根管内外吸收的处理
牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据x线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。
内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症和细菌感染有关。一般没有症状，多为x线照相时发现。应尽早行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。
根据x线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收。内吸收边界清楚光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大；外吸收边界租糙、密度不一，呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管壁前．仍能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。
彻底去除内吸收部位的感染组织较为困难。次氯酸钠充分冲洗或超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封氢氧化钙糊剂后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大、根管壁很薄，应避免过度压力，要选用氧氧化钙基质的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔较小，可用氢氧化钙糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充，或用MTA根管内根充并修补。较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙和根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理和根管治疗。
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牙根内外吸收的处理方法
牙根内外吸收的处理方法
牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。
用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。
去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca（oh）2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca（oh）2的糊剂与牙胶根充。
根管壁穿孔比较小，可用Ca（oh）2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。
外伤后致根管内吸收病例报道
病例：
患者，女性，54岁，前牙外伤就诊，初诊检查：21冠折，远中切角缺损，未穿髓，冷敏感，无其他症状
22牙冠粉碎折断，穿髓，无牙脱位，牙折片松++，叩+++，牙龈红肿，无撕裂伤
X-ray :21,22无根折，无根尖暗影，无根管内外吸收
处理：22局麻，拔折片，拔髓，扩锉，封药。调合
21调合，牙本质暴露，安抚
1周复诊：21氢氧化钙垫底，瓷纳美充填修复缺损处，22根充
2月后复诊：21复诊，叩痛+++，唇侧牙龈红肿，深牙周袋，出血，扪痛+++，牙冠未变色。常规开髓，预备根管，X-ray显示根管内吸收严重，髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，牙根分髓腔壁变薄，侧穿。考虑21牙周情况较差，松动度较大，患者要求拔除。
讨论：
1 内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症和细菌感染有关。一般无症状，多为X线照片时发现。应尽早行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。
2 彻底去除内吸收部位的感染组织较为困难，充分冲洗或超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(OH)2蝴剂1周后再根充。
由于内吸收过大，根管壁很薄，应避免过大压力，要选用Ca(OH)2基质的糊剂与牙胶根充，
3 根管壁穿孔较小，可用 Ca(OH)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。
4 大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或手术修补。
5 吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。
6 吸收严重，特别是已发生病理性根折的患牙，应当拔除。
根管内用药的理想性能
根管感染物质的清除和消毒主要的依赖于根管预备时的机械切割和化学冲洗作用，但根管内用药可以对感染根管牙本质小管深部和根管侧支内器械和冲洗液达不到的微细结构内残余的细菌及其毒素进行辅助消毒作用，可以进一步控制感染、缓解疼痛、减少根尖周组织的炎症渗出，从而巩固和加强根管预备的效果。
（1）有广谱和强力的杀菌及中和毒素的作用；
（2）渗透力强，以便能达到牙本质小管深部和根管侧支内；
（3）有持续的消毒作用，一般要求药效维持在24小时以上；
（4）对根尖周组织无明显刺激和损害；
（5）不使牙齿变色；
（6）储存和使用方便。
取出根管内超出部分充填物的治疗
取出根管内超出部分充填物的治疗
前两天接诊了一个患者，因为牙体缺损大想要包冠治疗。打算打桩后包冠。术前常规拍了Ｘ－ｒａｙ片，十分惊讶。大家一起看一下片子。
超出的部分已经超过了根尖片所能包括的范围。因为治疗的年头已经很长了，患者已经没有太多的不适感。但是利用这个腭根作为我实在是不敢轻易打桩。况且近中根管是空虚的，远中根管的充填物感觉偏离了根管方向。好郁闷！经过与患者的沟通，试着重新治疗这颗已经有了至少五年历史的患牙。还好，功夫不负有心人，腭根内超充的牙胶尖被取出来了。第二张图就是取出的完整的超充的牙胶尖。感觉根尖孔好宽绰！患者回去之后，有很多感言。
“牙根内吸收”的根管治疗新思路
“牙根内吸收”的根管治疗新思路
患者女性 47 ，
主诉：门牙胀痛不适 1周
现病史： 20年前 11 曾外伤 未处理 1周前 未出现 明显症状
查：11 松动小于1度 叩 （±） 牙冠完整无缺损 11 唇侧根尖压痛明显 有瘘管口
X片检查图片
“牙根内吸收”的根管治疗新思路~~~
可以看到 牙根 中部 内吸收 牙根较短
以前也治疗过这样的牙齿 1个月就再次复发 以失败告终~~ 以前使用 冷测压方法~ 封闭性不好
给患者建议1 拔掉 重镶
2 保守治疗 有失败风险
患者选择 先治疗 治疗失败后再考虑拔出~~~
详细步奏就不说了
开髓 测量 长度
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（说下题外话~ 以前去年更换了 10月更换的 测量仪 用过 VDW 和 思博安 韩国的,希望能给 想买 跟测的同行分享下经验
VDW 性能稳定 是 缺点是 不能准确根尖定位 不能精确到 MM 精确度很好 特殊情况不能精确定位 根尖孔较大 是 不能准确 测定
韩国的 真心伤 4个 1年坏3个 精度奇差
思博安的 目前用过最 精确的 能精确到 MM 误差 极小 可以 测试 牙髓活力 小卫星 纯属多余 跟尖孔 较大时 大多数情况也能准确定位 关键是 价格便宜 4200
希望能给需要买的人 提供帮助 少走弯路
“牙根内吸收”的根管治疗新思路~~~直接测量后 拍片 准确度很好
“牙根内吸收”的根管治疗新思路~~~根测仪测量16MM
根备到F3 氢氧化钙 消毒2周后 复诊
2周后 叩痛消失 不松动 唇侧瘘管消失 根尖无压痛
跟充
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根冲完成后
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热压胶充填 内吸收和 C型根管 根管封闭性能 更好 成功几率 也会更大 这个病例是2月份的 目前 复查良好 期待远期效果~~
弯曲根管的处理
弯曲根管的处理
相比一般的根管，处理弯曲根管时应特别注意。
1. 所有锉要按顺序使用。
所有锉不得跳跃顺序,要按顺序使用。
比如，从#8开始扩大的话，下面就要按#10, #15, #20, #25, … 像这样顺序使用，但是当我们这样顺序使用
根管锉时, 什么时候会感觉做起来非常困难?
