神经性头痛的特点

鉴别原发性头痛和不明原因的原发性头痛，询问病史是诊断的关键步骤。通过病史可以了解头痛发生的部位、性质、程度、时间、频度、加重和缓解的因素以及伴随症状，并以病史作为诊断的线索。
现病史(pfesenthistory)是病史中最重要的部分，可为临床分析和诊断疾病提供重要信息。
(1)起病情况：包括发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素等，例如，起病急缓是定性诊断或病理学诊断的重要线索，急骤起病可因急性血管事件、炎症、中毒及外伤等，缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性疾病、遗传性代谢性疾病和发育异常性疾病等。
(2)疾病进展及演变过程：如症状自出现到加重、恶化、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，各种症状出现的时间顺序、方式、性质及伴发症状，既往诊治经过及疗效等，疾病进展与演变情况可辅助定性诊断，同时又能指导正确的治疗和判断预后。
(3)疾病的首发症状：常可指示病变的主要部位，各种症状和体征体现的功能缺损又可提示病变相应的解剖学结构，为定位诊断(1evel diagnosis)或解剖学诊断(ana—tomic diagnosis)提供重要资料。因此，现病史是纵观疾病全貌，进行正确诊断、治疗及判定预后的必要基础。
神经系统疾病的常见症状包括以下几种，应根据病人的具体情况重点地加以询问：
1.头痛的特点
头痛是指额部、颞部、顶部和枕部疼痛或全头痛，应注意询问头痛的特点。
(1)头痛性质：胀痛、钝痛或酸痛，无明确定位，性质多样，多见于功能性或精神性头痛；头部紧箍感、头顶重压感和钳夹样痛，多见于紧张性头痛；电击样、针刺样和烧灼样锐痛，多为神经痛；异常剧烈头痛，伴有呕吐常提示为脑膜刺激性头痛如蛛网膜下腔出血，偏头痛和丛集样头痛等；搏动性头痛是重要信息，多见于偏头痛或血管性头痛，患者常主诉跳痛或搏动性头痛，但要注意“跳动”或“跳痛”常代指疼痛加剧，并非指搏动性头痛。
须谨慎评价患者对头痛严重程度的描述，因对疼痛的体验是主观的，是个人耐受性及心理状态等多因素决定的。为客观反映疼痛严重程度，可询问患者能否坚持日常工作，是否从睡梦中痛醒或因疼痛无法入睡。
(2)头痛起病速度：偏头痛、青光眼、化脓性鼻窦炎和蛛网膜下腔出血的头痛常突然发生，数分钟内达到高峰；细菌性或病毒性脑膜炎发病相对较缓慢，1～2日或数日头痛达到高峰；脑肿瘤为亚急性或慢性头痛。眼球或颅骨的冰凿痛(icepickpain)或冰淇淋头痛(icecreamheadache)是由于咽部冷刺激所致的疼痛，通常迅速发生，持续数秒钟。急性起病且第一次发生的剧烈头痛多为器质性病变，应高度警惕，进一步查明病因。
(3)头痛发生时间与持续时间：头痛出现的时间对诊断有一定意义，某些头痛在特定的时间发生。
①有先兆的偏头痛：多发生于清晨或白天，约半小时疼痛程度达到顶点，不经治疗可持续4～24小时或更长，一般数周发作一次，一周发作数次者较罕见。
②典型丛集样头痛：发生在入睡后1～2小时或白天固定的时间，持续数周至数月，单次发作一般持续10～30分钟。
③颅内肿瘤所致头痛：可在白天或晚间任何时间发作，持续数分钟至数小时。
④数年规律性反复发作的头痛为血管性或紧张性头痛。血管性头痛为剧烈搏动性头痛伴呕吐，紧张性头痛持续数周、数月甚至更长时间，程度变化不定。
(4)头痛部位：确定头痛部位是单侧或双侧，前部或后部，局限或弥散，颅内或颅外等。
①颅外病变导致的头痛多局限而表浅，如颅外动脉炎症时头痛局限于血管分布区，颅内病变导致头痛多弥散而深在。
②小脑幕以上病变导致的头痛一般位于额、颞、顶区，小脑幕以下病变导致的头痛通常位于枕部、耳后部和上颈部，也可放射至前额。
③鼻窦、牙齿、眼和上位颈椎损伤引发的疼痛定位不明确，但患者通常能指出病痛的区域，如前额、上颌和眶周。
④颅后窝损伤所致疼痛位于病变同侧后枕部，幕上损伤引发额部、颞部和头顶部疼痛。
⑤头顶部和枕部疼痛常提示紧张性头痛，较少情况可能是蝶窦、筛窦病变或大的脑静脉血栓形成。
疼痛部位可能具有欺骗性，如前额头痛可因青光眼、鼻窦炎、椎基底动脉血栓形成和颅内压增高等引起；耳部疼痛可为耳本身疾病，也可能指示咽喉部、颈部、颅后窝等处病变；眶周和眶上疼痛除反映局部病变，更可能是由颈内动脉颈段异常分流所致。
(5)头痛加重和缓解：颅内占位病变者在用力、运动、咳嗽、打喷嚏、解便时头痛加重，有时在特殊头位时能缓解。鼻源性头痛在感冒后加重，体位引流后缓解。精神性头痛的发生和加重与精神伤、情感因素有关。低颅压头痛于立位、坐位时加重，卧位时减轻。

