根管治疗的哲学（schilder-yu‘s根管治疗技术）

根管治疗的哲学（schilder-yu‘s根管治疗技术）

好消息！加拿大Alberta大学根管系主任Donald Yu 教授将在华南口腔展上做精彩演讲。

时间：三月七号上午10点三十分到十二点三十分
地点：牙体牙髓专场
讲课题目：根管治疗的哲学（schilder-yu‘s根管治疗技术）
Donald Yu 教授第一次来中国讲学是在1996年12月24日，十五年后再次来中国讲学，这是最经典的schilder‘s技术 ，希望大家不要错过这机会！
此外，三月六号 Donald Yu 教授将在天一牙科诊所开schilder-yu‘s根管治疗技术实操训练课程。
三月七号下午台湾牙周病专家将在天一牙科诊所讲演：
讲课内容：1、牙龈美容术；2、咬合重建

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显微根管治疗技术指南

显微根管治疗技术指南

显微根管治疗术是应用口腔手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法。口腔手术显微镜能提供充足光源，放大根管系统，有利于术者辨认根管内部结构，显著提高根管治疗的精确度。通过口腔手术显微镜，不仅可以进行牙髓根尖周病的诊断和治疗，还可以处理疑难病例，包括探查遗漏根管和变异根管、处理钙化根管、取出折断器械、修补穿孔和显微根尖手术等，提高患牙的保存率。

口腔手术显微镜现已广泛应用于牙髓病学的临床、教学以及科研工作。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参阅相关文献的基础上，经过反复讨论和修订，形成本项技术指南，以指导口腔执业医师规范运用显微根管治疗技术。

1.基本设备与器械

口腔手术显微镜又称牙科手术显微镜和根管显微镜，是一种为口腔临床治疗设计的特殊手术显微镜。用于根管治疗的手术显微镜主要结构包括：光学放大系统、照明系统、图像采集和资料保存系统。一般由目镜、物镜、放大系统、光源和支架组成，根据需要还可以配置助手镜、摄像机和照相机。口腔手术显微镜的辅助设备和器械主要包括：橡皮障系统、超声系统、显微口镜、显微探针、显微K型根管锉、三氧化矿物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）输送器、微冲洗器和微吸引器。

2.适应证

不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙。

3.术前准备

3.1术前评估术前充分了解患者全身状况、口腔颌面部情况、牙列和患牙状况、治疗史以及患者的家族史、药物不良反应和过敏史等，进行全身和口腔健康评估。告知患者口腔治疗建议和患牙的治疗计划。问诊和检查结果应记录在病历中。

3.2术前检查常规拍摄患牙根尖X线片，包括术前及根管充填后即刻根尖X线片，必要时加拍诊断丝和试尖片，推荐使用平行投照技术。根尖X线片应真实反映患牙全长及根尖周不少于2 mm范围内的组织，以了解患牙的根管形态、数目、走向及根尖周病变组织情况。

对可能存在根管解剖变异、根管钙化、牙根吸收、根管侧壁穿孔、根折或纵裂、根管内器械分离和根尖周囊肿等情况的患牙，拍摄锥形束CT有助于了解患牙的三维解剖结构、根管钙化与阻塞情况、根管原有解剖形态的破坏情况、根管内分离器械的位置、根尖周病变范围及与周围组织的关系等。

3.3术前谈话术前告知患者显微根管治疗过程和预期结果、技术难度和治疗风险、后续修复及所需费用等，患者需签署知情同意书。

4.疼痛及感染控制

局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒灭菌器械，避免交叉感染。橡皮障作为口内术区隔离的重要装置，是开展显微根管治疗的基本条件，以确保达到术野清晰并控制术中感染。

5.口腔手术显微镜的操作要点

5.1显微镜设置调节显微镜瞳距和物距。设置放大倍数，低倍数（3~8倍）用于定位视野，中倍数（8~16倍）适用于多数临床治疗，高倍数（16~30倍）用于观察患牙和根管内的细微结构。调节显微镜角度，显微镜物镜与地面呈80°~95°角，双目镜与地面呈165°~185°角。口镜与显微镜主体约呈45°角，并通过反射达到最佳视角。

5.2操作体位在进行显微根管治疗时，术者取坐位，头、颈和腰背自然直立，活动范围约位于10点至12点位置。患者取卧位或半卧位，调整患者头位使口镜与物镜约呈45°。根据不同的操作区调节相应椅位。

6.髓腔入口的技术要点

6.1去除腐质和修复体器械进入根管系统前，去尽龋坏组织、不良充填体或修复体，适当调磨高陡及薄弱的牙尖，必要时制作假壁。

6.2入口设计参考根尖X线片了解患牙髓腔结构、根管口位置、根管数目、形态及钙化程度等信息，确定开髓洞型，尽可能保存正常的牙体组织。

6.3髓腔进入参照根尖X线片上估算患牙切端或HE面到髓室顶和底的距离，并用车针定位，球钻或裂钻进入髓腔。开髓车针揭去髓室顶，修整入口外形，建立根管通路，显微镜下观察和辨认髓室的预备情况。

6.4根管口探查显微镜下分辨髓腔牙本质颜色的细微改变，用牙髓探针沿髓底图探查，超声工作尖清理髓室钙化物并定位根管口。

7.根管预备的技术要点

7.1根管疏通与工作长度确定使用小号根管锉探查根管走向、粗细及通畅度。预敞根管冠1/3，疏通根管，建立根管通路，测量工作长度。必要时结合诊断丝X线片辅助确定工作长度。

