烤瓷修复中的医技交流
烤瓷冠桥是目前临床上应用最广泛的修复体之一，但其修复与制作过程也是较复杂的。在烤瓷修复中，有一个很重要的方面常常被忽视，那就是医师与技师的交流。由于修复体是由医师与技师共同完成的，所以烤瓷修复的成功在很大程度上依赖于医技之间的共同努力，医技之间准确的交流与配合是保证修复质量的关键之一。现在国内在医技关系方面存在一个比较重要的问题，即医技的分工协作还很不完善，医技之间职责不清。随着学科的发展，临床与技工室的分离将普遍存在，医师与技师的工作将变得更加相对独立。因此，技师在修复体制作过程中面对的仅是一副模型，而对修复患者的情况一无所知的局面必须根本改变。一、制定医技交流的规范在烤瓷修复过程中，有必要对医技关系制定行业规范，明确各自的职责，使医技关系的处理有据可依。美国牙科联合协会(AmericanDentalAssociation,ADA)早就为医技交流制定了明文规定，明确了修复过程中医技双方应遵守的职责和应达到的质量要求。二、医技之间的信息传递修复科医师在烤瓷修复体的设计、制作中担负着主要职责。那么，在金瓷冠修复中他们需要承担哪些职责，应该将哪些修复信息传递给技师呢？我们认为，应包括以下几个方面。1．工作模型：医师应负责向技师提供一份清晰、准确的工作模型。工作模型需表达出以下主要的修复信息。(1)正确的预备体：预备体应达到金瓷冠修复的标准要求。上前牙金瓷冠预备体有3个部位最易出现问题：①唇侧龈1/3：该处牙体磨除量不足，会导致金瓷冠龈缘不透明层暴露或造成过凸的唇侧龈1/3外形及悬突的产生。②唇面切1/3与中1/3交界处：此处常在唇面磨除时依照唇面弧度按两个平面进行，或为防止露髓角而造成牙体磨除量不足，从而导致金瓷冠此处美观缺陷或外形过凸。③舌侧：舌侧磨除要根据金属内冠舌面瓷金结合线位置的设计,磨除足够的牙体组织。在瓷覆盖部位磨除量应加大，以保证在正中、前伸及侧方时为金瓷冠留有足够的空间。(2)龈边缘：龈边缘必须清晰、完整、明确，外形及宽度正确，必要时医师可在工作模型上标出龈边缘的位置。(3)关系：医师应根据牙列不同的缺损情况，制取准确的颌位记录。2．义齿加工单：医师应为技师提供详尽、明确的加工单。一份完善的加工单应包括以下各方面的信息。(1)患者的基本情况：包括年龄、性别、牙齿缺损或缺失的情况等。(2)所设计修复体的类型、所选择的材料。(3)金属内冠的设计信息：主要包括金瓷结合线部位及龈边缘的设计。(4)颜色的设计：是金瓷冠修复设计中最困难、最复杂的内容。应说明以下信息:①比色：包括色调、饱合度和亮度的选择。由于天然牙的颜色在同一牙面也存在部位的差异，所以，比色应分区进行,一般可将前牙的唇面从近远中向及切龈向分成9个区域进行比色。要特别注意龈1/3与切1/3颜色的差异。②半透明性：由于天然牙釉质的质、量及分布的不同，可形成牙冠半透明特性的差异。因此，要准确记录牙冠半透明的程度及部位，尤其在切缘及2个邻面。③表面质地：牙冠表面质地的粗糙度不同会影响入射光在牙面上的反射，从而影响牙冠颜色的亮度，甚至影响其色调和饱和度。因此，应准确记录对修复金瓷冠表面质地的要求。④表面特征色：为使金瓷冠更加真实生动，加工单上要记录牙面上的特征色，包括染色、磨耗面、隐裂及钙化不全的白垩斑点等。⑤对于多数前牙缺失的病例，加工单中还应标明唇的丰满度，前牙的长度、宽度等。这些信息可以通过制作诊断性模型的方法来表达。⑥对于烤瓷固定桥，还要包括桥体与连接体的设计信息等。⑦如果金瓷冠修复的牙齿还要作局部义齿的基牙，加工单上还需要注明有关的局部义齿支托、卡环及连接体等的设计信息。3.其他：随着科学技术的进步，多媒体信息交流等方法逐渐被引入医技交流之中。如，医师可将记录预备体及邻牙的幻灯片或照片随模型及加工单一起转交义齿加工中心，技师在技工台旁安置放大幻灯片的投影仪，可以边操作边熟悉患者的各种信息。更快捷的是医师用激光摄像头或数字相机摄取患者口内的信息，经互连网传给技师。技师可随时从网络屏幕上调阅患者的信息，需要时用可视电话进行医技间的直接交流。总之，修复科医师和技师之间必须加强交流，其基础是接受对方的学科教育，使双方之间建立协作目标，共同了解并克服因材料、技术或不同操作阶段所引起的问题和潜在困难。如果医技双方能共同对治疗计划负责，则必将促进临床修复水平的显著提高。
