热塑载体牙胶尖在根管治疗术中的临床应用

为了改善根管充填效果，有许多改良的牙胶尖充填方法问世，包括垂 直热压充填法［1］、热塑牙胶充填法［2］、加热侧压法［3］、载 体牙胶尖充填法［4 ］等等。然而加压充填牙胶尖均因压力难于控制易造成超填，且其根尖封闭能力不理想 ［5］。早期的载体牙胶尖充填是将带有牙胶涂层的载体放入根管后，通过与管壁磨擦产 热达到牙胶软化的目的。这种方法产热量太小，牙胶软化不足以严密封闭根管。现有丹麦So ft-Core牙科产品公司生产的Natural GPTM-Soft-Core热塑载体牙胶尖，它采用专 门的加热炉加热软化载体表面的牙胶后，再行充填。本文将半年来采 用热塑载体牙胶尖充填和传统侧压充填的两组病例加以比较，对这种新型热塑载体牙 胶尖的充填效果进行报告。

1材料和方法

1.1材料和器械

Natural GMTM-Soft-Core热塑载体牙胶尖(#30)和牙胶尖加热炉(丹麦Soft-Core 牙科产品公司)；ISO牙胶尖(#30,#35)(上海铁道大学医学院牙科材料厂)；氢氧化钙碘仿糊剂(日本NEO牙科化工公司)；ISO根管预备器械及侧压充填器(瑞士Maillefer公司)；奥丹超声根管治疗仪(丹麦GOOF公司)。
1.2病例资料

选择门诊需进行根管治疗术的恒前牙或前磨牙(均为单根牙)，共97例，97个患牙，男53例 ，女44例，年龄12～75岁。要求患者全身健康，无系统疾病，口腔 卫生良好，患牙无严重牙周组织病变。

1.3治疗方法

1.3.1根管预备：所有患牙开髓并测定工作长度，采用常规方法在超声根管治疗仪辅助 下制备根 管到#40，根管内封入樟脑酚棉捻。5d后复诊，符合根充指征者完成根管充填，否则重复 封药，直至可以进行充填。

1.3.2根管充填：患牙随机分为热塑载体牙胶尖充填组和侧压充填组，前者47例，后 者50例。

热塑载体牙胶尖充填组：以工作长度为标准确定载体牙胶尖的置入长度，置加热炉上 加热，同时用#30锉在根管壁上涂一薄层氢氧化钙碘仿糊剂，牙胶软化后加热炉自动熄 灭并发出警示声，将牙胶尖置根管到达预定长度，冷却3min左右折断牙胶尖顶部手柄，并 用小金刚砂钻切除多余的载体，丁氧膏暂封。

侧压充填组：用#35锉取少许氢氧化钙碘仿糊剂导入根尖部，按工作长度置入#35主尖， 用根充器作侧方加压，再取#30牙胶尖蘸少许糊剂置根管至根充器所达长度，重复加压 重复充填直到根充器只能达到距根管口2～3mm部位，热切除多余牙胶尖，丁氧膏暂封。

两组充填完毕均摄X线片了解充填情况，欠填者重新充填。术后均未给任何预防疼痛 的处理和药物。

1.4评价标准

对两组根充效果进行评价的主要标准为根充情况和术后疼痛情况。

根充情况参照王满恩的标准［6］，X线片显示，超填：牙胶尖和(或)糊剂超出根尖 孔外；恰填：充填距根尖孔0.5～2mm，严密封闭根尖孔；欠填：充填距根尖孔3mm以上。

术后疼痛通过对患者进行问卷调查并于术后3d复诊检查评估。根据Negm［7］标准将 疼痛分为4级：①完全无疼痛不适；②轻微疼痛，不影响咬合和进食；③中度疼痛，患牙咬 物时疼痛；④重度疼痛，患牙根本不能咬合，甚至有肿胀。③～④级属有疼痛发生。

1.5统计学处理

分析比较两种充填方法的充填情况和术后疼痛情况。

2结果(表1、2、3)

