乳牙牙髓炎的治疗
1、乳牙牙髓炎的治疗原则考虑到儿童年龄小，治疗不配合以及乳牙的解剖、生理特点，首选保存根髓活力，以利乳牙根正常吸收。
2、乳牙牙髓炎的治疗方法 开髓引流术是一种应急处理措施，它是用机械的方法将髓腔顶部揭开，以减轻髓腔内压力，目的是通过减压达到止痛。
①适应证：适用于慢性牙髓炎急性发作和急性牙髓炎。
②实施步骤：去龋，用快速锋利的涡轮机牙钻开髓，穿髓处可见。
③注意事项：开髓点不宜过小，开髓点太小，不利引流，难以缓解疼痛。不要用患牙咀嚼，以免食物嵌入洞内，加重牙髓炎。活髓切断术是在严格消毒或无菌条件
下将有炎症的冠髓组织切除，用药物覆盖于根管口的牙髓面上，诱导修复性牙配制形成，封闭根管口，达到保存根髓的活力和功能。
①适应证：局限于冠髓的牙髓炎
②实施步骤：麻醉：局部麻醉，隔离手术区并用吸引器排唾。备洞：消毒手术区，预备窝洞，去净洞内龋坏组织。切髓：冲洗窝洞，用消毒牙钻从穿髓点入口，提拉揭去髓室顶，用锐利挖匙挖去冠髓或用球钻磨去冠髓。盖髓：生理盐水冲洗髓室，棉球压迫止血，将调拌好的氢氧化钙制剂盖于牙髓断面，厚约1mm，用于绵球轻压使与根髓密切贴合。充填：氧化锌丁香油水门汀+磷酸锌水门汀或聚羧酸锌水门汀垫底，常规充填。
③注意事项：严格遵守无菌操作。切髓的挖匙要锋利，操作要轻巧，避免撕裂或压伤根髓。手术过程中避免温度的刺激。掌握好手术适应证。术后疼痛时要及时复诊。干髓术用药物失活牙髓并除去冠髓，再将干髓剂置于根髓断面，使根髓固定干尸化，保持根髓处于无菌状态即为干髓术。目的是保存患牙。
①适应证：乳磨牙的各种牙髓炎。
②实施步骤：第一次治疗：失活牙髓。开扩龋洞口，去除大部分龋蚀，暴露穿髓孔，于穿髓孔处放置4～6号球钻大小的乳牙失活剂，再用氧化锌丁香油水门封固窝洞，嘱5～7天后复诊。第二次治疗：干髓治疗。封药后痛止，无不适，检查封料好，无叩痛，不松动者，去除封药，去尽龋坏组织，制备洞形，揭去髓室顶，切除已失活的冠髓，清理髓室，无水酒精棉球干燥后，于根管口的牙髓断面上覆以厚约1mm的干髓剂，垫基底，充填修复。
③注意事项：对于不合作儿童进行处置时要格外注意，以免发生失活剂泄露损伤牙龈。仔细检查，勿将已穿的髓室底当穿髓孔。乳牙失活时不宜选用亚砷酸，因亚砷酸作用迅速而无自限性，若药物穿过薄层髓底或根尖孔，则可损伤牙周或尖周组织，甚至损伤乳磨牙根分叉下方的恒牙胚。疼痛严重者可在失活剂上方置一丁香油干棉球，以缓解疼痛。封料脱落要及时复诊。干髓治疗后如疼痛加重也要及时复诊，以免贻误病情。去髓术用拔髓针拔除全部牙髓，用根管器械扩大根管，再用能被吸收的根管糊剂充填根管，保留患牙的治疗方法。
①适应证：波及根髓的牙髓炎或全部性牙髓炎。
②实施步骤：麻醉：患牙局部麻醉。备洞：去除龋坏组织，制备窝洞，揭去髓室顶，使髓室充分暴露，乳磨牙的冠髓应切除。拔髓：用拔髓针拔除根髓，预备根管、冲洗、吸干，封药消毒。5～7天后复诊。充填根管：用根管器械将根管糊剂反复导入根管至根尖，垫基底，充填。必要时也可采用一次法，即时充填根管。
