显微根管治疗技术
根管显微镜在牙髓根尖周疾病诊治中的应用，主要包括根管治疗、根管再治疗和根管外科等方面。通过显微根管治疗可以直接观察根管的细微结构，确认手术位置，减少治疗的不确定性，显著提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量。本文着重就应用显微根管治疗技术寻找遗漏根管、疏通钙化根管、去除折断器械、断桩、修补根管壁穿孔等进行简要介绍。
一、遗漏根管：临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙近中根MB2根管和下颌前磨牙的多根管系统，可在牙科手术显微镜和显微治疗器械的辅助下，结合透照法、染色法、沟槽法和发泡试验等诊断遗漏根管并完成根管治疗。
二、钙化根管的疏通：根管钙化常见于外伤后的患牙，主要表现为X线片上根管系统的影像不清晰或消失。沿牙长轴方向切削牙本质，逐渐向根尖方向探查根管的传统方法对于后牙细小、弯曲的根管容易造成根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症。在根管显微镜的引导下，可根据钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别对切削部位作更精确的判断，从而有效减少根管偏移和根管壁穿孔的发生。
三、修补穿孔：根管侧壁穿通是根管治疗过程中较为严重的并发症，可导致牙周组织炎症和牙周附着丧失，预后较差，最终多导致拔除患牙。根管显微镜具有良好的放大和照明功能, 是确定和评估穿孔部位的关键工具。术者可以在清晰视野下进行根管壁穿孔的更直接更准确的定位和治疗，从而严密阻断根管与牙周组织之间的交通，有利于根管系统的彻底消毒，促进受损牙周组织的愈合。提高了根管壁穿孔非手术治疗的预后。
四、折断器械及折断根管桩的取出：器械折断于根管内是根管治疗过程中较常见的并发症。多数情况下未取出的折断器械会导致根管预备无法到达工作长度，使根管治疗成功率下降。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
术前应通过拍摄平行投照X线片了解折断器械的长度、粗细、在根管内的位置及根管的直径、弯曲度和根管壁的厚度等，评估取出折断器械的难易程度；并在显微镜下定位折断器械，根据器械折断在根管中的确切位置及其在根管中的松紧程度选择不同的处理方式。
五、根尖周显微外科手术：与传统的根尖手术相比，根尖周显微外科具有以下特点：
1、良好定位根尖位置，减少颊侧皮质骨的破坏，从而减少骨组织的移除，缩短创口愈合时间。
2、在显微镜及超声器械的帮助下，根尖断面与牙体长轴的角度从传统的45度控制到0-10度间，从而减少根尖微渗漏的发生,使根尖手术有较好的预后。
3、能准确进行根尖倒充预备和充填并方便术后检查。
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显微根管治疗技术的要点解析
显微根管治疗技术的要点解析
随着口腔医疗设备和材料的进步以及牙髓病学理论的更新，手术显微镜（surgical operating microscope）在根管治疗中的应用逐渐受到牙髓病医师的重视，显微根管治疗（microendodontics）的理念和技术已被牙髓病医师接受，越来越多的医师在临床工作中使用手术显微镜。显微根管治疗与显微根管外科手术（endodontic microsurgery）不同，根管治疗过程中很难在手术显微镜直视下操作，大多数情况下需要借助显微口镜才能观察到髓腔和根管内的解剖结构或形态。显微根管治疗技术的实质是手术显微镜辅助下的根管治疗技术，除了必须掌握常规根管治疗器械和设备的使用技巧之外，还必须熟悉手术显微镜的操作方法。
我国自上世纪90年代末开展显微根管治疗的基础和临床应用研究，显微根管治疗技术正在大力普及和推广。但有些医师由于显微镜的操作培训时间或机会有限，在未充分掌握显微镜使用方法的情况下操作，不仅达不到应有的治疗效果，反而会浪费临床治疗时间并增加劳动强度。因此，进一步规范显微根管治疗的技术操作，加强操作技术培训非常必要。
一、口腔显微镜的发展史
