正畸治疗中后牙根吸收的研究

牙根吸收是伴随正畸治疗的常见医源性并发症之一。正畸治疗或多或少会引起根吸收，明显的根吸收使牙根缩短影响牙齿的稳定和功能。随着正畸矫治技术的不断发展，人们对根吸收进行了广泛而深入的研究，其中大部分研究都试图揭示影响根吸收的诸多因素，并对一现象进行预测。然而对于正畸治疗中根吸收的机制至今仍不清楚，组织学研究显示较高的发生率而临床研究结果变异范围较大。医.学教育网搜集整理通常认为与体遗传因素、全身情况、局部解剖因素以及矫治力系统和牙齿移动情况有关。大量的文献是关于前牙（尤其是上前牙）的根吸收的研究，很少有关于后牙根吸收的报道，本文通过对比正畸治疗前后的曲面断层片来研究正畸治疗对后牙牙根长度的影响，并试图探讨牙根发育程度及性别、拔牙与否对根吸收的影响。

1.材料与方法

1.1临床资料选择北京大学口腔医学院正畸科同一医师的完成病例56例，选择标准如下：

（1）治疗前牙列完整（除外第三磨牙）。

（2）治疗方案中保留了上下第二双尖牙。

（3）所有病例以0.022系列直丝弓矫治器完成。

（4）治疗前后由同一机器按标准投照且清晰可辨的曲面断层片。

（5）唇腭裂或需要正颌手术的颅面异常者除外。

1.2研究方法以正畸治疗前后患者曲面断层片的上下第二前磨牙为研究对象。根据牙根发育程度将样本牙齿两组：A组——治疗前第二前磨牙牙根未发育完成；B组——治疗前第二前磨牙牙根已发育完成，根尖孔闭锁。为了研究牙根发育未完成的牙齿经过正畸治疗后是否会达到正常根长度，我们对比分析了B组治疗前与A组治疗后的数据；通过对比分析B组治疗前后牙根长度的差异，来探讨患者性别、年龄、拔牙与否和根吸收的关系。

2.讨论

2.1吸收的X线对比分析常用于研究根吸收的X线定位片包括头颅侧位定位片、曲面断层，及根尖片。其中头颅侧位片因错牙合患者多存在前牙区拥挤，切牙根尖点难以精确测定，若定量测量误差较大。采用牙冠平行投照技术的根尖片在精确程度上优于头颅侧位片，但包含牙位少，且临床正畸治疗前很少常规拍摄。基于以上原因，本研究选用曲面断层片，采用同一标准拍摄。由于放大率、放射失真及投射变形在前牙区发生率高于后牙区，同时许多文献已报道，在无头颅倾斜度明显变化及牙齿萌出显著偏差的情况下，后牙区的垂直向测量指标的可信度较高。所以本研究采用治疗前后的曲面断层片评价正畸治疗前后后牙根吸收情况。

2.2根吸收的临床研究根吸收是正畸治疗常见的并发症，文献中已有关于这方面的大量临床报道和动物实验研究。不同的牙齿对根吸收有不同的易感性。大部分研究认为上颌牙发生率高于下颌（Newman WG，1975），并且认为上颌切牙是最易发生根吸收的牙齿，因为上颌切牙在矫正错牙合过程中通常比其他牙移动范围大，其牙根结构，及根与骨、牙周膜的关系使其所受力直接传向根尖。Glenn（2001）认为磨牙、前磨牙根吸收量非常低（<1mm）且左右两侧无差别；第一、二双尖牙相同。所以本研究以上下第二前磨牙为研究对象，不再分别讨论左右两侧牙齿正畸治疗前后的根吸收情况。

2.3正畸治疗对牙根发育程度的影响通过对比A组治疗后与B组治疗前的牙根长度，结果显示正畸治疗过程中牙根发育未完成的牙齿在正畸治疗后未发育到其正常长度，这可能与正畸治疗过程中牙根尖的移动有关。本研究结果与Hendrix（1994）观点相同，而Rosenberg（1972）通过比较Begg矫治技术治疗的拔除四个第一双尖牙的牙根发育未完成病人的与发育完成病人的根吸收情况，医.学教育网搜集整理得出如下结论：二者根吸收程度差异无显著性，且牙根发育未完成的牙齿在正畸治疗过程中继续生长并达到其正常长度。这可能与研究中样本量的大小及研究方法的不同有关。

