膝状神经节神经痛的解剖诊断

膝状神经节是面神经的一个组成部分，即中间神经的神经节，位于颞骨岩部的面神经管内。面神经是混合性神经，其本身相当于运动根，中间神经近似感觉根(所不同的是内含副交感纤维)，而膝状节则相当于脊神经的后根神经节或三叉神经的半月节。膝状神经节神经痛，又叫中间神经痛，又称Hunt综合征。根据病因，此症可分为原发性和症状性两种。原发性膝状神经节神经痛类似于耳痛型舌咽神经痛。症状性者通常由膝状神经节带状疱疹感染引起，由于靠近面神经，常常发生周围性面瘫，此外，颅底部骨折、动脉瘤，邻近病灶感染波及该神经节感觉纤维可引起神经痛。
典型症状表现为一侧外耳部疼痛，外耳道、耳郭乃至鼓膜或舌前部有带状疮疹，以及出现不同程度的周围性面瘫。疼痛主要位于外耳道、耳郭及乳突部，往往较剧烈并呈灼痛性质，严重时可波及半侧面部以至鼻咽部。病者可表现为患侧舌前2／3味觉过敏或减退，听力改变及眩晕等症状。少数病例仅表现为一侧的耳部剧痛，而无带状疱疹、面瘫以及味觉或听力改变等症状。疼痛可反复发作，起病急，但疼痛多呈深在的灼痛性质，发作持续时间较长，数十分钟或数小时，而且在严重时尚可由外耳道向同侧面部、舌外缘、咽部以及颈枕部放射。检查时偶尔外耳道或鼓膜有疼痛触发点，轻触之可诱发疼痛。
原发者采用卡马西平治疗，带状疱疹感染引起的症状性神经痛可行病因治疗，可用无环鸟苷。此外可配合针灸、耳部普鲁卡因离子透人、超短波或间动电流理疗，常可收到较好效果。

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蝶腭神经痛的鉴别诊断

1．蝶腭神经痛的病因 病因不明，有人认为鼻窦炎侵及蝶腭神经节所致。蝶腭神经节分支分布于鼻腔、蝶窦、筛窦、硬腭、软腭、齿龈及眼眶等部位。疼痛范围较为广泛。
2．临床表现 多见于女性，发病年龄常在40—60岁之间。疼痛最为显著并常始发于鼻根、眼眶、眼球。而后扩展至齿龈、颧骨、耳、乳突部，均为一侧性。甚至向同侧颈部、肩部放射，有时可放射到臀部及手。疼痛为烧灼或钻样痛，一般持续数分钟到几小时，或呈持续性，或阵发性加重，或周期性反复发作。发作时患侧鼻黏膜肿胀，出现鼻塞、鼻腔分泌物增加，多浆液性或黏液性。可伴有耳鸣、耳聋、畏光流泪及下颌部皮肤灼热感和刺疼。以1％普鲁卡因做蝶腭神经封闭或用2％～4％地卡因经鼻腔对蝶腭神经节施行表面麻醉，均能使疼痛缓解，可明确诊断。

原发性三叉神经痛与舌咽神经痛的鉴别诊断

舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛。疼痛性质与三叉神经痛很相似。亦分为原发性和继发性两大类。
1．，原发性舌咽神经痛 原发性舌咽神经痛的病因尚不清楚，可能是神经脱髓鞘所致。发病年龄在40岁以上，男性多于女性。其临床表现特点：
(1)临床表现与疼痛部位 与原发性三叉神经痛不同，疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳深部及下颌后部。有时以耳深部疼痛为主要表现。
(2)发作情况和疼痛性质 同三叉神经痛，疼痛常骤然发作、突然停止，每次发作持续时间多为数秒或数十秒，一般不超过2分钟。亦可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样剧烈疼痛。
(3)诱发因素 常于吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、打呵欠时诱发疼痛。
(4)扳机点 往往有扳机点，部位多在咽后壁、扁桃体、舌根等处，少数可在外耳道。
(5)其他症状 由于吞咽动作常常诱发疼痛发作，虽然发作间歇期无任何痛苦，但惧怕诱发疼痛而不敢进食，患者常表现消瘦、脱水。喉部痉挛感、心律紊乱及低血压性昏厥等。
(6)神经系统检查无阳性体征。
2．继发性舌咽神经痛 某些桥脑小脑角肿瘤、蛛网膜炎、血管性疾病、咽部肿瘤或茎突过长症等均可激惹舌咽神经而引起舌咽神经分布区域疼痛，称为继发性舌咽神经痛。其临床表现：①舌咽神经分布区域疼痛：疼痛发作的持续时间长或为持续性，诱发因素及扳机点可不明显，夜间为重。②舌咽神经损害症状：腭弓麻痹、软腭及咽部感觉减退或消失，舌后1／3味觉与一般感觉障碍，咽反射减弱或消失，腮腺分泌机能紊乱。③临近颅神经损害：常可出现颈静脉孔综合征(Vemet综合征)，为一侧Ⅸ、X、Ⅺ颅神经损害；后咽喉综合征(Villaret综合征)，为Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ颅神经损害及Homer征表现；亦可有桥脑小脑角综合征表现。④若鼻咽癌所致，可在鼻咽部发现肿块、颈部淋巴结肿大。
虽然舌咽神经痛与三叉神经痛的性质相同，但疼痛部位不同，可以比较容易地将二者区别开来。仅有下颌、舌根疼痛，或疼痛部位较为含混时易与三叉神经第三支痛相混淆。此时若用普鲁卡因封闭下颌神经无效，而用10％可卡因或普鲁卡因喷涂于舌、咽部疼痛起始部可使疼痛暂时缓解，即可确诊为舌咽神经痛。反之则为三叉神经下颌支痛。偶有舌咽神经痛与三叉神经痛同时合并存在者。

