如何处理难治性根管

根管内有分泌物时能不能作根管充填，这是病人和医生共同关心的问题。临床上遇到了这种难治性根管应该如何处理？现在，我们根据临床观察到的情况，简单分析如下：
(1)根尖部有残髓组织：由于拔髓不干净，也因为根管弯曲和根管较细，导致根髓存留在根管。临床上常采用以下的办法处理残髓：①取出残髓组织。②对弯曲或较细的钙化根管内的残髓组织，经常采用先烧灼残髓，再封入甲醛甲酚药物的办法。
(2)侧支根管：又称副根管。这是牙齿生长发育形成的。常常在根尖部和根分叉处能见到。有关根分叉和根尖部侧支根管的存在，国内外已有许多研究资料证明。除此以外，两根管间的侧支称为管间侧支，此外尚有主根管向四周发出的细小分支，称为根尖细支。管间侧支和根尖细支都属于侧支根管。目前对侧支根管的诊断缺乏有效手段。
(3)根尖部肉芽组织增生：根尖部肉芽组织增生，造成根管潮湿，分泌物反复存在。由于肉芽组织很脆，极易破碎，难以拔取，出血多，临床上常使用具有烧灼性的药捻插入根管，处理肉芽组织，其效果不错。然后及时封入甲醛甲酚药捻或其它药捻。
(4)根尖囊肿：根尖部囊肿不断向根管排放囊液，使根管治疗时间延长。遇到根尖囊肿病例，可行根尖囊肿摘除术，即可治愈。
(5)根尖与上颌窦相通：多见于上颌六龄齿的腭根分泌物增多时。因为上颌窦腔液具有清亮且有粘性、不臭等特性，容易与脓液区别。遇到这种情况可作如下处理：①控制扩根长度，扩大针绝对不要超出根尖孔。②反复冲洗根管，消除根管炎症，防止引起上颌窦炎。③封入有效的抗生素糊剂并观察封药后反应。若无症状，可作永久性充填。
(6)根尖周组织损伤：多发生于扩大根管时或封药时的金属器械超出根尖孔，损伤了根尖组织，引起根管内分泌物增多。与根尖孔粗大或年轻恒牙根尖孔尚未形成，根管器械容易通过根尖孔有关。

本文关键词：专家谈根管治疗 根管治疗方式 根管治疗术后呵护

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根管医治遇特殊情况如何处理

在我们牙口出现问题之前，想必我们大多数人对于根管医治遇特殊情况如何处理 ?应该都没有什么了解，一直等到牙口出现问题，就有点点晚了，那么下面小编为大家先来介绍一下有关根管医治遇特殊情况如何处理 ?，下面让口腔医生为大家介绍一下吧。

许多人在日常生活中不注重口腔健康，导致了一系列的口腔问题，不少的人需要进行根管医治，那么，根管医治遇特殊情况如何处理 ?