7.2根管成形与清理遵循工作长度，选择合适的根管预备器械清理成形根管，在显微镜下随时观察根管的清理情况。每次更换器械时进行足量冲洗，配合超声荡洗等方法彻底清理根管。

7.3根管预备并发症的显微处理

7.3.1 髓腔穿孔

显微镜下对根管壁穿孔的位置、大小及形态等多个方面进行定位和评估。建立冠方通路后，对发生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3处的穿孔，使用生物活性材料修补。穿孔位于根管根尖1/3的患牙，采用生物活性材料结合根尖屏障技术进行穿孔部位与根尖孔的严密封闭。穿孔范围大、外吸收造成的不规则穿孔、或无法使用非手术方法进行修复，推荐显微手术修补穿孔。

7.3.2 根管台阶

显微镜下检查台阶上段的根管，确定根管弯曲方向，超声器械适当扩大根管上段，预弯小号手用根管锉辅以根管润滑剂，来回捻动，越过台阶后小幅度上下提拉扩大和疏通台阶根方的根管，逐渐增大幅度直至根管通畅。其后依次使用后续器械预备根管。

7.3.3 根管内分离器械

显微镜下使用GG钻（Gates Glidden Burs）或有金刚砂涂层的超声工作尖敞开根管上端，形成能够到达折断器械断面的直线通路。采用超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质，形成与断针顶端大致平齐的平台，暴露器械断端。超声工作尖环绕折断物以逆时针方式（反螺纹设计的分离器械除外）逐步去除周围牙本质直至分离器械上部的数毫米游离，折断物受超声振动多会逐渐松动，并自根管内弹出。

7.4诊间封药与冠方封闭显微镜下用纸尖吸干根管，使用氢氧化钙制剂进行根管消毒，应用封闭性良好的材料对髓腔进行暂时充填。

8.根管预备的技术要点

8.1根管三维充填显微镜下观察和确认根管系统细微的解剖结构以及成形和清洁程度。试主尖、放置适量的封闭剂、采用冷或热加压技术，确保根管致密充填。

8.2困难根管的显微充填

8.2.1 内吸收根管

采用热牙胶垂直加压技术充填内吸收根管。如果内吸收过大、根管壁薄，应避免过度施加压力。若根管壁发生穿孔，显微镜下使用生物活性材料修补并根充。

8.2.2 根尖孔粗大根管

治疗根尖发育未完成以及根尖孔因炎症破坏而扩大的患牙，使用生物活性材料形成根尖屏障，封闭根尖孔。热牙胶垂直加压技术充填根管上段。

8.2.3 不规则根管

对位于牙根部多根管的变异根管（如牛牙症），利用显微镜辨别根尖区分叉的部位和方向，结合应用热牙胶垂直加压充填技术使牙胶加热软化后进入不规则的根管系统内，达到三维充填效果。

在显微镜下采用热牙胶垂直加压充填术进行扁形、椭圆形和C形根管充填，观察加压充填中牙胶与根管壁间的密合程度，以及牙胶是否充分进入根管峡区及不规则区。

8.3髓腔封闭与暂时充填根管充填后，严密封闭根管口和髓腔，防止根管的再感染。

8.4根管充填质量的即刻评价显微镜下见牙胶与根管壁间密合并充分进入根管不规则区。根尖X线片显示根充材料到达距根尖0.5~2.0 mm为恰填，不足者为欠填，超出者为超填。

9.牙体修复

根管治疗完成后应尽早行牙体修复，包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。

修复时应考虑剩余牙体组织的量，有效利用髓腔的固位与抗力。根据咀嚼力和功能的需求，对后牙采取覆盖牙尖的修复方法，避免牙体劈裂。

修复时应注意防止打开髓腔后对根管系统的再感染，显微镜下有效清理粘接界面。对于根尖病变范围广泛的病例，应适当延长观察期、择期行永久性牙体修复。

10.疗效评价

显微根管治疗成功的标准应结合患者感受、临床检查以及影像学检查3个方面进行评估。

患者无不适症状，咀嚼功能正常，患牙功能及外形良好，临床检查无叩痛，无窦道或窦道在治疗后1~2周内闭合。

影像学检查可见根管腔形成致密的三维充填，根充物距X线片的根尖0.5~2.0 mm；原有根尖病变缩小或消失，牙周膜间隙正常或轻度增厚。

根管治疗术后观察期为2年。无根尖周病变患者观察期可适当缩短为1~2年，有根尖周病变患者观察期应适当延长为2~5年。

11.资料保存

完整的病历资料是重要的医疗文书和法律证据，应规范书写病历记录，妥善保存患者术前术后X线片等影像学资料及显微根管摄像系统记录的图像、录像等数字化资料。

根管治疗

发现牙髓炎之后一定要重视治疗，其实牙髓炎是一种非常严重的口腔疾病，并且治疗难度也是非常大的，那么具体的牙髓炎疾病的症状表现都是有哪些呢?下面小编为大家普及一下。

根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病最有效、最彻底的方法，也是国际上最流行的先进治疗技术。它操作比较复杂，器械繁多而精细，治疗时间长，一般包括以下四个步骤。

