难治性根尖周炎的处理方法
临床上，一些患者可能会伴有系统性疾病（如糖尿病，风湿病等），这类患者的根尖周炎常表现为慢性化脓性根尖周炎，进行根管治疗过程中，多次进行根管换药始终控制不了炎症，最麻烦的是根尖周始终有脓性渗出液，遇到这样的情况怎么办？
长期反复进行根管换药，脓性分泌物不绝，是永远使人头疼又令医生越来越感觉尴尬的事！更糟糕的是，这种情况并不少见！！
“难治根尖炎”的原因应该是多方面的，比如：
1。病程长，根尖病变范围大。
2。根尖孔太大。常见于根尖吸收的乳牙、根尖尚未发育完成、慢性尖周炎导致根尖周吸收、外伤、根管预备不当，etc。
3。根管预备不完善。如下前牙常有唇舌两个根管、侧支根管。
4。根管侧穿。
5。根管内异物。如断针、残留纸尖、面捻等。
6。细菌产生耐药性。
7。反复封酚类药物引起机体局部的变态反应。
8。合并其它并发症，如牙周牙髓联合损害。
9。各种导致免疫力下降、愈合能力减弱的系统疾患，如糖尿病。etc。
针对相关因素，我们需要从局部和全身着眼：
1。准确把握患牙的解剖结构。
2。充分了解根尖周、牙周的病损。
3。根管预备一定要精工操作，做到“不欠、不超、不漏、不偏”。
4。根管换药也应谨慎。冲洗液的选用、正确的冲洗方法。
5。正确选用根管消毒药物。
6。联合病损的处理。
7。全身疾病的控制。
如已经出现“难根炎”，可酌情考虑如下方法：
1。去除封药，敞开自然引流一段时间，如两周。
2。更换冲洗药水，采用甲硝唑、因为分泌物多，NS冲洗后，双氧水还是必需的。
3。更换封药，采用麝香草酚、木榴油、抗生素、激素；使用长效药物如碘仿糊剂、丁香油－碘仿糊剂、氢氧化钙糊剂、抗生素糊剂（尤适于根尖孔有破坏者）。
4。反复换药无效，可根充后行根尖刮治术或根尖切除术、倒充填。
5.局部治疗的有效性，不妨进行抗生素药敏试验，有针对性地进行根管消毒，这样避免了反复使用根管消毒物时引起细菌的耐药性。
6.在控制全身系统性疾病的前提下，用水调氢氧化钙治疗慢性化脓性根尖炎疗效也不错。
7.难治性根尖周炎(refractory periapical periodontitis or persistenct periapical periodontitis )最新的研究进展其和白色念珠菌(candida albicans)有关.你可以在根管内封少量的激素类药物。
8.根管内试封甲硝唑、碘仿和激素调和成的糊剂，待症状消除后（10天左右），冲洗，根充。
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加碘仿塑化液根尖部小量导入治疗难治性根尖周炎
临床治疗中，一些根尖周炎病例久治不愈，临床上常称为难治性根尖周炎。1995年～1997年间，作者采用加碘仿塑化液根尖部小量导入治疗此类患者47例49个患牙，经临床观察，有效率达91.8%,现报告如下。
1临床资料
1.1病例选择
选择本院和外院因根尖周炎常规治疗多次，患牙窦道不封闭或封药即肿痛者为治疗对象，本组病例，换药次数最多13次，最少5次，平均7.5次，时间最长53 d，最短19 d，平均26 d。
1.2性别和年龄
本组患者共47人，其中男18人，女29人；年龄14～77岁，平均年龄48.5岁。
1.3患牙分布
47例患者，共49个患牙，其中磨牙2个，双尖牙41个，前牙6个，有32个为窦道型。
1.4材料和方法
塑化液成份为2种液体，I液为：体积分数为36%～40%甲醛，碘化钾饱和液，Ⅱ液为：雷锁锌、氢氧化钠和蒸溜水。碘仿为市售碘仿粉。使用时将Ⅰ、Ⅱ液按2∶1的比例调和，常温下凝固时间约20～25 min，加入碘仿粉后碘仿不溶解，凝固时间不变。
无论是有无窦道均一次完成治疗。治疗前摄牙片，用光滑髓针或1号扩大针将患牙根管扩通，要穿出根尖孔至患者有明显痛感，冲洗根管，隔湿并吸干根管内液体，将碘仿粉放入已调好的塑化液中并尽量调匀，按塑化治疗方法将加碘仿塑化液反复导入根管，并将小部份导入根尖部，当其达根尖部时，患者有明显痛感，吸干髓室内多余塑化液，丁氧膏覆盖根管口，常规完成牙体充填。