2.4牙根发育完成与否与根吸收的关系通过比较A组治疗后与B组治疗后的牙根长度发现，牙根发育未完成与发育完成者根吸收无显著差异。这与Rosenberg（1972）观点一致。若从减少根吸收的角度考虑，发育未完成的牙进行正畸治疗并不会增加其根吸收的风险。同时，我们也发现未发育完成的牙根经过正畸治疗，其牙根发生一定程度弯曲，这可能与正畸力移动未发育完成的牙根有关。Rudolph，Fischer（1952），Linge（1983），Hendrix（1994）等人认为牙根发育未完成者其根吸收明显少于发育完成者，并认为前者具有较高的抵抗根吸收的能力。研究结果的差异可能与样本含量及研究方法不同有关。

2.5根吸收的不可预测性通过比较治疗前后B组根吸收与性别、拔牙与否的关系发现：根吸收与上述指标无明显相关性。男女患者根吸收无明显差异，这与Hemley（1941），Phlillips（1955），Lingeand Linge（1980）等观点一致，而另一些研究认为女性对根吸收敏感，他们认为男性比女性成熟晚以至根尖成熟程度不同，且男性牙根对正畸压力的致创伤作用不敏感。只有少量报道认为男性更敏感。另外拔牙与否其根吸收无明显差异，这与Mc Fadden（1989），Vander Ahe（1973）观点一致。Glenn（2001）研究却认为拔除四个第一双尖牙比不拔或只拔两个第一双尖牙者根吸收多；而不拔牙或只拔上颌第一双尖牙两者的根吸收程度相同。从以上研究结果不难发现预测个体的根吸收的易感性是非常困难的。正畸治疗后后牙根吸收与性别、拔牙与否无关，数的研究因研究方法的不同而无法比较其结果。

3.小结

（1）牙根未发育完成的牙在正畸治疗过程中会继续生长，但未能达到正常长度。

（2）牙根未发育完成的牙在正畸治疗过程中根吸收与发育完成者无明显差异。

（3）后牙在正畸治疗后的根吸收与性别、拔牙与否无关，它的发生具有高度的不可预测性。

延伸阅读

正畸治疗中的心理分析

一、牙颌畸形对人的心理影响

牙颌畸形有多种类型，对病人心理影响最大的是超颌（龇牙），其次是反颌（地包天），上颌尖牙唇向低位（虎牙）等。患有上颌前突的学生在学校常被人起绰号，一些女学生由于不漂亮而有自卑感和忧郁感。一旦走上社会后，在自我推荐的面试目测中，在人际交往中，在男女相恋相交中，外貌的第一印象常起很大的作用，这些社会现实务必使我们认识到：牙颌畸形不单纯是咬颌关系不好的口腔病症，而是有可能造成人们心理障碍的社会问题。由于牙颌畸形，可引起不良的心理特征，易产生自卑、退缩、孤癖。牙颌畸形病人为寻找外貌上的完美才来要求矫治，而这种行为又为许多心理因素所左右，个性特征便是其中主要的因素。一个上下颌骨发育正常、比例协调的面容被看作是勇敢、果断的个性特征，如下颌发育不足，后缩的面容常被认为是胆小、办事不果断，而下颌前突的人则被认为是好斗，具有进攻的特征。为此我们正畸医生不能掉以轻心，应满腔热诚地为病人治疗，既可以矫正牙齿，改善面容，还能够治愈心理障碍。

二、牙齿畸形病人产生矫治需求的心理过程的分析正畸治疗包括形态和功能两个方面，改变心态往往是病人要求矫治的动机，而影响这一动机的因素有几个方面：

（1）文化背景与社会环境：人是具有社会性的，人一出生就处于一定生活环境中，在其环境中，社会环境是重要的，而文化背景受道德风尚及各种风俗习惯的影响，同时又受到社会审美标准的制约。

（2）社会地位、教育程度、人际交往、职业及经济收入：人们随着生活水平的不断提高，对健康及美的追求更为强烈，不同的文化教育程度对美的要求截然不同。特殊职业、不同社会地位对美的认识也不相同。他们对决定正畸治疗有一定认识，在一定程度上外表美是影响人际关系的一个不可忽视的因素。经济收入无疑决定着病人是否能够承担治疗费用，而影响着治疗动机。

