鼻源性牙源性眼源性头面部痛和三叉神经痛的鉴别

由于头面部包括鼻腔鼻窦的感觉主要由三叉神经支配，鼻部病变可直接刺激鼻黏膜的三叉神经末梢而引起疼痛，并可沿三叉神经分支扩散出现头面部痛，临床称之为鼻源性头痛。
引起鼻源性头面部痛的原因很多，如鼻窦炎、鼻中隔阻塞或嵌顿、鼻部肿瘤(鼻腔、鼻窦及鼻咽部良性或恶性肿瘤)、鼻外伤(各种手术性或非手术性创伤)、其他（肉芽肿，中鼻甲压迫鼻中隔、筛骨神经痛等)。下面就较为常见，且易与三叉神经痛混淆的几种鼻源性头面部痛的疾病分别叙述。
(一)鼻窦炎 急性鼻窦炎之头面部疼痛较为剧烈，应注意与原发性三叉神经痛鉴别。
(二)鼻中隔偏曲 头面部痛亦是鼻中隔偏曲常见的症状。头痛多位于一侧颞部、额部，有时为两侧，但一般以一侧为主，具有鼻源性头痛的共同特点。有时出现鼻睫状神经痛，为眉间、鼻根及眼部疼痛，亦可限于一小区(上至眉弓，外至眶上切迹，下至鼻骨)，疼痛可放射至鼻尖处，鼻顶前部施用麻醉药，可使疼痛减退。常伴有持续性或间歇性鼻塞，外鼻及前鼻镜检查即可确诊，与原发性三叉神经痛不难区别。
(三)鼻咽部恶性肿瘤 鼻咽部恶性肿瘤绝大多数为鼻咽癌，较少见的有淋巴肉瘤、纤维肉瘤及黑色素肉瘤等。开始多发生于外侧咽隐窝处，沿颅底黏膜下扩展，生长较隐蔽，直到侵及三叉神经上颌支、下颌支，以及舌咽、迷走颅神经。
头痛和三叉神经痛等颅神经症状是鼻咽部恶性肿瘤常见症状。疼痛部位多位于额、颞及三叉神经第Ⅱ支、Ⅲ支分布区域。最初常为阵发性，逐渐加重，以后可变为持续性。疼痛性质多种多样。有时很剧烈，夜间尤为显著，服止痛药无效，常伴有面部感觉减退，咀嚼肌功能障碍。
当牙齿及牙周病变时常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，甚至波及第一支分布区域，可为一类继发性三叉神经痛，故有牙源性三叉神经痛之称。它和原发性三叉神经痛不同。不同之处还在于牙源性三叉神经痛患者电阻图指标有明显变化。X线片可发现患侧下颌骨有病变骨腔，骨腔的部位即在与骨腔扳机点对应颌骨内，而原发性三叉神经痛无以上情况。口腔疾病致病菌及其释放的有害代谢产物尚可导致头部血管舒缩功能障碍而产生头痛。牙源性头面部痛常见原因是炎症，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖炎、龋齿等，此外尚有髓石，阻生齿等因素。牙痛与三叉神经痛混淆的问题最为多见，尤其在早年，三叉神经痛被误认为牙痛而拔除几颗甚至整排牙齿的在门诊常可见到；牙痛被误认为上三叉神经痛也不足为怪，尤其在某些统计资料中也时有发生。

许多眼部疾病如青光眼、虹膜睫状体炎、眶蜂窝织炎、曲光不正及眼肌平衡失调等可引起类似三叉神经痛的头面部痛，甚至较为剧烈。这类疾病往往有视觉功能障碍等表现，比较容易诊断。

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三叉神经痛与眼源性头面部痛的鉴别

许多眼部疾病如青光眼、虹膜睫状体炎、眶蜂窝织炎、曲光不正及眼肌平衡失调等可引起类似三叉神经痛的头面部痛，甚至较为剧烈。这类疾病往往有视觉功能障碍等表现，比较容易诊断。
(一)青光眼 具有病理性高眼压或视乳头血流灌注不良合并视觉功能障碍者，称为青光眼。
急性青光眼大都伴有头面部痛，其原因是房水循环障碍，使眼压急剧升高所致。常因情绪激动、过劳等诱发起病。发病时常有虹视、视蒙等先兆症状。常为患侧眼球持续性胀痛，较剧烈，可波及眼眶、额颞部三叉神经第一支分布的大片区域。伴有视力下降、角膜水肿和眼压增高，恶心、呕吐。用降眼压药物治疗有效。
(二)虹膜睫状体炎 虹膜睫状体炎常有眼痛，是由睫状肌收缩、组织充血肿胀和毒素刺激睫状神经末梢所致。疼痛常放射至眉弓和颊部，有时可误诊为三叉神经痛。查体时可见眼球压痛、视力减退、睫状体充血、角膜后沉着物(keraticprecipitale，KP)、虹膜纹理不清或结节及瞳孔缩小，一般不难诊断。
(三)眶内软组织炎症 该病也可引起三叉神经第一支范围痛，疼痛剧烈，呈持续性。，伴眼球突出，眶周水肿，眼球转动时疼痛加剧。

