碘伏运用于根管治疗临床操作方法

目的 研究碘伏作为一种可替代的根管消毒药，观察其治疗效果，观察其是否是比甲醛甲酚（简称FC）更有优势的根管消毒药。方法200颗急性牙髓炎伴有急性根尖周炎的患牙，为在开髓根治中，经常规清理根管症状缓解但仍有叩痛的患牙，随机对100颗患牙选用碘伏（5 g/L），而对另外100颗患牙选用FC消毒根管。结果 确有为数不少的患者感刺激性自发胀痛明显，不能耐受，从而阻碍治疗进程。结论 碘伏是较FC更有优势的根管消毒药。

根尖周炎；碘伏；根管清毒；临床疗效碘伏被视为不良反应小，其对G+、G-的需厌氧菌、真菌、孢子、原虫及病毒的杀死作用，已得到临床肯定。碘伏被认为是一种可换代的根管冲洗、消毒药物；是临床治疗感染根管的首选药物；应用于口腔治疗，是一种有前途的药物［1］。急性牙髓炎伴有急性根尖周炎是口腔门诊的常见病、多发病，在对其开髓根治过程中，选择根管消毒药物是至关重要的一步，其治疗效果佳，为以后取得口腔修复的成功效果同样是至关重要的因素之一。本文以碘伏为研究对象，对其消毒根管的临床疗效进行评估。

1 材料与方法

1.1 材料 采用江西草珊瑚消毒用品有限公司研制生产的赣草珊瑚牌碘伏皮肤黏膜杀菌剂，碘含量4.5~5.5 g/L（即含有效碘的0.5%）；上海二医张江生物材料有限公司研制生产的FC。

1.2 病例选择 年龄18~70岁，根尖发育完全的急性牙髓炎伴有急性根尖周炎，开髓根治中经常规清理根管后，症状缓解，但仍有叩痛的患牙为对象。随机分成两组，试验组（碘伏）：前磨牙34颗，磨牙66颗；对照组（FC）：前磨牙41颗，磨牙59颗。
1.3 方法 选在临床上经前述诊断常规处理后为前述情形并且无瘘管的患牙。在随机两组中，试验组患牙被选用碘伏（5 g/L）冲洗，有必要时可多次冲洗，根管吸干后，碘伏棉捻置入根管，视情可开放或暂封。对照组患牙被选用FC棉捻，消毒置入根管，视情可开放或暂封，嘱患者若感到根尖周有刺激自发性胀痛不能耐受的加重症状，可随时复诊。

1.4 疗效评定标准 显效 （即治愈）：用药后无疼痛主诉，无叩痛，无咬牙合痛，患牙原松动明显减轻，根尖部牙龈无肿胀、无瘘管，色泽正常，无扪痛，取出根管内棉捻无脓或血等渗出异物，无异味。有效（即好转）：无疼痛主诉，虽有叩痛，但减轻，咬牙合痛基本消失，牙松动度有所减轻，牙龈略有肿胀，略有扪痛，但无瘘管，棉捻有少量渗出物和有轻度异味。无效（即无好转）：患牙出现自发性刺激性不能耐受的胀痛，仍有叩痛和咬牙合痛，患牙松动度无减轻，有扪痛，但无瘘管，牙龈有肿胀，棉捻渗出物较多，异味浓。