手术显微镜于20世纪50年代最早应用于耳鼻喉科手术。1981年口腔显微镜（dental-operating microscope）"Dentiscope"问世，1982年，哈佛大学牙学院首次举办了只有5位口腔医师参加的口腔显微镜操作培训班。早期的口腔显微镜配置较差，且在设置上不符合人体工学要求，令当时的医师无法广泛接受。直到1993年，美国宾夕法尼亚大学牙学院召开了第一届显微根管外科研讨会，口腔显微镜才重新引起关注。1995年，使用显微镜的牙髓病专科医师显著增加，并出现各种品牌的口腔显微镜。1997年，美国牙髓病专科医师协会（The American Association of Endodontists，AAE）将口腔显微镜培训作为牙髓病专科医师认证中的一项标准，成为资格考试的必考内容，从而使口腔显微镜的教学培训和临床应用更加规范。
虽然口腔显微镜能带来良好的照明和放大的视野，但在牙髓病治疗中的应用并非一帆风顺。1999年美国的一项调查表明，当时有48%的牙髓病医师拒绝使用口腔显微镜。最常见的原因是使用显微镜时体位困难、使用不方便、操作时间延长等。术者操作时患者的头位、牙椅角度、术者和助手的位置都会对显微镜的使用产生影响。2007年的调查结果表明，使用口腔显微镜的牙髓病医师由1999年的52%增加至90%，但是体位困难、操作受限等制约因素仍然存在。
1999年显微镜在牙髓病学领域的应用尚处于起步阶段，显微镜应用技术的不熟练是影响其使用的最主要原因，而费用因素在此时期还未被考虑。2007年，随着显微镜应用的逐渐普及，技术因素的影响明显降低，四手操作的助疗方式也得到完善，但设备和技术的成本仍影响部分医师的选择。
调查发现，在牙髓病治疗中显微镜最常用于定位根管口、侧穿修补、取折断器械、根尖切除术、根管倒预备和倒充填。77%的操作者在各个牙位都会使用显微镜，而12%的操作者多用于上颌牙列。调查表明，接受培训时间长、培训次数多的医师使用显微镜的次数也会增加，因此显微根管治疗技术的开展与技术培训密切相关。
尽管一些教科书或培训教材中有描述显微根管治疗技术的章节，但关于显微根管治疗技术的专著还较少见，比较多见的仍是显微根管外科手术方面的专著。2014年由凌均棨教授主编的《显微牙髓治疗学》出版，为国内显微根管治疗技术的推广提供了指导。
二、显微根管治疗的技能要求
经过长达20多年的探索和总结，目前认为，显微根管治疗过程中术者应该掌握4个基本技能，即符合人体工学的体位调节、手眼协同操作的能力、获得合适的放大倍数以及显微口镜的使用技巧。
1．符合人体工学的体位调节：
在进行非手术牙髓病治疗时，术者通常容易处于肩膀抬高和躯干扭转的强迫体位。这种低头的工作姿势，颈部受到肌肉持续的静力作用将对颈部和脊柱造成不可逆的损伤。临床调查显示，与工作相关的肌肉、骨骼功能失调和疼痛广泛困扰着口腔专科医师。显微根管治疗操作时间一般较长，保持符合人体工学的姿势和良好的操作体位非常重要。在使用手术显微镜时不仅要降低身体的物理压力，还需要能产生较高工作效率的体位，当术者处于人体工学上放松的位置时，才能避免因工作带来的职业伤害。
显微根管治疗时，术者一般位于患者头部正后方即接近12点的位置，应调整医师椅的高度使术者小腿与地面垂直，大腿与地面接近平行，双脚平放于地面，眼睛与目镜筒平齐。医师背靠椅背使背部呈直线，有些医师椅的靠背设计成前倾约5°以适应腰部的曲线，增加对腰部的支撑。调整座椅高度使术者前臂自然弯曲约90°时肘部靠近患者头部，术者手部与患者的口腔位于一平面。带有肘托的医师椅可以使术者的前臂和手部获得相应的支撑，既可以增加操作的稳定性，也会舒缓术者的腿部肌肉。但是，由于肘托与患者头部平齐，使用中术者身体转动时肘托可能会撞击患者头部，因此操作中需注意安全。
显微根管治疗时根据不同牙位，需要对患者的体位进行适当的调整。治疗上颌牙时，需要将患者调整至接近仰卧的体位，使上颌平面与地面接近垂直。针对治疗下颌牙时的体位则有不同观点，Kinomoto等提出治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面呈45°角的位置，而Schmidt和Boudro则认为，治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面约呈80°角的位置，这可能与研究对象分别为亚洲人及欧美人有关。治疗下颌前牙时，则需要将下颌平面调整至与地面呈60°至70°角的位置。受身高和张口度的影响，治疗下颌牙时的体位需根据具体情况调节。某些患者由于特殊原因无法充分仰卧时，则需要调整显微镜的物镜以获得合适的观察体位。
