替硝唑在根管治疗中的临床应用
【摘要】 目的 探讨替硝唑治疗不可复性急慢性牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎中的临床效果。方法 对138例根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管。符合根管充填指征，经根管预备后，将替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状导入根管作根管充填。结果 经3年多的观察有效率为97.1%。结论 替硝唑作髓腔及根管消毒与加入根管糊剂用以根管充填作根管治疗是一种有效的治疗手段。
关键词 替硝唑 不可复性牙髓炎 急慢性根尖周炎 根管治疗 根充
笔者对138例需根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管，并用替硝唑粉剂+根管糊剂做根管充填治疗，效果较好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 使用替硝唑棉捻消毒根管及替硝唑糊剂根管充填138例，年龄5～65岁。其中乳牙26例，恒牙112例。急慢性牙髓炎及牙髓坏死者97例，急慢性根尖周炎者41例。
1.2 材料 替硝唑粉剂，武汉制药厂出品;根管糊剂，上海二医大医药材料厂出品。
1.3 方法 常规开髓、除髓室顶、拔髓、扩管、用3%双氧水及生理盐水冲洗根管并以棉捻吸干（急性炎症期应开放根管引流），再置替硝唑棉捻（以棉捻浸生理盐水粘替硝唑粉剂），丁香油粘固粉暂封，有牙槽脓肿者应做脓肿切开引流术，3～5日复诊，特殊情况时以FC棉捻暂封。复诊时如达到根充指标，则去除暂封材料，再次清洁干燥根管，以替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状，用1号或2号扩大针将糊剂导入扩大的根管，完全充实根管并使髓室内糊剂厚约2mm，然后用粘有替硝唑粉剂的小棉球轻压使根管内糊剂与下方的空隙密合，并将髓室壁上多余的糊剂擦干净，丁香油氧化锌及磷酸锌水门汀双层垫底，银汞合金永久充填。
1.4 疗效评价标准 临床疗效根据充填后3个月～3年的效果评价:良好，患者无自觉症状，牙无叩痛，无明显松动，牙龈粘膜正常，咀嚼功能正常，X线片示根尖周无明显异常，骨质阴影明显缩小或消失。显效:无主客观症状，咀嚼功能较好，X线片示根尖周阴影略有缩小。无效:患牙治疗后仍有叩痛，明显松动，牙龈粘膜肿胀，X线片示根尖周阴影无变化甚至扩大。
2 结果
见表1，表2。
表1 替硝唑根管封药次数 略
本组观察封药次数:一次完成根充为74.64%，平均1.3次，提示替硝唑具有良好的根管消毒作用且疗程较短。
表2 替硝唑粉剂+根管糊剂根充疗效略
3 讨论
传统常用的消毒药多为酚类或其衍生物，虽然能够有效地消除感染，但对人体组织刺激性较大，药物一旦溢出根尖孔将引起根尖周组织炎症反应，造成药物性根尖炎。尤其是乳牙及年轻恒牙等病例，因根尖孔较大，更容易发生根尖周组织的炎症反应。替硝唑对各种厌氧菌有明显杀灭作用，能够抑制根管内及根尖周的厌氧菌，而对根尖周组织无明显刺激作用 ［1］ 。它用于根管消毒，局部浓度高、作用强、显效快、毒副作用少。
根管感染及尖周炎症是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，越来越多的研究证明厌氧菌在牙髓病及根尖周病中有着重要的病原学意义 ［2］ 。替硝唑与根管糊剂调和成糊状用于根管充填，能够持续抑制和消灭存留在根管内牙本质深层及根尖周的厌氧菌，防止再感染。本法操作简便、疗程短、易充填，充填药物易取出，不会引起根尖部药物性炎症，故认为对感染性根管及根尖周病变的治疗是有效而实用的。
参考文献
1 邓惠姝，赵雪梅.急性根尖周炎患牙根管内厌氧菌的细菌学研究.华西口腔医学杂志，1993，11（2）:148.
2 姚世红.根管治疗难治病例临床分析.口腔医学纵横，2000，5（2）:142-143.
