牙骨质基质提取物促进牙周细胞在牙根表面附着的研究

摘要目的:明确附着在牙根表面的牙骨质基质提取物具有促进牙周膜细胞附着的功能。方法:采集健康的牙龈组织和牙周膜,体外培养牙龈成纤维细胞和牙周膜成纤维细胞。从因正畸需拔除的健康牙体表面获得牙骨质基质提取物,分别观察不同作用时间、不同浓度的牙骨质基质提取物对牙龈成纤维细胞和牙周膜成纤维细胞在牙体表面附着的影响。结果:牙龈成纤维细胞、牙周膜成纤维细胞均对牙骨质基质提取物有浓度和时间依赖性，最佳作用时间为2小时，最合适浓度为10 μg/ml。且牙骨质基质提取物促牙周膜成纤维细胞附着的作用高于对牙龈成纤维细胞的作用。结论:牙骨质基质提取物能够促进牙周膜细胞在牙根表面上的附着。

Extract of Cemental Matrix Enhance Periodontal Cells Bind to the Root Surface

Sui Wen, Hong Yonglong, Xiao Minzhen

College of Stomatology, the Fourth Military Medical University

AbstractObjective: To investigate whether the extract of cemental matrix can enhance periodontal cells binding to the root surfaces.Methods: Healthy human gingiva and periodontal ligament were acquired from patients, then gingival fibroblasts and periodontal cells were cultured in vitro. On the other hand, extract of cemental matrix was separated and clarified from healthy teeth which were extracted because of orthodontic treatment. Finally, the effects of cementum matrix with different concentration and different time on the attachment of gingival fibroblast and periodontal cells to root surface were observed.Results: The extract of cemental matrix could enhance the initial attachment of human gingival fibroblasts (HGF) and human periodontal cells (HPC) to the surface of root, and such effects were strengthened with increasing density and time. The optimal concentration of extract of cell attachment 10μg/ml, and the attachment was also proportional to the incubation time, reaching near maximal levels at 2 hours, furthermore, the extract of cemental matrix was more effective in promotting the attachment of human periodontal cells than that of gingival fibroblasts.Conclusion: The extract of cemental matrix can enhance the initial attachment of HGF and HPC on the root surface.

Key words:extract of cemental matrixhuman gingival fibroblasthuman periodontal cell

牙骨质基质内含有多种可促进牙周膜细胞附着和移行的活性蛋白（统称牙骨质基质提取物），已证实牙骨质基质提取物可以附着到牙根表面上［1］,那么就有必要明确那些附着在牙根表面的牙骨质基质提取物是否具有促进牙周膜细胞附着的功能，以便于牙骨质基质提取物用于牙周病的治疗。

1材料和方法

1.1主要试剂和仪器

DMEM培养液（GIBCD公司,美国），胰酶（GIBCD公司,美国），胎牛血清（金华清湖犊牛生物制品厂,浙江），牛血清白蛋白（华美生物工程公司），3164型CO2孵箱（Forma公司，美国),YMT-Z型倒置显微镜（Olympus，日本），24孔培养板(Coring公司,美国），YJ-875型超净工作台（苏州净化设备厂）。

1.2细胞培养

1.2.1牙龈成纤维细胞的培养采集健康的牙龈组织块，放入含庆大霉素的DMEM细胞培养基中，然后将牙龈组织块放置在玻片上，用眼科剪剪成细碎小块，并将剪碎的组织块粘附于培养瓶瓶壁上，加含抗菌素的DMEM培养液，37℃的CO2孵箱内培养。当瓶壁细胞铺满时，用胰酶消化后传代，每3天换1次液，5至14代均可用于实验。

1.2.2牙周膜成纤维细胞的培养取因正畸而拔除的健康恒牙，置入含培养液的培养瓶中，在超净工作台中用培养液冲洗数遍，刮取牙根中部1/3牙周膜，在玻片上剪成小于l mm3大小的碎决，均匀铺于25 ml培养瓶底再加入DMEM培养液，37℃下CO2孵箱培养，隔日换液，瓶壁细胞铺满时胰酶消化传代，4代以后用于实验。