1 、根管预备――开髓，彻底清除病变坏死的牙髓组织，测量根管长度，作根管扩大。

2、 根管冲洗――是根管治疗中反复进行的操作，将根管内有机物的细小碎片和切削掉的硬组织细小碎末等感染源冲洗干净。

3 、根管消毒――药物消毒最常用，它是用棉捻蘸少许药液置于根管内，洞口用暂封材料密封。

4 、根管充填――是根管治疗术的最后一个步骤，也是根管治疗中最重要的步骤。目前临床上常见的是用根管充填剂加用牙胶尖充填根管，使根管系统能严密封闭。

上述四个步骤，一般分3次进行，目的是达到彻底消毒灭菌，保证疗效，每次间隔1周左右。在治疗过程中需拍多张牙片，通过拍片，可以帮助医生了解根管形态、长度、根尖周组织破坏情况，为正确诊断、治疗提供参考依据。也可了解根管充填的效果以及某些牙病治疗前后的观察比较。这一点往往使病人不能理解，但对达到满意的治疗效果又是必须的。

根管治疗术是一种先进的补牙术，虽然治疗时比较耗时，价格稍贵，但对达保证患牙的长期治疗效果大有好处。

具体的牙髓炎疾病的症状表现都是有哪些呢?

慢性牙髓炎是临床当中最为常见的牙髓炎，由于患者极致的病情大多是慢性的病变，对牙髓有长期持续的刺激作用，这种状况之下就会导致患者的慢性炎症不断的发作，慢性牙髓炎的发展过程当中，如果患者的白细胞逐渐增多，这种状况之下就会释放溶酶体酶的情况，而使得炎症会加剧，而出现急性发作的症状，牙髓炎可以分为3类，慢性闭锁性牙髓炎慢性开放性牙髓炎以及慢性增生性牙髓炎，无论是哪一种牙髓炎，对患者的牙齿造成巨大的伤害影响到患者日常的饮食，

牙髓炎的病情会发生的比较快，一般不会发生剧烈的自发性疼痛，有时候会出现阵发性的隐痛或者钝痛，慢性牙髓炎的病情比较长，患者可以长期的受冷热刺激刺痛的状况出现，牙齿的表面有咬合不严的状况，或轻度的叩痛，慢性闭锁性牙髓炎，患者的疼痛状况也是比较严重的，但这一定要尽快采取治疗的手段无论是什么情况下出现的病情，都应该及时的治疗让自己的牙齿尽早的恢复健康，不影响到自己日常的生活。

牙髓炎该如何治疗

(1)应急治疗：①开髓引流。患急性牙髓炎或尖周炎时，须开放髓腔，后者还须清理根管，打通根尖孔，以减除内压，引流炎性渗出物，解除急性疼痛。②切开引流。患骨膜下脓肿或粘膜下脓肿时，应在局部切开并置和引流条。③药物止痛。常用丁香油或丁香油酚等药棉置放龋洞内，或用鼻闻止痛散置鼻孔内，也可口服止痛剂。

(2)间接盖髓术：适用于深龋近髓或牙髓病变较轻而尚未穿髓的患者。制备洞形，去净龋坏组织，消毒窝洞，洞底覆盖盖髓剂，磷酸锌水门汀作基底，银汞合金或复合树脂充填。常用盖髓剂有氢氧化钙及其制剂，丁香油氧化锌水门汀等。

(3)直接盖髓术：适用于因外伤或制洞而致的意外穿髓，穿髓点直径在1mm以内者。注意防湿，制洞后局部消毒，在穿髓处覆盖盖髓剂，垫基底后充填窝洞。注意随访观察，检查是否有活力。

(4)切髓术：适用于牙髓病变较轻又不能保存全部活髓者，对牙根尚未发育完全的年轻恒牙尤为适用。在局麻下去龋制洞，清理干净和消毒窝洞后开髓，切除冠髓，彻底止血，在根管口处覆盖氢氧化钙制剂，垫基底后充填。术后如出现自发痛，可改行干髓术或去髓术。

根管治疗的最新技术

成功的髓病治疗需要临床医生熟练掌握整个根管系统的解剖形态，并采用三步扩根法进行良好的根管预备。本文详细论述了根管预备的原则、方法、步骤及注意要点，并着重讨论了三步扩根法、根管探测、先行扩大根管髓腔侧2/3，再对根管根尖侧1/3进行预备的种种优点。尽管在传统观念中只需根管扩大工具即可完成根管的扩大，但本文仍强调了根管冲洗的好处及其在整个根管治疗中的重要地位。

在整个根管预备过程中，髓腔的完全开放及根管口的成功预备是至关重要的，在该过程中包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。

根管口入口的预备

对于整个髓病治疗过程，髓腔的完全开放及根管口入口的预备是最重要的一步，同时也是三步法进行根管预备最关键的一步。在该过程中，包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。髓腔入口的大小与形态是由其根管系统的管口位置及其根管具体解剖形态所决定的，应据此完成成功的根管预备。从而为将来下一步的治疗扫除所有的障碍。另外，更明确的，髓腔轴壁应平直光滑（如图1所示） 。将髓腔内壁制备成如此形态是为了根管扩大针能顺利进入，其具体标准为不需要移动口腔镜即可清楚的观察各个根管口。理想情况下，髓腔各轴壁应基本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过5度，以达到既能保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果。为了保证扩根工具的顺利进出，还应对髓腔进行充分的冲洗。总之一句话，良好的根管入口预备是成功髓病治疗的第一步。

