神经性头痛的伴随症状和体征

注意头痛患者有无发热、意识障碍、精神症状，以及恶心、呕吐、眩晕、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、眼底出血、视乳头水肿、鼻窦炎症、血压增高、脑膜刺激征、癫痫性发作和共济失调等，有助于头痛的诊断及鉴别。因此，对头痛病人应进行细致的神经系统检查，并检查血压、体温和眼底等。颅脑听诊发现杂音可提示大的动静脉畸形，触诊可发现粗硬的颞动脉伴触痛，以及鼻窦炎出现敏感区或有触痛的脑神经等。
(1)头痛伴视力障碍可见于：
①眼源性头痛，如青光眼。
②偏头痛发作前多有视觉先兆，如闪光性暗点和偏盲等，基底动脉型偏头痛可出现双眼黑蒙。
③某些脑肿瘤可出现短暂性视力减退或视力模糊，如前额叶眶区肿瘤可出现Foster—Kennedy综合征，肿瘤侧视力障碍呈进行性加重。
④椎基底动脉短暂性脑缺血发作。
⑤头痛伴有复视可见于动脉瘤、蛛网膜炎和结核性脑膜炎等。
(2)头痛伴呕吐可见于：
①典型偏头痛、普通型偏头痛、基底动脉型偏头痛和其他血管性头痛。
②颅内感染性头痛，如各种类型的脑膜炎和脑炎等。
③脑出血和蛛网膜下腔出血等。
④高颅压综合征，如脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿引起的颅内压增高和良性颅内压增高症等。
⑤癫痫性头痛多伴有呕吐，患者多为儿童和青少年，以前额、眼眶及两颞部的跳痛为多见，疼痛持续数十秒至数十分钟，还可伴有腹痛、出汗和短暂意识丧失，发作时脑电图可有特异性改变。
(3)头痛伴剧烈眩晕：多见于颅后窝病变，如小脑肿瘤、脑桥小脑角肿瘤、小脑耳源性脓肿、椎基底动脉供血不全等。
(4)头痛伴精神症状：可见于额叶肿瘤或神经梅毒，病程早期出现淡漠和欣快等精神症状；也可见于颅内感染性疾病，如各种类型脑炎或脑膜脑炎等。
(5)体位变化时头痛加重可见于第Ⅲ脑室附近肿瘤、脑室内肿瘤、颅后窝或高颈髓病变，并可出现意识障碍。
(6)头痛伴自主神经症状如面色苍白、多汗、心悸、呕吐、腹泻等，多见于偏头痛。
(7)头痛伴脑神经麻痹及其他神经系统定位体征：多见于脑肿瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血和脑动脉瘤等。慢性硬脑膜下血肿和肿瘤的头痛平躺时加剧，尤其前颅窝病变；假性脑瘤所致头痛通常也在仰卧位时加剧。
(8)突然剧烈头痛随即昏迷：见于脑血管畸形或动脉瘤突然破裂出血。
(9)头痛伴高血压：见于各种原因的高血压、高血压脑病。
(10)年龄与性别：小儿偏头痛的特征是眩晕重、头痛相对较轻；5岁前首次发生的头痛，则不大可能是偏头痛、紧张性头痛或精神性头痛，而应多考虑器质性病变。女性与月经期相关的头痛多提示为偏头痛。
(11)头痛的速度：急起头痛伴有发热者，常提示某一急性感染的开始；青壮年病人骤然发生的剧烈头痛，如不伴有发热及意识障碍，提示可能有脑血管破裂出血的可能。长期、反复发作的头痛，为紧张性头痛和偏头痛。慢性进行性加剧的头痛伴恶心、呕吐、视物模糊，应警惕脑肿瘤的存在。
(12)一般而言，剧烈的头痛常见于各种神经痛、偏头痛、脑膜炎；中度头痛主要见于颅内占位性病变、慢性炎症等；轻度头痛可见于神经官能症及某些邻近器官(耳、眼、鼻、口腔)病变。