我院专家介绍：根管医治的特殊情况可见于根尖未形成的年轻恒牙、根尖囊肿、牙根折断和根管钙化等。具体分析如下：

1、根尖未形成：利用含钙类制剂作根管充填，促进牙齿硬组织生成，特别是促进根尖形成，达到根尖闭合的目的。

2、根尖囊肿：它是慢性尖周炎的一种病变,会出现牙髓坏死、牙体变色、无光泽。

3、牙根折断：牙折部位可能发生在牙的不同部位，如牙颈部折断、牙根中间折断和牙根尖折断。可以采用根管内固定技术医治进行医治。

4、根管口钙化：多见于做过牙髓医治的牙齿或龋坏后修复性牙本质形成，老年人的牙齿多见。临床处理时选择小球钻，结合牙片，掌握好钻磨方向，然后扩大根管医治。

【根管医治后的注意事项】

一：饮食忌辛辣，禁酒，酒会使血管充血，加重渗出，使药效降低，不得用医治侧咬物

二：医治后一定要做牙套

三：不吃硬的和粘的东西

四：根管医治期间或完成后可能出现短暂不适

五：牙齿医治后脆性较大很好行嵌体或冠修复

牙医巴巴讲堂：根分叉受累牙如何处理

根分叉受累牙如何处理

健康成人牙槽骨嵴顶端位于釉牙骨质交界根尖方向1.5mm左右。根分叉受累的程度根据临床指标可分为以下四类：

第一类：牙周支持结构在垂直方向有不超过3mm的少量丧失，在根分叉处作水平横向探诊可测得1mm深度，X线片上无明显的骨吸收。

第二类：牙周支持结构垂直方向丧失超过3mm，根分叉水平方向可探入1mm以上，但尚不能穿通到对侧。X线片上显示骨吸收比较明显，但仍有相当的骨与牙周膜结构保持完整。

第三类：根分叉处牙槽骨已发生穿通性损坏，用探诊器械可穿透到对侧（如从颊侧穿到舌腭侧），但穿通的隧道为龈组织所充填，肉眼观无贯通现象。

第四类：X线片明显的骨丧失，根分叉完全暴露，水平方向的穿通凭肉眼可感知。医学|教育|网搜集整理

多根牙根分叉受累较轻时，通过龈上洁治、龈下刮治、牙龈切除术或牙龈成形术以及保持良好的口腔卫生等措施，能够有效地控制其病变且预后较好。

如果根分叉受累严重，则需另外采取牙-骨成形术、牙根切断术或牙根切除术，尽可能将患牙保留。

脊髓如何处理疼痛信息

疼痛信号经后根神经节传入脊髓后角，在此交换神经元，然后在脊髓内经多条传导束向高级中枢传递。其传递机制和通路异常复杂，在脑干和皮质下的传递尤其如此。现已初步探明，以下通路确与疼痛有关，但并非疼痛的特异传导束。
1．“第一”突触：递质和受体
在臼肾上腺能受体失敏模型基础上，应用抗体标记的微探针对“第一”突触水平传递伤害性信息的十一肽(SP)的重要性作了进一步的评价。这些研究表明，SP是在受到伤害性刺激后释放的，慢性炎症痛时SP在脊髓内的分布比在急性痛中更广且密度更大，如果选择性破坏含SP受体的神经元，则痛反应减弱。
2。脊髓痛觉调制的增强效应
长时增强效应(LTP)起初被认为是海马的特征，有早、中、晚之分，由Ca2+与NMDA受体介导，并由生长因子激活。现在“第一”突触水平的伤害性感觉神经元中也观察到了能加强脊髓中伤害性信息传递的现象，这种LTP样现象完全不同于中枢敏化，可能是背角神经元发生了异种突触易化现象，从而产生触觉超敏和感觉过敏。
和可塑性有关的第二个现象是C纤维损伤后的反应，C纤维损伤可引起非伤害性有髓纤维的传人末梢伸入背角区域，并终止于背角的第二层，这种生长使得非伤害性传人神经纤维和背角“第二级”伤害性神经元之间建立了一种新的突触联系。
3．脊髓痛觉调制的抑制效应
神经损伤后伤害性信息向脊髓上传送时可因背角“第一”突触水平递质释放的抑制而衰减。

如何处理儿童外伤掉牙

儿童，开真活泼，多动、爱玩。但缺乏自我保护意识。儿童牙齿，常常由于体育运动，互相打闹而不慎碰伤而脱落，特别是其前牙。儿童处于牙颌系统生长发育和牙齿乳恒牙交换期的时期，在此时期，维护牙齿的健康，对于儿童的颌骨的正常发育，牙弓的正常形态，恒牙的正常萌出和排列，以及吸嚼功能发挥和面部的美观有着十分重要的意义。因而，儿童的牙齿一旦发生意外脱落，就应该采取正确的保护和处理，争取能够成功再植。正确处置方法：

儿童牙齿意外脱落后，应迅速找回脱落的牙齿，立即用清水或淡盐水冲洗掉脏物，并及时到就近医院请牙科医科处理。

如果当时就医条件有限，应将脱落的牙洗干净后，放入淡盐水或生理盐水中，有抗生素药液的适当另入，并置于低温环境下保存，如放入冰箱温度3-4摄氏度。再去医院看牙医。

儿童牙齿脱落后，如果表面有附着组织；不要随意用器具将其去除，不要将其在干燥的环境下放置过久或置于有腐蚀性的药液中。如果牙齿脱落累及牙槽或牙龈时，也不要不要随意将其去除，冲净后，一并放入淡盐水中，去医院交给牙医处理。

儿童脱落的牙齿如果有折断一般为横折，也不要将其随意丢弃，应按上述方法把牙保存好，并立即到医院交给牙齿处理。

了解这些方法，对儿童意外脱落牙齿做到心中有数，不盲目处理，减轻儿童痛苦，保证正常发育。另外，平时关心儿童，爱护儿童，减少意外发生，保证健康成长。

难治性根尖周炎的处理方法

临床上，一些患者可能会伴有系统性疾病（如糖尿病，风湿病等），这类患者的根尖周炎常表现为慢性化脓性根尖周炎，进行根管治疗过程中，多次进行根管换药始终控制不了炎症，最麻烦的是根尖周始终有脓性渗出液，遇到这样的情况怎么办？

