根管治疗的现代进展

根管治疗的现代进展

近年来，对根管治疗方面的研究，不论国内外，均有显著进展，总的趋势是：①临床实践与基础科学相联系；②保留患牙的范围愈来愈大；③提高疗效、缩短疗程；④重视局部治疗与全身健康的关系。

牙髓活力测试与X线检查

牙髓活力测试是用温度和电流刺激牙髓，帮助诊断牙髓病变和活力的方法。温度测试常用冰水或氯乙烷进行冷测试，用热红胶或牙胶进行热测试，选对称牙做对比。电测试是将电流引入人体，使牙髓成为电路中的一段，在根尖孔附近，通过牙髓的电流形成最大密度，引起牙髓的神经反应。电刺激对临床判断根髓有无活力最有意义。

X线摄片检查对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值，尤其对根管治疗来说更是不可缺少的方法，利用它可对根管治疗整个过程进行监测。X线摄片检查显示根尖周组织病变，可明确牙根数目、根管的位置、大小、形态、弯曲情况及牙根的形态，还可以判断根管治疗后根管充填质量。但是X线摄片有时也会引起判断上的错误，为了解决这一问题，目前采取水平移动球管摄片，增加拍片次数，将重叠的解剖标志物（牙根或根管）的影像向相应的颊侧或舌侧移动错开，以便显示真实的情况。





超声在根管治疗中的应用

超声在根管治疗中的作用机制是由于超声的高频振荡，活化了根管内的冲洗液，产生了空化效应、化学效应、热效应，这些效应协同作用的结果，加上冲洗液本身的杀菌效果和机械冲洗作用，使管内的细菌得以杀灭，有机物予以清除。同时超声锉的切割作用，除去了根管内的感染牙本质，完成了根管成形。同时还可帮助取出根管内的堵塞物，如折断的扩大针、桩钉等。

提高麻醉效果，废用砷剂失活

砷剂封药时间过长会引起化学性根尖周炎，若操作不慎，如封药不严，砷剂漏入牙间隙，则可以导致牙周组织坏死。病人因咀嚼致使封药脱落，并将其误吞入者也不少见，目前大多数国家已经废除使用砷失活剂。

牙髓急性炎症时有时麻效不理想，牙髓治疗对牙髓的麻醉要求较高，现在普遍选用利多卡因或布比卡因作为麻醉药物。多采用牙髓内注射麻醉或牙周膜注射麻醉。牙髓内注射麻醉是将麻药注射到髓室或根管内；牙周膜注射麻醉是围绕牙根在牙周膜多点注射。

使用橡皮障

现代牙髓治疗学要求根管治疗在装置橡皮障的条件下进行，医生操作方便，提高效率，避免操作时唾液污染根管。若采用纱卷隔唾法，钻磨牙齿时的碎屑，从感染根管内冲洗出来的细菌和污染物全落入病人口内；再者根管冲洗液有一定的气味和刺激性，病人在治疗过程中频繁嗽口，降低了工作效率。此外，使用橡皮障可防止根管器械误吞和药物烧伤黏膜的情况发生。



根管的预备

根管预备是根管治疗的基础工作，直接关系着预后，对根管治疗成功与否起着至关重要的作用。根管预备的主要目的是：清除根管内坏死残屑、微生物及其代谢产物，祛除感染的、不规则的牙本质，成形根管以利消毒和充填。包括对工作长度的测定、X线摄片法、电测法、根管预备器械、根管预备等方面。
根管充填

根管充填是使用根管充填材料填塞经过处理、成形和消毒的根管，以阻断根管和根尖周组织的交通，防止再感染。根管充填的目的是：①阻止冠向渗漏，阻断口腔与根尖周组织的联系；②包埋根管系统中残存的活细菌；③阻止来源于根尖周的组织液到达根管系统。

根管充填材料：目前充填材料有固体类和糊剂两类。固体类应用最多的是牙胶尖；糊剂类充填剂主要有氧化锌丁香油类、氢氧化钙类、树脂基质类、玻璃离子类等。

根管充填的时机：根管预备和消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无严重恶臭、无大量渗出液，即达到不痛、不臭、不湿时就可进行根管充填。