③注意事项：去髓时避免损伤尖周组织。充填时注意充填物超出根尖孔。充填根管时只用糊剂不用牙胶尖。
牙医巴巴精选阅读
根管治疗乳牙牙髓炎61例
乳牙牙髓炎及根尖周炎是儿童较常见的口腔疾病。2001 年7 月～2002 年12 月,我们对门诊乳牙牙髓炎或根尖周炎61 例86 颗患牙进行根管治疗,1～2 年后追踪观察,疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般情况本组61 例86 颗牙,其中男34 例,女27 例;年龄3～10 周岁,平均715 周岁。均为乳牙牙髓炎或根尖周病,患儿及家长均能配合治疗。排除乳牙牙根病灶破坏过大或明显吸收,以及近期内将被后继恒牙替换,患儿不能合作者。
1.2 治疗方法根管充填药物:VITA 齿科用根管充填材料(主要成分为碘仿糊剂,VITA 制药工业株式会社生产) 。方法及步骤:术前常规摄牙片,根据牙片确定根管长度并明确牙槽骨破坏情况及牙根吸收情况。常规开髓,揭髓顶、扩挫根管,注意根管长度勿穿出根尖孔。当无法判断根管长度时,扩挫深度以患儿感觉疼痛为度,并回收2～3 mm 扩挫。用3 %过氧化氢与生理盐水反复交替冲洗根管,干燥,FC 棉捻暂封7～10 天,去封料,VITA 齿科用根管充填材料充填根管,常规垫底、充填。慢性窦道型根尖周炎在扩根后用3 %过氧化氢冲洗瘘管,窦道口局部搔刮,去除瘘道内慢性炎症组织。
1.3 疗效评定标准根据史俊南牙髓治疗临床疗效评定标准[1 ] 评定并观察恒牙胚的情况。成功:复
查时无自觉症状,咀嚼功能良好、无叩痛、无窦道,X 线片示原根尖病变区消失或缩小; 失败:复查时有自觉症状,充填物完全脱落,有叩痛、有瘘道,X 线片示原病变区无变化或扩大。
1.4 结果本组均于根管治疗术后,第1 年每3 个月复查1 次;术后第2 年每半年复查1 次,连续观察1～2 年,平均1515 个月。乳前牙牙髓炎12 颗均成功,根尖周炎24 颗中,成功23 颗、失败1 颗;乳磨牙牙髓炎19 颗中,成功18 颗、失败1 颗;乳磨牙根尖周炎31 颗中,成功29 颗、失败2 颗(附表) 。牙髓炎和根尖周炎的治疗成功率分别为96.8 %和94.6 %。
2 讨论
根管治疗术是治疗牙髓炎和根尖周病的理想治疗方法,已得到国际公认。积极治疗儿童牙髓炎及根尖周病,对保持乳牙牙列的完整和乳牙的正常功能直至替换恒牙,维护儿童的身心健康有重要意义。但由于患儿对口腔治疗普遍存在畏惧甚至抗拒心理,且根管治疗操作繁琐、复诊次数多,不易为患儿和家长接受。
2.1 影响乳牙治疗的因素(1) 乳牙髓腔大,根尖孔较粗,牙髓组织血供丰富,感染易于扩散,且牙槽骨疏松,血供丰富,骨皮质薄,感染可迅速达骨膜下。(2) 乳牙牙根经常发生生理性或异常吸收;乳磨牙根管形态复杂,多分支,呈扁平状;拔髓针、扩大针等恒牙用具用于乳牙治疗时不好掌握,治疗不当可能损害后继恒牙或延缓乳牙牙根的吸收,影响恒牙的正常替换。而另一方面,儿童生长旺盛、抵抗力强、血循环丰富,当炎症得到开放引流后,可获得较好的疗效,急性炎症也易得到及时的控制,这些都有助于治疗的成功,因此,应重视乳牙牙髓炎和根尖周炎的治疗。
