逆行性种植体周围炎再植成功1例并文献复习
逆行性种植体周围炎再植成功1例并文献复习
逆行性种植体周围炎（RPI）即逆行性种周炎，又称种植体根尖病变。主要致病因素有植区周围炎症的存在、种植术中细菌的感染、植体后期过重的负载等，其临床表现有种植区压痛、植体咬合痛、唇颊侧肿胀、严重者可出现瘘管等，影像学可见植体尖周呈圆形的透射区。RPI的早期病变局限在植体根尖部，而后逐渐扩散至植体四周，破坏种植体-骨结合，从而导致植体松动脱落。现报道1例RPI导致植体松动，保守治疗无效后拔除再植成功的病例。
1.临床资料
1.1—般资料
患者，男，54岁，2015年8月至南京中医药大学附属八一医院口腔科就诊，因右下后牙长期缺失要求种植修复。患者自诉右下后牙曾有咀嚼无力感，但无烟酒嗜好及口腔不良习惯。临床检查：冷热痛（±）、叩痛（+）、松动I~II度，7缺失、牙龈黏膜正常，6无异常、咬合曲线正常。口腔全景片扫描显示：根尖区有不规则低密度影区，近中根牙周膜影像增宽，远中根影像边缘不规则；7冠方骨皮质边界清晰，未见牙槽骨吸收，测量牙槽嵴顶至下牙槽神经管上方距离为12.4mm，I类牙槽骨。诊断：（1）6慢性根尖周炎；（2）1牙体缺失。治疗计划：（1）3行完善的根管治疗（RCT）；（2）7行种植体微创植入术。
1.2治疗经过
（1）患者3行常规RCT，口腔全景片及局部锥形束CT（CBCT）扫描均显示RCT效果理想，髓腔及颊舌向近远中四根管充填物影像清晰可见，均充填到位。次曰患者3局部麻醉下微创切龈刀环形去除冠方软组织，逐级预备植体窝洞，植入韩国DIO系统植体1枚（41mm×10.0mm），植入扭矩>35N•cm，初期稳定性较好，遂接愈合基台。
（2）术后2个月，患者诉右下颌种植牙松动，种植区轻微跳痛。检查：受植区牙龈红肿，植体轻度松动。处理：局部麻醉下7翻瓣使种植体基台完全暴露，用碳纤维洁治器头对3植体颈部表面进行清理，彻底刮除感染肉芽组织后，启用Pilot半导体激光治疗仪[西尔欧医疗设备有限公司，国食药监械（进）字2014第3241926号]局部照射，光纤尖端滑过所有的上皮组织及炎性组织，3%过氧化氢溶液和生理盐水对植体牙周袋进行交替冲洗，然后严密缝合伤口。并用盐酸米诺环素软膏（派丽奥针剂）注射于植体周围牙周袋局部进行治疗，嘱患者30min内勿漱口。全身应用抗生素行抗炎治疗。冲洗上药每周1次，持续4周。
（3）术后3个月，患者诉种植牙松动无明显好转，保守治疗效果不理想。全身检查：体温36.6°C，脉搏71次/分，呼吸25次/分，血压136/94mmH6，白细胞计数6.4×109/L。口内检查：7植体周围牙龈及黏膜红肿，去除基台后见植体松动。局部CBCT矢状位片示：植体根尖周前方有一椭圆形低密度影（约1mm×1mm），6牙周膜周围同样有低密度影，植体与6远中牙槽骨间无透射间隙。处理：全口洁治后在局部麻醉下逆时针旋出艰种植体，种植窝内溢出少许脓液，可见肉芽组织，刮净窝内肉芽，并用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗植体窝至窝内冲洗液清亮，置入碘纺纱条，等待植体窝愈合。局部CBCT片示：植体窝内空虚，可见植体状低密度影。
（4）取出植体3个月后复诊，检查：植体窝愈合良好，牙龈软组织未见异常。局部CBCT冠状位片示：低密度区域面积缩小，骨密度增加，植体窝内可见新骨形成明显。再次预备植体窝洞重新植入韩国DIO系统植体1枚（45mm×12.0mm）植入扭矩>35N•cm，接封闭螺丝（首次植体上端接愈合基台），切口减张拉拢缝合。3个月后复诊CBCT片显示植体-骨结合良好，二期切开接愈合基台，1周后取模成功冠修复。
2.讨论
RPI是指种植体植入后根尖部出现伴有疼痛、肿胀等症状的根尖周病变，X射线片显示植体根尖区密度减低而其他区域形成正常骨结合。目前对于RPI尚无统一的分类标准，有学者将其分为静止型和活动型两种，静止型无明显的临床表现，但影像学可见尖周区有低密度影且长期随访无明显变化；活动型表现为叩痛、肿胀甚至出现瘘道等，影像学可见植体根尖区低密度影且随访发现其逐渐扩大。
RPI是一种较为严重的种植术后并发症，轻则会延长患牙治疗时间，重则会导致植体种植失败。RPI通常在种植体植入后短期内即可出现，其发病因素较为复杂，常与邻牙（特别是RCT术后的邻牙）有着紧密的联系。大部分学者认为，当植体根部与邻牙牙根间的垂直距离过短或植体邻牙自身存在根尖病变都极易引起RPI，其中邻牙根尖区域是植体尖周区感染的最主要危险因素，尤其是患有牙髓炎或牙周炎的邻牙，细菌可通过骨髓腔扩散而使植体污染。有研究表明，糖尿病、骨质疏松症、艾滋病、急性牙周炎等系统性疾病也有可能导致患者骨质变差，从而增加种植感染的风险，导致RPI发生。
RPI治疗的最终目的是去除病变感染，保证植体存活。主要方法有：抗菌药物（派力奥）、邻牙RCT、受植区翻瓣清创术、植体根尖刮治术、引导骨再生技术等，目前临床上为了提高疗效通常将以上几种方法联合使用，本病例最初采取多种保守方案，疗效均不理想后取出植体，重新再植从而获得后期冠修复的成功。Mohamed等研究也认为对于RPI患者，为了预防在治疗期间患牙的病情恶化和植体的松动脱落，不宜采取保守治疗和单纯观察，必须进行外科翻瓣清创，疗效不佳者可拔除再植。
为了有效地预防种植术后RPI的发生，术前应进行系统有效的牙周治疗，行局部CBCT仔细检查受植区骨质和邻牙根尖情况；术中应注意保持植体的无菌状态，并适当增加植体与邻牙的距离。Ataullah等认为植体与邻牙间的距离>3mm时，可降低RPI的发生率。另外合适深度的植体窝、邻牙RCT与种植手术的间隔时间也非常重要。
本病例是经典的邻牙根尖周病导致的RPI，受植区邻牙术前已行完善的RCT，但仍然发生RPI导致植体松动，推测可能存在以下几方面原因：（1）植体与6牙根过于接近，6根尖区存在顽固性的厌氧型细菌，微生物通过侧副根管和骨髓腔扩散至受植区，从而引起植体污染导致RPI的发生，局部CBCT片显示6根尖区存在的不规则低密度影是其支持依据。Brisman等研究认为，即使临床检查及X射线均显示邻牙已完成完善的RCT，由于侧副根管的存在，邻牙尖周区残留的微生物仍有可能引起RPI，使植体失败。（2）6行完善的RCT距离种植手术的间隔时间太短。宋应亮等通过回顾性研究发现，邻牙RCT术后至少3个月的观察期再进行种植手术，可有效预防RPI的发生。（3）6植体一期外科植入的过程打破了6尖周区感染灶的周围屏障，使得感染源扩散至植体周围，形成植体根尖周病变，导致RPI及种植^骨结合失败。（4）6根尖区感染灶沿下牙槽神经管向后到达7植体根尖区形成急性感染，最终造成植体松动失败。（5）7植体初次植入后直接接愈合基台，没有使植体处在完全密封的环境中，外界微生物通过袖口龈袋进入植体牙周，通过牙周膜到达尖周区引起RPI的发生。
由于多数文献及病例均报道RPI与邻牙根尖病变息息相关，因此临床上实施种植牙手术前必须对受植区邻牙进行牙髓活力和X射线检测，全面检查其牙髓、牙周及根尖情况，杜绝邻牙病变对植体的感染途径，使种植体发生RPI的概率将至最低。
来源：尹伟, 刘向辉, 孙卫革,等. 逆行性种植体周围炎再植成功1例并文献复习[J]. 江苏医药, 2017, 43(13):977-979.