三叉神经痛鉴别诊断

三叉神经痛鉴别诊断

牙痛

三叉神经痛常误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔除，甚至拔除全部牙齿仍无效，方引起注意。牙病引起的疼痛为持续性疼痛，多局限于齿龈部，局部有龋齿或其它病变，X线及牙科检查可以确诊。

副鼻窦炎

如额窦炎、上颌窦炎等，为局限性持续性痛，可有发热、鼻塞、浓涕及局部压痛等。

青光眼

单侧青光眼急性发作误诊为三叉神经第1支痛，青光眼为持续性痛，不放射，可有呕吐，伴有球结合膜充血、前房变浅及眼压增高等。

颞颌关节炎

疼痛局限于颞颌关节腔，呈持续性，关节部位有压痛，关节运动障碍，疼痛与下颌动作关系密切，可行X线及专科检查协助诊断。

偏头痛

疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视觉先兆，如视力模糊、暗点等，可伴呕吐。疼痛为持续性，时间长，往往半日至1-2日。

三叉神经炎

病史短，疼痛呈持续性，三叉神经分布区感觉过敏或减退，可伴有运动障碍。神经炎多在感冒或副鼻窦炎后等发病。

小脑脑桥角肿瘤

疼痛发作可与三叉神经痛相同或不典型，但多见于30岁以下青年人，多有三叉神经分布区感觉减退，并可逐渐产生小脑脑桥角其他症状和体征。以胆脂瘤多见，脑膜瘤、听神经鞘瘤次之，后两者有其他脑神经受累，共济失调及颅内压增高表现较明显。X线片、CT颅内扫描及MRI等可协助确诊。

肿瘤侵犯颅底

最常见为鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多数脑神经，颈淋巴结肿大，作鼻咽部检查检查、活检、颅底X线检查，CT及MRI检查可确诊。

舌咽神经痛

易于三叉神经第3支痛相混，舌咽神经痛的部位不同，为软腭、扁桃体、咽舌壁、舌根及外耳道等处。疼痛由吞咽动作诱发。用1%可卡因等喷咽区后疼痛可消失。

三叉神经半月节区肿瘤

可见神经节细胞瘤，脊索瘤，麦氏窝脑膜瘤等，可有持续性疼痛，病人三叉神经感觉、运动障碍明显。颅底X线可能有骨质破坏等改变。

面部神经痛

多见于青年人，疼痛超出三叉神经范围，可延及耳后、头顶、枕颈，甚至肩部等。疼痛持续性，可达数小时，与动作无关，不怕触摸，可为双侧性疼痛，夜间可较重。

三叉神经痛的诊断与鉴别诊断

通过认真分析病史和仔细观察疼痛发作的情况，确定颜面部疼痛发作的部位。搞清疼痛发作是从哪一点开始的，随着疼痛加剧扩散到哪个区域。查明疼痛的性质、特点、规律、诱发疼痛发作加重或减轻的因素。