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神经性头痛诱发或缓解因素

头痛可与特定的生物学事件相关，即存在促发或缓解因素。
(1)血管性、高颅压性、颅内感染性头痛，以及鼻窦炎和脑肿瘤所致头痛常在咳嗽、喷嚏、大笑、摇头、俯首和弯腰等动作后加剧。
(2)低颅压性头痛常在卧床时减轻、直立时加重，丛集性头痛则在直立时缓解。
(3)按摩颈肌可明显减轻慢性或职业性颈肌痉挛性头痛，颈椎关节炎活动颈部时可有僵硬感和疼痛，一段制动期后，如夜间睡眠时出现典型肌紧张。
(4)月经期前可出现程度较轻的规律性头痛发作(经前期紧张)或偏头痛发作。
(5)高血压性头痛类似脑肿瘤，多清晨时明显，激动或情绪紧张可诱发。
(6)鼻窦炎所致头痛的发作时间如同定点样准时，多于睡醒后或上午10时发作，弯腰及气压改变时会加剧。
(7)视疲劳性头痛是因长时间阅读书籍、凝视耀眼的车灯或注视电视和电脑屏幕等原因所致，闭目休息或经过一夜睡眠之后可明显减轻。
(8)饮酒、过劳、负重、弯腰、扭伤、咳嗽及性交等均可致特殊类型头痛发作。
(9)关节炎或神经痛正在发作的病人，冷空气可诱发头痛。
(10)偏头痛患者可因生气、兴奋、焦虑、激动或担心等引起发作，以无先兆的偏头痛多见；有时在一段时期的紧张性活动或极度精神压力后发作，持续数小时或一天，称为周末偏头痛；压迫颈总动脉、颞浅动脉可使头痛暂时减轻或缓解，是偏头痛和颅外动脉扩张性头痛的特征。
总之，头痛的临床表现是形形色色、各种各样的，所涉及的疾病林林总总、纷繁复杂。但对那些急起的，伴有发热、意识障碍、抽搐、呕吐的头痛，应高度重视，警惕颅内疾病的存在，对头痛要查明病因正确处理。

丛集性头痛和三叉神经痛的鉴别诊断

丛集性头痛是一种表现为眶部和头部疼痛的神经—血管功能障碍，以反复的密集性发作为特征。由于头痛部位多较固定，疼痛性质有的病例很像三叉神经痛。
(一)病因和发病机理 尚未完全明确。由于过去把本病看作偏头痛的一个类型，所以病因和机理常与其相提并论。最近有人通过颞部皮肤超微结构检查发现，本病患者存在肥大细胞数目增多和明显的脱颗粒现象。认为是与潜在的病毒感染或免疫异常有关的一种颅神经病变，推测丛集性发作的剧烈头痛是由于肥大细胞颗粒内释放作用于血管，并引起疼痛的物质(激肽原)沿三叉神经感觉轴索逆向活动所致。用皮质类固醇和碳酸锂治疗反应良好，亦符合这点。这个学说得到了一些学者的支持。本症与内分泌系统无明显关系，更年期后发作不见减少。发作时血浆组织胺升高(本症也称组织胺性头痛)，可能颅部血管对组织胺起超敏反应。
(二)临床表现 男性多于女性，发病年龄大多在20—50岁之间。发作时头痛大多自一侧眶部开始。即使先有颞部或枕部疼痛，也逐渐向眶部集中。疼痛为钻痛性或搏动性，非常剧烈，甚至触及头部皮肤或周围动脉均能使之加剧。患者往往焦躁、不耐。附加症状可有泪溢、鼻塞、流涕、球结膜充血、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等。发作平均在1-2小时内消退，但一日可有1—4次发作，以凌晨和午睡后较多。每日发作时间往往相当固定。丛集期(连续发作期)1—3个月，基本上每日有发作。过后为间歇期，一般2周—2年。以春秋两季好发，复发与缓解交替发生，呈周期性。在丛集期可因摄人酒精、硝酸甘油等血管扩张剂、酪胺、组织胺及情绪激动等诱发，但在发作间歇期或应用抗组织胺药物后，则不能诱发疼痛。
(三)治疗 用麦角胺治疗可有一定效果。