手术显微镜的物镜垂直于地面被认为是符合人体工学的最基本原则之一。忽视这一原则不仅会损害术者的健康，还会影响术者的视野。如果在操作中镜筒偏离垂直位置，术者的脊椎和上臂也随之无法保持垂直，这使得身体大部分肌肉处于紧张状态，当肌肉长时间处于收缩状态时，短期内可能出现局部疲劳，长期便可导致肌肉损伤。Bergenholtz等认为，在下颌前牙区可以调节物镜至直视状态进行观察，但临床实践证明，这种观察方法比较困难。
物镜和患牙之间聚焦的长度影响术者和患者之间的工作距离。物镜的聚焦长度范围一般为200~420 mm，200 mm是最短的工作距离，对于身材较矮小的术者会经常需要这种短焦物镜以维持最佳的人体工学体位。250 mm焦距则能提供较大的操作空间供医护之间传递器械。一名身高1.83米以上的医师则需要275~300 mm长焦物镜和加长目镜以达到最佳的人体工学体位。
2．手眼协同操作的技能：
牙髓病医师通常具备很强的手眼协同操作能力。但是在口腔显微镜的放大和照明条件下，对手眼协同的精细操作技能有更高的要求。研究表明，人裸眼的分辨能力仅为200 μm，但在显微镜的辅助下，医师能进行10~ 20 μm级的精细操作。
不仅如此，在对下颌牙进行显微根管治疗的过程中，镜面反射的图像会发生近远中向翻转，眼中观察到的近中向在操作时变成远中向，因此增加了操作的难度。这种镜像翻转操作的技能可以通过练习得以提高，同样也是手眼协同操作的基本要求之一。
3．选择合适的放大倍数：
口腔显微镜的放大倍数一般为2~ 30倍，通常采用低倍（2~ 8倍）进行术区定位，中倍（10~ 16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察患牙及根管内较细微的部分。放大倍数的选择应该根据治疗内容和目的制定，合适的放大倍数可以使医师在清晰的视野下进行准确的操作。
在临床工作中，一台口腔显微镜可能有多名医师使用，此时在调节放大倍数之前，首先应调节出适合术者的瞳距，然后将显微镜目镜调至齐焦（parfocal）。齐焦是将左右目镜筒上的屈光度调节环调至适合术者的视力数值，从而保证目镜下所见影像在其他设备上同样保持清晰。齐焦也可以使某一倍率的观察图像在转换为另一倍率时，成像也基本清晰。
齐焦一般按以下步骤调节：①将显微镜放置到聚焦目标的位置；②将左右目镜筒的屈光度调节环均调至"0"，到第⑤步之前不做进一步的调节；③调节显微镜物镜至聚焦范围的中心；④调节显微镜至最大的放大倍数并垂直向移动镜体直至获得最清晰的图像；⑤保持显微镜在同样的位置，同时调节放大倍数至最小，分别调节左右目镜筒上屈光度调节环直到双眼均能看到清晰的图像，拧紧屈光度锁并记录设置备用；⑥如果术者视力发生变化，仍然要做齐焦的调整。
4．显微口镜的使用技巧：
显微根管治疗时口镜的使用技巧是四要素中最难掌握的。显微根管治疗操作一般都是在显微镜非直视下完成，光线通过显微面反射口镜进入根管，术者左手握口镜并调整方向以观察图像。有时口镜需靠近牙冠，但更多时候是远离牙冠甚至超出牙弓，以便为器械进入根管提供足够的空间，同时不干扰术者的可视性。
显微口镜的放置角度与患者体位、平面的角度有直接关系。相对上颌后牙而言，下颌后牙显微口镜的放置较困难。治疗上颌牙时，将患者体位调整至接近与地面平行，上颌平面垂直于地面，口镜在与垂直面呈45°角（镜面朝向术者）时可以得到清晰的髓腔和根管影像。治疗下颌牙时，口镜在与光源方向呈45°角（镜面朝向患者）时才能反射出清晰的影像。镜面角度越偏离，则越易出现椭圆形的反射影像。
三、显微根管治疗的设备和器械
除口腔显微镜之外，还有一些设备和器械是显微根管治疗中不可或缺的。
首先是橡皮障隔离系统，使用橡皮障隔离术区是显微根管治疗的重要步骤。应用橡皮障不仅能获得干燥、清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤和化学物质损伤黏膜，还能通过隔离术区使患牙更突出，在显微镜放大的视野下更方便操作。
其次为高质量的面反射口镜。高质量面反射口镜是口腔手术显微镜最基本的辅助设备。面反射口镜与普通的底反射口镜不同，反射面在口镜表面，不会造成重影和扭曲，得到的图像更加清晰。