1.5 统计学方法 计数资料采用卡方检验，检验水准为α=0.05。 2 结果 两组疗效比较结果见表1~3。由表1结果可见，试验组的疗效明显好于对照组（P<0.05）。从表3结果可见，试验组根管治疗所需天数明显短于对照组（P<0.001），试验组治疗所需天数较短者所占比例高于对照组。表1 两组疗效比较注：χ2=10.657，P=0.005表2 两组患者药物置入根管后患牙疼痛发生情况 注：χ2=33.113，P=0.000 表3 两组根管治疗所需天数 注：χ2=44.384，P=0.000 3 讨论 碘伏又称聚维酮碘溶液［2］，其主要成分是聚维酮和碘的络合物，在接触根管壁或根尖周患处后，能逐渐解聚、溶解、释放出碘，因而它保持了传统碘类制剂的高效、速效、广谱的杀微生物作用。同时，因为络合剂载体上碘的缓慢释放，故杀菌使用更持久，同时它具有很好的无毒水溶性、渗透性强、成膜、黏合等特点［2］；碘伏成本低，取材来源方便，挥发的药物的气味淡，刺激性弱，便于推广；又克服了传统的FC挥发的药味浓，刺激性强，FC诱发根尖部刺激性自发胀痛使患者不能耐受的不足，而且有文献提出FC毒性较强，甚至提出它有致癌性［3］。 无效原因分析：试验组中无效的7颗病牙，有2颗病牙因患者本人咬牙合关系原因，就诊前就已诱发根尖1/3有根折；另2颗病牙有高度弯曲狭窄的根管，这两类病例须行根尖切除术、根尖倒充术，才能达到消除根尖病变的目的。还有3颗病牙是顽固性根尖周病变，其可能与放线菌感染有关［3］，可继续寻求通过提高碘伏药液浓度由5 g/L提高至10 g/L进行消毒根管［1］等治疗，消除根尖周炎症。

总之，对照组患者用FC后患牙根尖部自发性、刺激性胀痛发生率明显高于用碘伏的试验组（P<0.001），说明了碘伏比FC的疗效要好。

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Vitapex糊剂用于根管治疗的临床观察

根管治疗是治疗牙髓根尖周病的主要方法之一，因此人们非常关注根管治疗疗效。近几年来我科采用Vitapex根管糊剂作为根管充填材料，其主要成分为：氢氧化钙、碘仿、硅油。观察随访30例38颗牙，疗效较好，现总结如下。

1 临床资料

本组病例选择门诊患者，均为恒牙病变（前牙21颗牙，后牙17颗牙）。其中：（1）慢性牙髓炎（15颗）；（2）牙髓坏死坏疽（12颗）；（3）根管治疗或根尖瘘管（11颗）。

2 方法及步骤

（1）根管预备：常规开髓或必要时拔髓，根管器械作常规扩大根管和清理，用3%双氧水、盐水交替冲洗及干燥根管。（2）根管消毒：用甲醛甲酚棉捻放置牙髓腔根管内，暂封5～7天。若有根尖脓肿时，先开放引流2～3天后再封。（3）根管充填：患者复诊时无急性炎症出现，即去除暂封材料及棉捻，用Vitapex根管糊剂加牙胶尖做根管充填、垫底做永久充填。1年后观察治疗效果。

3 结果

疗效评定标准：（1）愈合：无自觉症状，功能良好，X线牙片示根尖部骨质正常，无阴影；（2）好转：无自觉症状，功能良好，X线牙片示根尖部牙周膜间隙增宽或局部存在阴影（小于0.2cm）；（3）失败：出现疼痛、咀嚼无力或根尖部瘘管再次出现，X线牙片根尖部骨质破坏，阴影明显（大于0.2cm）。