两组患者年龄、性别、术前牙髓活力等构成均无显著差别，术后疼痛的 发生与患者年龄、性别、术前患牙牙髓活力无明显关系。

表1充填情况比较

* P>0.05，** P>0.05，*** P<0.05

表2术后疼痛情况比较

P<0.05

表3术后疼痛与充填情况

P<0.01

3讨论

热塑载体牙胶尖主要由塑料载体核心及其表面的牙胶涂层组成。牙胶为一种不饱和 的马来赤 铁科树脂，因其分子立体构型不同分为α、β两型，β型牙胶熔点高，粘稠度大，常用于制 作普通ISO牙胶尖。载体牙胶尖采用α型牙胶，其熔点低，粘稠度小，特点是低温下熔融后 具流动性，有利于更好地填塞根管［8］，这在本组中已得到证实。试验组89.4%的 病例恰填，2.1%的病例欠填，显示热塑载体牙胶尖良好的充填效果。很多文献报告根管 系统复杂，侧副根管多，不能得到完满充填是根管治疗术失败的主要原因之一。Wolcott等 ［9］就侧压充填与热塑牙胶尖充填两种方法进行人工根管和侧副根管充填实验，结 果发现侧压充填组所有侧副根管内无牙胶充入，而在热塑载体牙胶充填组，除主根管充填良 好 外，从根上1/2到根尖的共5个侧支根管内不仅充入了糊剂，而且20%～70%的空间被牙胶填塞 。可见这种新型的充填材料和技术有利于提高侧副根管的充填率，提高根管治疗术的成功率 。

我们选择侧压充填方法作为对照，结果显示除对照组欠填率较高外，两 组在充填效果、术后疼痛等方面无显著差别，提示热塑载体牙胶尖充填也是一种理想的充填 技术，且其欠填率低，一方面减少了返工的麻烦，另一方面显示其更好的可靠性。本试验组 超填的病例，均发生在采用这一技术的初期，因管壁涂封闭糊剂过多造成糊剂超填。在取得 一定的经验后，这种超填得到避免。

每支热塑载体牙胶尖由手柄、金属插针、定位片、塑料载体核心和牙胶涂层组成。手柄配以 ISO颜色易于辨认，插针连接手柄和载体，可调节长度和方向，定位片有助于充填长度的标 定。牙胶尖均经γ射线消毒后独立包装以避免交叉感染。综合这些特点与普通牙胶尖相比， 热塑载体牙胶尖在操作简便、精确等方面具有不可比拟的优点。

本组仅对热塑载体牙胶尖充填的短期疗效作出观察总结。我们将对该组病例追踪随访，进行 长期疗效报告。

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带环在隐裂牙根管治疗中的临床应用

牙隐裂是临床上较常见的牙体非龋性疾病，它是一种结构性裂纹病变，早期仅涉及釉质，临床症状不明显，随着病程的发展逐渐深入贯穿釉质，侵犯牙本质，最后累及牙髓并导致牙体折裂。由于它早期无明显症状或症状轻微，患者就诊时，多已发展为牙髓或根尖病变，需行根管治疗后全冠修复。本文对98颗隐裂牙在根管治疗过程中发生的继发性折裂情况进行了对比治疗，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院2004～2006年因牙髓炎或根尖周炎就诊的患者98例98颗牙。年龄24～65岁，其中男61例（62.24%)、女37例（37.76%）。所有患牙均符合隐裂牙诊断标准：牙冠完整，牙合面可见与发育沟吻合并延伸至边缘嵴的裂纹，合并有牙髓炎或根尖周病，对冷热检测或叩诊敏感，尤以裂纹处明显。均未做过任何牙体牙髓治疗，且未发生完全折裂，其中磨牙90颗（91.84%），前磨牙8颗(8.16%)。将98颗隐裂牙随机分实验组和对照组，每组49颗。两组年龄、性别分布等一般情况无明显差异。

1.2 治疗方法

对照组：患牙降低咬合，局麻下开髓揭去髓室顶，根管内封入消毒药物，1周后复诊行常规根管预备，根管内再次封入消毒药物，1周后复诊完成根管充填。术后观察1周，若无不适则行全冠修复。

实验组：先进行牙体简单预备，近远中邻面均匀磨除0.5 mm，留出带环的位置，选择成品带环，用玻璃离子粘固粉粘结。以后的操作同对照组。

2 结果

实验组在整个治疗过程中仅有1例因未及时全冠修复，于8个月后牙冠折裂而复诊。对照组有5颗牙发生完全裂开，纵裂部位均与原隐裂处一致，其中2颗在两次封药期间发生纵裂，1颗因开髓制备洞型完全裂开，1颗在根管治疗后的观察期间因咬合创伤而裂开，1颗未及时全冠修复于一个半月后裂开。