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龈色瓷在前牙烤瓷修复中的使用
前牙牙龈缺损较多的患者，用普通金属烤瓷冠桥修复，常招致牙冠长度与对侧同名牙及邻牙分明不协调，达不到美观逼真的效果。采用龈色瓷可在一定水平上改善这种状况。
1顺应证
1.1唇侧牙龈畏缩
1.2唇侧牙周袋切除后牙根外露，牙齿无松动
1.3牙体缺损至龈下，为表露出缺损面龈切量较多
1.4缺牙区牙槽骨缺损，凹陷
2方法
2.1基牙预备
邻舌面及切缘预备同普通修复体，颈缘肩台预备以前，以无蜡牙线浸血管收缩剂压在龈沟内2 min，待游离龈畏缩后，用肩台钻沿牙颈部平均磨切。制备唇侧颈缘肩台时，为保证冠边缘龈瓷的强度和美观，尤其应留意将临床牙体颈缘制备成直角或135°、凹面、宽1 mm的肩台。
2.2取模
运用藻酸盐印模料，先用改进的注射器将印模料在颈缘四周加压注射少许，以保证边缘明晰并避免发生气泡，再惯例取模，超硬石膏灌模。
2.3比色
在自然光线下，比出牙冠色和牙龈色。Vita瓷粉有深浅两种颜色的龈色瓷，依据邻牙牙龈选色，必要时可请技师将两种颜色的瓷粉按不同比例混合，以到达自然理想的颜色。
2.4烤瓷
为避免牙冠色与牙龈色相混，在不通明瓷烧结后，先烤冠瓷(同普通办法)，再涂布龈色瓷。冠瓷与龈瓷衔接处，两者应呈斜面平均过渡，即冠瓷向龈缘处渐薄，而龈瓷向龈缘处渐厚，保证衔接处的强度。冠边缘最好为龈色瓷，而不是金属，以契合美观要求。口内试戴调磨后，冠瓷和龈瓷可同时上釉。
3典型病例
男，30岁，10年前冠折，曾行一次性塑料桩冠修复，因唇侧牙根折，去除原桩冠，拔出唇侧牙片。检查：唇侧牙根斜折至龈下4 mm，患牙无松动，前牙深覆牙合。X片示牙根长度及牙周正常，已行RCT。建议：烤瓷桩冠修复。处置：龈切至缺损面表露，惯例根管、基牙预备，铸造基底冠桩，烤瓷，试戴，锌汀粘固。修复体龈冠接壤处与对侧同名牙及邻牙一致，患者称心，因唇侧牙体组织相对单薄，适当降低咬合，并嘱患者勿咬硬食物。在修复完成前，须用牙胶掩盖唇侧缺损区。4讨论牙龈缺损或畏缩的患者，因临床牙冠长，影响美观。因而，修复时要留意牙冠与邻牙冠相协调，使用龈色瓷即可处理此问题。临床牙冠长，力臂即长，因而，基牙预备时要消弭薄壁，增加桩钉长度，调整咬合。
牙龈缺损患者，其牙周或多或少存在疾患，对修复非常不利。因而，修复前要彻底医治牙周病，并教会患者维持口腔卫生的办法，使基牙牙龈安康，色泽与邻牙协调。若牙龈红肿，必定与龈瓷分界分明，不能以假乱真。牙龈瓷与患者本身龈边缘及牙体组织要密合，润滑，自然过渡，不能构成悬突，刺激牙龈。
因龈瓷稍突出于冠瓷，制造时要留意两者之间延续平整，不能崎岖不定，或存在锐边毛刺，招致该处染色或食物存留。
前牙烤瓷牙修复中的穿髓问题及处理
前牙烤瓷牙修复中的穿髓问题及处理
烤瓷牙是目前较理想的修复体。但是，牙体制备中的穿髓现象难免发生，现就我们近3年来对20－30髓年轻恒前牙100颗中的意外穿髓情况进行总结。
一.临床资料
将牙体预备后的情况分为三类:(1)正常:肉眼不能透过牙本质看见牙髓。(2）近髓：可以透过牙本质看见粉红色牙髓，无出血现象。（3）露髓：有细穿髓孔，甚至出血。
二.治疗方法
1.对露髓者13例采取停止继续预备,局部用暂时水门酊粘结暂时冠,在5-6天内完成修复体。
2.对露髓者分两种情况区别对待。（1）轻微：仅有少许出血，用麻黄素压迫止血后不再出血，采取盖髓术。（2）严重：出血不止，有明显穿髓孔，采取活髓切断术，保留根髓。
13例近髓者效果均满意，3年后牙髓活力测定为正常。轻微露髓者3例，3年后牙髓活力测定反应正常。严重露髓采用盖髓术者，半年后发现慢性牙髓炎急性发作，经去冠作根管充填治疗再戴冠，3年后检查情况正常。