显微旋转口镜是近年出现的一种面反射口镜，其镜面通过马达产生高速旋转，通过离心力阻止水或碎屑黏附于口镜表面，确保镜面清晰。
超声根管治疗系统也是显微根管治疗必不可少的设备。超声工作尖可以减少显微镜下器械进入根管时对视野的遮挡。根据需要配备不同的工作尖，可以分别用于寻找根管口、清理成形根管、去除髓腔和根管内感染物以及根尖外科手术中的倒预备等。
此外，侧穿修补器、三氧化矿物凝聚体输送器、显微充填器、显微套管、显微冲洗器、显微手术器械等在显微根管治疗中也比较常用。
四、显微根管治疗的未来
"看得见才能做得好"是显微根管治疗遵循的最重要的原则。口腔显微镜能提供优秀的照明系统、稳定的视野和多级放大系统。与传统治疗方法相比，显微根管治疗局部视野放大，进入髓腔或根管的光源充足，使临床医师能看清髓室底及根管内部结构，不再仅凭感觉和经验治疗，能大大提高治疗的质量。因此，显微根管治疗已不限于处理复杂牙髓治疗，对于常规的根管治疗，显微镜的使用也可以提高治疗质量。
2012年，AAE发表了使用口腔手术显微镜和其他根管放大技术的推荐意见，强烈推荐在以下几种情况下使用显微镜，包括定位和寻找钙化根管，降低过度预备；取出根管内实心固体充填物或异物（如银针、核心载体），根管桩及分离器械；髓腔入路的精细预备，防止过多牙体组织丧失；修补穿孔；定位检查肉眼无法看到或显微探针无法探查到的隐裂纹；实施根尖手术，尤其是在根尖切除后根管的定位以及倒预备和倒充填过程中的观察。同时还强调，手术显微镜是现代牙髓病学领域中非常重要且必要的辅助设备，可以使高水平的现代根管治疗技术更加精益求精，鼓励所有的牙髓病专科医师学习该项技术并积极应用于临床工作中，同时预测未来10年内100%的牙髓病专科医师将会掌握该项技术。2015年，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会制定了《显微根管治疗技术指南》，这意味着口腔显微镜的使用将在我国全面推广和普及，显微根管治疗技术将成为牙髓病专科医师必须掌握的技能之一。
目前，显微根管治疗设备和技术方面还存在一些不足，例如显微镜体积过大、操作复杂，三维成像和导航功能不完善，部分根管内操作器械因阻挡显微镜视野而导致使用困难等，开发更能满足人体工学要求、简单易学、符合微创和精准治疗要求的口腔显微镜及相关器械，将是显微根管治疗未来发展的方向之一。
(现代)显微根管治疗技术、疗效及影响因素(一)
牙科手术显微镜的历史可追溯到20余年前。1978年，美国的Apotheker博士和Jako博士设计了牙科手术显微镜的雏形，在此基础上，hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手术显微镜Dentiscope，并在翌年与Apotheker博士和Jako博士联手，在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时仅有4—5名牙医参加了该课程，包括一名牙髓专科医师，可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注，Chayes-Virginla公司也于1986年停止销售Dentiscope。1993年，在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微牙髓外科的研讨会，这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到1995年，使用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，本文就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。
一、遗漏根管
根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清
理、成形和充填。
1、器械和方法
在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。
(1)透照法
光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。
(2)染色法
亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂；中洗患牙．再用水；中洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。
(3)沟槽法(Troughing method)
沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖， 自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用Stropko三用枪向术区吹气．显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。
(4)发泡试验
次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。
2、疗效及影响因素
关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙MB2根管。研究显示，髓腔入口和放大照明系统的使用是影响MB2根管发现率的主要因素。Rampado等”报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口和寻找根管的能力。Weller和Hartwe指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形，以及加深MB和P根管之间的发育沟均可提高MB2的发现率。Kulild和Peter报告改良髓腔入口后MB2的发现率可由原来的54．2％提高到85．5％。
Baldassari-Cruz等对39颗离体上颌磨牙开髓，未使用显微镜的条件下，MB2根管的发现率为51％；使用显微镜后，发现率达82％；将标本切片和染色后，证实MB2的存在率为90％。Schwarze等收集了100颗上颌第一和第二磨牙，经组织学检查证实，未使用手术显微镜可发现41．3％的MB2，而使用手术显微镜后可发现93.7％的MB2。收集离体上颌磨牙550颗，手术显微镜下探查根管口，上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的MB2发现率分别是78．24％和41．32％。高燕等通过髓底图的分析，总结了上颔磨牙MB2根管口的定位规律：MB2根管口位于MB和P根管连线的近中、距连线约0．5-1mm，距MB根管口1-2mm。Buhrley等调查了33名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位MB2根管的几率．结果显示使用手术显微镜后MB2的发现率由41．4％提高到57．4％，二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和方法进行了统计，在88．6％的病例中使用了牙髓探针，76．9％的病例使用长颈球钻，7．1％的病例使用超声，49％的病例使用了发泡试验，2．6％的病例使用染色试验。从以上研究可见，手术显微镜的应用可不同程度地提高临床治疗中MB2根管的定位，减少遗漏。
显微根管治疗的过程
显微根管治疗的过程
如果出现以下情况，就说明您需要接受“根管治疗”—— 牙齿自然疼痛，或咬食物时出现刺痛感，进食冷热食品时牙齿酸痛，蛀牙非常严重或牙冠受损，引起根尖脓肿(牙槽骨感染)。
显微根管治疗的过程
第一步：局部麻醉下磨去部分牙冠硬组织，打开髓室。
第二步：清除牙龈组织。
第三步：扩大和清理根管
第四步：在根管内填入化学材料，修补好牙冠。
第五步：做烤瓷冠或金属冠保护牙齿。
口腔专家表示，牙齿表面是人体最硬的组织，但牙齿里面却是充满了血管、神经、淋巴管和其它软组织的空腔。这个空腔分成髓室和根管两部分，里面的血管神经等组织称为牙髓。"根管治疗”就是在局部麻醉下将所有牙髓组织取出，彻底清理髓室和根管，用化学材料把髓室和根管填满，最后把牙齿外形修复好。
当牙齿的牙龈组织受到细菌或细菌毒素侵袭时，在这种情况下，根管治疗是唯一的治疗选择。
台南新楼医院牙科启用根管显微技术
新楼医院牙科专用显微镜启用
台南市新楼医院添购「牙科专用显微镜」，於专业精细部位的治疗又更上一层楼，是患者一大福音。