3 讨论

牙隐裂多深达牙髓室而导致牙髓炎甚至根尖周炎，若不及时处理或处理不当，往往会造成牙齿完全纵裂，最终导致患牙丧失。隐裂牙在根管治疗过程中，牙合面备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低，同时根管治疗后，无髓牙牙本质脆性变大，尽管在治疗时降低咬合，但由于咀嚼等原因极易发生牙体自裂纹处裂开，使根管治疗效果欠佳，甚至需要拔除。作者采用带环的根管手术治疗隐裂牙，无1例发生继发性完全折裂，而对照组有5例，实验组的治疗效果明显优于对照组。其原因可能是对照组在制备开髓口时的手术创伤、备洞后的抵抗力减弱，以及两次复诊期间可能遇到的咬合创伤，导致了牙齿完全折裂。与单纯降低咬合相比，实验组在治疗前戴带环，患牙呈轴面环抱的整体固定，使其所受的牙合力向带环分散，增加隐裂牙的抗力和密合性能，使患牙在治疗全程中得到保护，抵抗备洞和封药期间受到的再创伤，降低牙齿折裂率, 有效预防隐裂缝的进一步发展，防止患牙的继发性裂开, 提高了隐裂牙的治疗效果。

显微根管治疗术在干髓根管再治疗的临床疗效观察

[摘要] 目的 通过对干髓术后患牙进行根管再治疗，观察显微根管治疗的临床疗效。方法 选取临床上干髓术后需要根管再治疗的磨牙，在牙科手术显微镜下，配合超声器械进行治疗，并记录治疗过程中患者症状改变及充填效果。结果 52个患牙根管中无根管偏移、台阶形成，根管形态良好。有3例根管超充。结论 干髓术后患牙行显微根管治疗术时，可以提高临床治疗质量，能取得良好的治疗效果。

[关键词] 显微牙科技术；干髓术；根管；再治疗

[Abstract] Objective Through retreat the root canal of diseased teeth after pulp mummification, to observe the clinical efficacy of microscopic root canal therapy. Methods select the molars that need root canal re-treatment after pulp mummification, under the microscope in the dental surgery, treatment with ultrasound equipment, and record the change of patients?symptoms, the effect of filling in the course of treatment. Results 52 root canals of diseased teeth without deviation, formation stage, form a good root canal. Have 3 cases of root canal super filling. Conclusion When do the microscopic root canal therapy after pulp mummification, it can improve the quality of clinical treatment and made good therapeutic effect.

[Key words] microscopic dental technology; pulp mummification; root canal; re-treatment

牙髓病是牙体牙髓科的常见病和多发病，根管治疗术是目前公认的最佳治疗方法。随着修复技术的提高，对残根、残冠和无髓牙保留认识的提高，大量干髓术后患牙需进行根管再治疗。现代显微牙科技术借助显微镜打破了传统治疗方法仅凭感觉和经验来做治疗的局限，显微根管治疗可以将牙齿局部放大，并提供充足的光源进入髓腔及根管，使临床医生能够看清髓底及根管内部结构，确认手术位置，从而提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量，减少创伤[1,2]。我院开展显微技术进行干髓根管再治疗，取得显著效果，现将临床体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2007年1月～2008年12月来本院就诊的干髓术后52个磨牙，其中男28个，女24个，年龄20～57岁，为干髓术后1～7年，其中根尖周暗影46例，占88.46%。

纳入标准：①曾进行过干髓术治疗，并通过清理髓腔和根管时进一步确认；②经干髓术后又出现有冷热刺激痛或自发痛、肿胀、咬合痛等自觉症状；③临床检查有叩痛，存在瘘管及/或x线片显示根尖周存在骨质破坏区；④因冠折、充填物松动脱落或继发龋齿导致牙体缺损过大；⑤因修复需要重行根管治疗。排出标准：①有严重全身性或系统性疾病不能合作或不同意再治疗者；②牙纵折；③重度、进行性牙周炎患牙[3]。