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神经性头痛的伴随症状和体征

注意头痛患者有无发热、意识障碍、精神症状，以及恶心、呕吐、眩晕、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、眼底出血、视乳头水肿、鼻窦炎症、血压增高、脑膜刺激征、癫痫性发作和共济失调等，有助于头痛的诊断及鉴别。因此，对头痛病人应进行细致的神经系统检查，并检查血压、体温和眼底等。颅脑听诊发现杂音可提示大的动静脉畸形，触诊可发现粗硬的颞动脉伴触痛，以及鼻窦炎出现敏感区或有触痛的脑神经等。
(1)头痛伴视力障碍可见于：
①眼源性头痛，如青光眼。
②偏头痛发作前多有视觉先兆，如闪光性暗点和偏盲等，基底动脉型偏头痛可出现双眼黑蒙。
③某些脑肿瘤可出现短暂性视力减退或视力模糊，如前额叶眶区肿瘤可出现Foster—Kennedy综合征，肿瘤侧视力障碍呈进行性加重。
④椎基底动脉短暂性脑缺血发作。
⑤头痛伴有复视可见于动脉瘤、蛛网膜炎和结核性脑膜炎等。
(2)头痛伴呕吐可见于：
①典型偏头痛、普通型偏头痛、基底动脉型偏头痛和其他血管性头痛。
②颅内感染性头痛，如各种类型的脑膜炎和脑炎等。
③脑出血和蛛网膜下腔出血等。
④高颅压综合征，如脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿引起的颅内压增高和良性颅内压增高症等。
⑤癫痫性头痛多伴有呕吐，患者多为儿童和青少年，以前额、眼眶及两颞部的跳痛为多见，疼痛持续数十秒至数十分钟，还可伴有腹痛、出汗和短暂意识丧失，发作时脑电图可有特异性改变。
(3)头痛伴剧烈眩晕：多见于颅后窝病变，如小脑肿瘤、脑桥小脑角肿瘤、小脑耳源性脓肿、椎基底动脉供血不全等。
(4)头痛伴精神症状：可见于额叶肿瘤或神经梅毒，病程早期出现淡漠和欣快等精神症状；也可见于颅内感染性疾病，如各种类型脑炎或脑膜脑炎等。
(5)体位变化时头痛加重可见于第Ⅲ脑室附近肿瘤、脑室内肿瘤、颅后窝或高颈髓病变，并可出现意识障碍。
(6)头痛伴自主神经症状如面色苍白、多汗、心悸、呕吐、腹泻等，多见于偏头痛。
(7)头痛伴脑神经麻痹及其他神经系统定位体征：多见于脑肿瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血和脑动脉瘤等。慢性硬脑膜下血肿和肿瘤的头痛平躺时加剧，尤其前颅窝病变；假性脑瘤所致头痛通常也在仰卧位时加剧。
(8)突然剧烈头痛随即昏迷：见于脑血管畸形或动脉瘤突然破裂出血。
(9)头痛伴高血压：见于各种原因的高血压、高血压脑病。
(10)年龄与性别：小儿偏头痛的特征是眩晕重、头痛相对较轻；5岁前首次发生的头痛，则不大可能是偏头痛、紧张性头痛或精神性头痛，而应多考虑器质性病变。女性与月经期相关的头痛多提示为偏头痛。
(11)头痛的速度：急起头痛伴有发热者，常提示某一急性感染的开始；青壮年病人骤然发生的剧烈头痛，如不伴有发热及意识障碍，提示可能有脑血管破裂出血的可能。长期、反复发作的头痛，为紧张性头痛和偏头痛。慢性进行性加剧的头痛伴恶心、呕吐、视物模糊，应警惕脑肿瘤的存在。
(12)一般而言，剧烈的头痛常见于各种神经痛、偏头痛、脑膜炎；中度头痛主要见于颅内占位性病变、慢性炎症等；轻度头痛可见于神经官能症及某些邻近器官(耳、眼、鼻、口腔)病变。