（3）正畸的宣传及认识：正畸工作的开展及正畸知识的宣传，使人们对牙颌畸形有所认识，了解错颌畸形危害性，从而是病人对正畸治疗加深了了解及有足够的认识。

三、正畸治疗前病人的心理状况的分析从实践中领悟：做一名好的正畸医生除了要有精湛的医术外，还应具有一定的心理学知识。可以说，几乎每位病人以及患儿家长，在治疗前都怀有一种普遍的心态：即畸形能治好吗？如何治？……我们认为，解除这种心态的最好办法是心理咨询。为了能形象、生动地说明问题应拿出诊室内已经完成治疗的牙颌畸形矫治前后的石膏模型和照片，使病人及患儿家长对正畸治疗有一定的了解，从而增强治疗的信心。在具体设计方案时，总结临床经验，有一点很深的体会，即病人在治疗前，绝大部分是不愿拔牙的，但治疗后的效果，他们宁可让前牙内倾，也不愿接受轻度超颌的事实。这一心理因素，正畸医生需要事先估计到。对于可拔可不拔的牙，尽量不拔，但最后的治疗，必须讲清楚。而在治疗过程中，每步都须注意支抗不能轻易丧失。有的切牙切形比较大的，可适当做片切减径及减径后恰当的处理。总之要做到尽心尽力，在条件许可的范围内，达到最好的效果。

四、对正畸治疗中病人的心理调节

正畸治疗不同于口腔其他治疗，疗程长，复诊次数多，整个过程中，心理活动也多，医生根据这一特点，在矫治的同时应善于进行心理调节。首先是疼痛，无论治疗采用活动矫治器还是固定矫治器。一旦戴上或全部结扎后便会出现疼痛。应告诉病人，疼痛是治疗过程中必然出现的症状，大约三天乃至一个星期后，疼痛会基本消失，鼓励病人挺过去。成人病例酸痛较厉害。第二是牙齿松动，病人及患儿家长均会恐惧，需要作出解释，说明这也是正畸治疗中必然会出现的现象。治疗结束后会逐渐稳定下来。当然，要随时检查，施力不能过大，做些必要的调整，以免引起不正常的松动。另外，口腔牙周的卫生状况很重要，因为这会影响到牙齿的松动度，所以在正畸过程中，要求病人重视和注意。托槽脱落是治疗中常出现的情况，其中有各种原因，需要进行分析，不要一味指责批评，造成病人心理负担，而应进行心理疏导。要告诉病人，倘能从主观上加以注意，进行配合，愈不脱落，疗效就愈明显。疗程也就愈短。一旦明白了这一关系，病人必然会主动、积极的配合。

五、正畸治疗后阶段的心理分析 1～2年矫治告一段落了，病人进入了戴保持器的阶段。这个过程的心理状况，医生决不可忽视，因为这是关系到矫治的疗效能否得到稳定的关键，此时的病人，有如释重负感，原来矫治期间曾有这样那样的注意和限制，此刻均解除了。

病人放松了，从心理到行为上全放松了。由于保持器是活动可摘的，病人常常擅自作主，随便摘戴，这在很大程度上会影响已取得的疗效。对此，医生要有足够的认识。要说明按要求戴保持器防止复发的绝对必要性。对那些不够自觉的患儿，一定要请家长监督。

正畸治疗中的菌斑控制

正畸治疗中的菌斑控制

“牙龈炎和牙釉质脱矿是固定矫正过程中的常见问题，严重的可导致治疗中断和医患纠纷，两者都与牙菌斑控制密切相关。

菌斑的控制关键在患者。”

不容忽视的问题

接受正畸治疗的患者很多会出现不同程度的牙周问题。有国内学者报告，在正畸治疗后2个月，青少年牙龈炎的患病率明显高于治疗前，为75%[1]。青少年患者容易出现牙龈增生，加深的龈沟会使清洁难度增加，形成恶性循环。少数患者会出现牙龈萎缩，好发于下颌切牙区，邻间隙容易有菌斑沉积，引发牙龈炎[2]。成人牙周病患者的正畸治疗更要严格控制菌斑和炎症。定期洁治和必要的刮治很重要，但不能阻止牙菌斑每天的再生，因此无法代替患者日常的菌斑控制。

与患者统一战线

首先需要提高患者对菌斑控制的重视程度。有的医师要求菌斑控制合格后才能开始正畸治疗。有的要求患者签署知情同意书，明确责任，引起重视。有的医师则选择苦口婆心地见一次说一次。

宣教过程中，注意观察患者的期望值和配合度。一些口腔卫生已经很好的患者可能想要更好的效果，不能容忍任何一个脱矿斑点，但他们的配合度可能也会很高。一些口腔卫生很差的人，可能口腔意识和习惯都不好。但不管是哪类病人，他们都是想得到医师的帮助，坏习惯和牙菌斑是患者和医师共同的敌人。