精选阅读
种植牙需精心护理才能远离种植体周围炎
种植牙需精心护理才能远离种植体周围炎
种植牙，人类的第三副牙齿。已被口腔医学界公认为缺失牙的首选修复方式。
种植体周围炎
可是，种植牙“种”下去也不能完全安心，患者需要预防种植体周围炎的发生。种植体周围炎主要是指出现在种植体周围软硬组织的炎症，表现为牙龈或牙周黏膜充血、肿胀、溢脓。如果不能有效地控制住引起种植体周围黏膜炎的病因——菌斑，种植体周围黏膜炎将进一步发展为种植体周围炎，引起骨吸收，最终导致种植体松动、脱落，种植失败。
种植体周围炎预防
因此，种植体周围炎是影响口腔种植修复成功率的关键因素，种植体周围炎目前无特效的治疗方法，预防重于治疗。做到以下几点是预防种植体周围炎的重要因素：
1、术前仔细询问患者病史，吸烟过度者，应嘱其戒烟，否则应慎重考虑是否种植。
2、纠正患者的偏侧咀嚼习惯。
3、对有夜磨牙症的患者，应作为种植的相对禁忌症，必要时应让患者睡觉时佩戴合垫，谨防种植体过载。
4、要求患者持续维持良好的口腔卫生状态，对牙周炎患者应在与牙周医生联合治疗的基础上严格选择种植的时机和适应症。
5、除非有较强的临床适应症，后牙的种植修复应尽量避免即刻负重，特别避免过早负重。
6、定期洁治可以预防菌斑聚集，一般间隔3-4个月复查随访一次，使用碳纤维头洁牙，预防种植体表面损伤。
7、发现种植体局部粘膜充血，牙龈肿胀时，应及时采取渐进式阻截支持疗法，阻断种植体周围炎的发展。
外伤脱落牙经消化道排后再植成功1例
患者男，16岁，学生，于2001年1月7日下午因外伤造成11脱落后吞咽食道内，于次日上午来诊。
检查：面部无损伤，开闭口正常，11缺失，牙龈无撕裂伤，牙窝内血凝块形成。53滞留不松动。X线片显示：11牙窝清晰无齿槽骨骨折，13发育正常，位于12、11腭侧且倒置阻生，其根尖在11牙窝的腭侧露出。X线腹腔检查，11位于左下腹部。嘱咐病人排便时注意观察有无牙齿排出，如何保存。次日下午6pm，11排出。10日上午就诊时检查，11牙体完整呈浅黄绿色。
处理：离体牙用生理盐水冲去污物，牙冠部在30% H2O2中浸泡30min，然后用含庆大霉素的生理盐水浸泡20min，局麻下将13拔除，常规行11再值术，复合树脂夹板固定。
4周后拆除夹板，检查患牙，颜色与邻牙相同，微有松动，叩诊略有不适感，牙龈正常。患牙的叩诊不适感2个月后消失。1年后复查，再植牙与邻牙的外观颜色、牙龈附着皆正常。切割食物正常，X线片显示：无牙根吸收及根尖周病变。
种植体周围炎非手术治疗新进展
种植体周围炎非手术治疗新进展
种植体修复因其舒适、美观、咀嚼效率高、不损伤邻牙等特点，在临床上的使用越来越广泛。但种植体修复也存在很多失败的原因，种植体周围炎就是其主要原因之一，据最近一篇研究报道种植体周围炎的发病率约为28.5%（种植体水平）。种植体周围炎是一种慢性进展性边缘炎症，属种植体周围组织病。种植体周围组织病包括种植体周围黏膜炎与种植体周围炎，前者是仅累及软组织的可逆性种植体周围组织疾病，而后者是前者进一步发展的结果，不仅累及软组织，还侵犯深层的牙槽骨，造成骨吸收。若种植体周围炎不及时治疗，会导致持续的骨吸收和种植体-骨界面分离，最终导致种植体松动、脱落。其危险因素包括牙周炎、吸烟、糖尿病、口腔卫生不良、全身系统性疾病、角化龈宽度、IL-1基因多态性、力和种植部位等。大多数学者认为，细菌感染和种植体周围炎有密切的联系。
目前种植体周围炎的治疗分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗去除龈下菌斑及沉积物，通过GBR手术能有效的解决骨吸收问题。但由于手术的创伤较大，易造成牙龈退缩，有学者提出只有在严重骨吸收以及常规治疗后牙周探诊深度仍在5mm以上的病例实施。随着口腔治疗的无创化、微创化观念的深入与非手术治疗治愈率的提升（总体治愈率约50%），治疗种植体周围炎的主要趋势已经走向了非手术治疗。本文就种植体周围炎非手术治疗作一综述。
1.机械治疗
机械治疗作为种植体周围炎的基础治疗手段，主要包括手工刮治（Grasey刮治器等）、超声系统（Vector系统等）、空气研磨（甘氨酸喷砂等）等。机械清创通过降低种植体表面粗糙度、空气研磨、超声洁治等从种植体本身和周围组织两方面进行菌斑清除。对于机械治疗是否会对种植体表面粗糙度造成影响，Persson等研究表明金属刮治器、超声设备工作尖以及喷砂颗粒在使用过程中会导致种植体表面粗糙，继而容易导致菌斑聚集和微生物膜的形成。而罗英等研究表明，在脱落种植体表面经过刮治后再进行喷砂，可以进一步降低种植体表面的菌斑和附着物，而且不会增加种植体表面粗糙度。故对于喷砂治疗是否会造成种植体表面粗糙度的改变，还需要大数据的研究来证明。
基础机械治疗的方式中，喷砂的治疗效果表现比较出色，Sahrmann等在体外模拟种植体周围炎，比较Grasey刮治器、超声、空气喷砂三种方法的治疗效果，发现喷砂组菌斑去除效果最好。JhonG等研究也表明，种植体周围炎患者在经甘氨酸喷砂处理后，PD、BOP及临床附着水平等各项临床指标均有改善。SchwarzF等在对喷砂治疗种植体周围炎进行meta分析后，发现相比较其他机械治疗方法，喷砂治疗可明显改善种植体周围炎的各项指标。Renvert等在比较Er:YAG激光和空气研磨对于治疗重症种植体周围炎的临床比对中，探诊深度（PD）减少分别为0.8mm与0.9mm，骨再生量在44%与47%，研究表明两种治疗方法对于重症种植体周围炎均有一定的积极作用，但二者疗效并没有明显的差异。
但是在Persson等比较Er:YAG激光与空气研磨治疗效果的研究中发现，在治疗一个月后，空气研磨组绿脓杆菌、金黄色酿脓葡萄球菌、厌氧葡萄球菌数量明显减少。而Er:YAG激光组耐药具核梭杆菌与具核梭杆菌的数量明显减少。两种治疗方式对探诊深度（PD）都有明显的改善，减少量分别为0.8±0.5mm和0.9±0.8mm。但6个月的疗效评估，两种治疗方式都不能有效降低细菌量，临床效果还有待进一步研究。故喷砂治疗的治疗效果能够肯定，但其对于长期疗效的保持，还有待提高。对于其他治疗方式，Karring等比较碳纤维刮治器和Vector超声系统的治疗效果，发现其二者的治疗效果并无明显差异。在该试验中kariing选取了11例患者进行了为期6个月的探索性研究，入选者均为种植体牙周袋大于5mm且暴露种植体螺纹者。结果显示，单纯使用碳纤维刮治器或超声波龈下洁治对种植体周的清洁是远远不够的。但目前缺少大样本和更长期的数据来为此提供支持。
Persson等研究支持上述结果，其研究在龈下刮治后30min，龈下伴放线聚集杆菌、嗜酸乳杆菌、咽峡炎链球菌、极小韦永氏球菌的数量明显减少，并且在超声设备的治疗病例中效果也是如此。但在6个月后的细菌情况却与治疗前没有差别，两种治疗方式均是如此。因此两种治疗方式均不能彻底的清楚菌斑与微生物，且治疗效果没有明显的差别。