2.2 根管治疗扩锉操作虽费时费力,但十分重要: (1) 扩锉针上必须拴上保险绳,以防患儿突然移动使器械滑入咽喉; (2) 乳牙根管治疗时根管长度的掌握十分重要,术前应常规拍摄牙片;当根管长度难以准确判断时,扩锉深度应短于牙的平均长度,以防损伤下面的恒牙胚或将感染物推出根尖孔导致术后炎症加重。
2.3 材料选择本组均采用VITA 齿科用根管填充材料充填,其主要成分为碘仿糊剂,做根管充填后消毒作用持久、不刺激根尖组织,且能促进根尖周组织病变的恢复;可被X 线阻射,便于临床观察;对恒牙胚无损害,少量超出根尖孔外的糊剂可在1～2 周吸收;乳牙生理吸收过程中不产生临床排异现象[2 ] 。而氧化锌无杀菌作用,超填部分凝固成硬块,不能被根尖周组织吸收并产生轻微的异物反应,从而刺激根尖周组织引起牙槽骨和根尖部牙骨质坏死。因此,碘仿糊剂是乳牙根管充填的较好选择。
本组治疗失败多为乳磨牙,主要由于乳磨牙髓腔大,根管数目多,髓底多见副根管,炎症易于扩散,且多为大面积龋,不易制备洞型,充填物易于脱落等导致治疗失败。
乳恒牙的正常更替对于恒牙的正常萌出和排列,促进颌骨乃至颜面的正常发育,以及维持口颌系统的正常功能都有重要意义。乳牙早失易导致恒牙牙列拥挤、错位,萌出困难及牙弓不对称,或波及恒牙胚,造成恒牙永久缺失,甚至可能导致牙、颌骨、颜面非对称性畸形。因此,对儿童牙髓炎及根尖周病的积极治疗,有助于保持乳牙牙列的完整和乳牙的正常功能、直至替换恒牙,促进牙、颌、面正常发育,维护儿童的身心健康。因此,我们认为,乳牙根管治疗术是治疗乳牙牙髓炎及根尖周病有效的方法,建议推广应用。
参考文献
1 史俊南1 牙髓治疗临床疗效的评定1 临床口腔医学杂志,1985 ,1(1) :49
2 宫尚红,李国梁,杜瑛瑛1 灭滴灵碘仿糊剂治疗乳牙感染根管的临床观察1 上海口腔医学,1999 ,8 (4) :251
乳牙牙髓炎是怎么回事？
乳牙牙髓炎是怎么回事？对此我们请口腔科专家给我们讲讲：牙髓炎是指牙髓组织的炎症，牙髓组织是位于牙髓腔内的组织，包括牙髓细胞、神经、血管、淋巴等，俗称牙神经。位于牙髓腔内的牙髓组织一旦产生炎症，牙髓组织产生充血、水肿压迫神经，牙髓组织又位于四周坚硬的髓腔中，所以牙髓组织发生炎症时产生剧烈的疼痛，其产生炎症的原因有以下3 种清况。
(l)龋齿是引起牙髓组织发炎的祸首，可以说乳牙牙髓炎的发生 99 ％都是因龋齿所致。因为龋齿早期无任何症状，一旦发生到中层或深层时，洞内的细菌和细菌所产生的毒素就可直接或间接地侵人牙髓，而使牙髓产生炎症。
(2)乳牙外伤导致乳牙折断，牙髓外露，可使牙髓组织发生炎症；即使牙髓组织未暴露，但由于未及时治疗，细菌和细菌毒素经牙齿的断端处的牙本质小管侵人牙髓，也会使牙髓组织产生炎症。