30例38颗牙，经上述治疗，并经1年随访，愈合33颗牙；好转3颗牙；失败2颗牙。

4 讨论

根据临床实践所得结论为所有适合做根管治疗的患牙，包括死髓牙、根尖部慢性炎症及根尖部已形成瘘管者均可采用Vitapex根管糊剂。Vitapex根管糊剂的主要成分为氢氧化钙、碘仿、硅油。氢氧化钙为强碱性（pH 9～12），具有较强的抗菌抑菌作用，并具有X线阻射性，能中和炎症酸性产物，减轻疼痛，并还可以促进碱性磷酸酯酶的活性，使牙本质、骨组织再生钙化，即可使根管内壁牙本质重新钙化、根尖孔钙化闭锁、根尖部骨质修复。碘仿具有防腐、祛臭、减少渗出等作用，可持续释放游离碘，具有较强的杀菌作用，可持久杀灭根管内及根尖部残留微生物，有效地控制根尖部炎症，消除疼痛。二者结合，既具有强烈杀菌灭菌作用，又有较好的骨质修复作用，从而达到治愈的目的。由于含有硅油，Vitapex糊剂在根管内不凝固，有利于氢氧化钙缓慢释放，即可作为暂时性根充材料，也可作为永久性根充材料。若遇患有根尖周炎及瘘管型患牙，只要通过有效的根管预备、消毒，以及采用Vitapex根管糊剂加牙胶尖充填，完全可以保留患牙，恢复其功能，不需采用以往的拔牙术、根尖部切除术及瘘管药物烧灼术。通过碘仿之游离碘的释放，碘进入根尖、瘘管组织，抑制及杀灭细菌，促进组织修复，消除根尖炎症及瘘管愈合。符合慢性根尖周炎及窦道型的病理学观察，通过临床治疗操作及X线牙片的证实，失败病例主要原因是根管弯曲及年长患者根管细小，此病例的根管预备不能有效地进行清理根管内感染及病变组织；另外，牙根周围及根尖炎症较重者，也有较大关系。Vitapex根管糊剂的近期疗效是肯定的，但对其的远期疗效还有待进一步的观察.