根管预备的基本原则

将整个根管预备过程平均分为几个较小的步骤会大大简化操作过程。根据统计资料，人类生理性牙齿的长度范围为19-25mm，正常情况下，牙冠为10mm，牙根约为9-15mm。如果将牙根平均分为3部分，则每部分的长度为3-5mm（如图2所示）。在根管结构复杂、分支较多及明显钙化的病例，这一方法的重要性更能得到最佳体现，有时还需要更详细的分步（如图3A、3B、3C所示）。通常情况下，每个牙医都可能会遇到钙化明显的病例，包括髓室甚至根管内都有钙化现象。

幸运的是一般情况下，根尖1/3尽管比较窄但是不会明显钙化。预先制备的根管口入口不仅能保证将龋坏牙本质彻底去除，也为根尖1/3的成功预备提供了良好条件。

根管预备的具体步骤

当每个根管入口都准备好之后，即可进行根管预备。如同本文后面根管冲洗步骤所述，如果牙髓仍是有生命力、鲜红色的，髓腔应用粘性螯合物液体充填；如果牙髓已坏死液化，则应用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗。根据术前拍摄的X片，将更小规格的根管扩大针进行预先弯制使其能顺利到达根尖孔部位，10-15号的扩孔锉可用来预备根管的髓腔向2/3（如图4A、4B所示）。

处理好根管的髓腔向2/3后，用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗，再用手用扩孔锉（Gates Glidden）或机用扩孔锉（NiTi）进行扩大（如图5所示）。根据根管的髓腔向2/3的解剖情况选择更小型号的扩孔锉，将根管的剩余部分彻底预备完全（如图6所示）。通常情况下根尖孔的位置是由15号扩锉进行根尖定位后确定的，有时通过在根管内放一15号扩孔锉拍摄X片来进一步明确根尖孔的位置是非常必要的。当所有的根管解剖构都了解清楚以后，可以确定应该应用机用或手用扩大针来完成根尖的预备。无数事实证明，先对根管的髓腔向2/3进行扩大，再最后完成整个根管预备是非常实用而且有效的方法。

根管髓向2/3的探测及具体预备

先行对根管的髓腔向2/3进行探测，完全确定其解剖形态后，整个根管的解剖形态就非常明朗了（如图5所示）。如上所述，采用10-15号的ISO 0.02扩孔锉来预备根管的髓腔向2/3，为剩余1/3的根管预备制备好入口后，再用手用扩孔锉（Gates Glidden）或机用扩孔锉（NiTi）完成根管根尖向1/3的预备。借助于（NiTi）机用扩孔锉，手用器具可以淘汰。孔锉（NiTi）对于许多机用扩孔锉使用者来讲，手工器具一般只是用做机用扩孔锉的辅助工具或者为（NiTi）机用扩孔锉的精确使用提前预备足够的空间。但无论采用何种工具，在采用小型的器具之前，都应正确掌握整个根管系统的解剖结构。

常用的标准根管扩大工具

正确掌握各类根管扩大工具，并能熟练应用，将会给成功的根管治疗提供最大的帮助。现在国际通用的ISO 0.02标准根管扩大器械对各类长度不一的根管都是非常适用的，该类器械用于扩大根管的功能部分标准长度为16mm，各个型号不同的扩大器的锥形度数是完全相同的：即最尖端为D0，次之为D1，依次类推直到D16，即从1至16，直径依次增大，平均梯度为每向上1mm，其直径增加0.02mm，所以从D0到D16，其直径共增大了0.32mm。根据其最尖端的横切面直径大小来确定器械其编号；根据根管不同长度及其粗细灵活选用。

如上所述，ISO 0.02标准根管扩大器械均为在其标准长度为16mm的功能部分从尖端到最上端增粗了0.32mm，但根据各个器械尖端直径（D0）的大小即可分别编号（如图7所示）。具体标准如下：
10号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.10mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.42mm；
15号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.15mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.47mm；
20号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.20mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.52mm；
25号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.25mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.57mm；
30号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.30mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.62mm；
35号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.35mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.67mm；
40号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.40mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.72mm。

熟练掌握这些器械的规格型号，可以更随意的将之应用到操作中去，尤其是在扩大根管的根尖1/3时。

根管扩大器械对根管的探测作用

有了标准的ISO 0.02根管扩大器械，我们不仅可以对各类不同的根管进行成功的预备，它还有另一重要用途，即根管探测。的确，对于较小型号的根管扩大针，它的作用远不止是进行较细的根尖部分的扩大，因为它所提供给我们的信息远不止这些，例如：

1.根管扩大器械可以很直接的告诉我们根管的直径大小、根管是否通畅、有无明显弯曲、钙化等。
在应用任何机用扩大针之前，必须为其提供足够的空间及良好的入径，以防止扩大针折断于根管内。换句话说为了成功的应用（NiTi）扩大针，必须有足够的空间与通畅的入径。例如：我们先用10号或15号手用扩大针将根管扩好，直到其根尖部位，达到工作长度，我们即可确定根管的根尖部分直径已达到0.10或0.15mm，最上端以达0.42或0.47mm。所有这些信息都可以为我们成功地利用机用扩大针提供帮助。