能重视菌斑控制不等于能做好菌斑控制。所以需要给患者提供具体有效的口腔护理指导，主要包括指出目前清洁不足的部位，护理用品选择和正确用法。

使用菌斑显示剂、现场演示刷牙方法、播放宣教视频和各种激励措施等都是常用的教育方法。

值得注意的是，患者前来就诊时，其口腔护理习惯通常已经保持了十几年时间，要一下改变通常很难，所以需要一个过程和不断鼓励患者的努力和配合。

专业具体的指导

鉴于正畸过程中口腔环境的变化，在口腔护理品的选择上要考虑两个方面：

机械性清洁，主要是通过牙刷、 邻间清洁工具机械清洁菌斑；

利用漱口水和牙膏的杀菌、抑菌和再矿化等化学作用。

手动牙刷，使用改良巴氏刷牙法，确保托槽龈方、牙龈边缘和带环周围的清洁。托槽上下分开刷。与普通手动牙刷相比，电动牙刷在清除正畸患者菌斑、控制牙龈炎方面更为有效，但需要保证使用频率和每次使用时间，建议至少每天 2 次，每次不少于2 分钟。考柯兰协作网(Cochrane collaboration)针对包含3855例研究对象的42项试验进行的系统评价显示，左右转动型(oscillation/rotation)电动牙刷去除菌斑和减低牙龈炎的效果在短期内明显优于手动牙刷。

邻间清洁主要保证托槽两侧和接触点附近的清洁，硬头牙线(或使用牙线穿引器)可以帮助清洁邻间隙，预防邻面龋和牙龈乳头炎，牙缝刷可以帮助清洁托槽邻面和大的牙间隙。牙齿排列不齐的地方也可以使用单束刷或电动牙缝刷头。

除含氟外，使用的牙膏和漱口水中含有杀菌抑菌成分对正畸患者很有帮助。大量临床试验证实了在一定浓度下，含有氟化亚锡的牙膏、含西吡氯铵或精油的漱口水可以帮助减轻牙龈炎症。其中含氟化亚锡牙膏还能显著抑菌，减少两次刷牙之间牙菌斑的再生(图)。减少甜食及粘性饮食，也会有助于减少菌斑的滋生。



图 牙菌斑再生

总之，在正畸人群的菌斑控制上，医护人员和患者是一个团队，需要有共同的目标和良好的配合。临床的干预和患者日常的口腔护理同样重要。

正畸治疗中疼痛

疼痛是正畸治疗中常见的也是令正畸医师最棘手的问题之一[32]，Kaneko[4]发现89.7%的病人在正畸治疗中出现疼痛症状，10.3%仅表现为不适感，大多数病人在戴上矫治器当天就感到疼痛，3.4%的病例在放置弓丝后立即有牙周疼痛，少数在2-3天才出现症状。疼痛一般持续5天，其中在加力2-3天后疼痛程度最为严重。临床上有些人因为难以忍受疼痛而不敢进行正畸治疗，甚至有些人因此而放弃继续治疗。近年来关于正畸疼痛的问题研究的很多，本文主要就其相关的进展作一简要的综述，以探讨正畸治疗中疼痛的可能机制。
1 与伤害感受相关的牙齿牙周神经

1.1 牙齿及牙周伤害性感受神经纤维分类

牙齿及牙周组织具有丰富的神经支配，其感觉神经纤维来源于三叉神经节[13]，可分为有髓鞘的A类纤维和无髓鞘的神经纤维。在牙周膜的牙槽骨侧1/3靠近血管处有成束的有髓及无髓神经纤维存在，而在靠近牙骨质处即牙周膜的乏血管区可见一些孤立的有髓神经纤维及无髓神经纤维[1]。A类神经纤维根据其直径又分为Aβ纤维（>6μm）和Aδ纤维（<6μm），Aβ纤维约占20%。无髓鞘神经纤维由直径小于1μm的细无髓神经纤维即C纤维及直径大于1μm的粗无髓神经纤维即Ruffini终末构成，而Ruffini终末为粗有髓神经纤维的分支[35]。牙周的痛觉感受器主要为Aδ纤维和C纤维的自由神经末梢，其中Aδ纤维的阈值较低，疼痛特点为尖锐性刺痛；C纤维阈值较高，但疼痛强度强烈，较Aδ纤维的疼痛更难以忍受；而Aβ纤维为机械感受器神经纤维[52]，其功能目前尚无定论，一般认为它可能介导痛前感觉和本体感觉[42]，但它们也参与了伤害性感受过程，并对其作出反应[32]。Narhi[53]总结了Aβ纤维的功能，即该纤维兴奋阈值较低，低强度电流时介导非痛性感觉，而强电流刺激时作为伤害性感受器，具有与Aδ纤维相同的功能。