三叉神经痛的典型临床表现已得到了公认，即：

①三叉神经分布区域内出现短暂的、剧烈的、闪电样反复发作的疼痛。

②大多数存在扳机点。

③相应区域皮肤粗糙、皮肤着色，或有感觉减退。

④由肿瘤等占位性病变引起的三叉神经痛常有明显的神经系统阳性体征。

根据上述临床表现，结合病史特点常可确定诊断。但其表现既有特征性，也有许多复杂性，如不牢固掌握，常易与其他头面部疼痛性疾病混淆，导致漏诊和误诊。因此，除全面的神经系统检查外，还需进行耳鼻喉科、口腔科、眼科方面的检查，以及行面部和颅脑的x线片、CT扫描、磁共振(MRl)、DSA等辅助检查。只有这样才能避免误诊和漏诊，准确地做出三叉神经痛的诊断和鉴别诊断。

自我诊断三叉神经痛

为了方便广大病友进行自我诊断，这里给大家介绍8大诊断措施，主要通过性别与年龄、疼痛部位、疼痛性质、疼痛规律、诱发因素等方面进行自我检测。那么，如何自我诊断三叉神经痛？一起来了解一下。

1.性别与年龄：年龄多在40岁以上中、老年人为多。男性和女性无明显差别而有资料女性多于男性，为3：2。

2.疼痛部位：右侧多于左侧，由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支，随着病情的发展，范围逐渐扩大波及其他分支，以第二支、第三支最易受累。第一支少见，约占2%~5%，其原因有人认为，在胚胎发育时第一支与第二、三支分别由两个神经节发育而来。但其疼痛范围绝对不越过中线，也不超过三叉神经分布区域。偶有双侧三叉神经痛者占3%。

3.疼痛性质：如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。

4.疼痛规律：三叉神经痛的发作通常没有预兆，而疼痛发作一般较有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒钟到1~2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，时间也长，数分、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛也逐渐加重而剧烈。夜深人静疼痛减少。间歇期无任何不适。

5.诱发因素：说话、吃饭、洗脸、刮胡须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终日，精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心惟恐引起发作。

6.扳机点：扳机点亦称“触发点”，常位于上下唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。

7.表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话，进食等活动，受累的半侧面部可呈现痉挛性不止，而肌和咀嚼肌阵发性痉挛，即“痛性抽搐”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉擦颜面以至局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落，结膜充血，流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。

8.神经系统检查：无异常体征，少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压病史。。及进行全面神经系统检查必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片，颅脑CT、MRI等检查，以助于继发性三叉神经痛鉴别。

以上就是自我诊断三叉神经痛的8大依据，但这并不代表临床诊断，患者需要到医院做进一步确诊。如果发现病情属实，则应尽快去医院治疗，早期治疗会比中后期要省时省力的多。

三叉神经痛的诊断要点

1．有疼痛发作的典型临床表现，发作间期正常。
2．神经系统检查正常，没有三叉神经损害的体征，无感觉支分布的面部感觉减退、角膜反射消失、运动支受累的咀嚼肌萎缩和张口下颌偏斜等。
3．鉴别诊断 原发性三叉神经痛的诊断主要依靠病史和体格检查，确诊必须与下列疾病鉴别：
(1)继发性三叉神经痛：疼痛的发作与原发性三叉神经痛相似，但发作期间常有持续性钝痛，出现扳机点者少见。神经系统检查常有三叉神经受损的体征。颅骨X线摄片、CT／MRI或(和)脑脊液检查，可见三叉神经受损的部位和病因。
(2)三叉神经炎：常因病毒感染(如HSV-1)、鼻窦炎、下颌骨骨髓炎、酒精中毒、三氯乙烯及铅中毒等所致，疼痛多呈持续性，压迫神经分支可使疼痛加剧，有三叉神经受累体征。
(3)Raeder三叉旁综合征(Raederparatrigeminalsyndrome)：常由颅凹肿瘤、鞍旁肉芽肿、外伤等所致，部分病例原因不明。多为一侧额颞部上颌和眼眶周围疼痛，可呈偏头痛样发作、Horner综合征及动眼、滑车、展神经受损的症状和体征。颅脑CT／MRI或(和)CSF检查对明确诊断很有帮助。
(4)疱疹性神经痛或疱疹后神经痛(postzosterneuralgia)：因带状疱疹病毒感染所致。病损多位于一侧三叉神经眼支，有疱疹病毒感染史，呈钝痛、灼痛或撕裂样疼痛，麻木和感觉丧失是常见的症状和体征。部分病例以受累区内疼痛为首发症状，数天后才出现皮肤疱疹，密切观察甚为重要。
(5)舌咽神经痛：疼痛常位于病侧舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处，可向下面部放散。进食、说话和吞咽等活动可诱发疼痛发作，扁桃体可有压力痛，1％丁卡因(dicaine)咽部、扁桃体及舌根部喷涂可缓解疼痛。
(6)牙痛：多有牙病史，受累牙及相邻部位有叩痛或(和)压痛，咀嚼、进食冷或热的食物可加剧疼痛。多呈持续性钝痛，口腔检查和X线摄片有助诊断。
(7)非典型面痛(atypicalfacialneuralgia)：病因未明，多为一侧或双侧面颊部或鼻—颊角部深在的持续性钝痛。年轻女性多见，常伴有抑郁、焦虑症状，各种镇痛剂效果不佳，但对抗抑郁和焦虑的治疗有效。