头痛的全身性疾患

头痛作为一个临床十分常见的症状，除了大部分由于颅内或颅外的器质性和功能性病变引起之外，一些全身性的疾病也能出现头痛。
1．全身各系统的急性疾病
(1)急性全身性感染性疾病：几乎所有的伴有发热的全身各系统感染性疾病都能引起头痛。发热使脑部血流及代谢增进；毒素也是促进头部血管扩张的一个原因。
(2)呼吸系统疾病：常见的有上呼吸道感染、感冒、肺气肿或支气管扩张、肺功能不全而引起的头痛。产生的原因是二氧化碳潴留和缺氧，由于高碳酸血症引起一系列血液化学改变，导致脑血管扩张而产生头痛。
(3)循环系统病变：心血管疾病、法洛四联症、主动脉缩窄、高血压及高血压脑病，低血压和心功能不全。血压的变化是引起头痛的重要原因，主要是由于压差变化而引起血管舒缩功能障碍所致。急慢性心功能不全引起头痛，是因为循环障碍导致颅内静脉淤血和缺氧所致。另外，在临床上也可以见到以头痛为首发症状的急性心肌梗死。
(4)消化系统的疾病：消化不良、顽固性便秘、肠道寄生虫、急慢性胃肠炎以及肝功能不全、溃疡性结肠炎等疾病均可产生头痛症状。主要原因是肠道积蓄有过多的有害物质被吸收(如细菌和寄生虫的代谢产物，食物有毒物质)，不能充分解毒处理，于是产生自体中毒所致。
(5)泌尿系统疾病：如急慢性肾炎、尿毒症、肾功能不全以及肾性高血压等均可引起头痛。主要是由于体内有毒的代谢产物不能及时从肾脏排出，在体内积蓄过多而引起全身血管、组织的代谢紊乱而产生头痛。另外，老年人的前列腺癌、膀胱癌极易大脑转移而产生脑瘤性头痛。
(6)全身代谢性疾病：如高原头痛，实质是一种低氧性头痛，患者往往抵达海拔3000米以上高原后24小时内发生头痛，并伴有过度呼吸或活动后呼吸困难，吸人氧气可使头痛缓解或消失。还有低血糖性头痛，在胰岛细胞瘤、糖尿病患者注射胰岛素过多情况下产生，也可见于过分禁食、节食减肥的人群中。另外，夏天老年人或儿童中暑之后也会出现头痛，产生的原因可能是一方面由于体温升高而脑血流量增加，另一方面也有可能由于水电解质紊乱使脑脊液压力降低所致。
(7)全身性的中毒：几乎所有的内源性、外源性中毒，均伴有头痛。头痛可以作为中毒的早期症状，也可以作为急、慢性中毒的主要症状及急性中毒之后恢复期症状之一。
临床较多见的中毒有工业生产中的毒物中毒，如铅、锰、氯气、一氧化碳、二氧化碳、苯、甲醇等毒物引起的中毒。煤气中毒引起头痛在冬天生炉子的地方十分常见。此外还有有机磷农药中毒、药物中毒、食物中毒等均能产生不同程度的头痛。
2．慢性全身性疾病
结核病、结缔组织病、内分泌疾病(如甲状腺机能亢进)、代谢性疾病(如尿毒症)以及功能性疾病(如神经症、癔症)等。
3．其他内科疾病
如血液系统的贫血，内分泌系统的甲亢、更年期综合征，以及各种自身免疫和变态反应性疾病等，均能产生头痛症状。