头痛的全身性疾患

头痛作为一个临床十分常见的症状，除了大部分由于颅内或颅外的器质性和功能性病变引起之外，一些全身性的疾病也能出现头痛。
1．全身各系统的急性疾病
(1)急性全身性感染性疾病：几乎所有的伴有发热的全身各系统感染性疾病都能引起头痛。发热使脑部血流及代谢增进；毒素也是促进头部血管扩张的一个原因。
(2)呼吸系统疾病：常见的有上呼吸道感染、感冒、肺气肿或支气管扩张、肺功能不全而引起的头痛。产生的原因是二氧化碳潴留和缺氧，由于高碳酸血症引起一系列血液化学改变，导致脑血管扩张而产生头痛。
(3)循环系统病变：心血管疾病、法洛四联症、主动脉缩窄、高血压及高血压脑病，低血压和心功能不全。血压的变化是引起头痛的重要原因，主要是由于压差变化而引起血管舒缩功能障碍所致。急慢性心功能不全引起头痛，是因为循环障碍导致颅内静脉淤血和缺氧所致。另外，在临床上也可以见到以头痛为首发症状的急性心肌梗死。
(4)消化系统的疾病：消化不良、顽固性便秘、肠道寄生虫、急慢性胃肠炎以及肝功能不全、溃疡性结肠炎等疾病均可产生头痛症状。主要原因是肠道积蓄有过多的有害物质被吸收(如细菌和寄生虫的代谢产物，食物有毒物质)，不能充分解毒处理，于是产生自体中毒所致。
(5)泌尿系统疾病：如急慢性肾炎、尿毒症、肾功能不全以及肾性高血压等均可引起头痛。主要是由于体内有毒的代谢产物不能及时从肾脏排出，在体内积蓄过多而引起全身血管、组织的代谢紊乱而产生头痛。另外，老年人的前列腺癌、膀胱癌极易大脑转移而产生脑瘤性头痛。
(6)全身代谢性疾病：如高原头痛，实质是一种低氧性头痛，患者往往抵达海拔3000米以上高原后24小时内发生头痛，并伴有过度呼吸或活动后呼吸困难，吸人氧气可使头痛缓解或消失。还有低血糖性头痛，在胰岛细胞瘤、糖尿病患者注射胰岛素过多情况下产生，也可见于过分禁食、节食减肥的人群中。另外，夏天老年人或儿童中暑之后也会出现头痛，产生的原因可能是一方面由于体温升高而脑血流量增加，另一方面也有可能由于水电解质紊乱使脑脊液压力降低所致。
(7)全身性的中毒：几乎所有的内源性、外源性中毒，均伴有头痛。头痛可以作为中毒的早期症状，也可以作为急、慢性中毒的主要症状及急性中毒之后恢复期症状之一。
临床较多见的中毒有工业生产中的毒物中毒，如铅、锰、氯气、一氧化碳、二氧化碳、苯、甲醇等毒物引起的中毒。煤气中毒引起头痛在冬天生炉子的地方十分常见。此外还有有机磷农药中毒、药物中毒、食物中毒等均能产生不同程度的头痛。
2．慢性全身性疾病
结核病、结缔组织病、内分泌疾病(如甲状腺机能亢进)、代谢性疾病(如尿毒症)以及功能性疾病(如神经症、癔症)等。
3．其他内科疾病
如血液系统的贫血，内分泌系统的甲亢、更年期综合征，以及各种自身免疫和变态反应性疾病等，均能产生头痛症状。