2.根管扩大器械可以很明确的告诉我们根管内是否具有了应用机用扩大针的所必须的平直而通畅的入径。
临床牙医可以通过手用根管扩大器械的形态确定根管是否较直，平行于牙体长轴或者弯曲明显。当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴接近平行且能很顺利地进出根管时，临床医生可以确定此牙的根管系统情况良好，可以直接应用机用扩大针（如图8A所示）；当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴有较大角度且进出根管较困难时，临床医生可以确定此牙的根管系统必须进一步应用手用根管扩大器械后方可应用机用扩大针（如图8B所示）。为了为机用扩大针的应用提供良好的条件，一般情况下可以通过去除二期牙本质、扩大根管口来获得预期效果。这一步对于整个根管治疗过程都是至关重要的，可以大大简化以后的治疗程。

3.根管扩大器械可以很明确的告诉我们整个根管系统的解剖情况。
临床牙医需要对整个根管系统都非常熟悉，包括其根管的弯曲、分叉、融合等等。此时根管扩大器械的根管探测作用即可派上大大的用场。它可以为我们提供非常详细的资料：包括根管弯曲的部位及程度、根分叉的位置及分支多少。在应用机用扩大针之前，牙医必须了解根管的解剖情况：究竟是在髓腔部位只有一个而在下方分为两个甚至更多，还是在髓腔部位是几个而在下方发生融合甚至有时情况更加复杂：如从髓腔部分向下依次为几个根管向下融合为一个然后又发生分叉现象等。只有对整个根管系统的解剖结构有了非常清楚的了解，并能确定已达到应用机用扩大针的条件，才有了成功的根管治疗的基本保证。显而易见，牙医丰富的临床经验与各类根管扩大器械的灵活应用是成功的根管治疗的两大基本要素。

根管冲洗

在未对髓腔进行充分的冲洗之前任何根管扩大器械都不可随便应用。如上所述，在所有的根管都具有充足的空间、所有根尖位置都已确定的情况下，按如下原则选择冲洗材料：如果牙髓为新鲜活髓，应选用粘性螯合物冲洗材料；如果牙髓为坏死液化牙髓，则应选择5.25%的NaOCl溶液进行髓腔冲洗。

NaOCl溶液

在美国，含氯钠盐是获得准确浓度（ 5.25%）NaOCl溶液的主要原料，是迄今为止最适合的冲洗药物：价格低廉，且能较大程度的吸收牙髓组织。临床用的次氯酸纳溶液浓度应在3%-5%之间，因为该浓度的溶液能同时杀死细菌、病毒、细菌芽孢等。更重要的是它能同时最大限的吸收整个根管系统内的牙髓组织。

研究表明，在预先扩大好根管髓腔向2/3的病例，温热的次氯酸纳溶液（60度）能明显的提高牙髓的吸收（如图9所示）。为了更好的促进溶液对牙髓组织的吸收，应在制备好的空间内完全充满次氯酸纳溶液。事实上，提前将一部分根管扩大，也是为了提供足够的空间以容纳足量的冲洗液，并且以往研究所提供的资料表明，经过预热的NaOCl冲洗液吸收牙髓组织的能力大大加强，有效作用时间也大大延长。

根管冲洗频率应根据所选用的根管扩大器械及各髓腔情况的不同而有所不同，但有一条，即一定要应用最小型号（10号）的扩孔锉辅助冲洗，且在牙髓碎霄堵塞根尖孔之前进行再次冲洗。一般情况下，提倡较快的重复扩根--冲洗--再扩根--再冲洗的循环操作。对于弯曲明显、结构复杂、分支较多的病例，循

根管治疗器械和技术的革新

它们如何简化治疗

在经过了从上个世纪五十年代到八十年代这相对静止的30年后，牙体牙髓医师已经习惯了该专业领域的缓慢发展。在那个时代，这是可以理解的，因为相对于在这之前的三十年“病灶性感染”时代，相对于当时不分青红皂白地拔除所有感染的患牙的情况，我们已经很满意牙髓抬疗术对感染的患牙的治疗效果了。

对比鲜明的是，在过去的25年中这个领域有了飞速的发展，其速度已经让我们应接不暇，几乎每个月都有新技术、新产品出现，如何区分意义不大的小伎俩和真正有突破性的创新技术是令临床医生(包括专科医生)困惑，头疼的问题，但是找出确实有益的操作技术和操作步骤有利于改善我们的临床工作，这方面的努力还是值得尝试的。

由于参与了这里谈到的一些新技术的研发，我可以根据自己的临床经验为大家提供一些对其用途和有效性观察的总结。当然，作为设计成员之一，我对自己参与研发的产品会有一定偏爱。但是，我作为临床教育家的责任感和声望比我的产品研发事业更重要，多年来我一直在教授如何用最好的器械和技术获得可靠的临床疗效，谁研发的这些器械对我的教学并没有影响。

下面，我将按传统根管治疗学的三个主要步骤：打开根管口．塑型，充填，分别讲述目前的创新产品。

打开根管人路

虽然从事牙体牙髓治疗工作已有25年之久，我仍认为打开根管入路是根管治疗中最具挑战性的步骤。在每一个钙化的牙齿中寻找中根管入路都有造成侧穿，损伤牙齿的风险。任何不正确地打开根管口的预备都会使接下来的治疗步骤变得更复杂困难。幸运的是，新器械和新操作程序的出现已经大大提高了成功寻找根管人路的可预见性，其中受益最大的革新来自于根管显微镜，根管口探查车针和超声工作尖。