丛集性头痛和三叉神经痛的鉴别诊断

丛集性头痛是一种表现为眶部和头部疼痛的神经—血管功能障碍，以反复的密集性发作为特征。由于头痛部位多较固定，疼痛性质有的病例很像三叉神经痛。
(一)病因和发病机理 尚未完全明确。由于过去把本病看作偏头痛的一个类型，所以病因和机理常与其相提并论。最近有人通过颞部皮肤超微结构检查发现，本病患者存在肥大细胞数目增多和明显的脱颗粒现象。认为是与潜在的病毒感染或免疫异常有关的一种颅神经病变，推测丛集性发作的剧烈头痛是由于肥大细胞颗粒内释放作用于血管，并引起疼痛的物质(激肽原)沿三叉神经感觉轴索逆向活动所致。用皮质类固醇和碳酸锂治疗反应良好，亦符合这点。这个学说得到了一些学者的支持。本症与内分泌系统无明显关系，更年期后发作不见减少。发作时血浆组织胺升高(本症也称组织胺性头痛)，可能颅部血管对组织胺起超敏反应。
(二)临床表现 男性多于女性，发病年龄大多在20—50岁之间。发作时头痛大多自一侧眶部开始。即使先有颞部或枕部疼痛，也逐渐向眶部集中。疼痛为钻痛性或搏动性，非常剧烈，甚至触及头部皮肤或周围动脉均能使之加剧。患者往往焦躁、不耐。附加症状可有泪溢、鼻塞、流涕、球结膜充血、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等。发作平均在1-2小时内消退，但一日可有1—4次发作，以凌晨和午睡后较多。每日发作时间往往相当固定。丛集期(连续发作期)1—3个月，基本上每日有发作。过后为间歇期，一般2周—2年。以春秋两季好发，复发与缓解交替发生，呈周期性。在丛集期可因摄人酒精、硝酸甘油等血管扩张剂、酪胺、组织胺及情绪激动等诱发，但在发作间歇期或应用抗组织胺药物后，则不能诱发疼痛。
(三)治疗 用麦角胺治疗可有一定效果。

与头痛相似的其他神经痛

1．疼痛
与头痛类似，需询问疼痛的部位、性质、规律及伴发症状等，尤应注意的是局部性疼痛、放射性疼痛或扩散性疼痛(如牵涉痛)，即疼痛与神经系统解剖定位的关系，为病因学诊断提供证据。
2．抽搐
抽搐或癫痫发作通常需要回顾性确立诊断，必要时可通过视频脑电监测发作表现及同步描记脑电图证实。需询问以下内容：
(1)患者发作前是否有躯体麻木、感觉异常、视物模糊、闪光幻觉、耳鸣和怪味等先兆症状，对发作经过能否回忆等。
(2)目击者需确认患者有无失神、瞪视、无意识言语或动作等，发作过程为全身性或局部性，是强直性、阵挛性或不规则性，是否伴意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿便失禁等。
(3)发作后症状，如发作后进人昏睡，发作后持续一段时间意识模糊、失定向等 (发作后状态)，清醒后伴头痛、周身酸痛、疲乏、精神异常及肢体瘫痪等，发作后出现 一过性偏瘫(Todd瘫痪)，可提示局灶性脑损害。
(4)患者最早发病的年龄，是否有高热惊厥、脑外伤、脑炎、脑膜炎和寄生虫病等病史，以及发作频率、诱因如睡眠剥夺、情绪、疲劳、月经及闪光刺激等，既往药物治疗史和疗效等。
3．瘫痪
须了解瘫痪发生的急缓，瘫痪的类型如偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群瘫痪等，瘫痪的性质为痉挛性或弛缓性，是否进展，进展过程和速度，伴发症状如发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动等。
4．感觉异常
应注意询问感觉异常的性质，如麻木、痒感、冷感或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感及束带感等，感觉异常的范围常具有定位意义。
5．视力障碍
视力障碍包括视物模糊、视力下降、一过性黑蒙和失明等，视物不清可能为视野缺损、复视或眼球震颤等。复视应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离，是否有过单眼复视等。
6．其他症状
(1)言语障碍：包括构音障碍，以及口语、听理解、复述、命名、阅读和书写能力降低或丧失。
(2)睡眠障碍：包括失眠(入睡困难、易醒和早醒)、嗜睡和梦游等。
(3)脑神经障碍：如眼裂闭合不严、口角歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍等。
(4)精神障碍：如抑郁、焦虑、紧张、惊恐和偏执等，以及药物导致的各种精神异常等。