根管治疗的操作解释

根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。
根管治疗适应症
第一、任何原因（包括龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓）引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。
第二、任何原因（包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染）引起的根尖病变。
第三、物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不同金属的电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎。
第四、不明原因引起的牙髓的退行性改变，如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。
根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
临床报告根管治疗的成功率在90％以上，是目前保存患牙最好的治疗方法。
一般来讲，对于那些牙髓炎，牙髓坏死，各种类型的根尖周炎都适于作根管治疗。
尤其对于残冠残根牙，修复科需要进行桩冠修复的，根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。
根管治疗的流程
1、术前评估
评估应该包括两个方面，一个方面是对患牙和患者的评估，包括适应症选择，禁忌症有无，患者治疗的意愿，费用问题，还有患者的善良指数；第二个方面是结合患牙对术者自己的的操作可行度的评估。（关于术者自己的评估建议看看彭彬老师编著的《根管治疗图谱》，他把患牙难度分为三个级别，然后相应的级别的医生处理相应的患牙）
2、髓腔预备（根管冠上段预备）
开髓前必须去净腐质，然后换用另一根新的车针（裂钻或金刚砂车针均可，但金刚砂车针开髓震动感少，开髓稳）进入髓腔，穿通髓腔后换高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁，推荐endo-z或diamendo
这一步质控的标准是：
a、去净腐质和原有充填物
b、揭净髓顶，看到整个髓底解剖结构
c、髓壁与根管壁连续流畅
d、没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底
3、工作长度测定
这一步其实包含了冠上段预备，根管的疏通和工作长度测定三个内容。
根管预备我们一般常用三种方法：标准法，逐步后退法，冠向深入法。无论采用哪种方法，我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的第一步，冠上段预备我推荐下面两种方法：
a、10#k挫疏通根管（疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可），15#k挫初预备已疏通的的长度，GG钻1#2#3#号预备根管上段 （没有protaper的采用）
b、10#k挫疏通和15#初预备同上，然后使用s1，s2，sx来敞开根管上段（有protaper用这个方法，难度小，不易形成台阶）
敞开根管上段后，我们可以着手使用10#k挫（当然对于粗大的根管另当别论）测定根管长度，测定长度用以下三种方法结合：a，x片法 b,根测仪测量 c，手感法。
建议首要以根测仪为准，但是对于以下三种情况根测仪常常不准确所以建议拍初挫片：
a、根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙
b、根尖暗影较大的患牙
c、经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙
4，根管预备
根管预备的方法无非是采用上面提到的三种（标准法，逐步后退法，冠向深入法）中的哪一种或者或联合法，器械常用而推荐的大致有以下的种类：k挫（10#~40#），c挫（6#，8#，10#），G钻，protaper手用
两套不同器械不同的预备方法：
a、不锈钢k挫，这套系统常规使用逐步后退法或者改良的逐步后退法（关于改良逐步后退法如果大家感兴趣我会跟帖讲述），预备的手法使用平衡力法
b、protaper器械使用逐步深入法，采用的是官方推荐的程序
强调一点：根管系统是很复杂的，任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要（化学预备时冲洗要求冲洗针头到达距工作长度4mm处，采用尽量小的针头，上下移动轻压冲洗，并防止针头卡住）。
预备标准化的质控标准：
a、根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿
b、主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感
c、侧压器可以到达距离工作长度1~2mm处
d、根管锥度连续，上段敞开
e、预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶等失误（关于这几个概念有含糊的建议搞清楚，搞准确，才能避免）
5，根管消毒
良好，彻底的机械和化学预备后的根管，消毒是否必要专家目前持不同意见，我们的国情是，建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封药。
目前先进牙体牙髓病学专家认可的封药有四大类：a，氢氧化钙（包括各种成品和调制的）b，碘仿c，抗生素类d，洗必泰类。四类可以单独使用，也可联合
cp，fc建议有条件的医院淘汰（虽然是教科书上记载的，但是时代证明并发症和隐患很多，远期疗效也差）
6，根管充填
充填时机，无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可充填，不必等到所有症状消失，也不一定等待瘘管完全愈合，反复的封药容易对尖周造成更大刺激。
充填的方法，冷牙胶侧方加压法仍是主流，热牙胶是未来趋势。充填方法不再赘述。（强烈建议有条件的医院试尖，有文献报导试尖可以提高30%的恰填率）
质控标准：
a、充填物距根尖小于等于2mm，
b、充填致密，连续，锥度合适
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm，小号充填器冷加压10秒
d、对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗
目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充
7，冠修复
对于根管治疗的患牙，根管封闭和冠方封闭同样重要。
不建议使用zoe暂封（课本虽然讲到，zoe暂封的根管治疗后患牙暴露口腔内3个月才需要重新治疗，但是这种观点已经过时，现在的观点是24h），推荐使用复合树脂或者玻璃离子。即使需要做桩核的残冠残根也可采用玻璃离子充填，充填时玻璃离子和根管牙胶尖之间留空即可
细节：建议试尖完毕冲洗干燥根管后（这一步的时候可让护士配合吸唾不让病人吐冲洗液）在全程隔湿的条件下根充，然后烫牙胶尖，压实，直接行垫底充填完毕后再让患者拍摄根充片。在这全过程不让唾液污染髓腔和根管。（我想这是没有橡皮障的我们最大程度上做到防止再感染了）因为已经试尖，基本上很少需要返工的，就算返工，我宁愿费点事去除充填物，也不愿意让唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。
根管治疗注意事项
1、根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分2-4次就诊才能完成。
2、由于根管治疗术较繁杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，根管治疗术较费时且费用相对较高些。
3、根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，通常服用消炎或止痛药可缓解，局部出现肿痛应告知医生处理。
4、牙齿治疗后脆性较大最好行嵌体或冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。
5、有些慢性根尖周炎患者，治疗时病变的根尖炎症处于静止状态，或者刚刚有急性发作的趋势，自觉症状不明显，就诊时仅有轻微叩痛。医生在治疗中要荡洗根管，将根管内的感染物质清除出根管，此时医生必须用器械在根管内操作，这时激惹了原本静止状态的炎症病变区，如果病人抵抗力低，治疗后又未及时服消炎药，就会发生急性炎症，产生疼痛感觉。如果病人抵抗力强，治疗后及时服消炎药，不过度疲劳，那么，一般情况下不会引起疼痛，发生疼痛可及时到院做开放引流，口服消炎药局部理疗，很快会恢复正常。

根管治疗的操作步骤

根管治疗的操作步骤

根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病最有效、最彻底的方法，也是国际上最流行的先进治疗技术。它操作比较复杂，器械繁多而精细，治疗时间长，一般包括以下四个步骤。