k428.com小编推荐
超声技术在根管治疗中的应用
超声技术在根管治疗中的应用
一、 超声技术应用于根管治疗的历史回顾
1957年Richman最早将超声技术应用于根管治疗，描述了通过超声技术扩大根管的方法，1971年Nossek也介绍了超声在根管治疗中的作用，但这些报告没有得到临床医师重视和推广。1976年Martin报告了超声的根管杀菌作用，对超声的根管清理能力作了较为深入的研究，并与Cunningham合作，提出“根管超声协同系统”（the ultrasonic synergistic system）理论，由此引起了广大学者的重视。自上世纪80年代中期开始，国内外学者通过微生物学、组织病理学、根管形态学等方面的研究，明确了超声技术在根管杀菌、根管清理、根管内堵塞物去除中的作用，为超声技术在根管治疗中的广泛应用打下了基础。 随着研究的深入和根管治疗器械的更新，纠正了早期对超声根管治疗的错误认识，否定了超声技术在根管扩大中的应用。
二、 超声根管治疗器械
用于根管治疗的超声仪器很多，例如：Cavitron超声仪（Dentsply,USA），Enac超声仪（OSADA ELECTRIC CO., LTD. Japan），SUPRASSON超声仪（SATELEC, FRANCE）， Odontoson超声仪（GOOF， DENMARK）等。国内较常用的主要有Odontoson超声仪和SUPRASSON超声仪（P5、P-MAX等），两者在超声发生系统上有很大区别，前者采用了磁致伸缩原理，后者则为压电陶瓷技术。磁致伸缩产生的超声振荡频率较高，易产热，工作尖振荡时不够稳定；压电陶瓷发出的振荡频率相对较低，不易产热。Odontoson超声仪大多使用超声根管锉，而SUPRASSON超声仪除超声根管锉外，还配有除去钙化物或异物的专用工作尖（图1、图2）。Odontoson超声仪在超声根管锉的颈部设计有专利性的防折断弯曲，可以防止根管锉的尖端折断于根管内。
三、 超声技术在根管治疗中的主要作用
(一) 根管清洗
超声通过空化作用、声流作用、协同作用在根管清洗时可以达到以下目的：
1、有效去除牙本质碎屑和玷污层；
2、有效溶解根管内有机物质，有一定的杀菌能力；
3、改善狭窄、弯曲和复杂根管的冲洗效果；
4、冲洗时推出根尖孔外物减少
研究发现超声本身的杀菌力较低，但切削效率高、清理效果好，与冲洗剂协同使用可以有效杀灭细菌。超声波的空化作用、声流作用可以促进生物组织分解，甚至分解DNA，裂解细胞，破坏红细胞、血小板，与NaOCl一起使用具有协同作用，促进NaOCl溶解组织、杀灭细菌。实验证明超声清洗中不是超声波产生的空穴作用杀灭细菌，而是声流效应的存在促使侧副根管内的细菌进入主根管，良好的冲洗可将根管内的细菌、碎屑冲出。另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。
超声的震荡方式也可以增强冲洗剂的去屑能力，声流效应可以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端区域，空穴作用发生在根尖处，使超声波冲洗液到达根尖区。
大量研究证实，超声和NaOCl冲洗液的协同作用最好。EDTA能螯合Ca离子，溶解有机质，比较适用于细小弯曲的根管。
超声清洗时注意锉尖尽量不接触管壁，提倡用15# 锉，用逐步深入法，适当增大根尖预备直径以发挥器械的荡洗功能，有利于碎屑和玷污层的清除。
(二) 根管钙化物的去除
超声根管锉具有高能量的超声震荡功能，能有效地去除根管内的钙化物。采用超声根管锉去除钙化物时，首先通过Ｘ线片以及手用扩大根管器械探查，确定根管堵塞的部位和主根管的方向，使用15#或25#超声根管锉，从堵塞处冠方轻轻上下移动，幅度在1-2mm左右，逐渐向根方深入将根管内的堵塞物逐步去除。操作时必须密切注意超声根管锉进入的方向及深度，以避免根管壁的侧穿。利用专用工作尖（ET20、ET40）去除根管内钙化物时，要充分暴露髓腔，形成直线入口，通过工作尖振荡去除钙化物。钙化物下段根管一般用小号手动或机动根管锉进行预备，以达到根管畅通。
(三) 根管折断器械或异物的取出
大量文献报告超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点。目前资料表明，超声器械是取出根管折断器械或异物最有效的方法。
根管内折断器械除根管锉外，还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。根管内异物常见有缝衣针、铅笔尖、牙签、充填不密合的牙胶尖、银针、水门汀、折断的桩钉等等。虽然很多文献报道超声根管锉在根管折断器械或异物取出方面取得很好的效果，但临床方面使用专用工作尖比根管锉更方便有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械或异物取出中的使用方法。