1.3牙片的制备

从口腔颌面外科临床采集牙周未感染的正畸牙，切除牙冠，在牙根表面贴上大小约0.3 cm×0.3 cm的双面胶，顺双面胶的边缘切取牙片，将牙本质面磨平，用丙酮除去牙片牙骨质面上的胶，再将牙片放入含3 mg/ml胶原酶和0.25％胰酶的溶液中，置37℃约72小时，PBS缓冲液冲洗3遍，将牙片放入含1 mg/ml青霉素和500 μg/ml庆大霉素溶液中24小时，再将牙片放入含1 mg/ml青霉素和500 μg/ml庆大霉素的DMEM中24小时后，即可使用。

1.4牙骨质基质提取物的提取

将健康成人牙齿表面的牙骨质刮下，通过含蛋白酶抑制剂的醋酸和胍两步抽提浓缩、冻干后备用。

1.5细胞附着实验

1.5.1牙骨质基质提取物不同作用时间对两种细胞附着的影响牙片放入24孔板后，每孔分别加入BSA、牙骨质基质提取物，CO2孵箱内孵化1小时，分别接种牙龈成纤维细胞、牙周膜成纤维细胞，再孵化l、2、4小时。胰酶消化后计附着细胞的数量，换算成单位面积附着细胞的数量，每个实验点各测3次，取平均值。

1.5.2牙骨质基质提取物不同浓度对两种细胞附着的影响细胞附着的检测同Somerman等的方法［2］。

2结果

牙骨质基质提取物能够促进牙周膜细胞在牙根表面附着，牙龈成纤维细胞和牙周膜成纤维细胞均对牙骨质基质提取物有浓度和时间依赖性，最佳作用时间为2小时（图1～4）。与未加牙骨质基质提取物组对照，5 μg/ml的牙骨质基质提取物即能明显提高牙周膜成纤维细胞在牙根表面的附着，而对于牙龈成纤维细胞，则需10 μg/ml牙骨质基质提取物方可显著增强细胞在牙根表面的附着，从统计图上分析牙骨质基质提取物浓度10 μg/ml对牙龈成纤维细胞和牙周膜成纤维细胞较为合适，而且牙骨质基质提取物促进牙周膜成纤维细胞附着的作用高于对牙龈成纤维细胞的作用。

图1牙骨质基质提取物不同时间对牙龈成纤维细胞附着的影响

*牙片牙骨质基质提取物处理组(下同)

▲牙骨质基质提取物空白组(下同)

图2牙骨质基质提取物不同时间对牙周膜成纤维细胞附着的影响

3讨论

细胞附着在底物上是其发挥正常功能的先决条件，如细胞增殖、移行、分化、蛋白合成和组织修复。病变牙周组织修复需要牙周结缔组织重新附着在牙根表面上形成新附着。牙周新附着形成首先是牙周膜细胞在根面上的附着、生长、移行、分化。因此，许多研究集中于如何能提高牙周膜细胞再附着。患牙周病后牙周膜细胞再附着的主要障碍是牙龈上皮的根向生长［3］。为了解决这一问题，Isidor等［3］提出在做过刮治术的牙根表面上覆盖微孔膜以防止上皮细胞的根向移行，而使健康的牙周膜细胞移行并附着在牙根表面。其它一些实验也支持这种治疗方案［4,5］，用枸橼酸或四环素处理牙根表面［6］，牙根表面脱矿后胶原纤维暴露或者是在牙根表面涂布纤维粘连蛋白（FN）［7～9］。胶原和FN均为结缔组织细胞的趋化和附着因子。