另外，最近J.C.Wohlfahrt等人在一项63人（63枚种植体）的轻微种植体周围炎治疗的临床研究中，使用了一种壳聚糖刷（接震荡涡轮机）。经过6个月的初期治疗和3个月的二期治疗，PD和BOP均明显减少，分别从5.15mm（4.97；5.32）和1.86mm（1.78；1.93）减少到4.0mm（3.91；4.19）和0.64（0.54；0.75），为了进一步的确认该治疗方法的有效性，还需要一定的随机临床试验。机械治疗作为种植体周围炎的非手术治疗基础，其各种治疗方法均能起到一定的积极作用，但单纯的机械治疗并不能达到很好的治疗效果，在临床上还需结合其他治疗方式。
2.药物治疗
药物治疗是种植体周围炎非手术治疗的重要方式之一，其在临床的使用也越来越广泛，但药物治疗不能作为一种单独的治疗方式，只能作为一种辅助治疗方式，增强和保持疗效。
2.1化学药物
化学治疗主要包括氯己定、过氧化氢、臭氧分子（NBW3）等。对于氯己定治疗种植体周围炎的效果，不同的学者研究有不同的结果。Levin等人在种植体周围炎患者中进行了使用氯己定凝胶的对照实验，对照组仅辅以OHI，结果显示使用氯己定凝胶组的PD平均减少了0.48mm。王一宇等研究表明复方氯己定对种植体周围炎致病菌—牙龈卟啉单胞菌菌斑生物膜的形成有一定程度的抑制作用。而Carcuac等人在动物实验中运用氯己定和生理盐水进行对照实验冲洗牙周袋，发现二者效果并无明显的差异。Lavigne等研究也支持上述结论，他们对种植体周围炎的患者采用0.12%的氯己定进行龈下冲洗，探诊深度>3mm，治疗后的临床指征和微生物状况并没有得到改善。故对于氯己定的治疗效果，还需要更多的研究以及数据来支持。
2.2抗生素
牙周治疗中使用的抗生素主要包括硝基咪唑类、大环内酯类、四环素类、青霉素类等，近年来使用较为广泛的是甲硝唑与二甲胺四环素（米诺环素）。超声洁治和局部应用甲硝唑被认为是治疗种植体周围炎的有效措施。随着牙周缓释剂的发展，牙周袋局部应用缓释型抗生素是近年来牙周治疗的新途径。MombelliA等研究也表示，四环素缓释剂可有效改善牙周病患者的临床和微生物指标。Renvert等研究也支持上述观点，使用四环素类药物后，BOP和PD均发生明显的改变。
盐酸米诺环素软膏作为一种新的牙周局部缓释剂，在临床上的使用越来越广泛，其主要成分为盐酸米诺环素（二甲胺四环素），其抗菌谱接近四环素，能通过与细菌核糖体30S亚基和A位结合，阻止肽链延伸而对蛋白质合成产生抑制作用，从而对四环素/青霉素类耐药菌，如金色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等产生作用。且盐酸米诺环素可以直接注入牙周袋，血药浓度在24h后达到高峰且可维持一周时间，对疗效保持有积极的作用。在刘中林等研究结果显示，加用盐酸米诺环素软膏治疗的患者其治疗效果相对更好，同时患者治疗后不同时间的龈沟液IL-1β、IL-6及TNF-α等炎症指标表达水平也低于对照组，说明其对于种植体周围感染的治疗效果及炎症反应状态均有积极的改善作用。
Moreno-Drada等的研究也支持上述观点。另外，盐酸米诺环素对牙周组织再生也有一定积极作用，盐酸米诺环素软膏可以抑制和破坏胶原酶活性水平，有助于牙周膜成纤维细胞的增殖，促进牙周组织再生。但在Persson等在一项局部用药治疗种植体周围炎的细菌学研究中发现，局部使用盐酸二甲胺四环素微球在短期可以有效减少致病菌。6月后约有48%的菌斑控制成功，约32%的失败病例。12月后仅有伴放线聚集杆菌数量低于初期水平，故长期疗效还有待研究。此外，有研究表明抗菌肽可以作为传统抗生素的替代品。一种以色氨酸为模版合成的抗菌短肽Pac-525，已被研究证明其对真菌有较强的抑制作用。
3.激光
激光治疗是一种新型的口腔治疗技术，激光治疗种植体周围炎的应用和研究开始出现于20世纪90年代，作为一种安全、有效、微创的治疗方式，越来越受到学者和临床医师的关注。所使用的激光主要包括Nd:YAG激光、Er:YAG激光、Er,Cr:YSGG激光（水激光）、Diode（二极管激光）、CO2激光等。
3.1Er:YAG激光
Er:YAG激光的波长与水和羟基的波长相近，三者对红外线的吸收峰值也相近，激光照射处的水分子可以充分吸收能量，被照射的局部区域不会因为温度过高而灼伤组织，同时携带能量的水分子由于内部压力过高，会产生微爆破，从而有效的去除和切割口腔软硬组织。Hauser-Gerspach等通过在钛片建立口腔内细菌污染的模型，研究发现Er:YAG激光有较强的杀菌能力。对于Er:YAG激光的治疗效果，Yoshino等报道过2例种植体周围炎患者在常规治疗后，以Er:YAG激光竖直照射、横向照射、以及两者混合照射分别进行了骨渗透、种植体表面清创、龈沟内边缘上皮的去除后，再进行异体骨移植。经过两年的随访，CBCT显示两者术区有明显的骨再生。
Nevins等利用Er:YAG激光对种植体周围炎患者进行植骨的对照实验也发现，Er:YAG激光对于骨结合和新骨形成表现出色。但也有报道称Er:YAG激光体外照射效果不如柠檬酸辅助机械刮治种植体表面，但前者优于光动力治疗（PDT）。
3.2其他激光
Er，Cr:YSGG激光（水激光）是一种目前比较受到认可的对组织影响较小的一种激光，其在治疗过程中无热反应，避免了对牙周产生热损伤，也能加快牙周组织的愈合过程。Azzeh等将水激光应用于临床，发现对于临床指标的改善明显，并无并发症的发生。该研究还显示其疗效在治疗后短期（6个月内）显著，长期效果需要进一步评估，同时还需要保持良好的口腔卫生。关于Diode激光，Roncati等人在Diode激光辅助非手术治疗种植体周围炎的5年随访中，临床检查和疗效都显示Diode激光是一种有效的治疗手段。但SchwarzF等研究发现，激光对种植体周围炎的临床治疗效果与传统的治疗方法并无明显区别。故其具体的疗效分析还需要更多研究来支持。
光动力疗法（PDT）也是近些年应用和研究的热点。光动力疗法（PDT）是借助光敏剂在光照射下释放出游离氧或自由基，杀灭组织内的细菌，是一种能够选择性杀伤细菌，并且对周围组织不造成破坏的治疗方法。低能量的PDT可以作为手术治疗的辅助手段，获得更可靠的灭菌效果，同时不会产生耐药性，可以放心应用于临床。其中aPDT（抗菌光动力疗法）在牙周炎的治疗中运用越来越广泛，不少的学者和医师将其引用到种植体周围炎的治疗当中，但其疗效还有待进一步的验证。也有一些学者认为，光动力疗法可以作为派丽奥的替代手段。
4.总结
随着科技的进步和社会的发展，更多口腔治疗的新技术正在不断的涌出，对于每种治疗方式，都需要用大量的研究和数据来指导其使用和发挥最大的作用。非手术治疗均可减少种植体周围的PD与BOP，但其疗效取决于种植体周围的菌斑控制，因此对患者进行全面的口腔卫生宣教（OHI）非常必要。虽然种植体周围炎治疗方式不断进步，但任何一种或几种非手术治疗方法均不能彻底治愈种植体周围炎，所以预防仍是重中之重，只有早发现、早诊断、早治疗，降低种植体周围炎发病率，才能提高种植体成活率与远期疗效。
来源：杨忠学,侯玉东.种植体周围炎非手术治疗新进展[J].中国口腔种植学杂志,2017,22(04):189-194.