根管显微镜(图1)

在过去的12年中，大多数牙髓病专科医生已经迅速地接受了根管显微镜的应用，但这一专业设备进入通科牙医诊所的速度还较慢。对于牙髓科医生而言，根管显微镜的最初吸引力在于它可以提高根尖外科手术的疗效，有意思的是，我们发现根管显微镜的应用明显提高了传统根管治疗方法的治疗能力，实际上降低了临床上实施根尖外科手术的必要性。试着问问你附近的应用根管显微镜工作的牙髓科医生，如果没有显微镜的话他们如何进行根管再治疗或实施根尖手术，你将看到他们脸上会出现惊愕的表情。

没有根臂显微镜的帮助无法精确地评估垂直向根裂的裂纹根向延伸位置。如果一颗刚做了根管治疗。进行了冠修复的患牙被检查出有根折，需要拔除，医生的脸面可能就不那么好看了。因为进行这种检查只应用放大镜是不够的，要排除劈裂牙是否存在根折至少需要12倍的放大率。

在打开根管人路的过程中，牙医还可以利用显微镜寻找上颌磨牙的MB2根管，去除根管内的桩或断针。最后，在最棘手的情况下，当我们用ProRoot MTA根管水泥(Dentspty／Tulsa)修复侧穿时显微镜是最得力的助手。

和我们在牙髓病专科治疗中遇到的情况—样，已经开始使用显微镜进行根管治疗的通科牙医已经渐渐发现它在修复治疗的操作中也是必不可少的。瓷贴面修复需要精细的牙体预备和粘结，邻面的沟槽预备非常细小，如果不在真正的放大视野下操作的话，即使是简单的窝沟点隙龋的去除和充填也达不到同样的保留健康牙体组织的精确效果。 比起裸眼视野来，放大镜已经大大提高了观察效果，但它的放大能力和显微镜相比还十分初级，完美的光源和比放大镜高许多倍的放大率赋予显徽镜更大的优势。加之显微镜的应用可以促进医师调整操作时的坐姿，可见它的好处不仅仅是辅助打开根管人路。

人路车针

打开根管口时最常见的错误是选用了错误的车针。最容易出现的错误是用平头裂钻进入髓腔和／或进行根管口精修。这种车针会在报管壁上形成很多台阶，妨碍预备器械和充填材料进入根管，即使将来用圆头的金刚砂车针将根管壁修整光滑，一些小齿槽还是会存在的。所以最好使用圆头的人路车针。

车针选择的另一个常见错误是所选车针的切割头过大。牙医打开髓室进入髓腔时，所有根管人路的精确性都会有一些偏差。如果牙医选用了较大的初始进入车针，一点点小的方向偏差都会导致精修台阶凹痕，平滑根管壁时不得不过量地去除牙体组织。

作为进入髓腔的初始钻，在前牙和双尖牙四号球钻未免太大了，六号球钻对于磨牙也过大。初始钻越小；精修根管口人路时越容易形成完全光滑的洞壁，更便于接下来各步操作的进行。

记住这几点，接下来让我们看着我目前常用的车针，其中包括我最近为Sybron Endo设计的几只新车针。

传统人路车针：按功能分类

切割瓷 水冷却下使用十字形圆头钨钢裂钻。

切割牙本质或非铸造修复体

前牙和双尖牙 正确尺寸为外科长度的二号钨钢钻。四号球钻用于这些牙位进大了。

磨牙 最理想的是外科长度的四号钨钢球钻。六号球钻过大不适用于磨牙开髓；而且用它切割金属会发出和链锯一样难听的声音。

去除龋坏组织 外科六号钨钢球钻是适宜的工具。

人路精修

过去；在用适当的球钻完成髓腔的最初打开后，多半情况下我用圆头、外科长度的锥形金刚砂车针完成人路预备。锥形金刚砂车针可以有效地平整髓室壁，使入路线角平滑地从根管口延伸到窝洞表面：操作中一定要小心控制车针方向；以免切割工作尖进入错误的方向。积极的一面是，在必须去：除髓室钙化或进入钙化的单根牙时，它是我最得力的高速车针。但是，这种锥形金刚砂车针插入高速手机时，由于手机头部阻挡，车针的可见长度可能会不足。

新型人路车针

我的开髓车针盒中的第一支改良车针很简单，它是一支超长的锥形金刚砂钻，以解决上文提到的问题。增加的车针长度使手机头部可以离开患牙咬合面，这样在打开较深的根管钙化时可以有更好的操作视野。

LA Axxess(线角延展)钻：第二支新车针的设计更具新意。随着旋转镍钛锉在专科和通科牙医中迅速地被接纳使用，形成理想便利的根管人路也变得越发重要。用手动根管锉操作时，即使根管口预备不佳，牙医也可以凑合操作，但如在使用机用根管锉进出现同样的问题，牙医马上就会得到沉痛的教训。在使用旋转镍钛锉时，根管冠二分之一存在的自然人为形成的弯曲是最危险的。