牙骨质的一个重要作用就是固定牙周韧带在牙根表面上。此外，牙骨质对牙周病的治愈也有一定的作用，实际上一些研究显示没有健康牙骨质出现，牙周膜就不能完全恢复健康［10］。临床上牙周膜的修复包括新的骨组织和新的牙骨质的形成，以及牙周结缔组织的附着，在组织愈合期，细胞的附着和生长是至关重要的［8］，所以，牙骨质基质内提取的附着蛋白在临床上具有很重要的价值。一些研究表明牙骨质基质内存在特异性强且活性很高的附着蛋白，这类蛋白似乎对牙骨质的发育、保持和再造有着重要的作用［9］。在牙本质的形成过程中，细胞外基质内的附着蛋白，如FN、层粘连蛋白、胶原和肌腱蛋白对成牙本质细胞的分化均有一定的作用［10］。此外，这类附着蛋白与牙根周围组织细胞间的作用对维持健康的牙周组织也是十分必要的，而且牙骨质基质内确实含有只有其组织特有的附着蛋白。Wrsternblot显示此蛋白并不是FN、层粘连蛋白、骨桥蛋白中的一种［11］，所以它的性质还有待研究，统称为牙骨质基质提取物［9］。牙骨质的再生是牙周修复的关键［11］，Pitaru等［11］认为鉴于牙骨质基质提取物对牙周膜细胞有一定的作用，并为牙骨质所特有，提示牙骨质基质提取物与成牙骨质细胞的分化有关，进而表明牙骨质基质提取物影响着牙周组织的修复。虽然牙骨质被认为主要起着结构上的功能，但近期的研究表明牙骨质还具有重要的生理功能，牙骨质基质提取物可刺激牙周膜细胞的附着、移行、生长和蛋白与胶原的合成［11］。由于细菌内毒素与牙骨质基质提取物有相互竞争的作用［3］，因此，成纤维细胞不能良好地附着在患有牙周病的牙根表面。所以，不难得出牙骨质基质提取物能调节牙周结缔组织的形成。由本实验结果可以推测牙骨质基质提取物作为牙根表面的生物涂层材料，可有效地促进牙周组织的再生和修复，为牙周病的治疗提供一种新的可靠的途径。

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乳牙根尖周病的治疗

乳牙根尖周病的治疗

（一）急性根尖周炎的应急处理

1.建立髓腔引流 2.切开排脓 3.抗菌药物的全身治疗

（二）根管治疗术

1.适应症：①牙髓坏死应保留的乳牙，②根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。

2.禁忌症：①根吸收在三分之一以上；

②根尖周病变波及恒牙胚；

③髓底较大的穿孔；

④牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在；

⑤根管弯曲不通。

3.治疗步骤：

1）制备洞形：去除龋坏组织制备洞形，开髓，揭去髓室顶。

2）根管预备：去除髓室和根管内坏死牙髓组织，使用根管器械扩锉根管。

3）根管消毒：3%过氧化氢溶液，5.25%次氯酸钠溶液，生理盐水溶液冲洗根管，吸干。髓室内放置蘸有甲醛甲酚，樟脑酚或木榴油的不饱和小棉球，氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。

4）根管充填：3～7天后如果无症状，去除原暂封物，冲洗吸干隔湿将根管充填材料导入或注入根管，垫底常规充填。如果炎症未能控制也可更换药物，待炎症缓解后再进行根管充填。

牙源性干细胞应用于牙髓牙本质再生研究进展

牙源性干细胞应用于牙髓牙本质再生研究进展

牙髓位于由牙本质围绕的牙髓腔中，借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连，具有不断形成牙本质，为牙体组织提供营养、感觉以及免疫防御等功能。年轻恒牙由于龋病、牙齿发育异常或外伤等导致牙髓炎症或坏死。传统的治疗方法是根尖诱导成形术，经治疗后根管内为人工的材料，而不存在生活组织，牙髓免疫防疫能力丧失，牙齿使用质量和寿命也因此降低。如何让牙髓感染的患牙根管内牙髓再生，而不是用人工材料替代组织，是目前牙髓病学领域研究的重中之重。

牙髓再生治疗（regenerative endodontic treatment，RET）为牙髓坏死的年轻恒牙仍提供了新的治疗选择，它是以生物学为基础、取代受损牙齿结构（包括牙本质、牙根和牙髓牙本质复合体）为目的的治疗技术。2012美国牙髓病学协会（AAE）根据牙髓血管再生治疗基础研究取得的成果，制定了牙髓血管再生治疗的临床操作指南。然而，动物实验研究发现RET后根管内壁和根管腔内形成牙骨质样、骨样组织和牙髓样组织，没有实现真正意义上的牙髓再生即形成牙髓牙本质复合体。

随着组织工程技术的发展，以干细胞为基础的组织工程技术为牙髓病的治疗提供了新的方向和思路。组织工程技术旨在构建生物替代材料来修复受损组织，其包含3个要素，即干细胞、生长因子、支架。近年来在口腔组织中已分离出不同的干细胞，目前应用于牙髓牙本质再生的牙源性干细胞主要包括牙髓干细胞（dental pulp stem cells，DPSCs）、根尖牙乳头干细胞（apical papilla stem cells，SCAP）和脱落乳牙干细胞（stem cells from exfoliated deciduous teeth，SHED）。