种植体颈部的优化设计在预防种植体周围炎中的应用
种植体颈部的优化设计在预防种植体周围炎中的应用
种植体周围病变是牙种植体周围的炎性病损，根据其发生部位和严重程度分为种植体周围黏膜炎（mucositis）和种植体周围炎（peri-implantitis）。种植体周围黏膜炎是局限于种植体周围黏膜的可逆性炎症；而种植体周围炎是发生在种植体周围软、硬组织的炎症性损害，其特征是支持骨的丧失。它是造成种植体松动、甚至脱落的重要原因。研究表明，种植体周围种植修复6个月后黏膜炎和种植体周围炎的患病率分别为19%～65%、1%～47%。
近年来，关于种植体周围病变的发生机制及其预防、治疗的研究越来越深入，其中通过优化种植体颈部设计以预防种植体周围炎受到了广泛的重视。
1.种植体周围炎的病因及常规治疗方法
1.1种植体周围炎的病因分析
目前，菌斑作为种植体周围炎的始动因素得到了广泛的认同。细菌粘附、定植于种植体表面进一步引起周围组织的免疫应答可引起种植体周围病变，进而导致骨吸收甚至种植体脱落。研究表明，种植体-基台微间隙对种植体颈部周围骨的吸收有重要影响，细菌可通过微间隙进入种植体内部定居、繁殖，成为种植体周围炎的感染灶。种植体颈部表面的宏观形状设计影响应力分布，过度的生物力学应力可能会导致骨-种植体界面出现“微裂纹”，从而促进细菌滞留，最终引起种植体周围炎；另外，种植体表面的微观形貌及化学组成可通过影响细菌的粘附、定植参与种植体周围炎的发生及发展。牙周炎是种植体周围炎的重要危险因素，研究表明，牙周病患者更易发生种植体周围炎。从全身看种植体周围炎的危险因素还包括糖尿病、长期糖皮质激素治疗、放疗、化疗等。
近年研究还表明，基因多态性可影响个体对种植体周围炎的敏感程度，影响种植体周围炎的发生、发展。
1.2种植体周围炎的常规治疗方法
与牙周治疗类似，种植体周围炎的常规治疗主要包括菌斑控制、单独使用机械方法（手动/超声洁治、激光等）进行清创或联合应用抗菌剂、抗生素等非手术治疗以及手术治疗。然而，目前各种种植体周围炎的治疗方法均存在局限性，还没有建立统一的“金标准”，因此，通过优化种植体颈部设计从而预防种植周围炎的发生及发展有切实可行的应用前景。
2.通过优化种植体颈部设计预防种植体周围炎
在种植修复中，“骨结合”是指有生命的骨组织与种植体之间直接的结合，这种结合为种植体上部结构提供支持，发挥固定和支持作用，是种植体发挥功能的基础；而“软组织结合”是指结合上皮和结缔组织在种植体上的附着，作为一种重要的屏障，阻止口腔微生物的粘附、定植，为种植体骨结合提供稳定的环境；良好的骨结合和软组织结合是种植修复成功的重要保证。因此，通过优化种植体颈部设计以获得理想的骨结合和软组织结合并减少细菌的粘附与定植，对于预防种植体周围炎，进而提高种植体的成功率具有重要意义。
2.1种植体－基台连接方式设计在预防种植体周围炎中的作用
研究表明，由于行使生理功能时的咀嚼负荷、制造的误差及微动，种植体—基台微间隙不可避免［。平台转移是指基台直径小于平台直径，使基台连接位置向种植体平台中心内移。采用平台转移技术，种植体－基台微间隙内移，一方面能够转移应力，避免应力集中于种植体平台的边缘，起到减少骨吸收、保护骨结合的作用；另一方面减小了微间隙暴露于软硬组织中的范围，有利于减少细菌的粘附与定植。
研究证实，平台转移技术能够预防并减少种植体颈部的边缘骨吸收。Canullo等进一步研究发现，种植体颈部的边缘骨吸收与平台转移的距离呈显著负相关；同时观察到，当基台底部的直径比种植体平台直径小时，能够形成一个更浅的、更一致的结缔组织袖袋，从而形成更好的软组织封闭。此外，研究表明内连接系统比外连接系统存在更小的微间隙、微渗漏及微动，种植体颈部周围牙槽骨的吸收更少、碟形吸收更窄。
2.2种植体颈部表面的宏观形状设计在预防种植体周围炎中的作用
种植体在负载时，应力主要集中于种植体颈部与骨皮质接触的区域，因此，种植体的颈部的宏观结构设计对优化种植体应力分布有重要影响。从生物力学角度，种植体颈部的螺纹设计能够提供维持边缘骨水平的机械应力刺激。研究证实，相比光滑的颈部设计，螺纹结构更有利于保存骨水平。从结构上看，每个螺纹单元主要包含三种几何参数：螺纹形态、螺距、螺纹深度。Oswal等运用三维有限元分析评价三种种植体螺纹形态（V形/偏梯形/反偏梯形）的应力分布模式，结果提示不同的螺纹形态对不同类型的骨质作用有差异，其中反偏梯形螺纹更有利于保存骨组织。
Kong等认为，从生物力学角度考虑，种植体螺距的最佳选择应大于0.8mm。然而，螺距越小，螺纹数目越多，总表面积越大，更有利于提高初期稳定性。Sun等将具有不同颈部螺纹深度的种植体植入比格犬下颌骨，观察其对种植体周围组织的影响，发现螺纹深度对骨－种植体接触、骨水平及软组织水平的影响没有统计学差异。Kang等发现，较大的颈部螺纹结构（螺距/深度=0.6mm/0.35mm）与较小的颈部螺纹结构（螺距/深度=0.3mm/0.15mm）在功能性负载1年后，平均边缘骨吸收量的差异也没有统计学意义。
理想的种植体颈部的螺纹设计能够优化应力分布，有利于保护骨结合，进而降低种植体周围炎发生的风险，然而螺纹的具体几何参数对种植体周围组织的影响尚存在争议。此外，通过改良种植体颈部的宏观结构可能促进种植体周围上皮和结缔组织的附着。Huh等发现，颈部具有凹形颈圈设计的种植体周围的生物学宽度较小。进一步研究发现，凹形颈圈周围结缔组织中的胶原纤维形成宽500μm的“O”形封闭圈，能够加强结缔组织对种植体表面的附着。Lai等发现，穿黏膜颈部具有宽60μm、深5μm或10μm的沟槽设计的种植体能够促进牙龈成纤维细胞纤连蛋白及黏着斑蛋白的表达，从而有利于软组织结合。
2.3种植体颈部表面的微观形貌设计在预防种植体周围炎中的作用
目前研究表明，种植体表面粗糙度对种植体周围上皮以及纤维结缔组织的附着会产生不同的影响，其中光滑表面更适合上皮细胞粘附，而粗糙表面可促进成纤维细胞的粘附。Baharloo等在6种不同粗糙度的材料上培养上皮细胞，发现较光滑表面（Ra：0.06μm）能促进上皮细胞粘附增殖，并通过对黏着斑蛋白进行免疫荧光染色，发现其黏着斑更多更大，提示上皮细胞在较光滑表面具有更强的粘附力。Wang等发现，在纳米级别粗糙度（Ra：2.75～30.34nm），成纤维细胞的粘附力随粗糙度增大而增加。因此，通过对种植体颈部表面粗糙度的改良有望优化上皮下结缔组织排列方式，进而提高软组织封闭效果，从而降低种植体周围炎发生的风险。
然而，一般认为菌斑易于附着在种植体粗糙表面上附着。研究表明，当Ra小于0.2μm时，生物膜的定性及定量检测随粗糙度减小未见明显降低，因此将“阈值Ra”定义为Ra＜0.2μm。然而，目前研究尚未明确既能促进种植体软组织封闭又能有效地抑制细菌粘附定植的粗糙度范围。种植体表面自由能对细菌粘附、定植的影响尚存在争议。大多数口腔微生物表面自由能较高，提示疏水表面可能更有利于阻止微生物粘附。然而，Villard等将钛及氧化锆种植体进行表面硅烷化，在表面粗糙度及化学组成相同的条件下，发现钛表面自由能降低而氧化锆表面自由能增高，白色念珠菌菌落形成单位（CFU）都显著减少。
研究表明，亲水表面更有利于促进骨结合。Rochford等将聚醚醚酮（PEEK）薄膜进行氧等离子体处理以提高表面自由能，并在其上共培养表皮葡萄球菌及人骨肉瘤细胞（U-2OS），发现U-2OS细胞附着增加，提示氧等离子体处理的PEEK能够促进成骨样细胞的附着而不增加细菌粘附的风险。因此，亲水表面可能更有利于种植体周围炎的预防。
2.4种植体表面化学改性在预防种植体周围炎中的作用