1、术前拍摄X线片，明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。并了解根管解剖结构：根管的长度和弯曲程度；牙根的解剖形态：如牙本质的厚度，牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况对取出的可能性进行判断，在建立明确的取出方案后再进行操作。
一般位于直根管部分的折断器械易于取出（成功率为100%），部分位于根管弯曲部的折断器械较困难，但如果可以在其冠方的区域建立直线通路，常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端，不能建立安全的通路，则无法取出，需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关，不锈钢器械在取出过程中不易折断，较容易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断，必须有充分的思想准备。
2、 使用锥形金刚砂车针修整开髓口，要求形成直达髓腔的冠部直线通道。然后使用GG钻（Gates Glidden Drills）或镍钛根管锉制备根管入路，形成能够到达折断器械或异物断面的直线通道。
3 、“看得见才能摸得着”是根管折断器械取出的关键。借助根管显微镜或根管照明灯查看折断器械或异物，对于折断器械在其断面周围略做扩大，然后让工作尖在其侧方振荡，一般不需要旋转动作即可将器械取出。
4、关于根管器械折断取出中的几个问题的讨论
（1）是否需要在无水下操作：一些学者认为，采用超声工作尖取折断器械时，必须在无水下操作，理由是有水情况下出现“雾化效果”，影响视线，并可降低工作尖效率。但我们在临床应用中发现，无水下操作易导致工作尖在根管中产热，而使患者感觉疼痛。另外，无水下操作牙本质碎产生的“尘雾”更影响视野，粘附于口镜表面不容易清洁。我们体会是只要看清折断器械的断端，将工作尖准确放置在断针侧方便可以使折断器械通过振荡取出，水流有助于折断器械自根管内漂出。
（2）一些学者认为必须根据折断器械的螺纹方向确定工作尖的旋转方向，事实上工作尖如果在根管内旋转，会大量切削根管壁，造成侧穿或形成台阶的危险，并影响根部牙体组织的抗力。我们的临床资料证明，超声工作尖取出折断器械主要依靠其高频振荡作用，因此不做旋转时同样能取出折断器械。
(四) 显微超声根管外科
对于根管治疗失败的病例，首先应该考虑进行根管的再治疗。随着现代根管治疗技术的发展，非手术方法治疗牙髓病和根尖周病的适用范围日益扩大，绝大多数的病例可以治愈。对于少数根管治疗再失败的病例，则需要通过外科手术的方法去除根尖和根尖周的感染源，以达到治愈病变的目的。近年来，由于口腔显微镜和超声技术的广泛应用，根管显微镜和超声技术在根管外科中也逐渐发挥作用，创伤小、清除感染根管能力强、更有利于根尖封闭的显微超声根管外科成为根管治疗失败后再治疗的可靠保障。
显微超声根管外科手术是指在显微镜下使用特殊设计的超声器械对根管、牙根和根尖周进行治疗的手术。
1、显微超声根管外科的适应症：
（1）非手术根管治疗失败；
（2）非手术根管治疗后进行桩冠修复，随诊发现根尖病变区扩大或持续存在；
（3）根管系统解剖变异；
（4）根管治疗过程中出现的各种失误，如根管穿孔、根管内器械折断不能取出、折断的器械超出根尖孔且引起根尖周病变等；
（5）常规根尖手术失败。
2、显微超声根管外科的限制性因素：
（1）牙周组织健康不良；
（2）全身情况不良；
（3）过重的心理压力；
（4）局部解剖因素限制；
（5）医生的技巧和能力。
3、显微超声根管外科手术的分类：No.1、无根尖病变，但在非手术治疗后症状持续存在；No.2、有小的根尖病变，但无牙周袋；No.3、有大范围的根尖周病变并向冠方发展，但无牙周袋；No.4、临床表现近似于No.3，但有牙周袋；No.5、有根尖周病变，且有牙髓－牙周交通但无根折；No.5、有根尖病变且颊侧骨板完全丧失的患牙。
4、显微超声根管外科与常规根管外科的比较：
操作步骤 常规根管外科 显微根管外科
骨开窗区 大 小
牙根表面的检查困难 简单
截根的倾斜角度 大(45°) 小（<10°）
峡部的发现 不可能 简单
倒预备 近似 平行于根管
倒充填 不准确 准确
显微镜在根管治疗的临床应用
随着时代的发展，显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中，传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况，传统疗法有很大的局限性，往往束手无策，致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率，尤其对复杂根管，疑难根管体现出超越的优势，从而大大提高了患牙的保存率。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。