长期反复进行根管换药，脓性分泌物不绝，是永远使人头疼又令医生越来越感觉尴尬的事！更糟糕的是，这种情况并不少见！！

“难治根尖炎”的原因应该是多方面的，比如：
1。病程长，根尖病变范围大。
2。根尖孔太大。常见于根尖吸收的乳牙、根尖尚未发育完成、慢性尖周炎导致根尖周吸收、外伤、根管预备不当，etc。
3。根管预备不完善。如下前牙常有唇舌两个根管、侧支根管。
4。根管侧穿。
5。根管内异物。如断针、残留纸尖、面捻等。
6。细菌产生耐药性。
7。反复封酚类药物引起机体局部的变态反应。
8。合并其它并发症，如牙周牙髓联合损害。
9。各种导致免疫力下降、愈合能力减弱的系统疾患，如糖尿病。etc。
针对相关因素，我们需要从局部和全身着眼：
1。准确把握患牙的解剖结构。
2。充分了解根尖周、牙周的病损。
3。根管预备一定要精工操作，做到“不欠、不超、不漏、不偏”。
4。根管换药也应谨慎。冲洗液的选用、正确的冲洗方法。
5。正确选用根管消毒药物。
6。联合病损的处理。
7。全身疾病的控制。

如已经出现“难根炎”，可酌情考虑如下方法：
1。去除封药，敞开自然引流一段时间，如两周。
2。更换冲洗药水，采用甲硝唑、因为分泌物多，NS冲洗后，双氧水还是必需的。
3。更换封药，采用麝香草酚、木榴油、抗生素、激素；使用长效药物如碘仿糊剂、丁香油－碘仿糊剂、氢氧化钙糊剂、抗生素糊剂（尤适于根尖孔有破坏者）。
4。反复换药无效，可根充后行根尖刮治术或根尖切除术、倒充填。
5.局部治疗的有效性，不妨进行抗生素药敏试验，有针对性地进行根管消毒，这样避免了反复使用根管消毒物时引起细菌的耐药性。
6.在控制全身系统性疾病的前提下，用水调氢氧化钙治疗慢性化脓性根尖炎疗效也不错。
7.难治性根尖周炎(refractory periapical periodontitis or persistenct periapical periodontitis )最新的研究进展其和白色念珠菌(candida albicans)有关.你可以在根管内封少量的激素类药物。
8.根管内试封甲硝唑、碘仿和激素调和成的糊剂，待症状消除后（10天左右），冲洗，根充。

根管治疗难治病例临床分析

［摘要］ 目的：探讨根管治疗难治病例出现的临床因素。方法：以根管扩大至根管充填所增加的次数为指标，抽取作者1988年－1998年间根管治疗所出现的316例难治病例，分析造成难治病例出现的临床因素。结果：根管治疗难治病例以感染根管出现最多占68.99%；拔髓根管占31.01%；难治病例与牙齿病变的关系:根尖暗影占45.25%；根分叉暗影占18.99%；牙隐裂占24.68%；药物性尖周炎占4.43%；机械损伤占5.70%；不明原因占0.95%。结论：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当也是造成难治病例的一个因素。

［关键词］难治； 根管； 临床分析

根管治疗术是治疗牙髓坏死和各种尖周病的常用方法。常规根管治疗经扩管、封药，达到叩痛消失，棉捻干燥，无异味即可根充，一般根管治疗经2－3次换药，即可完成治疗，但常有根管治疗经多次换药仍不能达到根充标准，称为根管治疗难治病例。作者为了探讨根管治疗难治病例出现的原因，以根管扩大至根管充填所经历的治疗次数为指标，抽取难治病例，并分析造成难治病例出现的临床因素。

临床资料

研究对象是作者从1988年－1998年间根管治疗的2167例病例所出现的难治病例共316例，其中男193例，女123例。难治病例的定义为：符合根管治疗适应症的牙体、牙髓、根尖病变（排除根尖根分叉病变需外科手术治疗者），从着手扩大根管治疗后，换药5次以上仍不充填者。不能充填原因包括：叩痛不消、捻有分泌物、暂封后疼痛等。

结果

1. 316例难治病例在治疗方法和不同牙位的分布

316例难治病例在拔髓根管出现98例，占31.01%;感染根管出现218例，占68.99％。难治病例在两种根管治疗和不同牙位分布情况见表1。

表1316例根管治疗难治病例在治疗方法和不同牙位分布

表2临床因素分类的根管治疗难治病例在不同牙位分布

括号内数字为拔髓根管出现的难治病例数

2. 根管治疗难治病例的临床因素

造成根管治疗难治病例的常见临床因素有：叩痛、根尖压痛症状204例，占难治病例的64.56％；溢脓及分泌物不消失97例，占30.70％；封药后疼痛15例，占4.74％。按临床因素分类的根管治疗难治病例在牙位上的分布(见表2)。