局部应用抗生素是控制菌斑的有效手段，因此也被用于种植体表面处理。对于抗生素的选择，广谱及良好的耐热性是最重要的要求。庆大霉素是最广泛应用于钛种植体表面涂层中的抗生素之一，其他广谱抗生素如万古霉素等，也被用于种植体表面的抗菌涂层。抗生素结合于涂层的方法及其释放速率会对抗生素的有效性产生影响。具有良好生物相容性和骨传导性的磷酸钙被认为是具有潜在应用价值的生物活性分子载体，然而该体系难以达到缓释的效果；此外，生物降解聚合物和溶胶-凝胶涂层也被用于种植体表面控释抗生素涂层的研究。Lucke等将一种新型的载庆大霉素生物可降解聚乳酸（PDLLA）涂层应用于大鼠模型，发现其能有效预防钛金属植入物相关的骨髓炎，且PDLLA涂层在最初48h内释放80%的抗生素，相比磷酸钙涂层其释药更为缓慢。硅溶胶－凝胶涂层可在2周内实现万古霉素的控制释放。在体外研究中发现，直接将万古霉素共价修饰于种植体表面能够长期维持抗菌活性。
然而，种植体植入体内后，其表面很快会形成一层蛋白质层，共价修饰的抗生素能否穿过蛋白质层发挥有效的作用，还有待进一步的研究。考虑到应用抗生素涂层可能出现的细菌耐药问题，各种非抗生素有机/无机抗菌涂层近年来也有研究报道。氯己定是最常用于口腔消毒的药物，体外实验表明，醋酸氯己定涂层（CHA）能减少种植体表面及其周围介质的细菌数，但其使用会影响成纤维细胞的生长。Lee等发现，氯己定对成骨细胞也有细胞毒性，在0.005%浓度下即显著抑制成骨细胞的生长，其抑制作用具有剂量依赖性。因此，虽然氯己定具有显著的抑菌效果，但是由于其对种植体周围细胞具有潜在的影响，可能并不适合涂覆于种植体表面。乳铁蛋白（LF）是一种具有抗菌性的蛋白。Nagano-Takebe等发现，乳铁蛋白吸附于钛表面能够抑制格氏链球菌粘附，提示将乳铁蛋白吸附于种植体穿黏膜颈部表面有利于抑制细菌粘附，进而预防种植体周围炎。银离子通过“僵尸效应”可有效抑制细菌的粘附及增殖。
Zhao等发现，载纳米银颗粒的TiO2纳米管（NT-Ag）在实验前4d能杀死细菌悬液中的全部浮游细菌，并能持续作用30d，提示NT-Ag结构能够预防种植术后早、中甚至后期的种植体周围感染。进一步研究表明，在低浓度下银离子能够杀死细菌而对成骨细胞及上皮细胞没有细胞毒性。聚醚醚酮/纳米含氟羟基磷灰石（PEEK/nano-FHA）生物复合材料具有良好生物相容性和抗菌性。Wang等发现，在体外实验中，PEEK/nano-FHA生物复合材料能有效抑制细菌增殖和菌斑形成，在体内实验中能够促进骨结合，有望成为一种新型的牙种植体材料。此外，抗菌肽、氮化物等也被应用于种植体表面抗菌涂层的研究。
理想的种植体表面抗菌涂层应具有长期有效抑制细菌的粘附、定植，并且有利于骨结合及软组织结合的作用。目前研究的各类抗菌涂层多数处于体外研究阶段，需要进一步的优化并应用于体内研究中证明有效性。
3.小结
综上所述，通过优化种植体颈部设计，特别是种植体-基台连接方式、表面宏观形状、微观形貌以及化学组成的改良，有望优化应力分布、促进种植体周围上皮和结缔组织的附着、减少细菌的粘附与定植，进而预防种植体周围炎，提高种植成功率。
来源：王雨薇,王了,包崇云.种植体颈部的优化设计在预防种植体周围炎中的应用[J].口腔医学,2018,38(02):177-180.
种植体周围组织病变治疗原则
种植体周围组织病变治疗原则
种植体周围一旦出现骨吸收，即不易逆转，目前尚无特效的治疗方法，所以特别强调种植术后的维护，对种植体周围炎的预防重于治疗。
治疗种植体周围组织病变的基本原则是持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨丧失，诱导骨再生。包括初期的保守治疗和二期手术治疗，与牙周炎的治疗方法相似，但有其特点。
1.初期治疗
去除病因有菌斑、牙石沉积的种植体，周围粘膜探诊出血阳性，无溢脓，探诊深度≦4mm，应进行机械除菌斑治疗。机械清除天然牙及种义齿各个部分如种植颈、种植基台、上部结构龈面等处的菌斑、牙石。必须用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器，使牙石碎裂，用橡皮杯和抛光膏抛光种植体表面以清除菌斑。由于钛种植体表面易磨损，传统的金属刮治器不能用于种植体，他们会损伤钛表面，形成粗糙面，促进菌斑沉积。
如果负载过重，则应除去过重的咬合负荷。
氯已定的应用在探诊出血阳性，探诊深度4-5mm，有或无溢脓的种植体部位，除机械治疗外，还应使用氯己定治疗。每日用0.12%-0.2%的氯己定含漱，种植体周袋部位用0.2%-0.5%的氯己定龈下冲洗，活在感染部位局部应用0.2%氯己定凝胶。一般需3-4周的抗菌剂治疗，可获得治疗效果。
抗生素治疗在探诊出血阳性，探诊深度6mm，有或无溢脓，并有X线片显示骨吸收的种植体部位，在机械治疗和应用氯己定后，还必须使用抗生素——甲硝唑或替硝唑全身给药，也可局部使用控释抗生素。
2.手术治疗
初期治疗成功地控制炎症后，有些病例可以进一步作手术治疗。手术可分为切除性和再生性。前者使袋变浅，修整骨外形，清除种植体表面的菌斑牙石使之光洁；而再生性手术除上述目的外，还在于使种植体周围的骨有再生。
种植体周围炎的病因、临床检查与治疗进展
种植体周围炎的病因、临床检查与治疗进展
种植修复凭借其稳固、异物感低、不伤邻牙、咀嚼效能高等优点，已然成为修复牙列缺损或缺失的重要手段，被广大民众所接受。种植体周疾病包括种植体周围粘膜炎和种植体周围炎，粘膜炎是发生在种植体周围粘膜不伴随骨组织丧失的炎症性病损；而种植体周围炎是软硬组织均发生炎症，主要存在支持作用的骨组织的丧失。本文就种植体周围炎的病因、危险因素、诊断、治疗与维护等内容进行综述。
1.病因
调查研究发现，种植体周围粘膜炎发生率为60%～90%，而种植体周围炎则为5%～20%。Atieh等对纳入标准的9个研究进行meta分析，1497患者的6283颗种植体中，整体患者的统计上粘膜炎发生率为63.4%，周围炎发生率为18.8%；在种植体总量统计上粘膜炎发生率为30.7%，周围炎发生率为9.6%，有吸烟习惯的患者发生率更高。
1.1微生物
正常人口腔包含粘膜组织、临床牙体表面、龈沟、舌体、唾液腺体等诸多小环境，共同组成口腔大环境，微生物作为小环境的重要部分，随着咀嚼、吞咽、说话等运动不断在各小环境交换、定植、繁殖、消亡。普遍认为，种植体周围炎与牙周炎相类似，小环境中微生物生态的失衡是重要病因之一。
1.1.1健康种植体周的微生物
口腔内无天然牙颌患者，邻近软组织的菌群是种植体周细菌主要来源；而存有天然牙患者，余留牙的菌群则更容易定植在种植体周围。Mombelli等跟踪研究发现，菌斑生物膜很快定植在新植入种植体周围，G+兼性球菌为主要构成部分，比例为80%；植入6个月后菌群构成无明显改变；第2年种植体周龈沟液采样培养结果50%以上是兼性球菌，17%为兼性杆菌，G-厌氧杆菌占7%；植入后第3、4、5年的采样培养结果表明，菌群构成无明显时间依赖性或牙位特异性。Nascimento等对10位患者的健康牙和健康种植体周采样进行DNA杂交，18种检测指标在两者中都均为阳性。
陈一等采用PCR-DGGE技术，发现健康种植体龈沟液内细菌与附近的健康天然牙周围龈下群落相似，主要由月牙形单胞菌属、普雷沃氏菌属、韦容球菌属、链球菌属、梭菌属等厌氧菌属组成。
1.1.2种植体周围炎的微生物
普遍认为牙周炎与种植体周围炎具有密切相关性。过往认为种植体周围炎菌群结构与慢性牙周炎相类似，Mombelli等总结28篇关于种植体周围炎微生物检出的报道，得出了种植体周围炎是种复杂的混合性厌氧菌感染，菌群构成与牙周炎龈下菌群相似。孟玲娜等在兔子动物实验诱导种植体周围炎的微生物动态分析中，再次确认种植体周围炎菌群变化的特征之一是牙周炎龈下致病优势菌富集。但是，也有学者认为牙周炎与种植体周围炎无直接相关性，Casado等应用PCR检测方法对健康的种植体、种植体周围粘膜炎的种植体以及种植体周围炎的种植体进行检测，与牙周炎关系性强的细菌如牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌、齿垢密螺旋体、中间普氏菌等均能检测出。