1.2 与伤害感受相关的神经肽

神经肽是神经系统的一类蛋白，属于肽类神经递质，是由两个或两个以上的氨基酸通过肽链连接组成的分子，目前的研究发现有许多神经肽分布在牙齿及牙周组织中，其中最有代表性的是降钙素基因相关肽（Calcitonin gene-related peptide，CGRP），P物质（Substance P，SP）等，它们已被证实在C纤维中存在。
SP在初级传入神经中主要是由直径较小的呈串珠状的无髓神经纤维的胞体合成，具有痛觉传入功能，并且当神经受到刺激时，可从末梢释放，SP 能作用于血管，引起血管扩张和血浆外渗[42]。
CGRP的分布与SP 类似，含CGRP的神经纤维比含SP的神经纤维大而且数量多，其中也包括一些小的有髓鞘神经纤维[42]。CGRP参与痛觉传导过程可能通过以下两种机制：（1）增加伤害性刺激诱发的背角SP的释放，加强SP的痛觉传入功能，即CGRP通过加强SP的释放在痛觉传导中发挥作用：（2）SP由初级传入末梢释放后，一方面作用于靶细胞受体引起痛信号的上行传入，另一方面被位于靶细胞膜上的内肽酶EP-24.11降解，CGRP抑制内肽酶的降解，延长SP的半衰期及生理效应时间，加强痛觉传导作用[27]。

2 正畸治疗中牙髓牙周组织改变与疼痛发生

2.1 正畸治疗中牙髓和牙周神经改变

在正畸力作用下，牙周膜内出现张力区和压力区，即使使用轻微的力量，也能造成牙周组织的损伤、变性，并且随后出现神经再生。另外Nodera [52]观察到正畸力作用4天时狗牙根尖部压力侧透明性变区神经纤维消失，而透明性变区周围机械感受器发生颗粒状变性。Vandevska [11]等发现在加力7天时根尖部牙周膜内CGRP免疫反应神经密度增加，直到21天恢复至对照组的水平。

2.2 影响疼痛发生的外周因素

在正畸力作用下，初级感觉元产生兴奋性传导，在中枢端释放神经递质，同时在其外周也释放神经肽[47]，在组织中发挥生理学效应[30]。不仅牙周神经肽参与疼痛发生，正畸加力后牙髓中SP的量在24小时内也增多，提示这也可能为导致牙齿疼痛的原因之一[62]。
CGRP及SP是神经源性炎症反应的媒介[48]，神经肽受到各种刺激包括正畸力作用时释放出来导致炎性反应[46]。SP、CGRP可刺激免疫活性细胞释放组织胺、5-羟色胺（5-HT）、缓激肽和前列腺素等致痛物质，这些物质可进一步刺激神经，增加其敏感性，SP本身也可作为致痛物质兴奋感觉神经末梢。同时，SP、CGRP的大量释放可导致牙髓、牙周组织血管扩张、浆液渗出、组织内压升高和神经末梢兴奋性增高[50]。另外，初级感觉神经末梢释放的神经化学物质可以进行化学性信息传递，影响相邻的神经末梢，SP可能经此途径影响神经末梢的兴奋性[51]。
此外，神经生长因子（NGF）在疼痛发生中也起了重要作用。NGF作用机制是通过降低外周痛觉感受器的痛感受阈，其主要机制为：正畸力所致的牙周神经源性炎症因子在牙周释放增加，NGF增加[95]，依赖溶血磷醋酰丝氨酸和细胞外钙离子激活浆细胞并促其脱颗粒，释放组织胺、5-HT等物质，使C纤维致敏[96]。此外，NGF也可直接作用于阳性TrKA受体感觉神经纤维使C纤维致敏，或作用于TrKA受体的交感神经节后神经元，使神经纤维对兴奋刺激敏感。