(3)其他原因，口内无龋齿、无明显的外伤牙痛，应考虑全身其他因素的逆行感染。如白血病患者，其牙髓内可有白血病细胞浸润，可引起牙痛。
另外，没有明显的冠折，也有可能有闭合性的根折或根尖的神经血管折断，而引起牙髓组织发炎，发生牙齿疼痛。为防止乳牙牙髓炎的发生，家长应注意牙齿有龋坏应及时治疗，否则就会小洞不补，大洞吃苦。另外，牙髓炎一旦发生更应及时治疗，否则炎症会更进一步地向深层发展，形成根尖周炎。
治疗牙髓炎的方法
治疗牙髓炎的方法较多，有活髓保存治疗法（直接盖髓术、间接盖髓术、活髓切断术等）；还有感染牙髓治疗法（开髓术、拔髓术、干髓术、冠髓切断术等）。
根据患者的年龄、患才的具体病情等情况，需选用不同的治疗方案。
开髓术：是用高速牙钻钻开髓腔顶部，以减轻髓腔内的压力，适用于牙髓炎剧烈牙痛时的应急处理。
根管充填术：是用药物失活牙髓后，去除牙冠部及根部的牙髓，再用根管充填剂严密封闭根管的方法，是临床上最常用的保留患牙的方法。
直接盖髓术：是用盖髓剂直接覆盖于牙髓的穿孔处，使局部形成修复性牙本质，穿髓孔得以封闭，达到保存牙髓活力的目的。适用于早期年轻恒牙牙髓炎或离替换期较远的乳磨牙牙髓炎炎等。
拔髓术：是在开髓后牙髓无痛情况下用拔髓器械拔除全部感染牙髓的方法。
干髓术：是用药物失活牙髓后，去除牙冠部的牙髓，再用药物覆盖根髓断面，使根髓被药物固定，并长期保持无菌状态，根尖孔逐渐闭锁，根尖周组织得以维持正常功能，病牙得以保留。
间接盖髓术：是用盖髓剂覆盖于牙髓充血或近髓的龋洞内，待症状缓解或消除后永久充填的一种方法。适用于早期可复性牙髓炎等。
活髓切断术：是在严格消毒和无菌条件下将有炎症的冠髓组织切除，用药物覆盖于根管口的牙髓断面上，诱导修复性牙本质形成，封闭根管口，达到保存根髓的活力和功能。适用于年轻恒牙的早期或限于冠髓的牙髓炎等。
牙髓炎的治疗
牙髓炎的治疗
可逆性牙髓炎：治疗方法以保留活髓为目的，有直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术。
不可逆性牙髓炎：治疗方法以去除牙髓，保存患牙为目的，如根管治疗术。
治疗原则是保存活髓或保存患牙，应急处理可以开髓减压，温盐水冲洗后，放置止痛药物(如樟脑酚、丁香油酚或牙痛水等小棉球)于龋洞内，可以暂时止痛，同时服用消炎药、镇痛药，疼痛缓解后1～2天，视患牙具体情况选用：活髓切断术、平髓术、牙髓塑代或根管治疗。无保留价值患牙，可拔除患牙，以解除病员痛苦和阻止病变继续扩散。
牙髓病的主要症状是疼痛，尤其是急性牙髓炎，在牙髓病治疗过程中，解决疼痛问题是首当其冲的，其应急处理为开髓引流，即在局麻下用锐利的钻针迅速穿通髓腔使炎症渗出物从髓腔溢出。再置丁香油棉球于穿髓孔处以安抚止痛，也可同时口服镇痛剂止痛，针刺止痛也能取得良好的效果。
同时，要在治疗牙髓病时，采用无痛的操作方法，即麻醉法或失活法，才能最大可能地减轻牙髓疾病治疗中的疼痛，减轻患者的思想负担，使其配合治疗操作，从而取得良好的效果。