就是从#10跳跃到#15时，因为截面积比例增大2.25倍，所以会比较困难。
2. 根管扩大后，改用下一个锉之前要确认现在使用的锉是否足够松。
锉使用时一定不要硬来，要轻柔的操作。
如果现在使用的锉在根管内非常轻松移动时换用下一号锉时几乎会不费力得进入根管内。
需要记住，插入后要上下提拉来切削根管壁从而扩大根管，而不是旋转扩大根管(pull-stroke motion)。
3. 所有根管内的工具操作一定要在湿润的状态下进行。
干燥的状态下使用器械操作是所有 事故的起因！
首先，根管内没有清洗液的话，根管扩大时起不到润滑作用，会引发工具断裂。
另外，切除的牙本质碎片积累于锉下方，可能堵塞根尖部根管。
根管扩大时一定要使根管内充满NaOCl等清洗液。
4. 要随时再确认根尖是否通畅(recapitulation)。
这是为了去除根管扩大时产生的牙本质碎屑。
根管扩大时，使用下一号根管锉之前，将早期的锉再次插入根尖孔，使根尖部不被堵塞。
5. 要保持牙根尖孔的开放(apical patency)。
这跟根尖再确认是类似的概念，但是这个过程不仅是在确认根尖部根管， 而且通过使根尖孔保持开放状态
确保根管与根尖周组织连为一体。
这样做可以使根尖炎症的副产物都通过根管排出，而且在根管长度变短时，也可以随时到达根尖部位。
这种根尖孔开放在感染的根管中特别需要，但是在存在有健康的根尖周组织的活髓牙中要慎用。
6. 不要一开始就勉强去做根管扩大，首先要扩大牙冠部(coronal shaping)。
这跟double step-back技术是同一个概念，根管严重弯曲或是过长、 过窄时，不要首先勉强去扩大根尖部，
先扩大根管冠部之后，再扩大 根尖部，之后再次扩大根管冠部。
先把根管冠部扩大一次后，扩大根尖部时在除根尖部之外的部分中锉不受阻碍，可以相对安全地形成根管。
一种取出根管内断桩的方法
桩冠是口腔修复科常见的一种修复技术。由于在修复过程中，桩钉材料选用不当、桩钉制备不当以及从外部所受到各种伤害，均可引起冠桩折断在根管内，在临床上时有遇到。本文采用自攻自断螺纹固位钉的钉孔钻针(可安装在电机弯、直机头上使用)，行断桩取出。自1990年来，应用于21例患者，均获得成功，兹介绍于下：
1、器械
1.1 直径0.5～0.65 mm自攻自断螺纹固位钉的钉孔钻针(加长型)。
1.2 小号双头剔挖器1把。
1.3 小号血管钳1把。
2、方法
取桩前先摄牙科X线片，了解桩钉断入根管内的长度及根管的方向，并确定根尖部无炎症后方可进行操作。选择适当粗细的钉孔钻针。若根细小或桩较粗大，则应尽量选择小号钉孔钻针，以使在钻除桩周的粘固粉时，较少损伤牙根组织。若桩与根管壁间有足够大的间隙，则选用较大号钉孔钻针。一般需钻除粘固材料达桩长的3/4以上，亦可用钉孔钻针在桩周的1/2～3/4周来回钻动，钻除桩周1/2～3/4的粘固材料后，用剔挖器从近远中或唇腭侧方向慢慢撬动，使其向空隙处移动，用血管钳将断桩拔出。整个过程中应注意两点：一是撬动桩时勿用力过猛，以免造成根管周围牙根组织折裂；二是随时注意钻的方向，切勿穿破根管侧壁。
3、体会
3.1 对21例根管内断桩的患者，采用上述方法，均顺利取出。从而使患者仍可采用桩冠修复。
3.2 手术操作简便，术中患者无痛苦，断桩取出后桩冠一次修复，患者容易接受。
一种取出根管内断针方法
根管治疗过程中有时发生扩孔钻折断于根管内，取出时较难。我们在临床工作中遇到4例此类患者，用超声根管仪取出困难，根据X线片确定断针位于根管中段偏上，断针长度为6～7mm，用注射针头均顺利取出断针并完成根管治疗术，临床观察2月，效果满意。
方法：把6号或7号注射针头尖端磨钝后用金钢砂片打磨一沟槽，沟槽长度为2～3mm，先用超声根管仪扩大根管，使断针断端无阻力，视野清楚，用制备好的针头插入根管并套住断针断端，旋转入内，确认断针被套紧后即可拔出注射针和断针。