1根管预备：开髓，彻底清除病变坏死的牙髓组织，测量根管长度，作根管扩大。

2根管冲洗：是根管治疗中反复进行的操作，将根管内有机物的细小碎片和切削掉的硬组织细小碎末等感染源冲洗干净。

3根管消毒：药物消毒最常用，它是用棉捻蘸少许药液置于根管内，洞口用暂封材料密封。

4根管充填：是根管治疗术的最后一个步骤，也是根管治疗中最重要的步骤。目前临床上常见的是用根管充填剂加用牙胶尖充填根管，使根管系统能严密封闭。

上述四个步骤，一般分3次进行，目的是达到彻底消毒灭菌，保证疗效，每次间隔1周左右。在治疗过程中需拍多张牙片，通过拍片，可以帮助医生了解根管形态、长度、根尖周组织破坏情况，为正确诊断、治疗提供参考依据。也可了解根管充填的效果以及某些牙病治疗前后的观察比较。这一点往往使病人不能理解，但对达到满意的治疗效果又是必须的。

根管治疗正规操作步骤

根管治疗术的原理是医生用根管治疗专用器械去除感染的牙髓，以及感染的牙本质和毒性分解产物。经过根管冲洗、消毒和严密填塞，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

临床报告根管治疗的成功率在90%以上，是目前保存患牙最好的治疗方法。一般来讲对于那些牙髓炎，牙髓坏死，各种类型的根尖周炎都适用于根管治疗，尤其对于残冠残根的牙，需要进行桩冠修复的，根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。

请问根管治疗的过程是怎样的？

根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备，根管消毒，根管充填。

在根管治疗过程中，医生常常要求患牙在根管治疗术前，术中和术后分别拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度和日后随访和评价疗效提供对比的依据。

根管治疗有什么注意事项吗？

1.根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗术要分2-3次就诊才能完成。
2.由于根管治疗术较繁杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而根管治疗术时间较长，且费用相对高一些。

根管治疗的诊疗操作

一、适应证和禁忌证

1、适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；选择性根管治疗如需行桩冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙及行根切术等可能导致的牙髓暴露的牙，其它治疗需要等。

2、禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的患牙；患牙预后不良或患者不能合作或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。

二、术前准备

根据患者主诉、病史、临床检查及x线片检查明确诊断。诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案及可能出现的问题，经患者知情同意后再进行治疗。

器械推备：包括感染控制，个人防护，高压消毒所有金属器械，2．5％次氯酸钠或75％乙醇消毒牙胶尖等(推荐使用橡皮障)

三、髓腔入口的制备(开髓)

1．开髓：髓腔入口是进入髓腔的通道，其形状、大小、方向取决于髓腔的解剖形态。制备髓腔入口时，首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿人髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；最后用金刚砂钻修整洞形。或直接用护髓底金刚砂钻去除全部髓顶同时修整洞形。

质控标准：

髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。

2．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探针或根管口探察器械探查根管口，使根管口充分暴露，再用拔髓针去除根髓。如果牙髓已坏死可配合冲洗进行清理；对于细小的根管，可用8#、10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。

四、工作长度测定

确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)常规应用根尖定位仪测定工作长度(禁用于戴心脏起搏器患者；推荐插锉拍x线片确认)。

质控标准：将距根尖0.5—1mm处作为根管预备的工作长度。

五、根管预备

常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用。

逐步深入(Step-down)技术预备原则：

1．根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；

2．根管预备时一定保持根管湿润；

3．预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管．防止碎屑阻塞；

4．根管锉不可跳号；

5．对弯曲根管，根管锉应预弯；

6．为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7．主尖锉一般比初尖锉大2～3号，

逐步后退(Step-back)技术预备原则：

1．确定工作长度：方法同前。

2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30～60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30～60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。

预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3％过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液； 5#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2～3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为35#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用大号器械之前可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#—20#—15#—25#—20#，每个器械的操作长度均为20mm。

3.逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0．5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25#的根管为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）—45#（16mm）。

4．报管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#、或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。

应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推人，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不能使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。

5．根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。


本文关键词：根管治疗推荐专家 根管治疗须知 根管治疗方式

逐步深入技术程序：
1．根管中上部的预备：参考术前x线片，用8#和10#K锉疏通根管后，再用15#和20#K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G钻进一步敞开根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用3％过氧化氢液（推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液）和生理盐水冲洗根管。
2．确定工作长度：方法同前。
3．根尖预备：根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。
4．逐步后退预备：这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备3-4个阶梯。
5．根管壁的修整：使用主尖挫进行根管壁的修整，使根管形成连续的锥形。
使用逐步深入技术时应注意：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前x线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。