一、遗漏根管：根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。
根管钙化不通，X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像，一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化，在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入，结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴，或侧穿出根管，并且在治疗过程中，需增拍X线片帮助确定钻入方向，又因为X线片仅反映二维影像，在颊舌向的偏离则很难诊断。
在显微镜下，术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构，寻找到细小的根管口；或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断，确定钙化根管的位置，并可在显微镜直视下，用小号锉或机用器械切削牙本质，疏通根管，因此，显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。
二、根管内金属堵塞物
1、根管桩的去除
已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种：超声技术、套管技术和PRS系统，其中最常用的是超声去除法。
2、根管内折断器械的处理
根管预备过程中器械折断的发生率为2.09％一2.61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械，而且耗时增加；就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1／3能充分暴露，就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。
3、髓室底和根管穿孔的修补
不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔，常因穿孔部位的出血，视野差，影响根管继续治疗，如寻找穿孔附近根管口较困难等；而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外，采用非手术性修补术时，在显微镜下，可准确的将修补材料放于穿孔处，阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时，也可采用手术性修补术。
带环在隐裂牙根管治疗中的临床应用
牙隐裂是临床上较常见的牙体非龋性疾病，它是一种结构性裂纹病变，早期仅涉及釉质，临床症状不明显，随着病程的发展逐渐深入贯穿釉质，侵犯牙本质，最后累及牙髓并导致牙体折裂。由于它早期无明显症状或症状轻微，患者就诊时，多已发展为牙髓或根尖病变，需行根管治疗后全冠修复。本文对98颗隐裂牙在根管治疗过程中发生的继发性折裂情况进行了对比治疗，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2004～2006年因牙髓炎或根尖周炎就诊的患者98例98颗牙。年龄24～65岁，其中男61例（62.24%)、女37例（37.76%）。所有患牙均符合隐裂牙诊断标准：牙冠完整，牙合面可见与发育沟吻合并延伸至边缘嵴的裂纹，合并有牙髓炎或根尖周病，对冷热检测或叩诊敏感，尤以裂纹处明显。均未做过任何牙体牙髓治疗，且未发生完全折裂，其中磨牙90颗（91.84%），前磨牙8颗(8.16%)。将98颗隐裂牙随机分实验组和对照组，每组49颗。两组年龄、性别分布等一般情况无明显差异。
1.2 治疗方法
对照组：患牙降低咬合，局麻下开髓揭去髓室顶，根管内封入消毒药物，1周后复诊行常规根管预备，根管内再次封入消毒药物，1周后复诊完成根管充填。术后观察1周，若无不适则行全冠修复。
实验组：先进行牙体简单预备，近远中邻面均匀磨除0.5 mm，留出带环的位置，选择成品带环，用玻璃离子粘固粉粘结。以后的操作同对照组。
2 结果
实验组在整个治疗过程中仅有1例因未及时全冠修复，于8个月后牙冠折裂而复诊。对照组有5颗牙发生完全裂开，纵裂部位均与原隐裂处一致，其中2颗在两次封药期间发生纵裂，1颗因开髓制备洞型完全裂开，1颗在根管治疗后的观察期间因咬合创伤而裂开，1颗未及时全冠修复于一个半月后裂开。
