根管治疗过程分析
根管治疗：
根管治疗术：是治疗牙髓病及根尖周病的一种最为彻底、有效的方法，通过清除根管内的发炎牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，用特定的材料充填密封根管系统，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 最终重建患牙的健康，使牙齿以一种良好的状态在口腔中继续发挥功能。根管治疗要分步分次进行治疗，一般来说要2-4次就诊才能完成。
※超声根管扩大：是现今较为先进的一种根管扩大方法。超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。超声根管扩大对于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化，而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。
※显微根管治疗：根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。在没有根管显微镜之前，只能凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙内以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。
牙医巴巴编辑推荐
根管治疗的细节分析
根管治疗的细节分析
有句话说得好：细节决定成败。现在很多医师在进行根管治疗时对细节把握不到位，总是按照自己的习惯进行操作，这很可能造成根管治疗不充分、不彻底。因此，我们强调应认真对待每一次治疗和操作，尽最大可能创建和谐的根管治疗环境，因为每一次治疗都是一个案例，每一次操作都要避免造成伤害，甚至每一次完成都要准备“应诉”。
根管治疗技巧提示
根管解剖的提示
根管形态大多不规则，可称之为一个系统，错综复杂。
图1 根管横断面形态
打个比方，根管横断面形态就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”区(图1)。很多医师在进行根管治疗时，只预备了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”区未行预备，致使根管治疗不彻底而后续出现问题。实际上，根管形态大多非圆形，而是扁圆形，且在不同水平的断面，形态亦可能不同，这对器械造成一定的挑战。因此，在根管治疗时，医师应该在脑海中出现根管横断面的“眼睛”形状，在主要通道预备好后，不要忘记使用镍钛锉或超声器械将根管的边角清扫干净，有时还要辅助使用EDTA等行化学预备。在此强调一点，关于根尖孔的位置，实际上其一般不在解剖学上的牙根顶端，而在一旁，如果根充后行影像学检查发现根充材料与根尖平齐，则大多为超填。
图2 原始管型的4种基本形态
管型的4种基本形态如图2所示，对于扁型根管，存在壁切穿风险和预备死角存在，应予以注意，但若发生器械折断时，也便于形成旁路将分离的器械取出。
根尖片分析
临床上，我们往往借助X线片判断根管充填质量好坏，或推测根尖病变的位置和大小。但要说明的是，X线片只是现象而不是真相。我们只能通过现象推测真相，通过症状推测真相，根尖片并不一定准确，而锥形束CT(CBCT)因为分辨率较高而相对可靠。在CBCT连续断层图像上，如果根管的影像时而清楚，时而模糊，则提示根管形态上下有变，治疗时要注意。根管治疗时，若根尖封闭、根管边角预备不彻底或恰好有侧支根管存在，即使影像学显示根管充填较好，但治疗后，患者远期仍会出现因疼痛再治疗的风险。
器械的选择
每位患者的牙根形态各异，但根管预备一般均从10号器械开始，从小号到大号，逐号扩大，但即便如此，对于某些根管也可能会出现器械横断面递增梯度稍大的问题，马尼公司推出的D锉系统，除了常规梯度型号，还有中间型号可选，方便使用。
对于细小弯曲根管，在充分开髓得到直线通路后，对细小根管根尖探查的器械一般有以下3个要求：细、依从性好、尖端有一定硬度。
较细的有08、10型号器械，其均有国际化标准组织(ISO)标准器械、C或C+锉、D锉等，其中C锉、D锉均是针对ISO器械的改进器械，二者特点如下。
C锉：尖端4mm经过特殊处理，更坚硬，用于刺穿;与K锉相同，横断面为四角形(图3A)，尖端锐利且锥度较大，不容易变形，后段为01锥度;与K锉相比，垂直力传导好，不易弯曲，较硬。因此在根管有弯曲时，C锉应慎用。
图3 10号C锉、D锉横断面形态，A:C锉，B:D锉
D锉：与C锉材质相同，刃更少，切割阻力较小，较柔软，依从性相对好;更顺滑，但切割效率稍低，扩展时需时较多;横截面外形为圆形+直边形(图3B);D锉可用于各种形态根管的预备，尤其在对弯曲的根管预备时，更显优势。
器械折断的考虑
手动和机用扩大器械均可发生折断。
一般扩大器用于穿通根管、探查通路，而根管锉用于扩大根管。有试验研究显示，顺时针扭转扩大器，平均旋转780°可发生器械折断;逆时针扭转，则平均旋转350°即可发生折断。究其原因，扩大器和根管锉均为逆时针扭转成型(从尖端向柄端方向看)，逆时针扭转为紧螺旋，顺时针扭转为解螺旋。因此，在根管治疗时，逆时针旋转后退时更易发生器械折断。此外，根管锉螺旋较扩大器更紧密，操作不慎更易发生折断，应予以注意。
在根管探查时，一般采取的手法是下探提拉，或伴随正旋进手法。根管预备时当使用平衡力法时动作要轻柔，且最好使用新器械。根管预备要求为：根管上段形成便宜形态、接近根尖孔处形成保持形态、根尖孔处应形成抵抗形态(见图4)。