手用Protaper预备流程：
1. 初估临时工作长度
2. 8号,10号K锉探通根管
3. 15号K锉疏通根管
4. S1达临时工作长度完成根管上部预备
5. SX完成根管口部预备
6. 用15#K锉，根管长度电测仪测定工作长度
7. S1预备达工作长度
8. S2预备达工作长度
9. 根据需要依次使用F1F2F3预备达工作长度

机用器械预备：
常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械，推荐使用根向预备技术(Crown-down technique)，其基本预备程序如下。
ProFile机用器械程序：
1．经X线片粗估工作长度，用8#、10#K锉探通根管，再用15#K锉扩大根管口；
2．用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部，然后用ProFile.06 25#及20#预备根管中部，预备至短于粗估长度3mm处；
3．确定精确工作长度；
4．再用ProFile.04 25#及20#预备根管尖部，由最小号逐步扩大至主尖锉，每—号均达正确的工作长度；
5．最后用ProFile.06的20#器械最后成形.
ProTaper机用器械程序：
1．经X线片粗估工作长度，用8#、10#K锉探通根管，再用15#K锉疏通根管；
2．

根管治疗慢性尖周炎临床治疗方法

由于根管内长期存在感染和其他病源刺激物，使得根尖孔附近的牙周膜呈现慢性炎症反应。慢性根尖周炎是牙髓坏死、坏疽、牙髓治疗失败及急性根尖周炎未进行彻底治疗的结果。根管治疗术是治疗根尖周病的一种方法，通过清除根管内的病原刺激物质以消除对根尖周组织的不良刺激。

1 临床资料

1.1 一般资料 慢性根尖周围炎病牙数60例，男35例，女25例，年龄18～68岁；后磨牙25例，前磨牙28例，前牙7例；治疗前均有牙痛史或牙痛治疗史；常规均拍X线片显示根尖区牙槽骨有圆形或椭圆形透射区，边界清楚，多为慢性根尖肉芽肿；边界不清楚、形状不规则、呈云雾状，则为慢性根尖脓肿；均为根管细且多及弯曲的患者。

1.2 方法 采用根管治疗术以解除病痛，治愈根尖周病，修复缺损，保存患牙，恢复功能。通过清除根管内的坏死、坏疽物质，进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。

2 根管治疗

2.1 根管预备 正确开髓并寻找到根管口对进一步根管治疗尤为重要。根据该患牙的开髓部位、髓腔入口洞形和龋坏的部位进钻，并注意钻针进入的深度、方向和落空感。开髓后应将洞壁修整光滑，使与根管壁连成一线，无凸凹不平。修整时应注意不能将髓壁形成阶台。选择与根管粗细相适应的拔髓针，活髓可斜插拔髓针至近根尖区，90°旋转，完整的一次拔除牙髓。

2.2根管消毒 先用3％双氧水，后用生理盐水或单用生理盐水及其他专用冲洗液冲洗根管。用消毒的纸捻或棉捻擦于根管。根管消毒方法较多，其中以药物消毒最常用。

2.3根管充填 根管治疗术的最后一个步骤是根管充填，它的意义在于消灭手术后遗留下的死腔，隔绝根尖周组织与根管的通连，借助根充材料缓慢而持续的消毒作用，防止再感染。选择长短粗细与预备好的根管相适合的主牙胶尖，标记工作长度，酒精消毒备用。

3 讨论

慢性根尖周炎是根管内由于长期有感染及病源刺激物的存在,根尖周围组织呈现慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。根管治疗可以彻底清除根管内感染物，严密充填根臂，作永久性治疗。是通过机械及化学方法去除根管内的感染源。根管充填不仅仅是堵塞作用，还应借助根充材料缓慢持久的消毒作用，使根尖病变得以愈合。

根管治疗有哪些操作步骤?