Opalescence Endo 死髓牙漂白剂(根管内漂白)
Opalescence Endo 死髓牙漂白剂(根管内漂白)
在对死髓牙的漂白过程中，请注意切勿将漂白材料置于牙槽嵴骨下侧，并做好密闭，保护牙髓密封。
1. 检查X光片，确保根尖密封效果良好，并确定牙槽嵴骨的高度。
2. 向患者说明能够取得什么样的治疗效果。在开始操作前说明牙齿漂白的审美限度。
3. 按照X光片的显示从牙齿中取出填充材料。必须去除所有的修复材料、临时和/或牙髓填充材料，使漂白制剂充分接触到牙齿内部结构，才能获得最佳的漂白效果。
4. 将传统玻璃离子与粉末按一定比例混合成稳定的油灰（注：油灰必须能够用拇指和其他手指碾动）。涂敷厚度要达到1－2毫米，这样才能确保密封效果。
5. 将Black Mini针头连接到注射器，向牙髓室中涂抹Opalescence Endo溶液，涂抹时应注意 避免溶液接触到软组织。在胶状物中放入小粒棉球。留出1.0到1.5毫米的空隙以便进行 临时修复。切勿使Opalescence Endo沾染到口腔组织。沾上后应立即用大量清水冲洗。
6. 用含异丁子香酚的临时修复材料封闭操作面。 Ultradent推荐使用UltraTemp。检查在前 伸和侧向运动中牙齿咬合面能否自由活动。过早接触咬合面可引起临时修复层破裂， 导致漂白材料的泄漏与流失
7. 每3至5天重复上述步骤，直至获得理想的漂白效果。
8. 以恰当的方式处理用过的注射器。
9. 8－10日后再进行牙齿修复。这样能使牙齿的色泽保持稳定。
10. 取出临时修复及漂白材料，露出下面的玻璃离子密封材料。清洗操作面。再以牙用粘合剂进行修复。
警告：
1. 建议将牙齿漂白到略微超过预期中的效果，因为漂白后会逐渐产生退色。
2. 开始治疗前了解患者期望达到什么样的效果。
3. 不要以注射方式给药。
4. 在储存期内保存材料时必须采用冷藏的方式。避免使Opalescence Endo靠近热源和/或 受到阳光直射。
5. 以恰当的方式处理用过的注射器。
6. 避免儿童触及。
7. Opalescence Endo不适用于对过氧化物、聚羧乙烯、甘油等有已知过敏史
8. 勿使Opalescence Endo接触到软组织。
9. 叮嘱患者勿吞服胶状物。本品含过氧化物，大量吞食有害健康。
关于防止扩大针根管内折断的经验之谈
首先，扩大针根管内折断现在比较专业的叫法应该是：“根管器械分离（instrument separation)”。
我认为，预防的话
１术前x线摄片诊断很重要，可以帮助了解和分析患牙的根管数目、根管形态，是否有弯曲、细小和闭锁的情况，从而避免盲目扩根造成的断针。切不可为了贪图方便或过于自信而省略术前诊断片。
２根据根管实际情况选择恰当的器械和扩根方法，比如：Profile, Protaper等；但很多现在国际流行的扩大器械价格昂贵，大大增加了医疗成本，不太适合目前中国国情，建议用K型锉使用逐步深入或逐步后退法。我的临床经验是：遇到弯细根管，使用一根手用Protape的S锉扩大根管上１/3，大部分弯曲可被去除，再用１０号扩大针定位，常规法扩根即可。该方法可有效提高扩根效率并节约额外的开支。
３操作前检查器械，已有变形、解螺旋的不能使用。有条件的话，应该每次使用时在器械盒上划“正”字记录使用次数，反复多次使用的器械应定期淘汰。
４严格按照规范操作，不随意旋转器械或使用蛮力。
根管预备过程中避免肩台的方法：
1.根管预备时，要严格按照扩锉针的序号由低到高进行扩锉，不能“跳号”。即按照10＃－15＃－20＃－25＃－30＃－35＃
2.根管预备前用8＃或10＃的扩大针探察根管，并参照X片判断根管的走向，弯曲根管预备时要预弯扩锉针以避免肩台和侧穿的发生。
3.如果出现肩台，可用小号的扩锉针探察根管正确的走向，并进一步将肩台锉去。
4.根管探察和预备时要避免动作粗暴，以免形成肩台。