三叉神经痛与牙源性头面部痛的鉴别

当牙齿及牙周病变时常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，甚至波及第一支分布区域，可为一类继发性三叉神经痛，故有牙源性三叉神经痛之称。它和原发性三叉神经痛不同。不同之处还在于牙源性三叉神经痛患者电阻图指标有明显变化。X线片可发现患侧下颌骨有病变骨腔，骨腔的部位即在与骨腔扳机点对应颌骨内，而原发性三叉神经痛无以上情况。口腔疾病致病菌及其释放的有害代谢产物尚可导致头部血管舒缩功能障碍而产生头痛。牙源性头面部痛常见原因是炎症，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖炎、龋齿等，此外尚有髓石，阻生齿等因素。牙痛与三叉神经痛混淆的问题最为多见，尤其在早年，三叉神经痛被误认为牙痛而拔除几颗甚至整排牙齿的在门诊常可见到；牙痛被误认为上三叉神经痛也不足为怪，尤其在某些统计资料中也时有发生。牙科疾病引起的牙痛有下述几个特点：
①五年龄及性别差异，任何人群均可发病。多有牙龈炎或龋齿病史。
②疼痛初期为齿龈及颜面部阵痛，后期多为持续性胀痛或跳痛。夜间较重。
③牙齿对冷、热过敏，接触冷、热食物可诱发剧痛。常无扳机点。
④疼痛时间长，多并有齿龈及颊部肿胀。
⑤因引起牙痛的疾病多为感染性，故炎症重时多有中毒表现：畏寒、发热、精神及食欲差等。
⑥检查齿龈红肿、张口受限、牙龈有叩击痛。
⑦摄片可了解牙及颌骨病变，协助确诊。
牙痛的上述几个特点是三叉神经痛所没有的。加之三叉神经痛特征性疼痛，扳机点，发作史等，两者应可以鉴别。但牙痛刺激神经末梢可致三叉神经区域的放射痛，这时鉴别就较为困难，可采用卡马西平试验性治疗来加以鉴别。
(一)急性牙髓炎 急性牙髓炎是由于感染、化学或物理刺激引起局限性牙髓的急性炎症反应。主要症状是疼痛，为自发性剧烈疼痛，难以忍受，夜间尤甚。呈阵发性，间歇时间的长短与牙髓炎病变程度和性质有关，一般早期疼痛持续时间短，间歇时间长；晚期疼痛持续时间长，间歇时间短，甚至为持续性。疼痛常沿三叉神经分布区域放散到同侧上颌、下颌牙齿，颜面部及耳颞部。患者常难于确定患牙所在位置，时常将上颌牙痛误指为下颌牙痛，或把后牙错指为前牙。但是这种放散性、不定位疼痛只发生在同侧，不会越过中线。对温度刺激很敏感，无论在疼痛发作或暂时缓解时，遇到冷热刺激都会使疼痛加剧或诱发疼痛发作。一般急性牙髓炎早期对冷刺激敏感而晚期对热刺激更为敏感。化脓期冷刺激可使疼痛减轻，热刺激加重。炎症波及根尖部牙周膜可出现咬颌痛及轻微的叩痛，由于牙髓炎绝大多数为龋齿所致，检查时可发现龋洞。
(二)髓石 由于牙髓血液循环障碍，使组织营养不良而发生钙化，形成微小的或大块的钙盐沉积物叫做髓石(PulpStone)。牙髓钙化较常发生，但多无临床症状，少数病例可有类似三叉神经痛症状，有时找不到其他症状。但是髓石之疼痛无扳机点，X线片显示髓石征象，经牙髓治疗后疼痛消失，则可与原发性三叉神经痛区分开来。

眼源性头面部痛与三叉神经痛的区别诊断

许多眼部疾病如青光眼、虹膜睫状体炎、眶蜂窝织炎、曲光不正及眼肌平衡失调等可引起类似三叉神经痛的头面部痛，甚至较为剧烈。这类疾病往往有视觉功能障碍等表现，比较容易诊断。