台南市新楼医院积极增进牙科保健的照护品质，在新楼医院黄祖源院长领导下，不断充实专业人力，扩增场地与设备，最近更添购了「牙科专用显微镜」，於专业精细部位的治疗又更上一层楼，是患者一大福音。
新楼医院牙科郭建良医师指出，显微镜的用途主要是在根管治疗上面，在它的放大倍率之下，通常用来观察两个方面：一是个体的差异性、另一则是人为误差的存在。
郭建良医师说，凡有规则必有例外，例外有时甚至比规则还多，个体的差异性有可能相差十万八千里，就算同一个人对侧的牙齿，就有可能存在很多的差异性，一颗牙齿的根管型態，从一个根管到七个根管都曾经有人做过，这些如果可以不用单凭医师的肉眼，甚至可以超越传统２Ｄ的Ｘ光片影像判读，在显微镜下可以看得更多，能够眼见为凭，那治疗更确实。
另外，在医院里接受转诊的病患，大部分是一般诊所医师没办法处理的，特别困难麻烦的根管，当患者被转来的时候，可能已经不知道经过了几个医师的手，累积许多人为误差的结果，常造成无法收拾的地步，如果可以在显微镜下把患部看清楚，才能尽力的矫正回其原本应该有的根管形態。
新楼医院牙科萧梦熊主任说，透过牙科显微镜启用，传达了希望能藉由崭新仪器的运作，提供病人更安全及舒適之医疗及照护品质。同时，也把新楼医院充满爱与关怀的力量，推广到所有需要的病人，和所有对牙科保健关注的大台南市民。
根管显微镜治疗疗程
核心提示：
许多人常把根管治治疗跟牙齿“抽神经”划上等号，实际上并不完全相同是，因为牙髓中不单是只有神经而已，还有血管及其他组织，而完整的根管治疗不只是把神经抽掉而已，还包括根管的清创、扩大、充填等复杂及致的步驟。
当牙髓腔遭到侵犯時，如最易见的蛀牙，蛀牙严重时细菌侵犯至牙髓组织发炎；或是外力伤害，牙齿断裂，导致侵犯至牙髓；而其他化学性、物理性刺激，也會造成牙髓组织的发炎至坏死，这时牙齿就必須接受根管治疗。
牙髓炎可分为急性及慢性；急性牙髓炎時，牙齿會有自发性的抽痛及持续性的阵痛，患者大多会受不了，而找牙医师就诊。慢性牙髓炎時，症狀比较轻微或甚至沒有症狀，病人因而忽略了或是不自知。牙髓发炎，漸漸地会产生毒素导致牙髓坏死，进而造成牙根尖周围的病变，如牙根尖周膜炎、牙根尖脓肿，或甚至造成脸部蜂窩组织炎以及牙根尖的囊肿。这些疾病是由牙髓坏死所引起的，唯有接受完整的根管治疗才能解決。
根管治疗的方式，可分为两大类：非手术式及手术式。
手术式的根管治疗一般是在非手术的治疗无法治疗时，或是牙根尖病变过大（如囊肿），或是牙根有缺陷需修补时，最后才使用。一般的术式包括：囊肿摘除、牙根尖刮清术及切除术、牙根切除术、牙根修复等。一般來说，牙根尖的手术须约一个小时左右，牙医巴巴即可做，不必住院。
除了前述的治疗外，另外如牙齿再植：将受撞击掉下來的牙齿再植回去，另外还有有把较完好智齿搬家到其它较有用位置之技术。
牙齿漂白术：将做过根管治疗，变色的牙齿放药物进行漂白。也是我们牙科牙髓病服务的项目。
根管显微治疗过程需反复拍片
根管显微治疗过程需反复拍片
医学上将由于牙周炎症引起的牙髓组织感染称为逆行性牙髓炎。逆行性牙髓炎是常见病。牙周组织的破坏如牙周膜、牙槽骨严重吸收时的炎症，可以引起牙根尖的感染，通过根管引起牙髓组织发炎。逆行性牙髓炎产生的症状与一般牙髓炎的症状基本相同，如遇到冷、热水疼痛，白天和夜间的自发痛等。不同的是，一般牙髓炎是由于牙齿龋坏而引起的，牙齿上有龋洞?逆行性牙髓炎的牙齿没有龋坏，主要是牙齿周围的组织发炎而引起，可以发现牙周组织内有脓，牙龈可以发炎红肿。
逆行性牙髓炎有明确的牙周炎病史，牙X线片检查发现牙周组织严重破坏，牙槽骨严重吸收。因此，患逆行性牙髓炎时必须治疗牙周组织的炎症。牙髓必须全部清除，然后作根管治疗
显微根管三大优势
专家浅谈显微根管三大优势：
1.光学放大效果，根管医治实现可视化操作
通过高倍度的光学放大，医生能精确而清晰地观察牙齿的解剖结构和复杂的根管形态，无论是常规的根管医治术还是根尖的显微外科手术，都非常适用。
2. 精细切割，极大程度保留牙神经，根管医治成功率达99%
传统根管医治，由于盲视医治，在坏死组织切割时，无法做到好坏分离。也因为这种一刀切的做法，使得手术存在30%的失败率。而通过显微镜运用，医生在操作时可以做到极精细、极准确的切割，并随时监控工作尖的部位、深牙本质的去处情况等，避免发生意外，使得医生能够极大限度地保护病人的口腔正常组织，达到极 佳的审美效果。
3. 精确诊断，牙齿保留率提升50%