3 讨论
牙隐裂多深达牙髓室而导致牙髓炎甚至根尖周炎，若不及时处理或处理不当，往往会造成牙齿完全纵裂，最终导致患牙丧失。隐裂牙在根管治疗过程中，牙合面备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低，同时根管治疗后，无髓牙牙本质脆性变大，尽管在治疗时降低咬合，但由于咀嚼等原因极易发生牙体自裂纹处裂开，使根管治疗效果欠佳，甚至需要拔除。作者采用带环的根管手术治疗隐裂牙，无1例发生继发性完全折裂，而对照组有5例，实验组的治疗效果明显优于对照组。其原因可能是对照组在制备开髓口时的手术创伤、备洞后的抵抗力减弱，以及两次复诊期间可能遇到的咬合创伤，导致了牙齿完全折裂。与单纯降低咬合相比，实验组在治疗前戴带环，患牙呈轴面环抱的整体固定，使其所受的牙合力向带环分散，增加隐裂牙的抗力和密合性能，使患牙在治疗全程中得到保护，抵抗备洞和封药期间受到的再创伤，降低牙齿折裂率, 有效预防隐裂缝的进一步发展，防止患牙的继发性裂开, 提高了隐裂牙的治疗效果。
抗生素药捻在根管消毒中的应用
牙根尚未发育完全的伴有根尖病变的年轻恒牙，或是盖髓术及活髓切断术失败的年轻恒牙，常需采用根尖诱导形成术，使牙根 继续发育。通常认为，在根尖诱导形成术中控制根管内感染和诱导剂的应用是两个重要的治疗环节。然而，近年许多学者认为，消除根管内感染和尖周组织炎症对牙 根的继续发育显得更为重要。为此，治疗中我们注重根管消毒，采用抗生素药捻封入根管内，以增强抗菌作用，减少对尖周组织的刺激，获得满意效果。现将抗生素 药捻的应用、制备和体会小结如下
1材料和方法
1.1药物配方
粉：甲硝唑200g，诺氟沙星200g，地塞米松750mg。
液：木馏油适量。
1.2制备方法
用物：经高压灭菌消毒的玻板、调拌刀、棉条和药物。
方法：打开玻板套，取适量抗生素粉及木榴油置于玻板上，将粉用调拌刀分成数等份，逐步与液体调拌。调拌时应注意拌刀与玻板之间为面与面接触，将粉液均 匀碾磨均匀，直调到硬而不松散的面团状。然后，将调拌刀与玻板成15°，将面团状药物搓成类似根管形态和粗细的有一定硬度的药捻。
充填：常规根管预备、测量长度、冲洗、吸干。用牙科镊夹取已调制好的药捻填入根管，并用充填器压紧使其与根管壁密合，去除根管口以上的药物，氧化锌丁香油水门汀暂封。
1.3注意事项
①抗生素药捻应在临用时新鲜配制，调制时注意粉液比例。
②患牙若有急性炎症，需待急性炎症消失后应用，并定期更换药物。通常初次封药后1周更换，而后2～3月更换1次，至牙根基本发育完成为止。
2效果和体会
2.1效果
封药后1周症状基本消失。封药后约3个月尖周病变消失，与此同时牙根可继续发育。
2.2体会
本抗生素药捻由一定量甲硝唑、诺氟沙星、地塞米松与适量木馏油调制而成。其抗菌消炎作用强而持久。其中甲硝唑有较强的抗厌氧菌作用，毒性小、疗效高。 诺氟沙星对G+、G-菌均有良好的抗菌作用。地塞米松可抗炎、抑制免疫反应和缓解急性炎症。木馏油有镇痛抗菌作用并在炎性渗液和脓液中仍有消毒力。此组抗 生素糊剂抗菌消炎能力强，封入根管后的持续药理作用较长，可持续60～70d。但以往，临床上使用时是将药物调制成糊状，用根管器械或探针将其推入根管 内，这样往往难以使药物达到根尖，影响了药物对根管的消毒作用，使尖周病变难以愈合。现将抗生素糊剂调制成有一定硬度的药捻插入根管，药物可达根尖，填入 药物的量大。从而确保了药物在根管内的有效作用，保持了根管长期稳定的消毒状态。同时，因操作简便易行，节省了治疗时间。近年来的临床效果表明，药捻使用 后患者症状消除及尖周病变消失均较使用糊剂有效。药捻的使用加快了炎症的消除，在控制根管感染和炎症消除的基础上促使牙根继续发育。因此，本药捻的制作和 应用在儿童年轻恒牙的根管治疗或根尖诱导形成术中具有广泛的应用前景。
热塑载体牙胶尖在根管治疗术中的临床应用
为了改善根管充填效果，有许多改良的牙胶尖充填方法问世，包括垂 直热压充填法［1］、热塑牙胶充填法［2］、加热侧压法［3］、载 体牙胶尖充填法［4 ］等等。然而加压充填牙胶尖均因压力难于控制易造成超填，且其根尖封闭能力不理想 ［5］。早期的载体牙胶尖充填是将带有牙胶涂层的载体放入根管后，通过与管壁磨擦产 热达到牙胶软化的目的。这种方法产热量太小，牙胶软化不足以严密封闭根管。现有丹麦So ft-Core牙科产品公司生产的Natural GPTM-Soft-Core热塑载体牙胶尖，它采用专 门的加热炉加热软化载体表面的牙胶后，再行充填。本文将半年来采 用热塑载体牙胶尖充填和传统侧压充填的两组病例加以比较，对这种新型热塑载体牙 胶尖的充填效果进行报告。
1材料和方法
1.1材料和器械
