下颌磨牙c型根管的发现与治疗方法
下颌磨牙c型根管的发现与治疗方法
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。
C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。
C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。
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C型根管
MTA:MTA又叫生物水泥，由•硅酸三钙•硅酸二钙•铝酸三钙 •氧化铋•二水硫酸钙 •微量元素
三氧化聚合体，近年来进入牙科领域的一种最新和最具有前景的材料。使用 ：1.根管倒充填. ，2.修补根管穿孔. 3.根管内吸收修补充填，4.盖髓，.5.根尖诱导。凝固时间一般4小时；这可不能和氢氧化钙混为一谈！（MTA在潮湿的环境中才能发生固化反应。不受血液污染影响。3小时后ph值为12.5，可维持一天以上。有高阻射性。边缘密封性能优于其他根管倒充材料。根尖诱倒成形术时可一次性完成永久修复。不足之处在于材料充填操作困难）实际上，这玩意太先进，我仅仅是听说，每一个人最低3000元；并且，每次使用，都是把几个病例约在一起，大家合伙用一只。
边缘微漏&微渗漏
如果不特别强调，两者是一个概念；但严格来讲，不是！
边缘微渗漏，专指充填材料和牙体组织之间
而微渗漏，包括1，充填物与牙体；2，窝沟结构异常引起的本质外漏；3，牙釉质隐裂引起的口腔细菌进入牙本质；4，牙本质小管口未能封闭，充填材料凝固时结合产物进入小管。
临床上很多症状，实际上都是微渗漏引起的，比如，树脂充填后牙齿酸软；充填后，没有咬颌高点，但是，充填物咬合试验阳性。牙齿充填后数月或数年，出现冷热试验迟缓性疼痛。
C型根管
对于C型根管，临床最难办的事根管预备的宽度很难达到理论要求；这里引起一个新名词：根管预备宽度从前，大家都知道根管预备长度，也就是工作长度 ；宽度，实际上也有所涉及 比如主尖锉要大于初尖锉3级 。实际上，就是为了保证预备宽度的 。
在教材上，C型根管发生率是10%；实际上，中国人的发生率大于30%，如果写论文，就要写：31.5%！大家记住，不要闹专业笑话。
C形根管的Melton分法
此分类法是由Melton于1991年首次提出，他把C型根管分为三大类：
Ⅰ类 C型根管从髓室持续到根尖
Ⅱ类 分号型（同；）一个主要的C型根管与一个明显的近中根管分离
Ⅲ类 第Ⅰ亚类 C型根管口在冠1/3分为2个或更多的独立根管，它们在根尖融合
第Ⅱ亚类 在冠1/3的C型根管口在根中部到根尖分为2个或更多的根管
第Ⅲ亚类 C型根管口在冠1/3到根尖部分为2个或更多的根管。
搞清楚分类之后，我们就要分析这种根管的特性。我们知道，一般的根管都是圆形或类圆形（也可以叫椭圆形），我们的根管器械也是圆形主体
而我们的C形根管，就是扁形,甚至裂隙型.！这样，我们的原有机械操作原则，就不能够完成使命。
什么叫根管预备宽度？
实际上，就是为了清除感染源，为充填形成便利通道需要除去根管壁内侧牙本质的量.。我们经常讲，主尖锉要大于初尖锉3级就是这个意思.