图4 根管预备要求
《根管治疗技术指南》摘读
中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范和质量评定标准(讨论稿)。该规范发布后，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参考相关专业文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经过反复讨论、补充和修订，形成了《根管治疗技术指南》，2014年5月发表于《中华口腔医学杂志》，供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参考。
在此，我们还是强调“让根管治疗更和谐”，口腔医师应以根管治疗规范化操作指南为参考，一步一步、脚踏实地做好根管治疗。
特别强调其中几点：
①关于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治疗疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻药进针时，应先推注再进针，边推注边进针，以最大程度降低患者疼痛感。
②关于牙体预备，去净龋坏组织和冠部不良修复体，适当磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治疗过程中牙齿劈裂。
③关于冠方封闭，在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。
④关于根管冲洗，应既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和冲洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周组织。常用的冲洗剂有0.5%~5.25%次氯酸钠及0.2%~2%氯己定等。
小贴士：根充糊剂常用的有Vitapex和MTA等
Vitapex
Vitapex根充糊剂由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成。其中碘仿和氢氧化钙是活性成份，碘仿有X线阻射性，可以观察其充填情况和日后观察变化，同时具有防腐性能;氢氧化钙具有抗菌和抑菌性，可以促进根尖部的牙骨质增生，诱导根尖部硬组织继续发育形成;聚硅氧烷油是赋形剂，可以使材料易于到达理想部位而发挥作用;药物送处根尖孔可以较快地吸收。糊剂具有强碱性和钙离子效应，可以直接杀菌和抑菌，促进碱性磷酸酶的活性，促进成骨细胞的分化形成，无症状的观察时间为3个月。
MTA(三氧化物矿物聚合物)
MTA根充糊剂主要成分为铝酸三钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅、氧化钙、氧化铋、二水硫酸钙以及一些微量元素。经中子探测微量分析发现钙离子和磷离子组成。在潮湿环境中大约4小时凝固，具有良好的生物相容性、封闭性，能有效的促进根尖硬组织再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以调节细胞因子的分泌，调节酶活性的表达，促进病变的愈合。但不足之处在于一旦填入硬固后不容易取出。
根管治疗过程
牙髓坏死及根尖周病的患牙需要作根管治疗。根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。牙髓坏死、慢性牙髓炎(包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿)、牙髓牙周综合征和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均为根管治疗术的适应症。
在实施根管治疗术时，有两种方法。一次或多次法：首先制洞开髓，冲洗髓腔，去除坏死、坏疽的牙髓，扩大根管，再次冲洗洁净根管，吸干后封入消毒药物约2～7日;复诊如无明显反应，即去除封料，充填根管;若有明显反应，可重新封入消毒药物，下次再充填根管。一次法：制洞开髓，冲洗、扩大根管，随即充填根管，一次完成。
在众多的保存患牙的治疗方法中，根管治疗术的远期疗效最佳，并且被喻为“高楼大厦”——桩核冠修复的基础。因此，对于残冠残根牙，根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。
根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
完善的根管治疗才能确保治愈患牙，达到尽量保存患牙行使咀嚼功能。
根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。
在根管治疗过程中，医生常常要求患牙在根管治疗术前，术中和术后分别拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据。
根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分1-4次就诊才能完成。由于根管治疗术较繁杂，尤其后牙所处于口腔位置以及根管数目多且形态较复杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，后牙根管治疗术较费时且费用相对较高些。