麻醉法：一般采用药物麻醉，最常用的是注射麻醉剂的方法。常用的麻醉剂为2%普鲁卡因，一次注射量为2～4ml(不能超过50ml);2%利多卡因，一次注射量为2～4ml(不能超过20ml)。麻醉注射的方法与拔牙术基本相同，但不必麻醉牙周组织。上颌前牙、前磨牙只需在患牙唇(颊)侧根尖部位行粘膜下浸润麻醉;上前磨牙也可行眶下孔麻醉;上颌磨牙只需行上颌结节传导麻醉;但上颌第一磨牙还应加近中颊根尖部位粘膜下浸润麻醉;下颌均采用下颌传导麻醉。除此之外，有时也可采用髓腔内注射麻醉剂的方法，但因进针时较痛而很少使用。除干髓术外，其他牙髓治疗都选用麻醉法，当麻醉法效果不佳，或对麻醉剂过敏，或不需保存活髓时，才选用失活法。失活法：即用化学药物封在牙髓创面上，使牙髓组织失去活力，发生化学性坏死的方法。失活法常规用作干髓术的第一步骤，也为其他不保留活髓的牙髓治疗的无痛法。
牙髓炎
牙髓炎是细菌或毒素侵入位于牙齿中心的牙髓引起的炎症。牙髓炎俗称牙神经痛。以自发性、阵发性疼痛为主症。本病大多数是由龋齿发展到牙本质深层，细菌通过牙本质小管，或由穿通的龈洞进入髓腔所引起。临床表现主要是剧烈的牙痛，尤以夜间为甚。临床常分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓变性和牙髓坏死。多采用除去牙髓的方法治疗。绝大多数根尖周的病变，特别是炎症，都是继发于牙髓病的。根尖周病变时，也可影响牙髓。
什么原因可能引起牙髓炎
牙髓炎引起的牙痛发生于夜间，疼痛剧烈以至于不能入睡，当开髓减压后，剧痛会骤减。
牙髓组织位于牙髓腔中，通过狭窄的根尖孔使牙髓与机体的其它部分相联系，除根尖孔外牙髓被坚硬的牙本质壁所包围，所以发炎时不易建立引流，使炎性渗出物积聚，而牙本质壁缺乏弹性，限制了炎性组织的膨胀，髓腔内压增高，感染极易扩散至全牙髓，而增高的髓腔内压力，压迫神经而产生剧烈的疼痛，所以一旦穿通髓腔，压力下降，疼痛便会骤减。
引起牙髓炎的原因有细菌因素、物理因素、化学因素及特发性因素。
细菌因素：牙髓炎可以说是一种感染性疾病，细菌是牙髓病的重要致病因素。引起牙髓感染的途径有经牙体感染、牙周感染和血源感染三个方面。龋病、外伤性牙折及钻磨牙体时意外露髓、楔状缺损露髓、老年人严重磨耗露髓、畸形中央尖折断或磨损露髓、畸形舌侧窝或畸形舌侧沟的底部无牙釉质覆盖时、牙隐裂深达髓腔时细菌均可直接感染暴露的牙髓，如覆盖于牙髓组织上的牙本质很薄，细菌及其毒性产物可穿过牙本质小管到达髓腔而引起牙髓感染；细菌通过牙周组织也可由牙周袋到根尖，通过根尖孔进入牙髓腔引起逆行性感染，这种经由牙周感染牙髓所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎；通过血源感染引起牙髓炎十分少见。
物理因素：急性牙齿外伤，如交通事故、运动竞技、暴力斗殴使牙齿受到猛烈撞击或进食中突然咀嚼到硬物，以及医疗工作中的意外，如进行牙列矫治时用力过猛、移动牙齿过快、拔牙时误伤邻牙根周、刮治深的牙周袋时损伤根尖血管等引起的机械性创伤，创伤性咬合、充填物或其他修复体过高引起的慢性咬创伤牙合等机械性创伤。