器械在根管拐弯处发生弯曲，弯曲内面的金属会受到压力 ，外侧金属受到牵张力。在机头旋转力的作用下，压力和张力按手机的RPM频率反复变化，形成加速的循环疲劳。
这种力量在旋转镍钛锉直径较大的部位破坏力更大，因为这里所受的压力和张力之差更大。因此，根管弯曲的部位越向冠方，避免发生器械在根管内的折断就越具挑战性。因此，充分延展根管人咱线角，形成直线型的根管人路十分关键。在前牙根管口预备时牙医要特别重视形成直线型根管人路：在下颌磨牙，近中颊侧的线角延伸十分重要。
LA Axxess是专门为解决这一问题而设计的。在它的切割刀顶端有一个圆钝的引导尖，这样可以避免在根管口处形成台阶，降低根管弯曲处过度预备的风险。位于非切割性引导尖之后的alpha槽区域是3mm长的弧形成理想的漏斗形态，根管锉可依此引导而无阻力地进入车针预备达不到的深部根管。然后此抛物线切割刀区域过渡到。05mm/mm锥度的beta刀区域。在SybronEndo Axxess车针套装中有两种LA Axxess车针：一支高速金刚砂车针和一种抓持槽型不锈钢车针，后者有三个不同尺寸。(图2，3)



LA Axxess的高速金刚砂车针的设计理念采用单一尺寸，用适宜球钻完成初始开髓后就可以使用这只车针。这只车针可以亳不费力地拉开从各个根管口到开髓孔咬合面的线角，通常我工作中85％的人路预备可以在一分钟之内完成，车针引导尖起到和刨槽机引导一样的作用，根管口处的牙本质壁像模具一样固定住车针的方向。这支车针已成为我的车针盒中最重要，最有用的一支。

LA Axxess车针的把持糟设计是为了适用于转速为5，000 20，000rpm标准慢速手机。它们有两个没有平台区的不锈钢槽刃，可以有效地切割牙本质壁。除了切割面外，其他部分和金刚砂车针特性相同，包括圆钝的引导尖，抛物线型切割刃，0.05的车针杆锥度，和12mm的切割槽长度。

车针使用的是不锈钢材料，有些有悖于当前越来越流行的使用镍钛材料制作根管治疗切割器械的趋势。其中有两个原因：不锈钢更容易磨制成尖锐的槽刃，应用中我们要用它切割形成进入根管的直线入路，不锈钢较高的硬度比镍钛的挠曲性更适用于这—要求。

这种LA Axxess车针有三种尺寸，主要是其尖端直径不同：l ，2，和3号车针的引导头尖端直径分别为；2，，4mm，和 .6mm。不同尺寸分别用于小，中，大直径的根管。这种车针的应用和LA Axxess金刚砂车针相似。它们可以平滑地进入根管口，然后在旋转中向需要的人路线角方向倾斜提拉，从而形成理想的线角扩展延伸(图4)。和金刚砂车针不同的是，不锈钢车针可用于切割根管壁。这样可以更好的去除人路线角髓腔部分的不规则牙本质壁，这样在下面的治疗步骤中根管预备器械和治疗用药可以无阻力地进入根管内。

在实验阶段我们偶然发现了槽型LA AXXess车针的另一优点--它可以十分快捷地打开没有颈部弯曲的根管。转速为5，000~20，000RPM时，这种车针可以在不到5秒钟内完成对根管冠1／2段的基本塑型，这样可以大大降低在楼下来的修整中镍钛锉的使用疲劳(图5)。SybronEndo这种车针的上市产晶有两种包装形式，附带一个车针消毒盒。(图6)



超声工作尖

自从圣地亚哥的Dr、Gary Carr将超声设备引入根管外科抬疗以来，该设备在其他根管再治疗处理中

根管治疗知多少——轻松解读根管治疗

根管治疗知多少——轻松解读根管治疗

一、什么是根管治疗?

根管治疗术又称牙髓治疗，是治疗牙髓病及根尖周病的最有效的一种方法。通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。



二、哪些情况需要做根管治疗?

一般来讲，对于那些牙髓炎，牙髓坏死，各种类型的根尖周炎都适于作根管治疗，包括由于龋齿、隐裂、过度消耗、穿髓等引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。

三、根管治疗要多长时间、具体过程是怎样的?

一般来说，根管治疗需要就诊2-4次，用时2-3周。

根管治疗通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。

首先会清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，接下来测量根管长度，并适当扩大根管(即根管预备过程)，然后在根管内封药消毒，最后用药物充填根管。



四、为什么根管治疗需要杀神经?

当牙髓已遭受感染或不可复性损害时，如果牙髓还有部分活力，此时病人就会感到疼痛，为了减轻患者的症状，同时将病变牙髓清理干净，防止感染的进一步发展，就需要拔除牙髓神经，进行根管治疗。

五、为什么根管治疗需要拍多张牙片?

根管治疗时，拍牙片是很有必要的，并且至少要保证3张牙片。

第一张在治疗前，帮助医生了解牙根的基本情况，制定治疗计划;

第二张在治疗中，帮助医生了解治疗情况，如根管预备是否到位等，并制定下一步治疗方案;

第三张是在治疗结束后，帮助判定根管充填质量，发现问题及时补救。

六、根管治疗后为什么还需要做全冠保护?

很多病人不理解，为什么在根管治疗后，牙齿不疼了，补上就可以了，为什么还要做全冠保护，觉得没有必要。

事实上在根管治疗后，没有牙髓提供营养的牙齿会变暗、变脆，剩余的牙冠部分很容易折断劈裂，导致牙齿使用寿命减少，因此根管治疗后需做全冠对其进行保护。

七、根管治疗是否安全?