现在的观点更趋向于种植体周围炎微生物与牙周炎致病菌微生物具有相似性，但更关注的是其他大量的革兰阴性菌在种植体周围炎中有重要作用。daSilva等运用了16SrRNA克隆技术进行DNA测序，发现种植体周围炎中，梭杆菌属、小类杆菌属及链球菌属等厌氧菌比重较高。国内研究者李志杰等对种植体周围炎与正常种植体周菌斑及进行高通量DNA测序，牙周炎相关菌群检出率高，然而也强调密螺旋体属、草螺菌属、丁酸弧菌及褐杆菌属等菌属在种植体周围炎患者及健康者中存在差异。
1.2生物力学负载
种植体咬合负载过重会导致种植体-骨界面产生微小骨折，造成垂直型吸收与纤维结缔组织的长入。影响种植体负载因素很多，主要包括种植体位置、数目、修复体咬合关系、义齿设计等。种植体植入方向理论上要求应该与修复体轴向完全一致，种植体所承载的应力均匀，提高稳定性。但临床上可能因为解剖形态、牙槽骨吸收萎缩等原因而导致骨量不足，造成种植体无法植入到理论上的位置。解决以上问题的做法往往是倾斜植入种植体，再利用角度基台连接上部修复体。Chang等回顾相关种植体负载文章，普遍的动物实验指出功能性负载影响种植体骨结合的重塑，增加骨密度，但由于个体差异，难以针对负载过重导致种植失败的病例进行标准化的评价。
2.危险因素
2.1牙周病史
相当多研究都证明牙周炎病史的存在及其严重程度与维护水平对于种植体周围炎的发生率均有明显影响。Sgolastra等将纳入标准的16项研究进行meta分析，结果显示：与牙周健康者相比，牙周炎患者患种植体周围炎的概率更高，程度更严重。牙周炎患者需要在常规的牙周基础治疗下，才能降低种植体周围炎的风险。
2.2糖尿病史
糖尿病史对于种植体周围炎发生有着明显的相关性，这与糖尿病患者身体代谢能力失衡有着重要关系。近年来研究发现持续高血糖下，体内的蛋白因子发生糖基化反应，生成非酶促糖化血红蛋白，对种植体骨结合有着负性效果。Agui-lar-Salvatierra等根据糖化血红蛋白水平对二型糖尿病人进行分类比较种植体周的骨吸收量和探诊检查，结果显示，种植体周围骨吸收和探诊出血与糖化血红蛋白水平呈正相关。
除了上述比较明确的危险因素外，吸烟、酗酒、种植体的设计、种植体的表面、种植体位置方向、软组织附着形态、骨质疏松等也可能与种植体周围炎的发生相关。
3.临床检查
3.1口腔卫生情况
除了口内天然牙进行常规牙周检查外，针对种植体，需检查种植体表面如种植固定义齿或活动义齿的组织面、基台连接处、种植体颈间隙的菌斑及牙石。
3.2种植体周粘膜检查
常规观察粘膜是否充血红肿，有无异常增生，在种植体周围炎发生过程中，多半会出现溢脓和瘘管，若出现症状，提示种植体周围病变的发生发展。
3.3探诊检查
以轻压力（0.25N）使用普通牙周探针进行探诊检查，被认为对种植体周无实质伤害。但为避免造成种植体划痕，应采用专用的塑料钝头探针。探诊检查内容主要是探诊深度、有无探诊出血，正常种植体探诊深度约为2～4mm，若探诊深度大于5mm，则可考虑种植体周围炎的发生。定期对种植体进行探诊检查，若探诊深度不断加深，则体现种植体周围炎的发展。
探诊出血可采用改良龈沟出血指数（mSBI）：0＝沿种植体周围软组织边缘探诊后无出血；1＝探诊后有分散的点状出血；2＝探诊后出血在沟内呈线状；3＝重度或自发出血。
3.4种植体松动度检查
临床上很少针对种植体松动度进行检查，因为一旦通过触诊或叩诊检查出种植体松动，就意味着种植体骨结合失败，种植体需要拔除。
3.5种植体上部结构咬合关系检查
负载过重或存在咬合干扰，对于种植体周围炎的发生发展具有重要的影响，因此临床检查中应使用咬合纸或蜡片检查有无稳定的咬合关系，前伸及侧方运动有无咬合干扰或过大的咬合力。
3.6X线检查
种植术后每年都应该拍X线片，评估种植体骨结合能力，目前的观点是骨结合高度丧失在健康种植体几乎不存在或很少。通常记录修复完成后种植体支持骨高度作为基准位置，此位置作为计量骨组织吸收程度和诊断种植体周围炎的重要标志。X线检查包括口内平行投照根尖片、曲面体层片、螺旋CT和锥体束CT（CBCT）等。目前理想的x线检查当属CBCT，CBCT有很多优势，辐射低、曝光时间短、空间分辨率高、操作简单、无创伤等特点，适用颌骨骨量的计量测量，能在各个方向对颌骨等硬组织在形态上精确显示，直观地观察牙槽骨的水平吸收或垂直吸收状况。
4.治疗与维护
种植体周围炎治疗方式与牙周炎的治疗相类似，也是系统性治疗，可分为非手术治疗与手术治疗。Lang等提出AKUT概念，这个概念的基础是植入患者和重复评估菌斑，探诊出血，脓肿，种植体周袋和放射学上的骨丧失。具体可分为A、B、C、D阶段，A为探诊深度小于3mm，牙菌斑和（或）探诊出血阳性；B为探诊深度在4～5mm，影像学无骨丧失；C为探诊深度大于5mm，骨丧失小于2mm；D为探诊深度大于5mm，骨吸收大于2mm。在初始阶段，口腔卫生条件差的必须进行机械清创，必要时应用局部抗感染。如果非手术治疗疗效不明显或失败，则需要外科手术治疗。Schmag等建议在A和B阶段始终进行机械清创和局部处理，如果探测深度超过5mm或局部粘膜炎症，则应执行干预措施。
4.1非手术治疗
4.1.1机械清创
种植体周存在菌斑牙石附着，即使未达到种植体周围炎标准，亦应该采用机械清除。使用塑料、纯钛或碳纤维所制作的刮治器或超声洁治器工作头清除种植体表面菌斑、牙石。同时喷砂治疗能更有效去除种植体表面菌斑，Schwarz等研究显示，氨胺酸颗粒与碳酸氢钠颗粒相比，不会使种植体表面有明显改变，能有效地去除菌斑生物膜。
4.1.2药物治疗
单纯的机械清创很难做到有效彻底清创，临床上往往需要和药物治疗协同作用，以达到维持治疗效果。常用的药物包括洗必泰、米诺环素、强力霉素、甲硝唑等。洗必泰的应用广泛，但在使用方式上需要以缓释制剂方式才能获得一定效果，Machtei等将洗必泰与可降解基质MatrixC复合成PerioC后，作空白对照，在77颗种植体周围炎的种植体上观察6个月，发现实验组的探诊深度显著改善，具有较好的可比性。同时也有相关学者认为洗必泰的抑菌效果良好，但较难获得明显临床效果。
强力霉素对于放线菌较为敏感，Moura等以可吸收纳米微球形式作为可控的缓释制剂，应用强力霉素，经过15个月的连续观察临床PD减少，出血和溢脓情况改善。目前除了抗菌药物的应用外，亦有研究将金属抗菌剂用于种植体表面涂层改性，从而降低日后发生种植体周围炎的发生率，但大部分研究都尚在动物实验或体外实验阶段。Martinez等用在犬只的种植体，其表面具有含钠钙玻璃涂层，所诱导的种植体周围炎骨吸收量明显减少，考虑是由于种植体周围炎致病菌因涂层而受到抑制，阻滞了种植体周围炎的病程。
4.1.3激光治疗
鉴于牙周病利用激光治疗来达到抑菌、杀菌取得了一定的成果。国内外应用较多的激光系统是Er：YAG、CO2激光和二极管激光等，但激光治疗仅为辅助治疗方法之一，单纯应用所取得的效果不够显著。Lerario等应用二极管激光治疗27位患者，结果显示探诊出血有明显好转，相对探诊深度和成骨状态没有确切效果。Persson等治疗种植体周围炎42例患者，使用Er：YAG激光或龈下喷砂进行病变区域治疗，在6个月的研究期结束时，关于探诊深度，探诊出血，临床附着水平变化，在两种治疗之间没有观察到临床结果的差异。Er：YAG激光在低功率使用状态下，可避免种植体表面结构改变，同时消除炎性肉芽组织，可以辅助GBR技术及骨移植，促进骨再生，形成新的骨结合。
4.2手术治疗
4.2.1切除性手术