3. 正畸治疗时痛觉信息的上行传递途径

矫治力刺激兴奋牙齿的局部感受器，冲动经过Aδ纤维C纤维传递到三叉神经节的胞体，再通过三叉神经干向中枢神经系统传递进入脑桥，并向颈部脊髓的上方延伸，轴突终止于颈髓上段的颈神经节、三叉神经感觉主核、三叉神经脊束核尾侧亚核的Ⅰ、Ⅱ层。Yamashiro[18.19]发现牙齿移动导致Fos神经元在同侧Vc及双侧外侧臂旁核出现，表明实验性牙齿移动引起的伤害性刺激信息传递到同侧的Vc并且至少部分传递至外侧臂旁核。他又进一步发现牙齿移动时中央杏仁核、下丘脑室旁核及丘脑室旁核出出现Fos神经元。解剖及电生理实验研究表明中央杏仁核接收从臂旁核传来的伤害性信息[76.77]，所以正畸引起的伤害性刺激由Vc向上传递的上位中枢为外侧臂旁核—杏仁核、丘脑腹后内侧核、下丘脑室旁核、丘脑室旁核。这一部分的中脑导水管周围的灰质是直接接受内分泌分子影响的区域，并与许多情感有关，这可能是一些疼痛症状与患者的心理和情绪状态互相影响的解剖生理基础。第二神经元向上进入大脑，从脑部开始，第三、第四神经元间突触形成，将冲动传递至大脑皮质，这时患者才真正意识到疼痛症状。冲动投射到中央旁区和顶区，可以判断疼痛的部位和刺激的性质，投射到颞叶，建立疼痛的记忆。

4. 影响正畸治疗中痛觉上行传递的因素

4.1 牙周机械感受器对疼痛传递的影响

Melzack和Wall [54]于1965年首先提出了“闸门控制”学说。他们认为直径较粗的感觉神经纤维（Aβ纤维）冲动的传导比Aδ和C纤维快，因而提前到达脊髓背根神经节并“关闭闸门”，从而产生对疼痛信号的抑制，然而当矫治力作用时，由于Aβ纤维变性，应答阈值上升，因此对伤害性刺激传递的抑制作用降低[52]。

4.2 脊髓节段性痛觉调制[97]

脊髓的节段性调制由传入A类和C纤维、背角神经元（T细胞）和胶质区的SG细胞共同完成。T细胞兴奋引起痛觉的上行传导，SG细胞兴奋抑制T细胞的兴奋，阻断痛觉的传递，A纤维和C纤维可激活T细胞，C纤维抑制SG细胞。
4.3 内源性调节系统

在中枢神经系统中有一个以脑干中线结构为中心，由许多脑区组成的调节痛觉的神经网络系统，其中了解最清楚的是脑干对脊髓背角神经元的下行抑制系统，这些系统的神经元兴奋后，与SG细胞相同，抑制背角神经元的兴奋，阻断痛觉的上行传导。中脑中央灰质、中缝大核等镇痛性核团，能够发生5-HT能神经投射到三叉神经脊束核，证实机体内源性镇痛系统也作用于三叉神经脊束核[27]，在正畸治疗中痛觉调控中发挥作用。

与正畸治疗相关的医源性损害的初步研究

与正畸治疗相关的医源性损害的初步研究

【摘要】目的：回顾统计正畸治疗中及正畸治疗后存在的各类医源性损害，分析其临床成因和提供相关的预防处理措施。方法：收集自1999年7月～2003年5月由作者诊治的固定正畸病例1000例作为研究对象，根据患者主诉、病史和临床检查建立病例档案，参照治疗前口腔颌面部软硬组织健康状况，把治疗中及治疗后新出现的症状和体征或原有症状体征明显加重的列为检出阳性。结果：所检出的各类医源性损害有：1、牙面龋斑及釉质脱矿：具有普遍性和不可逆性，与患者的卫生习惯、牙釉质质量及医师的正畸粘结临床操作有关；2、牙龈炎及牙龈增生：属于治疗中的可逆性损害；3、食物嵌塞：多见于成人拔牙矫治病例；4、牙龈退缩：与成人牙周状况密切相关；5、牙松动：不可逆的牙松动见于先天畸形牙、牙根短小、牙根不规则吸收及牙周炎有深牙周袋者；6、颞颌关节症状：多属于治疗中某阶段的暂时性并发症。讨论：多数医源性损害的产生是基于治疗环境、病员自身状况等客观因素。正畸医师必须在治疗前充分预计这些损害的严重程度，对患者应尽必要的告知义务。严格的治疗前检查、掌握适应症、选择合适的矫治设计是预防和减少正畸医源性损害的关键。

固定正畸技术通过对错牙合 畸形的矫治达到改善美观程度、协调颅面软硬组织关系、恢复口颌系统功能的目的。但任何治疗手段都可能产生对机体的不良改变，在形式、持续时间及严重程度上表现不一，也可称为副作用、并发症等。本文针对这些在正畸治疗前不存在的，只在治疗中或治疗后出现的或；治疗前原本已存在的，在治疗中或治疗后明显加重的不良损害作为研究对象，并定义为“正畸医源性损害”。