Natural GMTM-Soft-Core热塑载体牙胶尖(#30)和牙胶尖加热炉(丹麦Soft-Core 牙科产品公司)；ISO牙胶尖(#30,#35)(上海铁道大学医学院牙科材料厂)；氢氧化钙碘仿糊剂(日本NEO牙科化工公司)；ISO根管预备器械及侧压充填器(瑞士Maillefer公司)；奥丹超声根管治疗仪(丹麦GOOF公司)。
1.2病例资料
选择门诊需进行根管治疗术的恒前牙或前磨牙(均为单根牙)，共97例，97个患牙，男53例 ，女44例，年龄12～75岁。要求患者全身健康，无系统疾病，口腔 卫生良好，患牙无严重牙周组织病变。
1.3治疗方法
1.3.1根管预备：所有患牙开髓并测定工作长度，采用常规方法在超声根管治疗仪辅助 下制备根 管到#40，根管内封入樟脑酚棉捻。5d后复诊，符合根充指征者完成根管充填，否则重复 封药，直至可以进行充填。
1.3.2根管充填：患牙随机分为热塑载体牙胶尖充填组和侧压充填组，前者47例，后 者50例。
热塑载体牙胶尖充填组：以工作长度为标准确定载体牙胶尖的置入长度，置加热炉上 加热，同时用#30锉在根管壁上涂一薄层氢氧化钙碘仿糊剂，牙胶软化后加热炉自动熄 灭并发出警示声，将牙胶尖置根管到达预定长度，冷却3min左右折断牙胶尖顶部手柄，并 用小金刚砂钻切除多余的载体，丁氧膏暂封。
侧压充填组：用#35锉取少许氢氧化钙碘仿糊剂导入根尖部，按工作长度置入#35主尖， 用根充器作侧方加压，再取#30牙胶尖蘸少许糊剂置根管至根充器所达长度，重复加压 重复充填直到根充器只能达到距根管口2～3mm部位，热切除多余牙胶尖，丁氧膏暂封。
两组充填完毕均摄X线片了解充填情况，欠填者重新充填。术后均未给任何预防疼痛 的处理和药物。
1.4评价标准
对两组根充效果进行评价的主要标准为根充情况和术后疼痛情况。
根充情况参照王满恩的标准［6］，X线片显示，超填：牙胶尖和(或)糊剂超出根尖 孔外；恰填：充填距根尖孔0.5～2mm，严密封闭根尖孔；欠填：充填距根尖孔3mm以上。
术后疼痛通过对患者进行问卷调查并于术后3d复诊检查评估。根据Negm［7］标准将 疼痛分为4级：①完全无疼痛不适；②轻微疼痛，不影响咬合和进食；③中度疼痛，患牙咬 物时疼痛；④重度疼痛，患牙根本不能咬合，甚至有肿胀。③～④级属有疼痛发生。
1.5统计学处理
分析比较两种充填方法的充填情况和术后疼痛情况。
2结果(表1、2、3)
两组患者年龄、性别、术前牙髓活力等构成均无显著差别，术后疼痛的 发生与患者年龄、性别、术前患牙牙髓活力无明显关系。
表1充填情况比较
* P>0.05，** P>0.05，*** P<0.05
表2术后疼痛情况比较
P<0.05
表3术后疼痛与充填情况
P<0.01
3讨论
热塑载体牙胶尖主要由塑料载体核心及其表面的牙胶涂层组成。牙胶为一种不饱和 的马来赤 铁科树脂，因其分子立体构型不同分为α、β两型，β型牙胶熔点高，粘稠度大，常用于制 作普通ISO牙胶尖。载体牙胶尖采用α型牙胶，其熔点低，粘稠度小，特点是低温下熔融后 具流动性，有利于更好地填塞根管［8］，这在本组中已得到证实。试验组89.4%的 病例恰填，2.1%的病例欠填，显示热塑载体牙胶尖良好的充填效果。很多文献报告根管 系统复杂，侧副根管多，不能得到完满充填是根管治疗术失败的主要原因之一。Wolcott等 ［9］就侧压充填与热塑牙胶尖充填两种方法进行人工根管和侧副根管充填实验，结 果发现侧压充填组所有侧副根管内无牙胶充入，而在热塑载体牙胶充填组，除主根管充填良 好 外，从根上1/2到根尖的共5个侧支根管内不仅充入了糊剂，而且20%～70%的空间被牙胶填塞 。可见这种新型的充填材料和技术有利于提高侧副根管的充填率，提高根管治疗术的成功率 。
我们选择侧压充填方法作为对照，结果显示除对照组欠填率较高外，两 组在充填效果、术后疼痛等方面无显著差别，提示热塑载体牙胶尖充填也是一种理想的充填 技术，且其欠填率低，一方面减少了返工的麻烦，另一方面显示其更好的可靠性。本试验组 超填的病例，均发生在采用这一技术的初期，因管壁涂封闭糊剂过多造成糊剂超填。在取得 一定的经验后，这种超填得到避免。
每支热塑载体牙胶尖由手柄、金属插针、定位片、塑料载体核心和牙胶涂层组成。手柄配以 ISO颜色易于辨认，插针连接手柄和载体，可调节长度和方向，定位片有助于充填长度的标 定。牙胶尖均经γ射线消毒后独立包装以避免交叉感染。综合这些特点与普通牙胶尖相比， 热塑载体牙胶尖在操作简便、精确等方面具有不可比拟的优点。
本组仅对热塑载体牙胶尖充填的短期疗效作出观察总结。我们将对该组病例追踪随访，进行 长期疗效报告。
三维有限元法在根管治疗研究中的应用
三维有限元法在根管治疗研究中的应用