化学因素：极端的温度刺激，如高速、持续的钻磨牙齿，银汞合金充填深洞时未垫底，外界反复的温度刺激及少见的电流刺激。
特发性因素：牙内吸收、牙外吸收可以引起一些原因不明的牙髓病变。
牙髓炎的临床表现
牙齿的牙髓组织(神经、血管、淋巴、结缔组织)发炎称牙髓炎。深龋的进一步发展超过牙髓耐受的温度及化学刺激、外伤、牙周病等均能引起牙髓炎，牙髓炎有不同的分型，其中最典型的症状是急性化脓性牙髓炎造成的强烈疼痛。
急性牙髓炎时牙齿有阵发性、放射性尖锐疼痛，夜间加重，令人难以忍受。牙髓炎早期，疼痛时间短，间歇时间长，到了炎症晚期，疼痛时间长，间歇时间短，疼痛可放射到同侧的面部及耳颈部。每当牙齿遇冷热刺激时，可激发或加剧疼痛，当整个牙髓组织发生化脓性炎症时，剧烈的疼痛变为持续性痛。
牙髓炎的诊断
1．自发性阵发疼痛夜间加重：牙髓发炎时产生剧痛，疼一阵停一阵，早期疼痛时间短，晚期疼痛时间长，夜间疼痛比白天剧烈。
2．冷热刺激加重疼痛：冷热刺激可引起或加重疼痛，早期遇冷刺激疼痛明显，晚期遇热刺激疼痛明显。
3，疼痛不定位、放射痛：因牙髓炎疼痛沿三叉神经区域放射，患者说不清患牙位置，表现出患侧疼痛。牙髓炎晚期疼痛变为持续性跳痛，有根尖激惹症状，可出现叩痛。
牙髓炎的治疗
1．开髓止疼：开髓减压是应急处理的原则，髓腔压力减轻后，炎症渗出物得以引流，疼痛可很快减轻或消失，开髓后可在洞内放一浸有镇痛剂(如丁香油)的小棉球，以达到持久止痛的目的，井可隔绝外界直接加于暴露的牙髓表面刺激。
此外，针灸止痛、药物止痛也可作力辅助治疗。2．牙髓治疗：视牙髓发炎程度作相应的牙髓治疗。
(1)年轻恒牙早期牙髓炎可作活髓保存治疗。
(2)早期牙髓炎可作干髓治疗。
(3)晚期牙髓炎可作牙髓塑化或根管治疗。
(4)晚期牙髓炎前牙作根管治疗。
牙髓炎的预防与调养
1．彻底治疗龋齿，预防牙髓炎的发生。
2．及时、彻底治疗牙髓炎。
治疗牙髓炎越早越好
患有牙髓炎的人，会痛苦不堪。俗话说，“牙痛不是病，痛起来不要命”，指的就是急性牙髓炎引起的剧烈的、难以忍受的疼痛。所以要早发现早治疗。
治疗牙髓病其基本原则是：凡能保存牙髓的，应尽可能保存;不能保存全部牙髓的，也应尽可能保存部分牙髓即根髓;如已不能保存牙髓，则应尽可能保存患牙;只有在无保存价值，修复有困难或不能治疗时，才拔除患牙。
目前由于修复材料和器械不断更新，治疗方法不断改进，已保留了更多的患牙，就是保留牙根也对安装假牙有利，可以维持牙槽嵴高度，对假牙的固位有益，所以在作治疗计划时，不能光看牙齿，还必须考虑患者的口腔和全身情况，甚至经济状况，有时患者全身情况不允许拔牙时，应努力采取应急措施以解除患者痛苦，待全身状况改善后再进一步治疗。
总之，治疗越早越好，以免组织破坏加重，影响保存牙髓的可能性或治疗效果。同时从患者角度出发尽可能减少复诊次数。