1 材料与方法

1.1 病例收集：从1999年7月～2003年5月在宁波市海曙口腔医院正畸科由作者诊治的所有固定正畸病例1000例，分为少儿组（10～18岁）755例，其中拔牙矫治425例；成人组（18岁以上）245例，其中拔牙矫治182例。
1.2 观察方法：依据主诉、病史、治疗前、中、后的临床询问检查建立病例档案，以治疗前口腔、颌面部软硬组织健康状况为基础，把治疗中和治疗后新出现的症状体征及原有症状和体征明显加重的列为检出阳性。

2 结果

所检出的各类医源性损害表现如下（检出率及分组见表）：

2.1 牙面龋斑及脱矿：表现为托槽粘结区周围及龈缘处牙面釉质呈现斑块状或条索状深浅不一的脱矿腐蚀痕迹。
2.2 牙龈炎及牙龈增生：牙龈充血红肿、龈乳头增生肥大、探诊易出血。
2.3 食物嵌塞：自诉进食后食物嵌塞、牙齿胀痛，多发于磨牙区。
2.4 牙龈退缩：临床牙冠变长、牙龈乳头萎缩、牙间出现三角空隙。
2.5 牙松动：出现ⅡO以上的松动牙。
2.6 关节症状：包括能自我感知的关节弹响、关节运动障碍、关节痛等。

表 各类正畸医源性损害检出率（百分比）



3 讨论

在各类正畸医源性损害中，牙面釉质龋斑及脱矿被认为是较为典型的不可逆性损害，其原因为矫治器部件形成的人工致龋环境导致口腔自洁作用下降和菌斑堆积。龋坏一旦形成，对牙齿美观的破坏是明显的。正畸医师必须反复作好对病员及家长的口腔卫生宣传工作，落实监控责任。安装矫治器时要遵守正畸粘结的操作规范，不能在托槽边缘遗留多余粘结剂或形成倒凹。使用氟化乳膏有一定预防作用。病员自身的牙齿质量也是一个重要因素，对治疗前已有釉质钙化不良、牙面光洁度差的病例应尽量简化治疗设计以缩短疗程。牙龈炎和牙龈增生则表现为治疗中的暂时性损害，主要缘于正畸部件的局部刺激及菌斑堆积，应树立正确的刷牙方法。必要时可切除修整增生的龈乳突。食物嵌塞作为一种主观症状，有时不易引起正畸医师的足够重视。但严重的食物嵌塞不利咀嚼和消化，对生活质量造成影响，成人拔牙病例在治疗后磨牙前移、前倾造成邻接关系破坏是食物嵌塞高发的主要原因，彻底避免它需要正畸医师付出巨大的努力。

成人错牙合 患者相对儿童来说要易受到不可逆的牙周损害。在治疗前对成人牙周状况的评估显得尤为重要。严重拥挤扭转的前牙在排齐后出现的龈乳头退缩在成人牙周炎患者中较为多见。相比之下，如果出现不可逆的牙齿松动则被认为是更严重的后果，除非患者在治疗前已被充分告知，不易恢复的牙松动多是由于严重牙周炎有深牙周袋、或牙根先天短小畸形及原因不明的根吸收，当这些牙需要较大距离的移动或被压入时，牙周组织的丧失就难以避免

正畸治疗中的注意事项

正畸治疗中的注意事项

1、刚戴上矫治器3 天左右，牙齿有轻微不适或疼痛，进餐时明显，属于正常现象，如果持续明显疼痛，请与医生联系。

2、不能吃较硬、带粘性的食物，以免矫治器脱落损坏，钢丝变形，影响疗效，延长疗程。每次进食后要及时刷牙，将牙齿及矫治器仔细清洁，否则容易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿。

3、不能自行调整矫治器，如发现钢丝折断、脱出，应立即与您的医生联系及时复诊。

4、不能自行增减正畸力量，以免引起牙齿松动、坏死。

口腔正畸治疗中的心理分析

一、牙颌畸形对人的心理影响

牙颌畸形有多种类型，对病人心理影响最大的是超颌（龇牙），其次是反颌（地包天），上颌尖牙唇向低位（虎牙）等。患有上颌前突的学生在学校常被人起绰号，一些女学生由于不漂亮而有自卑感和忧郁感。一旦走上社会后，在自我推荐的面试目测中，在人际交往中，在男女相恋相交中，外貌的第一印象常起很大的作用，这些社会现实务必使我们认识到：牙颌畸形不单纯是咬颌关系不好的口腔病症，而是有可能造成人们心理障碍的社会问题。由于牙颌畸形，可引起不良的心理特征，易产生自卑、退缩、孤癖。牙颌畸形病人为寻找外貌上的完美才来要求矫治，而这种行为又为许多心理因素所左右，个性特征便是其中主要的因素。一个上下颌骨发育正常、比例协调的面容被看作是勇敢、果断的个性特征，如下颌发育不足，后缩的面容常被认为是胆小、办事不果断，而下颌前突的人则被认为是好斗，具有进攻的特征。为此我们正畸医生不能掉以轻心，应满腔热诚地为病人治疗，既可以矫正牙齿，改善面容，还能够治愈心理障碍医学教育网搜集整理。