2结果
2.1疗效评价标准
治疗后半个月标准：患牙无自觉症状，能行使咀嚼功能，根尖窦道消失；
2年标准：无自觉症状，功能良好，无窦道发生，X线片检查，根尖病变消失或明显缩小，周围齿槽骨正常。
符合以上条件者为成功，不符合其中一条则为失败。
2.2疗效
47例49个患牙治疗时均有轻微疼痛，21个当日消失，19个第2日消失，其余9个在3～5 d内消失。32个窦道型患牙，有29个窦道消失，3个窦道仍在，半月复查成功46个，失败3个，成功率为93.9%。
2年时对46个半月复查成功牙进行复查，除1例患者牙片检查，根尖部病变同治疗前相比无明显改变为失败外，其余均为成功，成功率为91.8%。
3讨论
国外有学者〔1〕报道，酵母菌可能是根尖周炎发病原因之一，其可能在难治性根尖周炎中有不可忽视的作用。王嘉德报告〔2〕：用牙髓塑化一次完成法治疗有瘘型慢性根尖炎26例，失败6例，失败率为23.1%。本文治疗后，半月复查窦道封闭29牙，3牙未封闭，失败率为10.3%，3牙未封闭窦道采用复方碘液窦道注射1～2次后全部封闭。在本组难治性根尖周炎患者中，我们观察术前牙片时看到，绝大多数患牙根尖病变较严重，多有大小约(5±2) mm的暗影区。此类患者，采用常规治疗，根尖部病变不易消除。作者利用塑化液的塑化作用，将少量塑化液导入根尖部，使其将根尖部的病变组织塑化，从而消除根尖部病变组织中的细菌。塑化液中的甲醛和碘化钾对酵母菌有较好的杀灭作用。碘仿不溶于塑化液，将其随塑化液导入根管和根尖部后，根管中的碘仿在凝固过程中多数沉积于根尖孔部使根尖孔封闭，可防止塑化液流失，根尖孔部和导入根尖部的碘仿，遇到细菌产物时，可缓慢分解产生游离碘，从而产生杀菌作用，对根尖部病变组织产生持久的治疗作用。碘仿对减少渗出，促进根尖区炎症消退有明显效果。本治疗方法的缺点是由于治疗时将碘仿塑化液导入根尖部，其对根尖组织有一定的刺激，从而都有轻微疼痛，但疼痛多在治疗后2 d内消失。本组无1例患者因疼痛严重而重新治疗。由此可见，加碘仿塑化液小量导入根尖部确是治疗难治性根尖周炎的有效方法之一。
参考文献
1，任常群摘.难治性根尖周炎中的真菌感染.国外医学口腔医学分册,1998，25(5)：304
2，王嘉德,王满恩.牙髓塑化治疗一次完成法临床观察.中华口腔科杂志，1985，20(6)：363
根尖周炎的治疗方法有哪些
根尖周炎的治疗方法有哪些
根尖牙周炎的原因：
根尖牙周炎病因1、创伤：牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。
根尖牙周炎病因2、感染：最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。现代认为，尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽肿的主要致病因素
根尖牙周炎病因3.肿瘤：波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
根尖牙周炎病因4.牙源性因素：牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。
从上面对根尖牙周炎的了解所知，根尖牙周炎如不及时治疗对患者的身心都将会造成极大的痛苦，因此，下面我们将一起来了解一下根尖牙周炎的治疗方法都有哪些吧。
根尖牙周炎治疗方法都有哪些呢？
根尖牙周炎治疗方法一、根尖刮治疗
病变较大时做这种手术消除根尖区病变，但只限于上下前牙。
根尖牙周炎治疗方法二、根管治疗术
根管治疗术是通过去除炎症及坏死的牙髓，用根管机械预备的方法去除髓腔及根管内的感染，经药物消毒和根管充填防止再感染，以达到治疗不可复性牙周炎和根尖周炎的目的。一般前牙、后牙均可应用该治疗方法。它对医生的技术水平要求较高，比较费时、费力，但疗效可靠，可以通过线来检查治疗的完善与否。