3. 根管治疗难治病例中有根尖暗影143例，占 45.25％；根分叉暗影60例，占18.99%；牙隐裂78例，占24.68%；药物性尖周炎14例，占4.43%；机械性损伤18例，占5.70%；不明原因3例，占0.95%；316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系在牙位分布(见表3)。

表3316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系及牙位分布

讨论

以往探讨难治性根管治疗主要是以根管充填后经过不良作为研究对象。因此，必然侧重于根管充填的程度及紧密程度等方面的探讨。作者改变以往的探讨方法，以根管扩大至根管充填治疗次数的增加作为难治病例的指标，对根管治疗过程中使根管治疗发生困难的各种临床因素加以分析、探讨。

根管治疗在不同治疗方法出现的难治疗病例，以感染根管为多见，占难治病例的68.99%。主要是因为感染根管多伴有根尖周病变。表3显示：根尖暗影143例，根分叉病变60例，共计占难治病例的64.24%。这类病例临床可出现叩痛不消失或渗出物不消失，也可出现封药后疼痛。感染根管一般认为是厌氧菌为主的混合感染［1］。有研究表明：酵母菌可能在难治性根尖周炎中有不可忽视的作用［2］,现代根管治疗中对持续根尖周感染提倡用抗真菌剂,据报道次氯酸钠溶液对破坏厌氧菌效力最强,与拘橼酸联合使用效果更好［3］。笔者临床使用0.25％灭滴灵液冲洗根管，封戊二醛棉捻对减少分泌物消除叩痛有较好的作用。戊二醛具有较强的灭菌作用，对厌氧菌和真菌均有较强的杀灭作用。

拔髓根管中难治病例98例，仅占难治病例的31.01％。主要临床因素是叩痛不消，叩痛等临床症状的出现几乎都是由于器械操作不当引起的，其原因最为常见是所带进修生、实习生在局麻拔髓后扩管时，超出根尖孔造成机械性损伤，这类病例在容易操作的前牙比磨牙发生率高。因为前牙区的原始根管比磨牙区大，器械很容易超出根尖孔，而在局麻下，病人不能感觉超出根尖孔时的反应。为了预防出现器械操作不当的损伤，进修生、实习生最好不要采取局麻拔髓后直接扩管，或稍作扩管。现代根管治疗的新理论认为：只要充分清理根管，根管虽不扩大，但随后的消毒和充填根管，其治疗效果与扩大根管者无显著性差异［4］。拔髓根管中，叩痛不消失的另一个重要原因是药物性尖周炎。一类是封失活剂后不能按时复诊的砷性尖周炎，确保封失活剂后按时复诊是避免出现砷性尖周炎的唯一办法。另一类是消毒药液的剌激作用，有学者研究证实：FC对根尖有明显的剌激作用，初次使用FC可诱发保护层的形成，从而形成死腔，出现急性炎症的症状。因此，FC棉捻药液不可过多，放置离根尖孔1－2mm处或放于根管口处。2％戊二醛被认为对组织只有轻微的剌激，且戊二醛具有两个醛基，能和有机物形成不可逆结合，是根管消毒的最好的药物［5］。

根管治疗难治病例的另一常见病因为牙隐裂，大量的临床观察资料都提到隐裂的诊断是一个临床难点，特别是近远中隐裂，裂隙的深度不易确定，早期的牙隐裂仍以保守治疗为主，治疗前先进行调磨，降低咬 ，经多次换药仍不能消除叩痛或暂封后就出现疼痛加剧，隐裂可能已达根下，则只有拔除患牙。

从以上临床分析表明：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当和消毒药物的剌激也是造成根管治疗难治病例发生的一个因素。

参考文献

［1］Masahiro, et al. Correlation between clinical symp toms and microorganisms isolated from root canals of teeth with periapical pathosis.J Endod ,1987,13:24

［2］任常群摘译.难治性根尖周炎中的真菌感染.国外医学口腔科分册，1998，25(5)：304

［3］Benanat; FW, et al. Recall evaluation of iatrogenic root perforations repaired with amalgam and percha. J Endodon, 1986，12:161

［4］史俊南.论根管治疗术.上海口腔医学，1992，1(1)：53-55

［5］方儒雄摘译.戊二醛用于根管治疗.基本原理和临床实践.国外医学口腔分册，1984，11(2)：108-109

弯曲根管的处理

弯曲根管的处理

相比一般的根管，处理弯曲根管时应特别注意。

1. 所有锉要按顺序使用。

所有锉不得跳跃顺序,要按顺序使用。

比如，从#8开始扩大的话，下面就要按#10, #15, #20, #25, … 像这样顺序使用，但是当我们这样顺序使用

根管锉时, 什么时候会感觉做起来非常困难?