根管治疗术一般分为3个步骤，即髓腔预备，根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。

第一步是根管预备，即用特殊的设备和器械，通过机械和化学方法，清除根管内的炎症性内容物，以消除根管内的大部分感染。

第二步是根管消毒，通过物理和化学(药物)方法彻底消除根管内的残余感染。消毒药物置入髓室或根管后，应封闭5～7天，待其充分起效，复诊时如无症状则可进行第三步即根管充填。如复诊时仍有症状或根管内仍与较多分泌物，则不宜充填根管，需再行根管消毒，以免充填后发生炎症反应。

第三步是根管充填，将有消毒作用的药物或材料填入并封闭根管，以阻止感染从根管进入尖周组织。见图5—3。

在根管治疗过程中，医生常常要求患牙在根管治疗术前、术中和术后分别拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及为日后随访和评价疗效提供对比的依据。

根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分2～4次就诊才能完成。由于根管治疗术较繁杂，尤其后牙所处的口腔位置以及根管数目多且形态较复杂，需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，后牙根管治疗术较费时间且费用相对较高些。近几年来由于引进自动化根管预备设备及其配套技术进行根管预备，尤其超声根管预备技术和根管手机驱动扩大器械的预备技术，节省时间、提高效率和减轻术者疲劳，后牙根管治疗得到广泛开展。根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，通常服用消炎或止痛药可缓解，局部出现肿痛应告知医生处理，牙齿治疗后脆性较大．最好行套冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。为什么有的牙补时要来好几次?

人们在请医生补牙时，都希望能1次补好。浅龋、中龋和部分深龋患者，去尽龋坏组织后，无主观症状时，是可以实施立即充填法的。但在深龋患者，过去有主观症状，当去尽龋坏组织后，无论有无自发疼痛都应实施延期充填法，这种情况下补牙就不能1次完成。立即充填法是在备好洞后立即充填，但充填前必须先用刺激性小的药物(如樟脑酚、苯酚、丁香酚等)消毒洞底和洞壁；若洞底无龋坏牙本质，可用氧化锌丁香油黏固粉盖上一层，再用磷酸锌黏固粉垫一层底，最后用永久性材料(如银汞合金等)充填。

延期充填法就是先用药物封在洞底，暂时封药后观察7～10天，如无症状，牙髓活力测试正常，再行充填。此法适用于洞底留有少量坏变组织者。若封药后有轻微的症状，再封药观察3个月，症状消失，牙髓活力测试正常，盖髓后充填。若封药后症状重，有自发痛；或封药后无症状，再观察3个月时症状加重，则均应开放牙髓，做髓病治疗。若龋病发展成牙髓病、根尖周病，治疗就更为复杂。所以，补牙有时1次不能完成

根管治疗的定义与操作

定义

根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

适应症

牙髓坏死、慢性牙髓炎（包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿）、牙髓牙周综合征和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均为根管治疗术的适应症。

操作

根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。

在实施根管治疗术时，有两种方法。二次或多次法：首先制洞开髓，冲洗髓腔，去除坏死、坏疽的牙髓，扩大根管，再次冲洗洁净根管，吸干后封入消毒药物约2～7日；复诊如无明显反应，即去除封料，充填根管；若有明显反应，可重新封入消毒药物，下次再充填根管。一次法：制洞开髓，冲洗、扩大根管，随即充填根管，一次完成。

可见根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据需要患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分2-4次就诊才能完成。由于根管治疗术较繁杂，尤其后牙所处于口腔位置以及根管数目多且形态较复杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，后牙根管治疗术较费时且费用相对较高些。

在根管治疗过程中，医生常常要求患牙在根管治疗术前，术中和术后分别拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据。

根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，通常服用消炎或止痛药可缓解，局部出现肿痛应告知医生处理，牙齿治疗后脆性较大最好行套冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。在众多的保存患牙的治疗方法中，根管治疗术的远期疗效最佳，是桩核冠修复的基础。因此，对于残冠残根牙，根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。完善的根管治疗才能确保治愈患牙，达到尽量保存患牙行使咀嚼功能。