根尖牙周炎治疗方法三、干髓术
干髓术是用失活剂失活牙髓或局麻下切除冠髓后，以干髓剂（多聚甲醛制剂）覆盖在根髓断面上，使根髓失活并保持无菌状态，防止感染扩散至根尖周组织，以保存患牙牙髓的治疗方法。
什么是根尖周炎？
什么是根尖周炎？
根尖周炎
根尖周炎又指根尖周病，是指发生在牙根尖周围组织，如牙骨质、根尖周围的牙周膜和牙槽骨等的疾病。病因
1.感染最常见的感染来自龋病、牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。根尖周病感染的主要致病菌是以根尖微生物混合感染的结果，其中牙龈卟啉单胞菌是主要病源菌。细菌及细菌代谢产物如内毒素通过病理免疫反应，引起根尖周炎。2.创伤牙遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物，如咬到饭内的砂子、瓶盖子等创伤性咬合均可导致根尖周损害。3.牙源性因素牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。4.肿瘤波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。临床表现
（一）急性根尖周炎折叠
急性根尖周炎按炎症发展过程可分为：1.急性浆液性根尖周炎早期根尖部牙周膜内充血、血管扩张、血浆渗出。此时，因根尖部压力使牙齿向外移行，患者感觉牙齿伸长，患牙早接触，咬合不适或轻微咬合痛，患牙用力咬紧时由于根尖部血液被挤向四周症状暂时缓解。随着病变的发展，使尖周膜腔内压力显著增高，患牙伸长感加重，轻度松动，不敢对牙合，并有持续性自发痛，能定位。检查时叩诊剧痛，根尖部牙龈轻度红肿、压痛。2.急性化脓性根尖周炎多由急性浆液性尖周炎继续发展而来，也可由慢性尖周炎急性发作而引起。表现为根尖周牙周膜破坏溶解，脓液积聚。故又称为急性根尖脓肿或急性牙槽脓肿。积聚在根尖周的脓液常沿阻力小的部位排出，排脓途径有：（1）脓液经根尖孔进入髓腔；（2）脓液经牙周间隙引流；（3）脓液经骨髓扩散，甚至穿破颌骨骨密质板，形成骨膜下脓肿，由于骨膜与骨面剥离疼痛极为剧烈。若骨膜被溶解，便形成黏膜或皮下脓肿。破溃后形成龈窦道或皮肤窦道，转为慢性根尖周炎。由于牙根长短和根尖解剖部位不同，排脓途径各不相同，形成窦道的部位亦各不同。上颌中切牙的牙槽突很低而牙根长时，脓液穿通鼻腔底；上颌侧切牙根尖常偏向舌侧，脓液可穿破腭侧骨板而形成腭侧脓肿；上颌后牙牙根与上颌窦底部接近，有时脓液可穿入上颌窦；上颌磨牙腭根脓肿，甚至可由骨膜下向后扩展到软腭；而下颌切牙可引起颏部肿胀；下颌磨牙根较长时，脓液在颌舌骨肌附丽下，向口底软组织扩散，引起严重口底蜂窝组织炎，颌骨骨髓炎，偶可导致海绵窦血栓。脓液进入骨髓腔时，疼痛非常剧烈，呈持续性、搏动性，患牙松动严重，触、叩痛明显、龈及面部肿胀，根端红肿压痛，牙伸长感，不敢对牙合，头痛，体温升高，烦躁，痛苦面容，所属淋巴结肿大、压痛。形成黏膜下脓肿后，由于颌骨内部压力降低，疼痛明显减轻，但软组织水肿仍明显。若未切开引流，则自行破溃流脓。从炎症开始至形成黏膜下脓肿需3～5日。（二）慢性根尖周炎折叠
1.根尖肉芽肿根尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。尖周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。x线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，牙髓活力试验阴性，根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。2．