1.2 设备与仪器 牙科手术显微镜(Leica M300 DENT，德国Leica公司生产)；超声根管治疗仪(奥丹，丹麦Odontoson公司生产)、超声工作尖(Prophy Max，法国Satelec公司生产，ET20/ET40/S07/5AE，15～40#K锉等)；显微扩锉针(micro-opener，瑞士Dentsply公司生产，10～20#)；牙髓探针(美国Hu-Friedy公司生产，DG-16)；根管手术显微镜专用面反射口镜(Stoma，德国)；橡皮障及橡皮障夹(Lexicon，美国Dentsply公司生产)；其他：GG钻、长球钻、VDW的C锉、10#及15#K锉等。

1.3 治疗方法 首先祛除患牙冠部充填物，充分暴露髓腔，确定根管口位置及数目。调整光源，在牙科根管显微镜下，先使用超声工作尖(ET20、ET40、超声锉等)去除钙化牙本质，显露根管(口)，采用超声根管锉扩通根管上段及中段，至根管下段时，换用小号手动H锉，探通根管直至根尖孔；在根尖部细小或堵塞的根管内，配合使用EDTA溶液疏通根管。用1～3号G钻敞开根管中、上段，用双氧水和生理盐水交替冲洗，根管内封入氢氧化钙。复诊时祛除暂封物和根管内氢氧化钙后，用电子根尖定位仪测量工作长度，采用Propater镍钛根管锉预备根管，侧向加压充填法充填根管；以上操作均由同一名医生完成。

所有病例均拍摄术前、术中、术后X线片，记录操作时间，部分病例术中录像。成功病例确定根管工作长度后进行常规根管预备、根管消毒及根管充填。

1.4 疗效评价 根管预备的评价标准[4] 形态好：维持根管原形态，形成冠方大、根端小的连续锥形，无根管形态偏移等并发症；形态不佳：根管走向改变，有台阶等形成，或出现圆柱状根管，锥度、根管壁不流畅。

根管充填的评价标准[5] 适充，充填材料距根尖≤2mm，充填严密。欠充：充填材料距根尖>2mm，或充填不严密。超充，充填材料超出根尖。

准确记录症状改善程度以及根管疏通情况；治疗前及治疗后行X线片检查，从而评价根管预备和充填效果。

2 结果

52个根管完全疏通，患牙在根管预备时形态良好；根管充填结果：除3个根管有少量糊剂超充外，其余根管均为适充，见表1。充填效果见图1、2。

3 讨论

根管治疗术是目前治疗牙髓疾病和根尖周疾病最有效的方法，由于牙根埋在牙槽骨内，肉眼无法看见，且根管系统很复杂，治疗前需要行X光片检查确定位置，传统治疗方法，医生多凭借有限的肉眼所见及临床经验去治疗，但是根管内的牙髓组织会随着增龄性等变化以及对龋坏、牙周病等刺激的反应，不断形成继发性和修复性牙本质，导致髓腔及根管体积逐渐变小，而常规治疗往往成功率很低，尤其基层根管治疗技术落后，材料的局限性加之牙髓炎的病变程度难以判断，临床上常因治疗而失败。加之干髓术后牙齿硬组织变脆易折裂，继发龋形成导致牙体缺损较大，多数患者需作根管治疗。

上世纪八、九十年代，显微镜开始引入到牙科治疗中，1996年美国开始把口腔手术显微镜应用于根管治疗，1998年1月美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有口腔显微镜在牙髓治疗方面的内容。口腔显微镜的实用价值在国际口腔领域中开始得到承认。医生们逐渐认识到在根管治疗的各环节都应该用显微镜。

根管显微镜能提供良好的照明，同时具有放大功能，可以观察到根管系统的纵深结构，特别适用于失败病例的再治疗。应用根管显微镜能在清晰的视野下分辨牙齿的细微结构和颜色差异，同时结合超声工作尖和超声根管锉，可准确定位作用于根管内的细微结构，对根管口进行准确定位；观察根管预备情况和清洁程度；髓腔的钙化情况；髓室的预备情况；检查根管是否变异；是否有遗漏根管等，相应提高了根管治疗的成功率，减少治疗的不确定性，降低根管治疗失败的风险，提高了对操作的可控制性和可预见性[6,7]。

从临床研究可以看出，曾行干髓术的患牙，根管容易发生钙化而变得细小或闭锁不通，给根管再治疗带来困难。在显微镜辅助下，可确定根管方向，去除钙化组织，从而进行完善的根管治疗，提高患牙的保存率[8]。

参考文献

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[2]Howard S.The Dental-Operating Microscope and its slow acceptance[J].Endod,2002,28(3):206.