根管治疗操作时细节处理

根管治疗操作时细节处理

1、术前x线片（自我保护）

2、根纵裂，无法RCT治疗，只能选择拔牙。X线片显示根管异常；

3、对于X线片仔细判断。例如：牙周膜影响和牙根重叠，误认为是根纵裂，需仔细探查 ；

一、冠方通路建立-定位根管口

去净修复体和龋坏组织：确保剩余牙体组织可修复。

对于剩余的的牙体和修复体是否需要完全去除需要判断是否影响治疗，有时可不去净；

根管治疗后需注意——调颌非常重要。可以建立稳定的标志点（例如根管长度的测量标志点）

二、不破坏髓底解剖结构：

有穿髓点的从穿髓点处进入。没有看见穿髓点的从最大根管口出进入；

髓室底相当于釉牙骨质界交界处（呈现半透明磨砂玻璃样）

考虑牙根遗漏的可能性；

1.牙根牙周膜间隙复杂；

2.根管下端明显变细；

3.诊断丝不在根管中央；

但是避免过度寻找根管导致底穿或者侧穿；

寻找根管有1趋同性2双侧性；

如左上有MB2，则一般右上也有MB2 ；

三、探查根管通畅

先用小号锉，可用预弯锉的方法预弯（轴向向心力偏向）

注意临床上钙化根管其实比较少，可以用G型钻先打开根管口，再用EDTA润滑根管。

还有医生应该注意避免医源性感染：确保稳的支点，防止手滑；

根管预备一定要注意回锉，冲洗必须干净，防止污染层推向根尖，引起扩锉后疼痛；

根管充填时，试主尖必须拍X线片，注意回抽，感觉一下根尖是否有卡抱感；

在使用机扩后，建议选择大一号选择小一锥度的牙胶尖。

根管治疗-临床病例分析

一）、钙化根管的治疗

1、根管口的治疗，定位和穿通：

（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。

髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。

根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定根管口。用08#，10#锉，根管探针逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。

（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。

（3）大多数根管口1-2mm弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复体牙本质的根管口是寻找根管口的标志。

（4）EDTA对寻找根管口有帮助。

（5）问题与对策

侧穿：表现--出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。

尽早发现；06#，08#锉诊断丝照像。

处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材料；或用MTA封闭。穿孔小于1mm（探针尖或10#锉），预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病倒表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。

2、根管通畅和预备：

21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。

根管畅通时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。

每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。

EDTA，超声波根管预备有帮助。

3、钙化根管预备注意：

（1）NaOCl大量冲洗

（2）根管锉缓慢进入根管

（3）每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉

（4）到达工作长度时，应照X线确定

（5）使用EDTA糊剂或液体辅助预备

（6）超声波辅助预备

（7）充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

二、根管预备中的问题

1、工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则：

参考点固定

止动片位置固定

预弯所有根管锉

根管锉的弯曲应与根管弯曲一致

X线投照角度要一致

保持根管的原形预备

反复用小号的锉通畅根管

逐号预备根管

2、根管堵塞：

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区

预防原则：

开髓之前去净龋坏组织和无基釉等

根管口预备要充分

大的充填体，全冠开髓时要喷水

大量冲洗可去除碎屑

根管锉再次进入根管应清洁

根管锉不可跳号

反复使用小号的锉通畅根管

根管锉不可过度旋转或用力

处理方法：

试用15#K锉或扩大器通过堵塞处

10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和少量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。

如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。

3、肩台形成及肩台通过术：

原因：根管锉无预弯、肩台形成等。换锉过快，跳号。

预防肩台形成：

细小，弯曲，钙化根管的预备步骤

准确工作长度

髓腔内充满NaOCl

预弯06#，08#，10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。

早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。

4、器械折断及取出方法：

预防：

（1）及时更换新锉

（2）根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转。

H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉动作。

处理：

器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。

器械折断于根管深部，用超声波方法。

折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

5、根尖孔位置的改变

原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。

表现：泪滴状

预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。

处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；

肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。