与牙周翻瓣术相类似，包括骨切除术和骨成形术，目标在于使种植体周袋变浅，修整骨形态，清除袋壁内肉芽组织，促进良好卫生维护，适用于非美学区域内形成骨上袋，一壁骨袋。翻瓣，刮除袋内壁的感染组织，用塑料或钛刮治器清理，配合激光治疗，甘氨酸颗粒喷砂治疗，枸橼酸处理表面等手段，达到种植体外表感染成分去除，修整牙槽骨，最后行黏骨膜瓣的复位，缝合。Serino等对严重种植体骨吸收病人进行骨切除和成形术，结合菌班控制和卫生教育，两年后的回访发现48%的患者没有种植体周围炎的迹象，77%的患者种植体探诊深度不大于6mm，不伴有出血或化脓。
4.2.2再生性手术
植骨术、引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）的相关研究及统计较多，目标除了上面所提到的标准外，更多的追求在于骨再生，骨的重新结合。通常在翻瓣刮治基础上，在骨缺损区行自体骨移植、同种异体骨移植、异体骨移植及可吸收和不可吸收生物膜的应用。Faggion等对11个符合筛选标准的研究进行Meta分析回顾，应用GBR和不可吸收膜在探诊深度上相对无手术治疗病例平均获得3.52mm的探诊深度减少，而采用可吸收行膜平均获得2.80mm的临床附着水平提升。然而Sahrmann等认为，表现出完全骨填充的种植体比例为10.4%，而85.5%显示为不完全的缺损充填，因此难以估计应用GBR治疗的成果。
4.3种植体周维护
种植体周维护，类似于牙周支持治疗，需要病人具有良好的卫生意识和依从性。Monje等对过往病例进行系统回顾和meta分析，结果显示，种植体周维护对维持种植体周围组织健康具有良好效果并可以提高种植体存留率。Rokn等对5年以上未进行常规牙周维护的137名种植患者进行回访，有20%面临种植体周围炎的风险。
种植体周维护包括：种植术后用康复新液含漱；种植义齿负载后1、3、6个月复诊，1年无异常者每半年复诊1次，注意检查软硬组织及修复体的功能、稳定性，影像学检查，及时发现早期感染现象；每年1次的定期洁治；保持良好的口腔卫生，需要反复向患者宣教，使患者掌握正确刷牙和清洁种植体表面的方法，重要部位是种植体颈及周围软组织。
5.小结
随着生活水平的提高，种植修复已经能够让普通百姓接触和接受，成为人类的“第三副牙齿”。种植体周围炎的病因包括菌群失调因素、生物力学问题以及手术方面因素，它的治疗综合了局部处理和全身用药，种植术前合理设计、术后维护以及个人口腔卫生习惯等诸多方面，需要及时评估、鉴别并辨别种植体周围炎，在病人的配合下，共同提高种植修复的成功率。
种植体周围骨吸收的因素
口腔种植体周围的骨吸收同许多因素有关，与其相关的直接诱因主要如下：
1 生理性剩余牙槽吸收
一些全身性生理代谢因素及生理状况与牙槽吸收相关。有研究表明，牙槽骨的吸收与其它部位骨骼一样，受全身性的钙磷代谢的影响。而且，可能有些绝经后的妇女的牙槽骨吸收也与其全身性骨质疏松相关，虽然近期的一些研究不同意这种观点。
2 种植手术创伤
种植手术创伤是引起种植体负载头1年之内明显吸收的主要因素之一。包括：
2.1手术分离粘骨膜，修整牙槽骨。
2.2手术过程中产热过多。
2.3基台植入手术，修整粘骨膜瓣导致生物学宽度降低[1]。
3微生物学因素
同天然牙一样，种植体周围的组织也会发生炎症，通常表现为软组织炎症，骨组织进行性吸收及骨袋的形成。同软组织炎症相关的种植体周围进行性吸收被定义为种植体周围炎(peri-implantis)。已有研究表明，种植体周围炎同革兰阴性杆菌相关，包括类杆菌和梭杆菌[2]。多个研究表明，放线共生放线杆菌、牙龈卟啉菌、中间类杆菌等，同种植体周围炎相关[2,3]。另外，螺旋体也在种植体周围炎的发病区域被发现。也有学者认为，葡萄球菌在某些种植体周围炎的病例中有作用。目前，许多学者认为种植体周围炎的微生物病原与牙周炎相似[2]。甚至在牙列缺损修复的病人中，天然牙周围的病原微生物正是种植体周围炎病人的微生物原的重要来源[4]。
种植体周围炎的产生机理相当复杂，至今仍不清楚，但可大致分为两种途径：
(1) 细菌毒素及酶对宿主组织的直接作用，包括透明质酸酶、细胞毒素、白细胞毒素、内毒素等。例如内毒素，已证明对牙齿和种植体都可引起急性炎反应并产生破坏，并抑制修复或恢复过程。
(2) 宿主对细菌及其产物的反应，这似乎是种植体周围组织破坏的主要原因[5]。
4 生物力学因素
早在一百多年前，Von Meyer,Roux 和Wolff就作了关于的生物力学负荷与其适应性变化的研究，其中以Wolff最为出名：即规则应力(principle stress)影响的重建活动。而关于种植体周围牙槽骨的力学负荷的影响因素及其与牙槽骨吸收之间的相互关系近年也有相当数量研究。
首先，在上部结构与种植体的安置过程中就有可能出现大应力：
(1) 在植入种植体时造成过大应力。
(2) 上部结构不能与种植体精确吻合造成的过大的力。
而咬合负也对应力分布有明显影响。
①斜向载荷，水平载荷可极大增大内应力值。
②Tuener 1995年动物实验证明，施加载荷的速率对骨小梁及骨膜的增生有很大影响，荷的快速增加比慢速增加对骨生长影响多出67%[6]。
(3) 临床研究证明，副功能可造成Branemark种植体边缘骨吸收增大。
对种植体的上部结构也有许多相关研究，例如长的悬臂梁可造成Branemark种植体周围头一年骨吸收增大；杆式附着体的覆盖义齿的骨内应力大于球式附着体的种植覆盖义齿；而上部结构材料的弹性模量对骨内压力影响不大。
关于种植体本身的研究则更充分：
种植体材料对其周围骨内应力有影响，随弹性模量的增大，种植体部骨内应力减小而根端骨内应力增大 。而种植体外形也对应力分布有所影响，但结果不一致。种植体尺寸对应力分布影响研究结果为一般情况下周围骨内应力随种植体直径增大而减小，随种植体长度增加而减小。另外，种植体数目增加也可减小骨内应力，但也有学者认为种植体数目对每个种植体周围骨内应力没有影响。
近年来的另一个热点是关于种植体特性及形态的研究：数个研究发现愈合期后种植体－骨界面的生物力学测量值与种植体表面粗糙度有关；种植体颈部的光滑表面可造成低应力分布引起的废用性萎缩[7];而其粗糙表面还可减少界面重建中的剪应变效应；Hansson1997年设计了一种多个小坑的微观表面与螺纹宏观结构的种植体，使界面力下降，提示对界面剪力的控制应将宏观水平的种植体设计与微观水平的表面形状结合起来[8]。
种植体周围菌斑形成的因素
与牙周疾病的发病原因十分相似，菌斑和结石也是引起种植体周疾病的重要因素之一。维护口腔卫生的目的就是要防止种植体表面菌斑、结石的形成，或者用恰当的方法消除已形成的菌斑、结石。
种植体周菌斑形成的因素
1、种植体表面的光洁度
种植体表面和穿龈部分越粗糙，就越有利于菌斑的形成，当然也与患者口腔内的细菌种类和含量密切相关
2、口腔环境
由于菌斑微生态系统处于口腔这个特殊的生态系中，因此其生长、代谢必将受到口腔环境的影响。适宜的温度、湿度、唾液缓冲体系、粘附因子以及必需的营养物质，有利于菌斑的形成、堆积;唾液的冲洗，食物的摩擦，抗菌物质及凝聚因子的作用阻止了菌斑的过多堆积。
3.食物性质
硬性和粗糙的、含纤维素较多食物，出于其机械性清刷作用，会影响菌斑形成的速度;粘性食物，尤其是含碳水化合物较多的食物，有利于菌斑的堆积，是菌斑中细菌的主要能源，同时这些细菌可利用它们产生胞外多糖，促进细菌的粘附和集聚。
4.口腔卫生
良好的口腔卫生措施可使细菌的可滞留区减少，致菌斑总量减少，菌群组转变为以需氧菌为主，从而防止疾病发生。
5.外源性因子
如抗生素的使用，可干扰细胞代谢，使变链球菌的生长受到抑制，一些药物还可改变菌斑中细菌的组成，影响菌斑的形成。
种植体周围组织概述|病变病因
种植体周围组织概述|病变病因
一、种植体周围组织病变概述：