医生能够在显微镜的帮助下，做全面且可靠的诊断，并可以为病人提供完善的牙齿修复方案，可以原本无法通过传统根管医治的拔牙病例也获得医治，极大的程度的保留自身牙齿。
很多患者一牙疼就会想到杀死神经，免除疼痛。但事实上，牙神经不能随便杀，医治时，医生一般都会尽量帮患者保留牙神经。
因为失去牙神经，牙齿就没有了营养供给，会成为死髓牙，导致韧性变差，强度降低，变得松脆。因此，不要出现牙疼就着急杀神经，而要咨询口腔科医生，尽量保留牙齿神经。
与之相对应，一旦开始根管医治就要坚持到底，切不可半途而废。根管组织体积微小，有的牙有3-4个根管，漏掉一个医治就失败了，这首先要求医生有足够耐心。
其次根管的步骤很多，有的患者觉得反复多次到医院医治不如直接拔掉镶假牙，殊不知原装牙齿比任何义齿都耐用，所以哪怕做根管医治时间慢、花钱多，还是物有所值的
显微镜在根管治疗的临床应用
随着时代的发展，显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中，传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况，传统疗法有很大的局限性，往往束手无策，致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率，尤其对复杂根管，疑难根管体现出超越的优势，从而大大提高了患牙的保存率。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。
一、遗漏根管：根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。
根管钙化不通，X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像，一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化，在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入，结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴，或侧穿出根管，并且在治疗过程中，需增拍X线片帮助确定钻入方向，又因为X线片仅反映二维影像，在颊舌向的偏离则很难诊断。
在显微镜下，术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构，寻找到细小的根管口；或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断，确定钙化根管的位置，并可在显微镜直视下，用小号锉或机用器械切削牙本质，疏通根管，因此，显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。
二、根管内金属堵塞物
1、根管桩的去除
已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种：超声技术、套管技术和PRS系统，其中最常用的是超声去除法。
2、根管内折断器械的处理
根管预备过程中器械折断的发生率为2.09％一2.61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械，而且耗时增加；就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1／3能充分暴露，就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。
3、髓室底和根管穿孔的修补
不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔，常因穿孔部位的出血，视野差，影响根管继续治疗，如寻找穿孔附近根管口较困难等；而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外，采用非手术性修补术时，在显微镜下，可准确的将修补材料放于穿孔处，阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时，也可采用手术性修补术。