牙源性干细胞具有间充质干细胞的多向分化能力，在特定的微环境下，能向特定组织分化；来源丰富，阻生智齿、正畸拔除的前磨牙、脱落乳牙等医疗丢弃组织均为其重要来源，具有无医源性创伤，易于存储的优势。动物实验中应用牙源性干细胞结合生物支架材料进行异位或原位移植，均可实现牙髓牙本质样组织的再生，本文将对此方面的研究进展做一综述。

1.牙髓干细胞

2000年，Gronthos等通过酶消化法从人第三磨牙牙髓组织获得DPSCs，体外实验发现DPSCs与骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymalstem cell，BMMSCs）具有相似的免疫表型，但DPSCs具有更高的集落形成率和增殖率，体外经矿化液诱导6周，形成分散而高密度的钙化小结。将DPSCs体外培养后与羟基磷灰石/磷酸三钙支架共培养后植入到免疫缺陷小鼠背部皮下，6周后能观察到牙髓牙本质复合体样的结构。

有学者将DPSCs与低硬度3D纳米纤维明胶支架混合，外围包裹DPSCs与高硬度3D纳米纤维明胶，体外成骨诱导培养1周后，植入裸鼠皮下，4周后发现高硬度纳米纤维明胶能够诱导牙本质矿化形成，低硬度者能够诱导牙髓样组织、血管形成，实现牙髓牙本质复合体再生。研究结果提示调控纳米纤维明胶的硬度有助于牙髓牙本质复合体再生。

目前在牙髓牙本质再生动物实验的研究中，常将细胞与支架如聚乳酸羟基乙酸共聚物、羟磷灰石/磷酸三钙、胶原等共培养植入裸鼠皮下，但这些支架材料多为外源性的，可能引起炎症反应，存在潜在的免疫原性和不完全降解性，从而可能影响组织再生。理想的支架既为细胞提供黏附和生长的空间，同时释放生长因子促进细胞的增殖分化。富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）是第二代血小板浓缩物，由Choukroun于2001年首次提出，因此亦称作Choukroun′s PRF。它是自体来源的富白细胞、血小板的纤维蛋白生物材料。

PRF有如下优势：制备过程完全自然，不加使血小板激活及纤维聚合的抗凝剂和牛凝血酶/钙制剂；制备方法简单；包含大量生长因子，如转化生长因子-β1、血小板源性生长因子-AB、血管内皮生长因子等，并可持续、缓慢地释放生长因子至少持续1周。为探究PRF对DPSCs牙髓再生的研究，有报道将PRF/DPSCs膜片复合体结构置于牙根片段内，植入裸鼠背部皮下或将复合体结构直接放入犬牙根管内，术后8周观察到根管内有致密的新生血管形成，与正常牙髓样组织结构相似，并有新生牙本质样组织及成牙本质细胞样细胞分布于根管内壁，免疫组化显示成牙本质细胞样细胞牙本质涎磷蛋白（dentin sialophosphoprotein，DSPP）呈阳性表达。DSPP是牙本质涎蛋白（dentin sialoprotein，DSP）和牙本质磷蛋白（dentin phosphoprotein，DPP）的复合体，是一种非胶原蛋白，被认为是主要的牙本质特异性蛋白。

2.根尖牙乳头干细胞

2006年，Sonoyama等从年轻恒牙根部发育中的牙乳头中分离出一种间充质干细胞，并命名为SCAP。SCAP是牙髓、牙本质的前体组织。体外研究表明，SCAP增殖能力、端粒酶活性及细胞迁移能力均强于来自成熟牙髓组织的DPSCs。将SCAP接种于羟磷灰石/磷酸三钙复合培养4 h，移植到裸鼠背部皮下，8周后组织学观察可见牙髓牙本质样结构形成。将SCAP和DPSCs 分别接种于聚乳酸羟基乙酸共聚物支架上，将复合物置于一端以矿物三氧化物凝聚体（MTA）封闭而一端敞开的长约6 ~ 7 mm的牙根片段内，植入裸鼠背部皮下，3个月后显示SCAP组有牙髓样组织及连续的牙本质样结构生成，DPSCs组形成的牙本质样结构较薄且不连续。同时也证明了仅有一端血液供应的空根管腔内可再生出含血管的牙髓牙本质样组织。