三维有限元法应力分析是生物力学研究中的重要手段之一。1973年Thresher等首先将有限元法应用于口腔医学，几十年来随着有限元法系统软件的不断完善和计算机技术的发展，其强大建模功能及其接口工具，可很逼真地建立三维牙体组织模型，并赋予其生物力学材料特性，研究不同几何形态、材料性质及复杂的支持条件和加载方式下牙齿及周围组织的应力应变分布。
目前有限元分析法在口腔生物力学的研究越来越广泛。根管治疗术是公认的治疗牙髓病、根尖周病的有效方法。操作过程包括根管预备、根管消毒、根管充填。通过对牙体组织或根管系统影像学扫描、三维重建，建立三维有限元模型，模拟根管治疗的过程并对其结构、形状、载荷和材料力学性能等的应力分布进行分析，可用于分析根管治疗器械应力分布，从而预防器械折断，优化器械性能；用于评估根管治疗后牙根折裂的危险因素，制定临床操作标准；用于模拟温度上升对牙周膜的影响，从而筛选合适的操作方法等等。现将三维有限元分析法在根管治疗中的应用和研究进展进行综述。
一、三维有限元分析法在根管预备研究中的应用
1.根管预备器械的应力分析研究
传统根管预备器械的研究大多采用传统实验力学方法，近十几年来，有限元法作为理论分析的有效手段，在根管治疗器械的力学性能分析及优化设计领域逐渐得到广泛、有效的应用。研究涉及器械的材质、类型、截面形式等机械参数对器械效能的影响，及不同根管解剖对根管预备时器械应力分布的影响。器械不同机械参数对性能的影响：根管预备过程中，预备器械的设计、材料属性、类型等均会影响器械的切割效果、疲劳寿命，从而引起器械的折断。
实验力学方法研究证实截面形态可能是影响器械性能的重要因素，不同器械受多种参数变化的影响，若研究单一因素的作用而去除其他因素的干扰，有限元法比实验力学有更大的优势。Zhang等比较10种不同截面形态的镍钛锉在弯曲或扭转时的应力分布。结果显示相对于根管锉的锥度和号数，锉横截面形态对锉的应力分布的影响更大。Quartec、NRT和MTwo横截面形态设计在过大的扭转力下容易发生器械折断。采用三维有限元法可方便研究材料属性改变对器械机械性能的影响。
Santos等采用有限元法比较合金成分变化控制记忆的镍钛锉（CM）与超弹性镍钛锉的机械性能，研究表明控制记忆的镍钛锉具有更好的柔韧性和潜在抗疲劳性。Montalvao等研究特殊热处理机械加工的镍钛锉M-Wire合金根管治疗器械，有限元法分析显示M-Wire器械具有较小的杨氏模量可使器械柔韧性增加，能减少关键部位的应力集中，降低器械折断的风险。另外，一些学者对镍钛器械的其他参数也做相关的研究。He等采用有限元法量化评估镍钛V型锉的螺旋角度、锥度和槽纹长度等对镍钛锉弯曲弹性和扭转刚性的影响，提出在有限元模型上可通过修改器械的几何参数，改善镍钛锉的机械性能。
器械根管预备时应力分布：根管预备过程中，器械的应力集中位置是其最可能发生折断或疲劳裂纹初始位置，因此了解根管器械上的应力分布，采取必要措施，可降低临床器械折断的几率。一方面，根管锉在预备不同根管形态时应力变化明显不同，大量三维有限元研究结果均表明，根管弯曲度越大、弯曲半径越小、弯曲位置越靠近器械柄部，根管锉受到的拉压应力越大，越容易发生器械的折断。针对预备不同粗细的根管，Berutti等认为ProFile比ProTaper更有弹性，临床适用于较宽根管和弯曲根管预备的后期；同样的负载下ProTaper比ProFile应力小且分布均匀，适用于预备细小根管和弯曲根管的初期。
另一方面，研究认为镍钛器械的折断和根管预备技术有关；Blum等三维有限元研究显示，采用逐步后退法，在相同受力条件下，根管锉将受到更大的应力，导致根管锉更容易折断。所以冠向下预备技术可预防器械折断的发生。Kim等认为器械残余应力的存在、累积会降低器械强度，增加器械折断的风险；认为比较通用ProTaper与ProFile，ProTaper可能增加周期性疲劳的风险，潜在增加器械折断的几率。
有限元法是检验根管锉机械性能的较好方法，研究结果为设计新型根管锉提供数据支持；可用于预测根管预备过程中根管锉的拉、应力变化，预防器械折断，有利镍钛器械在临床中的安全使用。
2.根管预备对牙体组织应力的影响
根管预备程度、锥度：根管预备的目的是彻底清除根管内的感染物及根管壁表层感染牙本质，形成良好的根管锥度，有利于根管冲洗、根管充填。随着管壁牙本质不断被切削，根管壁横断面积不断减小，可引起牙根应力分布改变，达到一定程度将导致牙根抗折能力降低。根管预备过程中若发生器械折断，即使成功取出折断器械，由于去除过多的牙本质，使根管壁应力明显增加；有限元应力云图可见取出前最大应力位于充填材料/牙本质界面，取出后位于颊侧根/骨界面，易引发颊舌向的垂直根裂。
国内、外三维有限元研究显示根管预备后锥度增大会引起根管壁应力升高，侧方加载比垂直加载时根管壁产生的应力大，该变化主要出现在根中上三分之一段，这和临床上根折的好发部位一致。因此，临床中应根据实际根管解剖情况（根管壁厚度、弯曲度），以彻底去除根管壁感染物为标准，将根管预备至合适程度与锥度。