[3]徐琼,凌均檗,王红.干髓术失败患牙的根管再治疗[J].临床口腔医学杂志,2005,21(8):477-479.

[4]Imfeled T N.Prevalence and quality of endodontic treatment in an elderly urban population of Switzerland[J].J Endod,1991,17(12):604-607.

[5]Boucher Y,Matossian L,Rilliard F,et a1.Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation[J].Int Endod J,2002,35(3):229-238.

[6]樊明文,周学东.牙体牙髓病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2006:270-276.

[7]Koch K.The microscope.Its effect on your practice[J].Dent Clin North Am,1997,4l(3):619-626.

[8]侯本祥.显微根管治疗技术的临床应用[J].武警医学,2008,19(8):677-680.

两种消毒剂在根管治疗术中的疗效比较

消毒根管是根管治疗术的三个步骤之一，所用药物颇多，但目前临床 上常用的有甲醛甲酚合剂 、樟脑氯酚薄荷合剂、甲硝唑、碘仿等等。为了比较这些药物在根管治疗术中的疗效，现将 甲醛甲酚合剂加甲硝唑与樟脑氯酚薄荷合剂作对照研究，观察其临床效果。

1病例选择和分组

门诊患者120例，患牙120个，均为患慢性尖周炎者，根据来就诊的先后，随机分为两组，一 组为甲醛甲酚、甲硝唑组；二组为樟脑氯酚薄荷合剂组，每组60例，均为下颌恒磨牙，不分性剂、年龄。

2治疗方法

两组病例就诊时，经常规检查，摄X线片，符合本组要求者，纳入治疗分组。两组在常规开 髓后，以30ml/L过氧化氢液冲洗后，用根管器械进入根管内捣动，并逐步深入，随时冲洗， 使根管内初步清除坏死组织。然后逐步扩大根管至40号扩孔钻，按分组要求分别封入甲醛甲 酚合剂加甲硝唑粉(每10ml甲醛甲酚合剂加2g甲硝唑粉)或樟脑氯酚合剂，均以纸捻蘸药液 置根管内，洞用丁香油氧化锌水门汀封固。1周后复诊，如无不适，去除原封药物，以根管 糊剂加牙胶尖充填根管，磷酸锌水门汀垫底，银汞合金充填。

术后1年复查，记录有无自觉症状和客观检查结果，并摄X线片，与术前对照。

3疗效评定标准

根据史俊南所提出的牙髓治疗临床疗效标准，分为痊愈、进步、无变化、失败。

痊愈：无自觉症状，咀嚼功能良好，无叩、触痛，牙龈正常，无窦道，X线片示尖周正常无 稀疏区。

进步：X线片示尖周原有稀疏区已显著缩小，其余与痊愈者相同。

无变化：X线片示尖周原有稀疏区无变化，既未扩大，也未缩小。

失败：有自觉症状，咀嚼功能不良，有叩痛，牙松动Ⅱ度，或有窦道，曾有肿痛史，X线片 示尖周有稀疏区或比原有者明显扩大。

痊愈、进步合计为成功。

4结果(表1)

表1两组治疗结果

χ2检查，两组疗效P>0.05；本组没有无变化情况。

5讨论

现已了解感染根管是以厌氧菌为主的混合感染，本组所用的两组药物，都对厌氧菌有抑制作 用，因而临床疗效均可。

根据史俊南、肖明振所提出的根管治疗术新理论，根管治疗术的三个步骤是一个连续的治疗 过程，患牙治愈与否，并非由某一步骤所决定，而是三个步骤的协同作用，因此消毒步骤虽 有作用，但不能忽视另两个步骤的作用。例如某1病例可能消毒的效果不理想，但由其它 步骤所补偿，最终的结果仍可能是良好。严格讲来，本组研究某一种消毒药物的效果，并非 是单一因素，所以并不能充分说明它在本组中的疗效，只能供参考而已。