头痛,偏头痛的其他诱因

1．头痛与环境
(1)噪声：80分贝以上噪声的强烈刺激，会使大脑皮质的兴奋与抑制失调，表现为头痛、头晕、耳鸣、心悸等。
(2)气味：恶臭最能使人产生情绪性头痛，但某些特殊香味也能强烈刺激神经中枢出现头痛、恶心、呕吐等症状。
(3)光线：街市、舞厅、戏院的各种彩灯令人眼花缭乱，不仅危害视觉，而且干扰神经系统的功能，使人头痛。此外，在过强或过弱的日光灯下看书学习，也会给神经细胞以不良刺激，使人头痛。
(4)微波：微波是种高频电磁波，无线电发射台、电视转播台、高压线网以及各种微波器具，对人体都有不同程度的影响，以头痛最为常见。
(5)高层住房：长期生活在10层以上高楼的人，享受不到地磁场的充分保护，人体处在一种难以察觉的失控状态，可出现顽固性头痛。
(6)温度、湿度：过热过冷、湿度过大、空气混浊，都是致人头痛的环境。
2．压力
(1)工作节奏加快、压力增大成了头疼的一种原因。
(2)精神因素也是非常关键的，情绪紧张、焦虑、挫折以及愤怒是引起头疼最常见的因素。而各种精神刺激中又以过度紧张和焦虑的情绪引起偏头痛发作最为多见。在生活或工作中遇到种种不愉快或是生气、焦急、激动等剧烈的情绪刺激后总会感到全身不适，头也会隐隐作痛。大多数偏头痛发作不是在高度紧张和焦虑时，而是在紧张以后的松弛阶段。
(3)缺乏维生素或矿物质如镁离子可能诱发头痛。
(4)酒精会使全身血管扩张，减少脑部血流，因此，酒醉后不少人也往往会感到头痛。
3．长期服用止痛剂的偏头痛患者易发展成慢性头痛
加拿大Calgary大学的Becker博士的研究小组在头痛学杂志上报道，对于无任何原因而长期每天服用止痛剂的偏头痛患者，他们的偏头痛很容易发展成为慢性头痛。研究人员指出，慢性头痛仅仅发生在那些过度使用阿片类止痛剂的患者中；那些没有偏头痛病史的患者即使过量应用止痛剂也无变成慢性头痛之虞。

偏头痛与三叉神经痛的鉴别诊断

是一种以头部血管舒缩功能障碍为主要特点的临床综合征。病因较为复杂，至今尚未阐明，但常与遗传、内分泌、变态反应及精神因素有关。本病较易与三叉神经痛鉴别。

临床表现：青春期女性多见，常有家族史，每在疲劳、月经期、情绪激动等情况下诱发，发作前有明显的先兆症状，如视物模糊、闪光、暗点、幻视、眼胀、偏盲等。先兆症状持续数分钟至半小时消失，随之剧烈头痛，以额颞部为主，单侧，可波及对侧，或左右交替。反复发作，每日或数周、数月甚至数年发作一次，常呈搏动性痛、胀痛、刺痛、撕裂痛等。头痛持续：数小时至几天不等。头痛高峰期常伴有恶心、呕吐或大便感，并有流泪、面色苍白或潮红。同时有颞浅动脉波动增强，压迫之可使疼痛略有减轻。发作后疲软嗜睡，酒石酸麦角胺在发作先兆时应用能缓解症状。