根尖周脓肿又称慢性牙槽脓肿，是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。根尖脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史，x线片显示尖周有边界不整齐的弥散性稀疏区。3.根尖囊肿根尖囊肿囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力，x线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质稀疏区，周围有明显白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。根尖肉芽肿，根尖脓肿和根尖囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急性根尖周炎、慢性根尖周炎均可成为病灶，一旦治愈，病灶随之消除。4.致密性骨炎是根尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。x线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需治疗。鉴别诊断
需要对根尖周病本身进行鉴别,包括根尖脓肿、根尖肉芽肿及根尖囊肿的鉴别。诊断除了根据病史和检查特征外，主要依靠X线。脓肿型在X线片上显示根尖投射区边界不清楚，形状不规则，投射区周围骨质疏松呈云雾状；肉芽肿型在X线片上的特点是根尖部有一圆形或椭圆投射区，边界清晰，周围骨质正常或致密，病变范围较小；囊肿型在X线片上可见较大的圆形投射区，边界清楚，周围骨质致密呈清楚的阻射白线。治疗
急性根尖周炎的处置，是一种应急临时性措施，主要是缓解疼痛及消除肿胀。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段，病变程度。1.开放引流急性根尖周炎治疗首先是开髓引流，打开髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出液或脓液通过根管得以引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放置碘酊球开放。2.切开排脓炎症4～5天，主要针对骨膜下或黏膜下脓肿，切开与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与前庭沟平行方向。3.安抚治疗对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，可考虑去除根管内容物，封消炎镇痛药物数日，待急性期过后再常规治疗，以避免外界污染或再感染。4.调改咬合当急性根尖周炎牙齿是活髓，处理应慎重。由创伤引起的，通过调合消除创伤性咬合，即可治愈。根尖孔大牙髓炎引起的急性根尖周炎，可在麻醉下予以去髓。调改咬合是治疗的常规措施，一方面减轻功能得以休息，促进愈合；另一方面可减少纵折机会。5.消炎止痛口服或注射抗生素药物或镇痛药物，局部封闭、理疗、针灸、中草药贴敷等。6.急性期拔牙无保留价值或重要病灶牙可以拔除患牙，通过牙槽窝引流。但急性期拔牙易引起炎症扩散，应先保守治疗再行拔牙。7.根管治疗术根管治疗术是根尖周病治疗最有效的方法。通过清除根管内和根尖周感染物质，进行适当的消毒，并严密充填根管，促进尖周病变愈合。预防
龋齿是根尖周病发生的主要原因，我们在预防根尖周病的同时也要掌握龋齿治疗方法，以确保我们牙齿的健康。预防牙病最重要的就是坚持每天的牙齿清洁：正确地刷牙，应采取上下竖刷牙法，早晚刷牙，每个牙面刷8～10次；饭后漱口；使用牙线清洁牙间隙；每月换一支新牙刷；每6个月进行一次口腔检查；注意含氟牙膏的用量(尤其是儿童)；刷牙力度适当，所使用的牙刷如出现刷毛外翻就应更换。