根管充填的方法：目前临床上根管充填的方法主要是牙胶结合根管封闭剂的加压充填法。根据加压充填的的主要方向可分为侧方加压充填和垂直加压充填，根据牙胶是否加热可分为冷牙胶充填和热牙胶充填。临床应用最广泛的是冷牙胶侧方加压充填和热牙胶垂直加压充填。

冷牙胶侧方加压充填法：根据根管预备后主尖锉的大小，选择相应号码或小一号的标准型牙胶尖并用测量尺测量修整，用糊剂充填器、K型扩孔钻或纸尖蘸封闭剂后在根管壁涂一薄层，再将主牙胶尖蘸少量封闭剂插入根管至工作长度标记，再选择合适的侧方加压器顺一侧根管壁插入根管，抽出加压器后，选和加压器大小合适的副尖插入间隙，反复操作至不能向根管深部插入为止。

热牙胶垂直加压充填法：热牙胶加压充填法是将牙胶加热软化，用垂直加压器加压充填根管预备的空间。选用一根非标准型牙胶尖作为主牙胶尖，，根充时先在根管壁涂一薄层糊剂，主牙胶尖仅在根尖段涂少许糊剂放入根管内到达试尖的深度，用加热的器械将牙胶尖冠段烫断并去除，然后用热携带器或电加热器将保留的主尖部分加热软化，用预选的最大号冷垂直加压器向根尖方向加压，再加热软化牙胶，用小一号的垂直加压器加压充填，继续加入牙胶段，加热加压充填，如此反复操作直至充满根管。

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现代临床根管治疗的研究

【摘要】 慢性根尖周炎的治疗主要是根管治疗，根管治疗主要分三个步骤:根管预备、根管消毒、根管充填。本文主要从根管预备及根管充填材料予简述各家观点。

【关键词】 根管治疗；根管预备；根管充填；充填材料

根管治疗技术强调对整个根管系统（包括主根管、侧支根管、副根管、根管支以及各种根管不规则区等）的彻底清理、消毒和三维严密充填。慢性根尖炎是以厌氧菌为主的混合感染，消除根管内混合感染菌丛是其治疗成功的关键。通常，为确保充填时根管内的“无菌”状态，许多学者主张在根管内放置具有抗菌性能的氢氧化钙，患者需就诊多次，疗程较长，部分患者常因种种原因无法完成治疗［1］。

1 根管预备的比较

根管预备的目的是清理根管内残留的坏死牙髓组织，细菌及其产物，清理感染的牙本质，对根管进行一定程度的扩大成形并冲洗洁净，为根管消毒和充填奠定良好的基础。临床上常用的手用K 锉常规法、Profile逐步深入法、超声法以及Profile与超声技术相结合进行根管预备对热塑牙胶高温热塑充填法充填根管微渗漏的。A组采用常规法预备根管：选用K型根管锉，自15#器械开始，逐号进行，均预备至根尖止点，主尖锉预备至40#。 B组采用逐步深入法预备根管：逐步深入法预备根管至主尖锉。 C组采用超声法预备根管：分别使用15#﹑25#﹑40#超声扩大锉预备根管至工作长度。D组采用Profile结合超声技术预备根管。各组预备过程中，交替使用3%双氧水﹑生理盐水冲洗根管。牙齿根管预备结束后吸干，固定。将一支古塔胶装入材料盒，打开Obtura Ⅱ电源开关，温度设定在 160℃加热。等温度显示仪显示古塔胶温度已达到预定温度后，选择4号注射针，旋紧。挤出注射针内的少许低温度牙胶，将注射针伸入根管内，距根尖孔3mm 左右。加压注入牙胶至根尖1/3根管，然后用平头充填器加压完成根尖1/3根管充填，再次注射热塑牙胶至根管口。水门汀充填器在根管口垂直加压1min，使牙胶充分压实。热挖匙去除髓室内多余牙胶，磷酸锌水门汀封闭窝洞。结果发现，手用K锉组产生的根管微渗漏最大，其余3组微渗漏均小于手用K锉组，与沙鑫家［2］、王晓仪等［3］结果一致。但超声组微渗大于Profile，其机理尚不清楚，有待进一步的研究探讨。同时结果显示超声加Profile组预备并充填根管的微渗漏明显小于其他组别，提示两种预备器械联合可使根管壁更加洁净，提高根管充填的封闭性能［4］。