根管预备方法：根管预备方式可分为手用器械预备法和机用器械预备法。机用器械比手用器械预备时会切割较多的牙本质，是否会导致根管壁应力明显增大、牙根折断，引人关注。
张娜等采用有限元法模拟手用和机用器械预备后根部牙体组织的应力，结果显示机用器械预备法在根管口部位的根管侧壁应力水平略高于手用器械预备组，但应力差值非常小，对牙根的整体应力水平和强度不会产生明显的影响。更加值得关注的是，国内、外众多学者有限元研究显示手用不锈钢器械在操作时需要反复提拉，极易形成根管壁上不规则区域。不规则区域在外力作用下将产生应力集中，易导致牙根折断；机用镍钛器械比手用不锈钢器械更能去除根管壁上的不规则区域，形成连续光滑截面为圆形的根管。因此机用镍钛器械较之手用不锈钢器械具有更强的均匀管壁应力的作用，可减少根折的发生。
超声荡洗：超声荡洗用于根管清理方面效果显著，临床应用广泛，但荡洗过程中根管壁应力分布的研究尚少。Tiong等采用计算机模拟方法研究不同情况下超声荡洗锉在模拟根管中产生的声波压力，发现超声锉在20mm长、1mm宽的模拟根管中，功率为6振动时，产生的最大压力为1.3Mpa，远小于牙本质的最大承受范围。冷飞等有限元研究也认为超声荡洗过程中，根管壁的最大应力值在牙本质的最大承受范围之内，不会引起牙本质不可逆的形变。以上有限元研究显示超声锉用于根管荡洗是安全的，但研究仅分析超声高频振动对根管壁的应力，省略振动导致液体产生的超声空化强度及流体动力学对根管壁应力的影响，因此研究还有待于更加深入和完善。
3.三维有限元分析法在根管充填研究中的应用
常用根管充填方法有侧方加压充填法和垂直加压充填法，2种方法均要在充填过程中施加一定的力量。根管充填的压力是否会导致牙根应力过大从而引发牙折，存在疑问。许多学者研究2种方法在充填过程中根管壁的应力大小和分布。Yaman等与Telli等有限元研究显示在垂直加压充填和侧方加压充填时，根管牙本质的最大应力均远小于牙本质的强度。说明垂直加压充填或侧方加压充填的力量不太可能导致牙折，临床上加压充填中发生牙折可能与根管局部不规则和牙根过分弯曲等因素有关。Ricks-Williamson等提出根管预备过度导致的根管壁变薄，也会导致根管充填时根管壁较大的应力。Walton等对根管充填过程进行三维有限元分析发现，不适当的侧压充填器械也可能会造成牙根的折裂，如侧压充填器锥度过大，则可能使根管壁产生很大的应力。
另外，Telli等用三维有限元方法研究在根管壁有内吸收、穿孔或根尖周病变等不同情况下，进行热牙胶垂直加压时牙根应力分布的变化，结果表明在各种情况下，熟练运用牙胶充填技术，不过度加压不太可能发生牙根折裂，牙根最大VonMises应力为5.37Mpa，远小于文献报道牙本质抗张强度50～100Mpa。因此，无论是垂直加压或侧方加压根管充填，只要规范操作、勿过度加压，2种充填方法都是安全可行的。有限元分析法除用于根管充填过程中根管壁的应力分析，近年来还应用其研究充填过程中的热学问题。Er等通过建立上颌尖牙的有限元模型，分析热牙胶充填过程中牙周膜的温度变化与分布，结果显示牙周膜的最高温度为43.5度，他认为在上尖牙热牙胶充填不会对牙周组织造成潜在伤害。而Zhou等在下颌第一磨牙有限元模型上分析热牙胶充填时，不同加热时间在牙周膜的温度分布，结果显示加热头启动3s牙周膜温度就几乎可达到47度，他建议临床中应该小心控制加热时间。目前研究认为根管充填，尤其充填根管壁很薄的危险区（下切牙或下磨牙近中根）时应小心控制加热时间和每次注入的热牙胶量，以免导致根周组织热损伤。
二、三维有限元分析法在根管治疗研究中的问题
三维有限元分析法作为理论应力的研究方法，为研究根管治疗中的力学问题提供良好的实验基础，但其也存在着一些不足。①模型的相似性问题：口腔是一复杂、动态的生物力学环境，有限元模型构建的基础是对研究对象几何形态的简化和材料力学特征的理想化。比如很多研究把牙齿及其支持组织假设为各向同性的均质弹性体，但实际上，牙齿、牙周膜、牙槽骨均为各向异性的非线性材料；尤其是牙周膜组织具有粘弹性。②模型有效性问题：模型能否反映模拟对象的力学特征，或在多大程度上可实现合理模拟，需对有限元模型的有效性进行验证。在口腔领域，大部分学者忽略有限元模型的有效性验证。其原因可能是难以对人的在位牙进行力学实验；而在离体牙进行实验验证的意义存在争议。有效性验证的方法上尚需要进一步探索研究。
综上所述，三维有限元分析法是研究根管治疗中的相关问题的有力工具，可用于优化根管预备器械、改进治疗方法、预防器械折断；用于分析根管预备和根管充填中的应力分布，从而预防牙根的折裂。随着计算机、工程软件技术、材料力学的不断发展，三维有限元分析法将不断改进，有望提供更准确可靠的生物力学平台，更好地解决临床实际问题。