盐水及时冲洗手术部位并及时用吸引器吸出,以利术区降温和清除肉芽组织，彻底清创，清洗创面后，将龈瓣复位缝合，尽量覆盖分根区的创面。

3.2.3 及时准确地调拌牙周塞治剂，在消毒治疗的玻璃板上，将粉和液调至面团状，使其均匀混合，稀稠度合适，按创面大小搓成条状配合医生覆盖创面，达到保护创面以利于术区组织愈合的目的。期间避免调拌过硬，过度压迫组织使龈瓣移位。也需避免调拌不均匀、粗糙导致粘性差，干燥脱落而影响效果。

3.3 术后护理指导

3.3.1 告知术后口服抗生素3天，告知患者术后3d内如有红肿明显不适反应，及时告知手术医生,以利加强局部和全身用药处理。

3.3.2告知患者术后术区暂时停止刷牙，用呋喃西林漱口水含漱，每日3次，坚持餐后漱口和正确的刷牙方法，彻底清除口腔内牙间食物残渣,确保口腔卫生。

3.3.3 告诉患者术后24小时尽量不吃过热的食物，鼓励患者多食高热量、高蛋白、高维生素营养较佳饮食；术区塞制剂至少保持3天，3天之内如出现脱落应及时复诊，重新上塞制剂。

3.3.4 提示患者感到不适时及时就诊,术后7天拆除塞治剂和局部缝线，强调按医生要求定期复诊，密切观察分根牙牙周、咀嚼情况和松动度，摄片观察分析分根牙区域牙周组织变化情况。

3.3.5 提示患者术后一个月复查，伤口愈合期间制作暂时冠，以利于形成牙尖乳头，待6~8周后进行牙冠修复；定期做好牙周维护治疗。目前针对牙周病变的手术治疗在国内正逐步普及，在不同学者的报道中，有时治疗的成功率有很大的差别。主要是在适应证的选择上有一定差异，有的学者认为可以保留的牙齿，另一些学者可能会认为没有治疗价值而将牙体拔除，在治疗基线的根分叉病变的严重程度直接影响根分叉病变的成功率。另外，根分叉病变手术治疗的预后与复诊间隔有很大关系，复诊间隔较短的个体，其治疗成功率高于复诊间隔较长的个体。再者，就是患者维持口腔卫生的能力，即患者控制菌斑的能力直接影响根分叉病变的预后。因此，在不易清洁的根分叉部位要形成一个良好的解剖环境，有利于患者的自洁。并且，在治疗结束后要向患者详细交代口腔自洁对疾病预后的重要性。吸烟也是影响口腔卫生的一个重要因素，吸烟不仅影响根分叉病变的发展进程，与疾病发生的本身也有一定的关系［2］。牙髓和修复治疗的失败也会造成整个牙周手术的失败。总之，根分叉病变常见于牙周炎发生到比较严重的阶段，其治疗是牙周治疗中的一个难题。因此，应该由有经验的牙周医护人员完成，在治疗之前医护人员应清楚地了解根分叉病变各种治疗方法的适应证及预后效果，并向患者进行详细、完整的交待，根分叉病变预后的成功是患者和牙周医护人员共同努力的结果。

牙医巴巴讲堂：根分叉病变程度的4个等级

关于根分叉病变程度的4个等级，为帮助大家了解，牙医巴巴编辑整理相关资料分享如下：

（1）Ⅰ度：从牙周袋内能探到根分叉的外形，但不能水平探入分叉内，X线片上看不到改变。

（2）Ⅱ度：根分叉区的骨质吸收仅限于颊或舌侧，医学教|育网搜集整理但未相通，x线片显示此区仅有牙周膜增宽，或骨质密度降低。

（3）Ⅲ度：病变波及整个根分叉区，根尖牙槽骨全部吸收，探针可通过，但仍有牙龈覆盖。X线片可见该区骨质消失呈透射区。

（4）Ⅳ度：根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全开放而能直视。X线片所见与Ⅲ度相似。

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牙医巴巴讲堂：牙根的解剖形态——根分叉病变相关知识

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根柱的长度：多根牙的牙根由根柱和根锥体两部分构成。根柱是指牙根尚未分叉的部分，其长度为从釉牙骨质界至两根分开处的距离。一般来说，第一磨牙的根柱长度大于第二磨牙和第三磨牙。在同一个牙齿上，各个牙面的根柱长度可以不同，也就是说分叉的位置可以在不同高度。下颌第一磨牙的颊侧根柱比舌侧短。根柱较短的牙，根分叉的开口距离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则疗效较差。

根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根之间相距较近或牙根融合者，不利于刮治器进入和清除牙石。牙根分叉的角度由第一磨牙向第二磨牙和第三磨牙依次减小。

根面的外形：上颌磨牙的颊根和下颌磨牙的近、远中根均为颊舌径明显地大于近远中径的扁根，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，有时牙根的横断面呈“沙漏状”。其它牙根也可有程度不同的凹陷，一旦发生根分叉病变，沟状凹陷处较难清洁。

牙颈部的釉质突起：约有40%的多根牙在牙颈部有釉突，多见于磨牙的颊面，约13%的牙齿釉突较长，伸进根分叉区甚至到达根分叉顶部。该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋

牙髓的感染和炎症：磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。

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半切术在下磨牙根分叉区病变中的疗效及评价

摘要 目的 观察半切术治疗下颌磨牙根分叉区病变的疗效并进行评价。方法 选取１１０例１１２个根分叉区病变的患牙施行牙齿半切除术，将一个下颌磨牙根分叉区的病变转化为两单根牙邻面的病变进行治疗，而后行全冠或固定桥修复。结果 １１０例１１２个患牙中成功牙为１０２个，失败牙为１０个，成功率为９１．１％。结论 半切术对下颌磨牙根分叉区病变的治疗确有较为满意的疗效。

关键词 半切术；下磨牙根分叉区病变；全冠或固定桥修复

牙根分叉区的病变在临床中并不少见，由于根分叉区的特殊生理解剖条件使得患牙久治不愈，口腔医生在实际操作中困难重重，相当棘手，最终难免将其拨除。我科自２００１年６月以来，对已被外院“判死刑”的１１０例１１２个根分叉区病变的患牙行牙齿半切除术，将根分叉区病变转化为两单根牙邻面的病变进行保守治疗，而后作全冠或固定桥修复，经一年半的追踪观察，患牙疗效满意，现报道如下。

１临床资料

１．１病例选择

病例选自我科２００１年６月至今门诊就诊患者，均具备以下条件：（１）成年人下颌非融合根磨牙。（２）牙根粗壮。（３）慢性根尖炎。不论有无窦道（均通过临床症状、体征确诊）。（４）Ｘ线片示根分叉处明显阴影（包括有严重底穿）。但至少有一根病变较轻或健康，且该根对应牙冠部分相对完整无大面积龋损。（５）患牙均由我科作完规范的牙髓治疗后行此手术。符合上述条件的病例共１１０例，１１２个牙，男性７９个牙，女性３３个牙。其中经Ｘ线示根分叉区明显阴影，但两根健康且近远中牙槽骨较好的共１１０个牙。其余２个是根分叉处有阴影，但有一根健康。

１．２ 手术方法

对１１２个牙进行规范严格的牙髓治疗后行此手术，在局麻及严格消毒的条件下，对照牙片用高速灭菌细裂钻将患牙从牙冠在颊舌向纵切根分叉处，将牙冠一分为二。将两根均健康或几无病变的１１０个牙近远中两半用各类灭菌车针作常规修整，在尽量多保留牙体组织的原则下去除根分叉处已病变的牙体组织，而后用无菌刮匙搔刮去除骨间隔炎性肉芽组织，并用３％复方过氧化氢及生理盐水反复冲洗术区，最后缝合。对其余２个有一根严重病变的患牙，用同上方法分割并将健侧根的牙冠作常规修整，呈单根牙状后将患侧连根拨除，对创口作常规处理并缝合。同时对相关牙进行规范的牙髓治疗。

术后７天、２周、１月、３月、１年、１年半对创口、根尖及修复体情况作定期复查。第七天复查时观察拔牙创愈合情况，并检查术后单根牙的松动度。２周及１月后摄片并与初诊时牙片比较，主要观察病变区病变程度有无明显扩展。３月后复查时经再次摄片比较并结合主诉，如无临床症状，便作常规基牙预备后按下颌第二磨牙的形态作全冠或固定桥修复，试戴时精心调颌。１年及１年半后复诊。

１．３疗效评价

成功：（１）拔牙创愈合良好。（２）修复前主诉无咬合痛，保留的单根牙无叩痛、松动。（３）修复后修复体未因基牙原因损坏，正常行使功能一年无症状，牙龈组织健康无异常。（４）Ｘ线片示保留单根牙根尖无阴影，牙根周围组织健康。同时具备此四项则视为成功。

２ 结果

１１０例１１２个患牙行半切术后经复查，成功牙为１０２个，失败牙为１０个，成功率为９１．１％，成功病例中Ｘ线片显１０２个牙根尖无阴影，牙周组织健康、无松动且修复体均能正常行使功能。失败病例中，４个牙在１月内未作修复时即出现叩痛等根尖炎症状，Ｘ线片示根尖阴影明显，均有不同程度的松动。其余６牙在修复后１年内出现上述症状宣告失败。失败病历中１个牙因拔牙创干槽症引起保留单根牙根尖感染而拔除，３个牙因牙髓治疗后暂封物脱落未及时就诊引起根尖继发感染。１个牙基牙颈部折断，其余５个牙均因牙槽骨吸收后致牙松动Ⅱ°以上。

３讨论

３．１根分叉区是一个特殊的解剖区域，此区域无牙周膜附着，仅有结合上皮在牙龈有炎症时，此处易形成牙周袋，因此病变极易扩散，另一方面在磨牙的髓室底常有数目不等的副根管，可使牙髓炎症和感染扩散到此区，因而对此病变区的治疗旨在消除或改善病变所造成的缺陷，形成一个有利于患者控制菌斑和长期保持疗效的局部形态，牙齿半切术便能达到此目的，使难以处理的根分叉病变变为两个单根牙邻面的病变，较容易解决问题。

３．２ 半切术成功的关键在于控制好适应症及术前合理规范的牙髓治疗和术中的无菌操作，以及操作中在去尽病变组织的同时要尽多的保留牙体组织为后期修复创造条件。另对修复形式也应合理选择，且注意修复时精心调颌，尽量减少颌力。