2 根管充填材料

根管充填是根管治疗中最重要的一步，其目的是封闭根管系统，尤其是根尖1/3，以防止细菌进入造成根管的再感染。而糊剂的使用是根尖封闭质量的关键［5］。据统计，根管治疗失败有近60%是由于根管封闭不完全造成的［6］。因而研究者一直都在寻找理想的根管充填材料和方法以彻底封闭根管系统。

2.1 根充材料的主要作用 是提供根尖封闭，以防止细菌的侵入和细菌产物从根管系统扩散进入到根尖周组织［7］。理想的根充材料应该具有易操作、阻射、体积稳定、不被吸收、对温度不敏感及能粘附于牙本质，无毒，生物相容性好等特点［8］。影响根充材料封闭效能的因素很多，除了与根管壁的清洁度﹑湿度﹑根管预备状况有关外，最重要的因素还是材料的理化性能。临床上选用何种材料作封闭剂，一般是基于材料的封闭性能以及材料的生物相容性两方面考虑。本实验通过国外常用的 Cortisomol糊剂与传统的氧化锌丁香油糊剂采用美蓝染色法对其根尖孔的封闭能力进行对比研究。结果阳性对照组美蓝渗入明显，说明亚甲蓝有良好的渗透和染色作用，阴性对照组无美蓝渗入，表明本实验所用保护剂封闭能力良好，从而保证该实验的可靠性。Cortisomol是目前国外常用的一种根管充填材料，现在国内也开始使用，关于其减轻根尖术后的疼痛及对治疗牙髓和根尖周病有较好的疗效［9］已有报道，而其对根尖孔的封闭能力报导较少。 ortisomol糊剂与氧化锌丁香油糊剂同属氧化锌类根管封闭剂，已知氧化锌不溶于水，颗粒细小（<200目），流动性好，凝固时间长（24h），具有一定的X线阻射力，因而其根尖封闭效能颇佳。它是目前临床应用最广泛的根充糊剂，疗效肯定，以它作对照组对于评价一种新的根充糊剂是合适的。Cortisomol根充材料主要含1.1%醋酸强的松龙盐、多聚甲醛、氧化锌、红色氧化剂及赋形剂，其工作时间为30min，凝固时间2～6h，溶解度≤3%。同国内常用的氧化锌丁香油糊剂相比，主要增加了醋酸强的松龙盐和赋形剂成分。醋酸强的松龙为糖皮质类激素，根管内用药可减轻根充术后根尖周围的肿胀和疼痛；多聚甲醛可使根尖残留的牙髓组织干燥硬化和消毒根管；红色氧化剂便于清楚操作；而其赋形剂可增强糊剂与根管壁的粘附，从而增强糊剂封闭根尖孔的能力。Cortisomol根管糊剂不可吸收，吸水性小，能长期固定在根管中［10］，也可防止因微渗漏引起的根尖周炎的复发。从以上两组实验结果也说明了Cortisomol糊剂对根尖孔的封闭性能优于氧化锌丁香油糊剂。可见Cortisomol这种新型的根管糊剂具有止痛、根管消毒、减轻炎症反应［10］和根管封闭性能好等多种作用，是一种较理想的根管充填剂。

2.2 甲硝唑碘仿糊剂充填根管 根尖周炎是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，甲硝唑加根管糊剂充填根管能继续抑制和杀灭存留在根部牙本质深层及根尖周的厌氧菌。碘仿是强防腐剂，游离的碘对根尖周炎有消炎、杀菌作用。因此，加用碘仿调成糊剂充填根管，也起到了消除根尖周炎的功效［11］。

2.3 碘仿氧化锌糊剂充填根管 氧化锌丁香油糊剂是临床广泛使用的根管充填材料，因为其pH值呈弱碱性，对组织刺激小，无毒，具有安抚、收敛和轻度抑菌作用；而碘仿作为一种杀菌防腐剂，与氧化锌及丁香油共同调制成糊剂封入根管内可缓慢地释放游离碘，杀菌及减轻炎性渗出，促进肉芽生长，消除死腔，使窦道闭合［12］。

2.4 氢氧化钙封入根管 根管内封入氢氧化钙后，可以使根尖周组织的炎症反应得到进一步控制。已有学者作过临床观察，氢氧化钙碘仿糊剂用于根管消毒可以缓解根管封fc后的疼痛。另外氢氧化钙碘仿糊剂作为乳牙根管充填材料已经有报道，其成功率为85%［13］。