有学者将三维无支架SCAP细胞聚合体与经过EDTA梯度处理的牙本质基质片段结合，并植入裸鼠皮下，6周后组织学显示牙本质壁表面有厚度一致且均匀的新生牙本质形成，且有一层均匀排列于新生牙本质表面极化的成牙本质细胞，管腔内可见牙髓样组织，免疫组化结果显示实验组成牙本质细胞对DSPP、骨涎蛋白、碱性磷酸酶和形成的牙髓牙本质对线粒体表达均为阳性。这说明新形成的成牙本质细胞仍然具有成牙本质的能力，而对人线粒体表达为阳性则说明复合体再生的牙髓牙本质复合体均为人来源的组织细胞。以上研究提示，SCAP是实现牙髓牙本质再生较理想的干细胞来源。

3.脱落乳牙干细胞

2003年，Miura等首次发现并报道了从人脱落乳牙牙髓中分离出具有多向分化潜能的间充质干细胞即SHED。其增殖率和群体倍增数均比BMMSCs、DPSCs高，其表达干细胞特征性的标志物STRO-1和CD146，同时可以向成牙本质细胞、脂肪细胞、神经细胞等分化。将SHED接种于聚乳酸羟基乙酸共聚物支架共培养30 min后，植入裸鼠皮下，2周后HE染色显示有牙髓样组织形成，免疫组化显示再生牙髓组织DSP 阳性，表明SHED能分化为成牙本质样细胞。

为研究SHED在完整的根管内牙髓组织再生的潜能，有学者将SHED与可注射型支架人重组胶原蛋白-1或多肽水凝胶，共培养7 d后注射入根管内，然后植入裸鼠皮下，4周后组织学显示SHED与两种支架均能够在根管内形成牙髓牙本质组织，且伴有大量血管和纤维结缔组织。这提示SHED可作为牙髓再生的干细胞来源之一。但也有学者将SHED与磷酸钙类支架共培养植入裸鼠皮下，发现SHED能够诱导骨组织形成，而不是牙本质样组织。

4.牙源性干细胞应用于牙髓牙本质再生的拓展

传统的干细胞移植是将细胞制备成单细胞悬液，接种到相应的支架材料上，需要胰酶对细胞进行消化，在制备成单细胞悬液的过程中会导致细胞形态改变和表面蛋白的破坏，影响细胞活性；支架材料的细胞接种密度有限，细胞利用率低。细胞膜片技术是近年来发展较快的一项组织工程学技术，它主要通过刺激细胞外基质的合成使细胞紧密连结形成片状结构，由于其保存了大量细胞外基质、细胞间的黏附蛋白、细胞表面离子通道及生长因子受体等，有利于细胞发挥生物学特性，目前广泛应用于各种组织再生，包括角膜、心肌、肝脏、骨组织以及牙周组织再生。

细胞膜片最初由日本学者Okano等发明的一种温敏性材料培养皿通过温度变化脱离而获得。有学者通过维生素C诱导牙源性干细胞形成细胞膜片，与传统的温敏性材料培养相比更易获得完整的细胞膜片。将DPSCs膜片置于牙根片段内，植入裸鼠背部皮下，术后8周观察到根管内有牙髓牙本质样结构形成。基于细胞膜片技术，有学者提出了三维立体细胞聚合体结构，将DPSCs与人脐静脉血管内皮细胞置于3D培养皿中培养成无支架的微小球体应用于牙髓再生，将微球置于牙根片段内植入免疫缺陷鼠背部皮下，4周后组织学显示与空根管相比可见血管和牙髓样组织再生。

此外，DPSCs与人脐静脉血管内皮细胞联合培养有助于细胞外基质的沉积，为牙髓再生提供稳定的微环境。此外，干细胞来源的无细胞性外泌体在再生医学中的潜在应用成为目前组织再生领域的又一热点。外泌体是细胞经胞吐作用主动分泌的具有脂质双层膜结构的微小囊泡，直径40 ~ 100 nm，特异性表达CD9、CD81、CD63和Flotilin-1等标志物。人BMMSCs来源的外泌体已经被证实具有体外促进MSCs增殖能力和体内促进血管再生的作用。