三叉神经痛和牙髓炎引起的头痛比较

三叉神经痛最容易和牙痛及牙痛引起的疾病相混淆，下面就牙髓炎引起的疼痛和三叉神经痛做一下比较。

牙髓炎引起头部疼痛的程度表现不一，而且不一定与病理变化相符合。早期炎症疼痛可能出现剧烈牙痛，晚期炎症的牙髓部分或全部坏死疼痛反而缓解。牙髓炎一般对温度刺激敏感。在患牙的病侧引起头顶部疼痛，偶可反射到患侧的肩部或上臂，在这些部位出现放射性痛。下颌牙髓炎可反射到耳、颞部，上颌牙可反射到眶下、颞部。牙痛开始为阵发性，后转为持续性，一般患者不能指出患牙位置，而且夜间加重。由拔牙或口腔手术引起的三叉神经炎可伴有舌和下唇感觉缺失，咬肌和翼肌力弱等。
1．牙髓炎引起头痛的诊断要点
(1)自发痛、阵发痛、夜间痛及不能定位四大特点。
(2)通过检查发现牙体龋病或非龋性疾病。
(3)牙片及全牙X线片见有龋病。
(4)牙髓活力试验时，尤其温度试验时，牙髓炎的患牙往往存在敏感性增高现象。
(5)为确定患牙牙位，可选择麻醉方法排除一些牙齿疾病，协助诊断。

2. 三叉神经疼痛发作趋势和规律 三叉神经痛发作常常是由轻到重，疼痛为阵发性，骤起骤停，持续时间为数秒至1—2分钟。频度由少到多，夜间安静状态发作次数可减少。初期可有数周到数月甚至数年的自发缓解期，以后缓解期逐渐缩短。发作间歇期可无任何不适，连续发作数次后，在间歇期相应区域也可有数分钟的钝痛。自行痊愈的极少。

与头痛相似的其他神经痛

1．疼痛
与头痛类似，需询问疼痛的部位、性质、规律及伴发症状等，尤应注意的是局部性疼痛、放射性疼痛或扩散性疼痛(如牵涉痛)，即疼痛与神经系统解剖定位的关系，为病因学诊断提供证据。
2．抽搐
抽搐或癫痫发作通常需要回顾性确立诊断，必要时可通过视频脑电监测发作表现及同步描记脑电图证实。需询问以下内容：
(1)患者发作前是否有躯体麻木、感觉异常、视物模糊、闪光幻觉、耳鸣和怪味等先兆症状，对发作经过能否回忆等。
(2)目击者需确认患者有无失神、瞪视、无意识言语或动作等，发作过程为全身性或局部性，是强直性、阵挛性或不规则性，是否伴意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿便失禁等。
(3)发作后症状，如发作后进人昏睡，发作后持续一段时间意识模糊、失定向等 (发作后状态)，清醒后伴头痛、周身酸痛、疲乏、精神异常及肢体瘫痪等，发作后出现 一过性偏瘫(Todd瘫痪)，可提示局灶性脑损害。
(4)患者最早发病的年龄，是否有高热惊厥、脑外伤、脑炎、脑膜炎和寄生虫病等病史，以及发作频率、诱因如睡眠剥夺、情绪、疲劳、月经及闪光刺激等，既往药物治疗史和疗效等。
3．瘫痪
须了解瘫痪发生的急缓，瘫痪的类型如偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群瘫痪等，瘫痪的性质为痉挛性或弛缓性，是否进展，进展过程和速度，伴发症状如发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动等。
4．感觉异常
应注意询问感觉异常的性质，如麻木、痒感、冷感或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感及束带感等，感觉异常的范围常具有定位意义。
5．视力障碍
视力障碍包括视物模糊、视力下降、一过性黑蒙和失明等，视物不清可能为视野缺损、复视或眼球震颤等。复视应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离，是否有过单眼复视等。
6．其他症状
(1)言语障碍：包括构音障碍，以及口语、听理解、复述、命名、阅读和书写能力降低或丧失。
(2)睡眠障碍：包括失眠(入睡困难、易醒和早醒)、嗜睡和梦游等。
(3)脑神经障碍：如眼裂闭合不严、口角歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍等。
(4)精神障碍：如抑郁、焦虑、紧张、惊恐和偏执等，以及药物导致的各种精神异常等。