3 根管充填的比较

一次性根管和多次性根管治疗，孰优孰劣，长期以来一直是人们不断探讨的一个。主张选择次疗法的学者认为该方法能保证根管充填前的根管彻底清理，减少临床疼痛症状的发生率；然而亦有学者认为该方法不仅疗程长，且存在冠部暂封材料微渗漏、根尖或牙周病菌再次感染根管、根管间和牙本质小管内的细菌不能被完全杀灭等弊端，而采用一次性根管治疗，则能够缩短疗程，使更多患牙接受到完整的治疗，提高患牙保存率，同时避免了上述多次法根管治疗的弊端如冠部微渗漏等，而且能够满足修复治疗中即刻桩腔的要求［1］。

关于一次性根管治疗法，人们更多的是考虑其术后的疼痛反应。结果显示一次性根管治疗术后疼痛与多次法根管治疗相比，术后1天差异有显著性，且与其他一些研究结果一致［14，15］。这是由于在根管治疗中，采用了改良双敞技术和平衡力法预备根管，这两种方法的结合，极大程度上减少了碎屑出根尖孔的量，进而减少了术后疼痛的发生率［16］：次氯酸钠结合EDTA进行根管冲洗，避免了一种冲洗液不能彻底清除机械预备根管时的有机物和无机物的不足，使根管内的有机和无机残屑及微生物得以去除，能够较彻底地清理机械预备不能到达的区域如侧支根管等，尽可能地减少了根管充填前根管内的细菌量，因此其疼痛的发生率与采用激光消毒根管的结果相近［15］。亦有研究［17］报道一次性根管治疗充填术后疼痛发生率明显较多次性根管治疗者少，可能是因其在多次疗法中虽采用了逐步后退技术预备根管及用3%次氯酸钠溶液冲洗，但在根管预备后未封入消毒药物如氢氧化钙，而代之以无菌棉球，复诊间隔期根管内残存的细菌又在根管内滋生，致根充后疼痛发生率明显多于一次性疗法。一次性根管治疗与多次性根管治疗相比，其成功率无明显差异，但对于根管治疗中存在的某些复杂情况，如钙化根管、重度弯曲根管等可能仍需多次治疗才能完成治疗［1］。

总之，根管治疗的每个步骤都很重要，预备好根管有利于根尖周围炎性渗出的引流，方便下一步的操作；根管消毒彻底，避免细菌再生；每一种根充材料都是为了封闭根管，使之成为密闭的无菌的根管系统。

【参考文献】
1 张元旌. 慢性根尖周炎一次法根管充填的临床疗效观察. 口腔医学研究（新），2005，20（4）:243-244.
2 沙鑫家，吴补领，林媛.两种根管预备器械根管清洁能力的扫描电镜观察.牙体牙髓牙周志，2003，13（6）:295
3 王晓仪.根管治疗学.北京:人民卫生出版社，2002，8.
4 张丽萍，吴补领，朱文忠. 口腔医学研究（新）， 2005，20（4）:246-247.
5 Are GM， Bou Dagher BF. Sealing ability of the verical condensation with different root canal.JEndodontics，1996，22（1）:6.
6 Martin CL， Luque F， Rodriguea G， et al. J Endod， 2002， 28（6）:423-426.
7 Fogel H M， Peikoff MD. Microleakage of root-end filling materials. J Endodon， 2001， 27:456-458.
8 刘敏川综述，邓惠妹审校.根管充填方法的现状述评.国外医学，1995，22（5）:285.
9 Gartner AH， Dorn SO. Advances in endodontic surgery. Dent clin North Am，1992，36:367-379.
10 陈蕾，尹仕海，邹玲，等.慢性根尖周炎根尖生物膜的扫描电镜观察.口腔医学研究，2005，21（2）:147-149.
11 徐洪全. 甲硝唑碘仿糊剂根管充填的疗效观察. 牙体牙髓牙周病学杂志， 2003，8：482.
12 朱广胜. 碘仿氧化锌糊剂一次法

现代根管治疗仪

现代根管治疗仪



用途:

治疗牙髓病。

优势:

安全：自动扭矩回转设计，当锉针到达预设的扭矩时，即可自行回转，避免了根管锉在要管内折断的危险。

快速：可控式扭转操作系统，大大缩短了根管治疗的时间。

无痛：反向锥度设计加强了治疗的安全性及无痛性。

持久：根尖处充填致密，效果更持久。

适应性:各种类型的牙髓病。

根管治疗系统—治疗牙髓病安全、无痛、快速、持久。

现代根管治疗知情告知（医院类）

现代根管治疗是国际公认治疗牙齿疼痛（牙髓病，根尖病）保存牙齿的最好办法，也是进行烤瓷冠桥修复需要的一种处理方法。它是是通过根管处理，消除感染物质和根管充填手段保存牙齿的最有效方法。其成功率在90％以上。

适应症：不可复性急慢性牙髓炎；急慢性根尖周炎；烤瓷冠桥修复的需要。

治疗过程：1.首先把根管内的感染牙神经和腐败物质清除；2. 扩大及预备根管（后牙可有3－4个根管）3.用根管充填糊剂＋牙胶尖严密堵塞根管或用其他方法处理，以防止炎症复发。

需要说明的是：

★治疗时间：需就诊1－4次左右，每次复诊间隔3-10天左右，总体治疗时间约2-3周左右。每次操作约需半个小时到一个小时左右。

★治疗费用：根管治疗难度大且费时，需要精细配套的根管治疗器械，因而根管治疗术费用相对较高。按国家三级甲等医院标准收费：前牙200元左右，前磨牙260元左右，磨牙330元左右。同一牙齿每增加一个根管另加收40元（具体费用视情况而定）。每张牙片另加收费20元。另外为了提高治疗效果，也可能使用现代根管治疗机器，如根管长度测量每根管另收10元，超声波机器清洗根管每根管另收10元，进口Vitpex糊剂另收100元（以上是三级甲等医院收费标准）。

★拍X光片是必要的辅助手段：医生常常要求患者在根管治疗时拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据，请病人予以合作与理解。这种牙片放射剂量极小在口腔科门诊完成。

★治疗过程中和治疗后可能出现不适：这是因为治疗对牙根周围的牙槽骨的刺激所引起的。这种反应可以是轻微的不适，有时也可以是剧烈的疼痛，常常在就诊后的2天左右达到高峰，以后逐渐减轻。此种根管治疗后疼痛发生率可以高达50%。

★要求同一医生完成治疗过程：同一医生完成治疗既是我们医疗质量管理和首诊负责制度要求，也是治疗操作技术连贯性的要求，特殊原因造成不同医师接诊情况，首诊医师必须向接诊医师交代病情治疗情况并尽量对治疗过程实施监控。

★复诊预约注意事项：请要求医生书写病历或复诊卡片并注意保存，根管治疗往往要求每次的治疗要相互之间衔接配合，病历的记载提供了每次治疗的依据，请您按时复诊并带好病例或复诊卡。尽量按时复诊并注意和医生做好预约工作（如电话联系等）。

★根管治疗成功率：标准完善的根管治疗成功率90％左右。

★根管治疗完成后千万不要忘记冠套修复：根管治疗后的牙齿经常需要金属或烤瓷冠修复，以保证牙齿不破裂，不继续腐烂使补牙材料不脱落并恢复咬合关系。冠套是根管治疗后保护牙齿的最佳措施，根管治疗后牙齿因为无神经血管供给营养，会越来越脆，咀嚼时易致牙折裂，根管治疗后的牙齿有时不易恢复牙体外形或充填物不牢固，所以根管治疗后要做冠套保护。注意金属或烤瓷冠修复

现代根管治疗讲座之四·根管治疗的特殊问题与对策

第四讲 根管治疗的特殊问题与对策

一．遗漏根管的发现

遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。

对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。

采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。

此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

二．钙化和弯曲根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。

（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃， 17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

三．上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。

上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。

MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。

MB2 的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

四．下颌磨牙c型根管的发现与治疗

C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C 型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。

由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点， 1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C 形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。

C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：

（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。

（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。

（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。

C 形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。

五．根尖未发育完成的牙齿地治疗

根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。

Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。

MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。

根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。

六．根尖手术

根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60％以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。

根尖手术的注意事项：1根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93％以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。2根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