有研究显示，从人DPSCs中分离的外泌体能够促进成牙本质向分化所需的基因表达，在裸鼠背部皮下植入牙根片段，根管内同时加入DPSCs和含有外泌体的胶原膜，免疫组化染色发现根管内有牙髓样组织形成和新生的血管，在牙本质和软组织交界处牙本质基质蛋白-1和DSP表达显著增强，表明DPSCs来源的外泌体能够促进成牙本质向分化和修复性牙本质形成，后者也是功能性牙髓组织再生的关键。

综上，牙髓再生在牙髓病学领域已引起广大学者的关注，并取得一定的进展，应用牙源性干细胞通过组织工程技术实现真正意义的牙髓再生具有广阔的发展前景。但如何使再生的牙髓牙本质复合体中不仅含有血管，而且还有来自根尖的神经纤维，尚需深入研究。

乳牙根尖周病特点

乳牙根尖周病特点

1.乳牙根尖周病早期症状不明显，往往出现急性炎症时才就诊。

2.慢性炎症为主，临床上的急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。穿通患牙的髓腔，常见穿髓孔溢血或溢脓。

3.患牙松动并有叩痛。根尖部或根分歧处牙龈红肿，有的出现面部肿胀，局部淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状。

4.集聚在根尖周的脓液可沿阻力小的部位排出，使牙龈出现瘘管，反复溢脓，反复肿胀。瘘管出现后，急性炎症转为慢性炎症。

5.乳牙牙周组织疏松，脓液容易从龈沟排出，加剧乳牙松动。若及时治疗，炎症很快消退。炎症消退后，牙周组织还能愈合并恢复正常。

6.X线片检查可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，是诊断慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的重要指标。急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。另外X线片检查中，还需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受损。

根管治疗是牙根尖周病的克星

根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围的牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病。病因病理：
1.感染

最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。

现代认为，尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽肿的主要致病因素。

2.创伤

牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。

咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。

3.肿瘤

波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。

4.牙源性因素

牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。

临床表现

（一）急性尖周炎

急性尖周炎的病理解剖特征是根尖周渗出物的积累、转化和扩散或吸收，除某些外伤而致的急性尖周炎外，牙髓多已坏死。

慢性根尖周炎一般无疼痛症状，其病变类型有慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖周囊肿和慢性根尖周致密性骨炎等。

根管治疗术是牙体牙髓疾病治疗中最复杂和最关键的治疗项目。

根管充填材料抵达根尖、并能严密堵塞根尖孔，是确保根管治疗效果的关键指标。为了保证根管充填到位，医生需要在术前照牙片以了解牙根根管的数量、弯曲程度和长度，在术中有时需要插针照牙片来精确测量根管长度，术后必须照牙片以确定是否根管充填到位，如果欠填或超填，就需要重新充填、重新照牙片确认，直到根管充填到位。所以，在患者接受根管治疗时有时会反复照牙片。

牙根斷在牙肉裡該怎麼辦?

牙根斷在牙肉裡該怎麼辦?

一般會造成牙根斷在牙肉裡的狀況有很多，蛀牙也有可能、外傷也有可能，一般我們牙根斷在牙肉裡的處理，我們當然會想把他清除乾淨，有些人可能會認為說，不會痛所以可以不用處理，但是我們都會擔心裡面還有一些神經管和細菌，若是你不處理的時候，很可能會造成細菌在骨頭裡孳生，變成一個不定時的炸彈，有一天等到你抵抗力比較不好的時候就會腫起來，所以當有這個狀況發生的時候，盡量要去尋求牙科醫師的協助，把牙根拔出來。

一般斷在牙肉裡的牙根，它在移除的時候可能會需要一個小的手術，必須要把牙肉翻開來，有時候甚至於會移除一些骨頭，那如果你托得更久的時候，比較擔心的狀況就是，他連外面的骨頭都有一些癒合的狀況，那你可能要拔的時候就會更困難，你還要多拍很多X光的照片去做定位的動作，才能把他從埋在骨頭裡的部分拿出來，但是無論如何早治療會比晚治療好。所以盡量找牙醫師的協助，把它移除，這樣他的傷口跟骨頭就能快一點癒合。