三叉神经节的构造分布

三叉神经节(trigeminalganglion)位于颅中窝的颞骨岩部接近尖端处的前面，骨面上有三叉神经压迹。该神经节是最大的脑神经节，也是临床上射频热凝治疗三叉神经痛时进行穿刺的部位。位于两层硬脑膜之间(Meckel腔)，平均长度为12.39mm，宽约4.18mm，厚约2.58mm，形似半月，故又名半月神经节(semilunarganglion)(图3—14，3—15，3—16)。从该节的周围突形成三叉神经的三个分支，分别为眼神经、上颌神经和下颌神经。Meckel腔为包绕三叉神经根和三叉神经节的硬脑膜和蛛网 膜套，打开硬膜间隙，即可清晰显露Meckel腔及三叉神经节分支。Meckel腔可分为上下两部分，及位于根节上面的上腔和位于根节下面的下腔。邵君飞等研究成年国人标本发现，上腔的上壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上窦的下方反折，经三叉神经根和三叉神经节的浅面向前延伸，蛛网膜延伸至节的中部，和包绕神经节的结缔组织相互融合。硬脑膜层至前2／3，两处硬脑膜融合，共同构成腔的上壁。下腔的下壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上嵴的上方反折，经三叉神经根和三叉神经节的深面向前延伸。

该神经节的毗邻关系：三叉神经节内侧与海绵窦后部及颈内动脉相邻，外侧与卵圆孔、棘孔(有脑膜中动脉通过)相邻。

三叉神经痛的诊断和治疗

最近，一位患者，因面部阵发性的剧痛就近医院就医，被误诊为牙痛，在牙科先后拔掉两颗牙齿后，脸上的剧痛依旧。后经朋友介绍到一家三叉神经医院就诊后，被确诊为三叉神经痛，经用新一代射频靶点热凝术后，折磨了他的三叉神经痛即刻得到解除。

据悉，三叉神经痛被误诊为牙痛是常有的事。对此，医院疼痛科主任指出，三叉神经痛是一常见多发病，以面部三叉神经分布区域内的一种反复发作性、短暂电击样剧痛为特点，其典型症状为因吃饭、洗脸、刷牙、说话、甚至走路震动或风吹等刺激面部或口腔内某一点时，就会立即发生面部阵发性、刀割样闪电般剧痛，每次发作时间短者数秒种，长者数分钟，每日频繁发作。该病严重影响患者工作和生活，令人痛不欲生。这种疼痛的特点与牙痛还是有明显的区别的，患者只要稍为注意就能察觉到。

对三叉神经痛的治疗，医师指出，目前主要有五种方法：

药物治疗常用有效的药物有得理多、卡马西平和苯妥英钠等。早期、轻微的三叉神经痛可通过药物得到有效缓解。但长期的、疼痛剧烈的患者靠药物难以获得有效的控制，并且药物的副作用大。

封闭治疗无水酒精或其它化学药物，如甘油、泼尼松龙等阻断神经对痛的传导功能，从而获得止痛效果。复发率相当高，目前已很少使用。

开放手术手术有一定的危险性，并发症多，医疗费用高，一旦复发，无法再次手术。

伽玛刀治疗近期出现的一种疗法，治疗费用昂贵，成功率在60%左右，且有远期放射性脑损伤的只是可能。

新一代射频靶点热凝术由上海交通大学医学院疼痛诊疗技术联合研发中心及仁济医疗上海沐阳医院共同研发的新一代射频靶点热凝术，能克服其复发率高的缺点，给三叉神经痛患都带来了福音。新一代射频靶点热凝术在影像监测下进行，射频针尖直达病灶，通过选择性阻断三叉神经的痛觉纤维，保留了触觉纤维，使病人的疼痛症状迅速消失。

这种新技术具备很多显著的优势，如针对性强、精准定位、选择性高、复发率低、并发症少、恢复快等，是三叉神经痛患者的理想选择。