种植体周围组织病变是发生于种植体周围软硬组织的炎症损害，包括累及软组织的可逆性种植体黏膜炎和累及种植体植骨床、造成骨吸收的种植体周围炎。后者如果不及时治疗，将导致持续的骨吸收和种植体-骨界面原有的结合分离，最终使种植体松动、脱落。种植体周围炎是导致种植体失败的主要原因之一。
二、种植体周围组织病变病因：
目前认为种植体周围组织病变的主要致病因素是种植体上的菌斑微生物和负载过重，此外，其他一些因素也对种植体周围病变的发生起到促进作用。
菌斑微生物种植体周围组织病变和牙周病类似，菌斑聚集是导致疾病的始动因素。当软硬组织存在炎症病损时，种植体周的菌斑主要有革兰阴性厌氧菌、产黑色素厌氧菌及螺旋体等组成。
部分缺牙患者于无牙颌患者的种植体周围菌斑组成有所不同。前者菌斑中常见牙龈卟啉单胞菌、螺旋体等牙周致病菌。而无牙颌患者的菌斑组成更接近健康牙周的菌斑，主要含中间普氏菌、聚核梭杆菌等机会致病菌，而很少发现牙龈卟啉单胞菌和螺旋体。
生物力学负载过重咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素。它导致种植体-骨界面产生微笑骨折，形成垂直性骨吸收，继而又上皮和结缔组织向根方增值移行，包绕种植体。如组织移行速度取决于政治题负载大小和叠加的细菌感染程度。负载过重并同时伴有细菌感染时，疾病进展会大大加速。
可能导致种植体生物力学过载的因素如下：
颌关系：义齿颌接触关系不正常，使种植体承受过大的侧向力。
义齿固位：上部结构固位差易造成种植体损伤。
种植体数目：种植体数目越多，每个基牙上承受的合力相对减少。
义齿设计：在种植体义齿设计中，如设计成单端桥，桥体长度越大，末端种植体上分布的应力越大。
牙周炎患者口腔内其他天然牙的牙周状况也会对种植体周的健康产生影响，未经治疗的牙周炎患者种植体失败率高，故施行种植义齿前必须彻底治疗口腔内存留牙的牙周炎，牙周炎控制后再进行种植修复。
吸烟：
是影响种植体周围炎三十的一个重要因素。有研究显示，吸烟者种植体边缘骨的年吸收量大于非吸烟者，如果吸烟者的口腔卫生状况不佳，其骨吸收更多。若吸烟者在种植术前后戒烟，牙槽骨吸收较不戒烟者减少。如果早期种植体周围炎患者在接受治疗能同时戒烟，治疗效果和预后会明显改善，而继续吸烟者的种植体周围组织仍可能进一步破坏。
其他影响因素：
1.种植义齿类型。
2.种植体形状及表面处理。
3.手术技术及术后处理。戴牙后龈沟内的粘接剂如果出去不干净，很容易引起种植体周围组织发炎，继而导致牙槽骨吸收，引起种植体松动。
4.骨的质和量。
5.软组织附着类型。
6.生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等也与种植体周围组织病变的发生发展有一定关系。
7.患者的全身健康状况：如果患者患有糖尿病等全身系统性疾病，会影响种植体的愈合，并可能影响种植体周围组织对菌斑微生物等刺激因素的反应。
种植体周围炎治疗关键及激光的切割及杀菌作用
种植体周围炎治疗关键及激光的切割及杀菌作用
目前，激光已经成为种植体周围炎重要的辅助治疗手段之一，并越来越得到重视和广泛应用。
种植体周围炎是发生于骨结合种植体周围组织的炎症，会导致边缘骨组织丧失，其中仅有软组织炎症、无骨组织丧失者被称为种植体周围黏膜炎。目前认为导致种植失败的主要原理即为细菌感染和咬合负荷过大。菌斑控制不佳、袋内感染、残留粘接剂被认为是种植体周围炎最主要的原因，修复设计不良和咬合负荷过度亦被公认可导致种植体周围炎。种植局部骨质、骨量、种植位点、种植技术以及种植体设计特点也与之相关。有报告显示，在种植患者中，30%~60%患有种植体黏膜炎，20%~40%存在牙龈炎症；6%~36%的种植体罹患种植体周围炎，患病率随时间延长而逐渐增加，修复8年后种植体周围炎患病率可达30%~40%。
种植体周围炎的治疗关键
种植体周围炎的治疗关键是去除种植体周围微生物和感染组织，对种植体表面和骨整合区进行去污染治疗，处理种植体表面、修整种植体周围组织使之易于菌斑控制以及促进骨再结合及组织再生。
治疗方法分为非手术治疗和手术治疗两大类。传统非手术治疗方法包括机械清洁和抗菌药物治疗。传统机械清洁方法和工具均存在局限性，如金属刮治器会损伤种植体表面，碳纤维和树脂刮治器均有器械过软难以有效清除菌斑牙石的问题。碳纤维刮治器还会遗留器械碎片。而喷砂、柠檬酸、Vector系统、钛刷能够去除菌斑生物膜；氯己定处理种植体表面有利于骨再结合；抗菌药物的使用对早期种植体周围炎有一定作用，但因耐药菌株的存在，使用抗生素的治疗效果有限。手术治疗包括根向复位瓣、种植体表面处理和组织再生手术。根向复位瓣和种植体表面处理旨在创造有利菌斑控制的局部环境，但根向复位瓣在美学区域应用受限。
在临床中，种植体周围炎的手术治疗方案常常为后牙区根向复位瓣+骨切除，前牙区翻瓣+植骨+组织引导再生。种植体表面的彻底清洁去污一直是难点，种植体周围引导性骨再生（GBR）技术的效果、能否获得骨再结合等尚无很好的可预测性。
临床研究表明，非手术治疗对种植体黏膜炎有效，而对种植体周围炎则稍显不足，常需要翻瓣手术以达种植体表面有效清创去污，切除手术去除感染牙龈和骨组织以及再生手术（GTR）。对于手术治疗而言，在多种治疗策略和治疗方法中，目前没有证据显示哪种方法更优越或能够延长种植体存活时间。
激光的切割及杀菌作用
激光因其具备切割深度有限、杀菌和生物刺激作用等传统机械清洁方法不具备的优势，而成为种植体周围炎重要的辅助治疗方法之一。
种植体周围炎也是激光在种植领域应用中最普及的适应证。激光具有能够选择性移除肉芽组织，清创、清洁和去感染，术区杀菌（包括脂多糖、内毒素等），切除修整牙龈、去上皮化、微创、出血控制好等优势。
多种波长的激光应用于种植体周围炎的非手术治疗和手术治疗中。650~980nm半导体激光、CO2激光、Er:YAG激光、Er,Cr:YSGG激光先后被用于种植体表面去污，Nd:YAG激光很早就被用于处理种植体周围感染的软组织，袋内去污染。
在种植体周围炎治疗过程中不能改变种植体表面，促进快速愈合，促进组织再生，增进种植修复长期效果。
如何预防护理种植体周围病变？
如何预防护理种植体周围病变？
预防护理：
种植体周围一旦出现骨吸收，即不易逆转，目前尚无特效的治疗方法，所以特别强调种植术后的维护，对种植体周炎的预防重于治疗。
1.适应证的选择及术前处理牙周炎未得到控制，病变持续进展，或有重度牙周炎病史，对牙周炎易感的患者，不宜作种植义齿。一般患者种植前应戒除吸烟、酗酒等不良习惯，常规洁牙，治疗邻牙及口内其他天然牙已有的牙周炎，保持良好的口腔卫生。
2.种植体及其上部结构的设计种植体材料、表面形态、上部结构龈面设计都应利于菌斑控制，种植体数目、位置、排列、上部义齿的咬合关系都应利于均匀分散应力、尽量减少种植体承受的侧向力和扭力。
3.外科手术操作术前预防性应用抗生素。手术中严格无菌操作，动作精细、轻柔，减少对组织的机械创伤和热损伤。种植体植入的深度要考虑生物学宽度。
4.种植后牙周维护
（1）定期复诊：义齿装戴后1、3、6个月复诊，1年内无异常者以后每半年到1年复诊1次，全面细致地检查软、硬组织及上部义齿，每年照1次X线片，必要时作微生物检查，及时发现感染的早期征象。
（2）定期洁、刮治：每半年到1年作1次洁、刮治，彻底清理种植体及天然牙表面的菌斑、牙石。
（3）保持良好的口腔卫生：这对维护种植体周组织健康非常重要，应反复向患者宣教。可采用软毛、圆头牙刷及只含少量磨料的牙膏，以免刷牙时损伤种植体表面。还可选用种植体周专用的牙线和电动牙刷清洁邻面。清刷时最重要的部位是种植颈及周围软组织。
（4）抗菌药物含漱或龈下冲洗：患者除采用刷牙等机械方法清除菌斑，也可选用适当的药物如0.5%氯己定含漱或龈下冲洗。