二、牙齿畸形病人产生矫治需求的心理过程的分析

正畸治疗包括形态和功能两个方面，改变心态往往是病人要求矫治的动机，而影响这一动机的因素有几个方面：

（1）文化背景与社会环境：人是具有社会性的，人一出生就处于一定生活环境中，在其环境中，社会环境是重要的，而文化背景受道德风尚及各种风俗习惯的影响，同时又受到社会审美标准的制约。

（2）社会地位、教育程度、人际交往、职业及经济收入：人们随着生活水平的不断提高，对健康及美的追求更为强烈，不同的文化教育程度对美的要求截然不同。特殊职业、不同社会地位对美的认识也不相同。他们对决定正畸治疗有一定认识，在一定程度上外表美是影响人际关系的一个不可忽视的因素。经济收入无疑决定着病人是否能够承担治疗费用，而影响着治疗动机。

（3）正畸的宣传及认识：正畸工作的开展及正畸知识的宣传，使人们对牙颌畸形有所认识，了解错颌畸形危害性，从而是病人对正畸治疗加深了了解及有足够的认识。

三、正畸治疗前病人的心理状况的分析

从实践中领悟：做一名好的正畸医生除了要有精湛的医术外，还应具有一定的心理学知识。可以说，几乎每位病人以及患儿家长，在治疗前都怀有一种普遍的心态：即畸形能治好吗？如何治？……我们认为，解除这种心态的最好办法是心理咨询。为了能形象、生动地说明问题应拿出诊室内已经完成治疗的牙颌畸形矫治前后的石膏模型和照片，使病人及患儿家长对正畸治疗有一定的了解，从而增强治疗的信心。在具体设计方案时，总结临床经验，有一点很深的体会，即病人在治疗前，绝大部分是不愿拔牙的，但治疗后的效果，他们宁可让前牙内倾，也不愿接受轻度超颌的事实。这一心理因素，正畸医生需要事先估计到。对于可拔可不拔的牙，尽量不拔，但最后的治疗，必须讲清楚。而在治疗过程中，每步都须注意支抗不能轻易丧失。有的切牙切形比较大的，可适当做片切减径及减径后恰当的处理。总之要做到尽心尽力，在条件许可的范围内，达到最好的效果。

四、对正畸治疗中病人的心理调节

正畸治疗不同于口腔其他治疗，疗程长，复诊次数多，整个过程中，心理活动也多，医生根据这一特点，在矫治的同时应善于进行心理调节。首先是疼痛，无论治疗采用活动矫治器还是固定矫治器。一旦戴上或全部结扎后便会出现疼痛。应告诉病人，疼痛是治疗过程中必然出现的症状，大约三天乃至一个星期后，疼痛会基本消失，鼓励病人挺过去。成人病例酸痛较厉害。第二是牙齿松动，病人及患儿家长均会恐惧，需要作出解释，说明这也是正畸治疗中必然会出现的现象。治疗结束后会逐渐稳定下来。当然，要随时检查，施力不能过大，做些必要的调整，以免引起不正常的松动。另外，口腔牙周的卫生状况很重要，因为这会影响到牙齿的松动度，所以在正畸过程中，要求病人重视和注意。托槽脱落是治疗中常出现的情况，其中有各种原因，需要进行分析，不要一味指责批评，造成病人心理负担，而应进行心理疏导。要告诉病人，倘能从主观上加以注意，进行配合，愈不脱落，疗效就愈明显。疗程也就愈短。一旦明白了这一关系，病人必然会主动、积极的配合。

五、正畸治疗后阶段的心理分析

1～2年矫治告一段落了，病人进入了戴保持器的阶段。这个过程的心理状况，医生决不可忽视，因为这是关系到矫治的疗效能否得到稳定的关键，此时的病人，有如释重负感，原来矫治期间曾有这样那样的注意和限制，此刻均解除了。病人放松了，从心理到行为上全放松了。由于保持器是活动可摘的，病人常常擅自作主，随便摘戴，这在很大程度上会影响已取得的疗效。对此，医生要有足够的认识。要说明按要求戴保持器防止复发的绝对必要性。对那些不够自觉的患儿，一定要请家长监督。