根管治疗的确是较为复杂，使用的器械多，步骤多，需要经过多个治疗步骤和拍摄多张X光片才能完成整个过程。目前技术已比较成熟，临床报告显示，根管治疗的成功率大概是80%~90%，是目前保存患牙最好的治疗方法。需要特别注意的是，大家一定要到正规医院及牙科诊所进行根管治疗，这样才能真正保证就诊的安全。

看过以上7点内容，大家有没有对 根管治疗 有了比较清晰的理解了呢? 其实，根管治疗并不可怕，只是稍微有点复杂，但是它绝对是保护患牙的非常有效的方法。

根管断针！根管治疗的反思

患者，男，65岁，日前在我院补牙期间，自诉右下后牙不敢咀嚼食物已经十年了，怎么会这样呢？检查发现右下第二磨牙远中邻合面见充填物，松动2度，叩诊（++）颊侧探及块状牙石，遂拍摄根尖片，居然发现根管内有两个不同于牙胶尖的高密度影像，疑似根管断针，更诧异的是两个它居然都超出了根尖孔！难怪患者不敢用患牙咬物。于是，经沟通后拔除该患牙，目前患者还未镶牙。

此病例中，对离体牙进行牙体解剖后发现：远中根管、近中颊根内均发生断针，长度分别为10mm、7mm，更严重的是均超出了相应的根尖孔约2mm，更不可思议的是发生折断的根管器械竟是根管扩大针，而不是拔髓针或根管锉，可想操作者是多么的粗心，亦或是器械疲劳......

器械折断原因主要有：1、根管锉（扩）本身质量不合格，或锉（扩）在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；2、预备根管时，根管锉（扩）使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4、根管锉（扩）反复使用，导致金属疲劳；

专家解析口腔根管治疗技术

专家解析口腔根管治疗技术

牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一，本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点，临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用，提高了治疗成功率，极大地减少了治疗失败病例。

口腔根管治疗技术在治疗牙髓炎和根尖周炎的成功率的作用已被证明。本文的宗旨在于向临床医师介绍牙齿根管结构特点及各类根管锉的应用要点。

1 根管形态

上前牙：单根管;下前牙：25%双根管;下尖牙：5%颊侧分支;上颌双尖牙：上颌第一双尖牙：87%双根管;上颌第二双尖牙：54%双根管;下颌双尖牙：下颌第一前磨牙：7.4%单根管;25.5%双根管;下颌第二前磨牙：97%单根管;2.5%双根管;上颌磨牙：第一磨牙：颊近中根管双管60%～95%，第二磨牙：38%。下颌磨牙：第一磨牙：近中根95%双根管，远中根46%双根管，第二磨牙：近中根2根管多;远中根约49%分为2个根管。

由于在根管预备中主要的操作技术是扩锉根管扩孔钻正日益被各种根管锉取代。根管的器材通常采用锉，但操作方式上采用旋转的方式结合锉提拉的两种动作。

2 分类

K、H、 鼠尾锉(Kasp)、 K-flex、flex-R、 umifile和S锉。

2.1 K锉 K锉的截面形状非常重要，截面为四边形的器械其硬度较大，三角形者切削能力强，柔韧性好，在临床操作中往往几种重要的器械交替使用。

2.2 H锉 它的提拉扩锉根管的能力较强。

2.3 鼠尾锉 它与拔髓针的区别不太，少用。

2.4 K-flex 是集K锉、H锉和R锉的优点。K - flex锉将K锉横截面设计的四边形改为三角形或鞭菱形，提高了器械的柔韧性，提高了狭窄根管内去除碎屑残渣的能力，不足之处在于切割功能丧失过快，更新率较高。

2.5 flex-R锉 它的改良在尖部设有切削功能，它与常规设计不同之处，可以控制切缘的角度，增加切缘的锋锐度和耐磨性。

2.6 umifile和S锉 也是通过锉磨对K锉和H锉加以改进。

2.7 CM器械 具有良好的引导作用。

3 预备

工作高度的确度预备后的根管末端形成点：STOP。

3.1 方法 (1)斜坡预备。(2)步退法80～90。(3)平衡力法：适用于flex-R，或CM器械。(4)Cron-down Pressureless：它是从根管口向根尖方向的预备方式：它的优点是感染物质进入根尖周围组织的机会大大减少，预备手感轻松一些。①根面的预备：注意每个器械的应用都尽量采用较少的压力;②预先暂定的工作长度;③工作长度的预备。这个过程从头开始选用的器械从35#锉开始一直到工作长度，第3个过程从40#开始，直到根尖的预备达到25#锉可以无阻力的进入，这样整个的预备过程完成。

3.2 优点 (1)能够减少进入根尖区的角度。(2)使冠2/3的根管宽敞。使尖端的预备更快，更有效。(3)在根尖预备前就已经使大量的感染物质移出根管，大大降低了根尖感染的机会。(4)冲洗的器械可以进入的更深一些。(5)工作长度：0.5mm。

4 充填工艺

包括传统的充填工艺和热牙胶两大类。在传统充填中重点牙胶尖的选用一定要插入根管后停止在狭窄部的stop、seat点嵌顿于这个位置，不能再进入。注射用支架热牙胶充填材料。

牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一，本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点，临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用，提高了治疗成功率，极大地减少了治疗失败病例。