大家都知道，根管感染时，菌群不但在根管内繁殖,还通过小管还会进入牙本质内部。.如果我们不将进入部分的细菌清除，那么就容易造成充填后根尖不能愈合。所以，临床要求根管预备的厚度要达到要求。
1，主尖锉大于初尖锉3级
2，将牙本质内壁清除至少50微米；3，按照行规，主尖锉要求，上颌前牙60号，双尖牙30号,双尖牙单根管40号，双根管30号，磨牙颊侧根30号，腭根40号,磨牙，近中根，远中根。每一个牙根，单根管者40号，双根管者30号.;下颌门牙30号，尖牙60号
这里面就有一个问题。C形根管怎么办？首先，探明情况
开始我已经讲了分类
我现在已Ⅰ类为例（Ⅱ类近中，可以常规预备）
1,15号（不特指的都是K锉）探路，主要是探探C型基本情况
2，拍片，确定工作长度
3，我把它叫，横拉法（本人起的名，不属于教材内容，仅为了方便）
先顺着远中壁将15插入，慢慢拉向近中壁，平动拉，不是提拉，多探几个点，如果运气好，根尖孔是一个圆的，你就发达了。15号拉，顺了，就换20号，以此类推。将提拉动作改成平动动作就可以了，可多用H锉。C形根管预备，冲洗要充分，一定要将C形根管各个部位劲量清理干净，要用根管锉，多方向探探，发现死角，立即清理。
有别于一般根管，平动是正畸术语，就是牙体长轴在移动过程中，不发生角度变化。在此用于比喻15K锉，在C型根管运动形式。
在C型根管预备，最要注意的是防止侧穿！
大家可以想象，C型根管根尖部分，侧壁是很薄的，所以，我用平动法。大家不要以为某一个手法就是一个名称而已
每一个预备手法，都会对应一个特别用途。比如倒敞，是对付弯曲跟管平衡力法是为了防止根管弯曲部位外侧壁移位。平动法（我起的名字，仅供参考理解。不能作为学术交流，更不能作为医学法律依据）就是为了防止C型根管侧穿。
有人称C型根管的根尖孔为：裂隙样（也有的叫：长圆形）我不主张叫：长圆形。这玩意很容易与椭圆形混淆裂隙样根尖孔，根充时最麻烦。当然，如果你有热牙胶充填，那就爽了，如果，仅仅有糊加尖充填，那就罗嗦了！只有将糊剂有意识超冲，牙胶尖测压仔细点，主尖并排放置，先从远中开始到工作长度，侧压到侧边，在靠边放另一根主尖，依次填满；总之，很难。
我在临床上，对这种根管 充填不用成品根充糊剂 ，用ZOE加尖根充 。ZOE激活碱性磷酸酶活性能力较强，可以使未分化细胞尽快分化成成牙骨质细胞；同时，ZOE的抗溶解性比成品糊剂好；同时，ZOE的抗溶解性比成品糊剂好。
关于C型跟管的消毒：我建议，根管消毒使用氢氧化钙。
今天只谈操作要领
C型根管因为其特点，消毒很难做到彻底；一般消毒药，也无法做到，我在临床上做法：
1，冲洗
2，干燥
3，调拌氢氧化钙糊剂，适当稀点
4，准备螺旋输送器，定好长度（工作长度减1毫米）
5，将糊剂诱导进根管 注意输送器要和根管锉一样平动 ，我喜欢从远中向近中平动，要来回多诱导几次。
6，加压。用沾满氢氧化钙糊剂中的液体成分的棉球，糊剂向根端轻压。只要你不破坏根尖孔，一般氢氧化钙不会超出根尖孔。
7，暂封1周
这中间，平动诱导很重要；不要嫌麻烦，要有耐心！
C型根管治疗的相关知识
下颌第二磨牙的根管类型以独立的3个根管最为常见，占54.3%；其次是C型根管，占31.5%，双根管占11%；单根管占3.1%。
C型根管参照Melton分类法分为3型：
一型近中根管与远中根管融合成连续的弧形呈字母C状（15.7%）
二型为分号型，弧形根管口被牙本质分割成“；”形（13.4%）
三型为分离型，与2个或3个独立的根管相似，但根管口之间有带状沟相连呈C形（2.4%）
C形根管治疗方法的初步探讨：C形根管形态不规则，存在弧形或带状峡区，在根管中部和根尖区可能分为2-3个根管，因此通常不能当作1个根管进行预备；根管预备时需要对根管进行仔细探察，从根管的两端和峡区中部进行预备，即C形根管预备的数目多为2-3个。
采用机镍钛器械预备C形根管可以减少预备时容易产生的侧壁穿孔、根管偏移等并发症。
C形根管内常存在钙化组织，不规则峡区内的感染物质和牙本质碎屑不易清理，最好采用次氯酸钠和EDTA溶液进行冲洗。
热牙胶充填法可将加热软化的牙胶挤入峡区，在良好的根管预备基础上，充填效果好于侧向加压充填法.