(一)青光眼 具有病理性高眼压或视乳头血流灌注不良合并视觉功能障碍者，称为青光眼。

急性青光眼大都伴有头面部痛，其原因是房水循环障碍，使眼压急剧升高所致。常因情绪激动、过劳等诱发起病。发病时常有虹视、视蒙等先兆症状。常为患侧眼球持续性胀痛，较剧烈，可波及眼眶、额颞部三叉神经第一支分布的大片区域。伴有视力下降、角膜水肿和眼压增高，恶心、呕吐。用降眼压药物治疗有效。

(二)虹膜睫状体炎 虹膜睫状体炎常有眼痛，是由睫状肌收缩、组织充血肿胀和毒素刺激睫状神经末梢所致。疼痛常放射至眉弓和颊部，有时可误诊为三叉神经痛。查体时可见眼球压痛、视力减退、睫状体充血、角膜后沉着物(keraticprecipitale，KP)、虹膜纹理不清或结节及瞳孔缩小，一般不难诊断。

(三)眶内软组织炎症 该病也可引起三叉神经第一支范围痛，疼痛剧烈，呈持续性。，伴眼球突出，眶周水肿，眼球转动时疼痛加剧。

丛集性头痛和三叉神经痛的鉴别诊断

丛集性头痛是一种表现为眶部和头部疼痛的神经—血管功能障碍，以反复的密集性发作为特征。由于头痛部位多较固定，疼痛性质有的病例很像三叉神经痛。
(一)病因和发病机理 尚未完全明确。由于过去把本病看作偏头痛的一个类型，所以病因和机理常与其相提并论。最近有人通过颞部皮肤超微结构检查发现，本病患者存在肥大细胞数目增多和明显的脱颗粒现象。认为是与潜在的病毒感染或免疫异常有关的一种颅神经病变，推测丛集性发作的剧烈头痛是由于肥大细胞颗粒内释放作用于血管，并引起疼痛的物质(激肽原)沿三叉神经感觉轴索逆向活动所致。用皮质类固醇和碳酸锂治疗反应良好，亦符合这点。这个学说得到了一些学者的支持。本症与内分泌系统无明显关系，更年期后发作不见减少。发作时血浆组织胺升高(本症也称组织胺性头痛)，可能颅部血管对组织胺起超敏反应。
(二)临床表现 男性多于女性，发病年龄大多在20—50岁之间。发作时头痛大多自一侧眶部开始。即使先有颞部或枕部疼痛，也逐渐向眶部集中。疼痛为钻痛性或搏动性，非常剧烈，甚至触及头部皮肤或周围动脉均能使之加剧。患者往往焦躁、不耐。附加症状可有泪溢、鼻塞、流涕、球结膜充血、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等。发作平均在1-2小时内消退，但一日可有1—4次发作，以凌晨和午睡后较多。每日发作时间往往相当固定。丛集期(连续发作期)1—3个月，基本上每日有发作。过后为间歇期，一般2周—2年。以春秋两季好发，复发与缓解交替发生，呈周期性。在丛集期可因摄人酒精、硝酸甘油等血管扩张剂、酪胺、组织胺及情绪激动等诱发，但在发作间歇期或应用抗组织胺药物后，则不能诱发疼痛。
(三)治疗 用麦角胺治疗可有一定效果。

三叉神经痛的头面部临床表现

“三叉神经痛”有时也被称为“脸痛”，是在一种在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，三叉神经痛是神经外科常见病之一，也是国际公认的疑难杂症之一。

多数三叉神经痛于40岁起病，多发生于中老年人，女性尤多，其发病右侧多于左侧。

该病的特点是，在头面部三叉神经分布区域内，发生骤发、骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。

中间神经痛和三叉神经痛的鉴别

中间神经是组成面神经的一个较小的根，主要含有感觉和副交感纤维，其中感觉纤维主要传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。中间神经痛患者临床表现特点：

①疼痛性质：为发作性烧灼痛，持续时间长，短者数分钟，长者达数小时。

②疼痛部位：主要位于一侧外耳道、耳郭及乳突等部位，严重者可向同侧面部、舌外侧、咽部以及枕部放射。

③伴随症状：局部常伴有带状疱疹，还可有周围性面瘫，味觉和听觉改变，泪腺和唾液腺分泌障碍等。

根据这些特点多不难与三叉神经痛鉴别。