就是从#10跳跃到#15时，因为截面积比例增大2.25倍，所以会比较困难。

2. 根管扩大后，改用下一个锉之前要确认现在使用的锉是否足够松。

锉使用时一定不要硬来，要轻柔的操作。

如果现在使用的锉在根管内非常轻松移动时换用下一号锉时几乎会不费力得进入根管内。

需要记住，插入后要上下提拉来切削根管壁从而扩大根管，而不是旋转扩大根管(pull-stroke motion)。

3. 所有根管内的工具操作一定要在湿润的状态下进行。

干燥的状态下使用器械操作是所有 事故的起因！

首先，根管内没有清洗液的话，根管扩大时起不到润滑作用，会引发工具断裂。

另外，切除的牙本质碎片积累于锉下方，可能堵塞根尖部根管。

根管扩大时一定要使根管内充满NaOCl等清洗液。

4. 要随时再确认根尖是否通畅(recapitulation)。

这是为了去除根管扩大时产生的牙本质碎屑。

根管扩大时，使用下一号根管锉之前，将早期的锉再次插入根尖孔，使根尖部不被堵塞。

5. 要保持牙根尖孔的开放(apical patency)。

这跟根尖再确认是类似的概念，但是这个过程不仅是在确认根尖部根管， 而且通过使根尖孔保持开放状态

确保根管与根尖周组织连为一体。

这样做可以使根尖炎症的副产物都通过根管排出，而且在根管长度变短时，也可以随时到达根尖部位。

这种根尖孔开放在感染的根管中特别需要，但是在存在有健康的根尖周组织的活髓牙中要慎用。

6. 不要一开始就勉强去做根管扩大，首先要扩大牙冠部(coronal shaping)。

这跟double step-back技术是同一个概念，根管严重弯曲或是过长、 过窄时，不要首先勉强去扩大根尖部，

先扩大根管冠部之后，再扩大 根尖部，之后再次扩大根管冠部。

先把根管冠部扩大一次后，扩大根尖部时在除根尖部之外的部分中锉不受阻碍，可以相对安全地形成根管。

牙医巴巴讲堂：拔牙出血后如何处理

拔牙出血后如何处理？相信这是大家最想知道、最感兴趣的问题。下面牙医巴巴小编为大家搜集整理了相关信息，希望对大家了解拔牙出血后如何处理能有所帮助。

拔牙出血后如何处理？

牙拔除后半小时，吐出压迫的棉卷，如仍有明显出血时，即称为拔牙后出血。拔牙后出血绝大多数为局部因素，少数为全身因素引起。但不论什么原因引起的出血，都应该首先注意病员的全身情况，询问出血情况，估计出血量，注意脉搏、血压的变化，根据情况，决定是否输入液体，甚至输血。了解全身情况以后，再进行局部检查，根据出血原因进行处理。

对全身因素引起的出血，如血友病等，应以预防为主，必要时应会同内科医生，进一步诊治。局部因素引起的出血，如牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、凝血块脱落、牙槽内小血管或下牙槽血管等知名血管破裂。查明出血原因后，即可对症进行处理。牙槽窝内有肉芽组织时，应彻底清除，才能止血。牙龈有撕裂伤时，应予以缝合。多数病员的拔牙创，可看到血凝块高出牙槽窝并渗血，可用纱布将高出牙槽窝的血块清除，置止血粉后，再用纱布卷压迫。如不能止血，再将两侧牙龈作水平褥式缝合，可使拔牙创两侧粘骨膜瓣紧张而减少血运，有助于止血。这是因为多数出血不是来自牙槽窝，而是来自周围的软组织。缝后压迫5分钟，如出血仍不停止，应用明胶海绵、止血粉等放入牙槽窝，再咬纱卷压迫止血。对于牙槽窝内出血，用上述方法不能止血，可在局麻下清除拔牙窝内血块，用一长碘仿纱条紧密填塞后加压，常可收到止血效果。处理完毕后，用纱布浸冷水拭净口内血块，以防病员感到不适而嗽口，这会促使创口再度出血。碘仿纱条在1周后取出。