C型根管相关知识
C型根管相关知识
C型根管相关知识
下颌第二磨牙的根管类型以独立的3个根管最为常见，占54.3%;其次是C型根管，占31.5%，双根管占11%;单根管占3.1%。
C型根管参照Melton分类法分为3型：
一型近中根管与远中根管融合成连续的弧形呈字母C状(15.7%)
二型为分号型，弧形根管口被牙本质分割成“;”形(13.4%)
三型为分离型，与2个或3个独立的根管相似，但根管口之间有带状沟相连呈C形(2.4%)
C形根管治疗方法的初步探讨：C形根管形态不规则，存在弧形或带状峡区，在根管中部和根尖区可能分为2-3个根管，因此通常不能当作1个根管进行预备;根管预备时需要对根管进行仔细探察，从根管的两端和峡区中部进行预备，即C形根管预备的数目多为2-3个。
采用机镍钛器械预备C形根管可以减少预备时容易产生的侧壁穿孔、根管偏移等并发症。
C形根管内常存在钙化组织，不规则峡区内的感染物质和牙本质碎屑不易清理，最好采用次氯酸钠和EDTA溶液进行冲洗。
热牙胶充填法可将加热软化的牙胶挤入峡区，在良好的根管预备基础上，充填效果好于侧向加压充填法
上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗
上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
遗漏根管的发现
遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和二．钙化和弯曲根管的治疗弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。
（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
根管治疗疗效评定的标准与方法
根管治疗的疗效评定有利于根管治疗技术的完善和发展，并提高根管治疗的成功率。在进行疗效评定的实验设计时应重视对原始诊断、治疗方法、疗程、药物、根充材料、充填情况以及性别、年龄、牙位、健康状况作全面的检查记录。根管治疗的疗效，一般可分别按成功、进步和失败三个级别来评定。评定的指标应包括患者的主、客观症状，功能情况，以及 X 线片表现等。文献上有不少关于疗效评定的标准。史俊南将根管治疗临床疗效评定内容分为 4 种：
1 ．成功凡根管治疗 1 年后，病人无自觉症状，牙咀嚼功能良好，无叩痛，无窦道或窦道已闭合，无牙周袋； X 线片显示尖周硬板完整、膜腔正常、无稀疏区、或原有稀疏区已消失或显著缩小呈新月形且周围骨质致密、牙根旁侧或根分叉处骨质无稀疏区或原有稀疏区已消失。
2 ．进步 X 线片显示原有尖周稀疏区已显著缩小，其余情况与成功相同。
3 ．无变化 X 线片显示原有尖周膜腔增宽、硬板破损或稀疏区既未缩小也未扩大。
4 ．失败病人有自觉症状，牙咀嚼功能不良，有叩痛或叩时不适，有窦道或原有窦道未闭合，有牙周袋； X 线片显示尖周有稀疏区、或原有稀疏区已扩大。
成功与进步属于有效，无变化和失败则为无效。
掌握评定标准应从严，凡成功、进步、无变化的，所列各项缺一不可；而失败的，只要有一项就可成立。失败后重新治疗而获得成功的，可作为另一病例，不能算作由失败转为成功，从而提高成功率，原来失败的仍应算作失败。张光诚将根管治疗术的疗效分为痊愈、有效和无效三个级别来评定（表 9 - 2 ) ，在评定疗效时，痊愈和有效均属成功病例。
肖明振认为评定根管治疗术的疗效标准应从 4 个方面来评定：
1、临床标准a 牙冠修复合适，牙咀嚼功能正常；
b 水肿及窦道消失，软组织颜色及结构正常；
c 来自牙髓的牙周袋消失，牙活动度在生理范围内；
d 无触、叩痛。
2、X线标准 a 牙根完整、根管清晰；
b 根管充填严密，充填料抵达全部腔隙；
c 根管充填料距根尖约 1mm以内。如果根管充填料距根尖2mm以上或穿出根尖，则被认为是治疗上的失误；
d 根管无旁穿、无异物微粒及器械折断。
3、复查标准a 根尖无吸收现象；
b 根尖周骨质在形态及结构上均属正常，没有新的骨质稀疏区发生，原有骨质稀疏区消失。
4、生物学标准 a 根尖周的炎症病变已得到控制；
b 根尖周和牙周组织完整；
c 完整的咬合关系。
Bender ：等提出临床成功标准是： ① 无疼痛和肿胀； ② 窦道消失； ③ 无功能丧失； ④ 无软组织破坏的证据。任何不良体征和症状的存在均属失败。 Adam Stabholz根据 X 线摄片结果，分为成功、失败和有问题三种。成功指无吸收性损害，即治疗时存在的病损消失，未出现新的病损，术后 1 一 4 年，透射区减少或无发展。失败指病变明显存在，甚至扩大。有问题系表明一种不确定的状态， X 线片所见病损区无明显好转也未变坏，若 l 年后病变仍持续不变，则有问题的病例应归为失败。有研究提出根管治疗术后 1 年， X 线摄片见到根尖周稀疏区已缩小，仅牙周间隙较宽，呈新月形，硬骨板也不完整，这是纤维性的瘫痕组织，并非病变未愈合，但是 Andreasen不同意这种看法，他认为疤痕仅发生在外科手术后，而且多位于切牙区。