牙根周尖病为何要选择根管治牙

牙根周尖病为何要选择根管治牙

为何看牙病这么难、这么烦、这么贵？这是由我国的国情及口腔科的特点决定的。

1、牙科医生数量较少，与发达国家相比，我国牙科医生数量相对不足，主要表现为大城市牙科高级人才缺乏，贫困地区普通牙科医生较少。这是因为在我国最早并没有把牙科当成一个科来设立。解放前，设有牙科专业的医学院只有4所，现在，全国有口腔医学院的大学14所，有口腔医学系的34所，总计48所大学。口腔医师与人口比例在全国约为1∶50000，北京约为1∶10000，而国外大约为1∶2000。对于我们这个人口大国来说，牙科医生的数量无疑是杯水车薪。有资料显示，发达国家每5000人就有一个牙科医生，而我国几万人才有一个牙科医生。因此，存在着看牙难的问题。

2、有些牙病需做手术，牙齿虽小，但它和心脏、肝脏一样也是人体的器官之一，对人体的健康起着不可忽视的作用。在生活中，小小的牙齿常常不为人们重视。受传统观念的影响，很多人不注意牙病的防治工作，虽然已有龋齿，但早期不疼，不影响生活，很多人不会在意，等到牙开始疼了，往往就发展到牙神经发炎了。俗话所说的“小洞不补，大洞吃苦”，讲的就是这个道理。事实上，只要注意牙齿的保健、防治，在早期就能发现虫牙，看牙病也就很简单了。如牙齿龋损程度较轻，就可以在去尽腐烂牙质后充填，一次即可完成治疗。但如果牙齿病变较严重，炎症已经波及到牙髓，就必须采用根管治疗术来治疗。根管治疗术其实就是给牙齿做一个小手术，需经过三个步骤，即根管预备、消毒、充填，这就是为什么看一颗牙需要到医院两三次的原因。

3、看牙贵是相对的，传统的补牙方法不取出牙神经，而是通过药物作用到牙根直接治疗，这种方法费用较低，但治疗不彻底，往往会出现疼痛或牙龈反复肿胀；残根、残冠的保留等，需进行再治疗，严重者还会使牙齿失去保留的机会，不得不进行拔除。目前治疗牙髓病及根尖病主要采用根管治疗术。根管治疗术是治疗牙髓病及根尖病的一种最为彻底、有效的方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行消毒，充填根管，以去除根管内物对根尖根周组织的不良刺激。和前几年药物补牙相比，根管治疗术费用的确有所增高。但根管治疗术比以前的药物治疗疗效好很多，它对医生的专业水平和操作技术也提出了很高的要求，使得医生在接受培训和学习的时间相对较长，投入较大。另外，做根管治疗的仪器成本较高，这也是费用增高的原因之一。

  很多人贪图便宜，到一些医疗条件较差的诊所或无证私人诊所去看牙病，虽然花钱较少，但治疗效果很差，常常会在1—3年复发，病人不得不再次返回治疗，不仅增加了病人的痛苦，还增加了经济负担。

虽然医院费用相对高点，可治疗效果非常好，它能最大限度避免患者的后顾之忧。

慢性根尖周炎根管再治疗研究的进展

慢性根尖周炎根管再治疗研究的进展

当代根管治疗的目的是恢复牙髓病、根尖周病变患牙的功能及美观，是目前口腔干预措施中成功率最高的一项。根管治疗术（Root Canal Therapy，RCT）是采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形、消毒，以期彻底清除根管内外的感染，并对根管行三维充填，促进根尖周骨组织愈合。研究总结了关于世界各地原发性或治疗后根尖周炎患病率的二十九篇报道数据，原发性根尖周炎的患病率为7%～86%，而治疗后根尖周炎的患病率则为10%～62%。

随着根管治疗设备、器械、技术理念的不断发展，根管治疗的成功率逐年提高。但研究证实，根管治疗失败的病例依然存在，初次根管治疗的成功率仅为85%～90%。本文综合分析根管治疗失败的原因及现阶段根管再治疗的方法及疗效作一综述，旨在为临床工作提供参考依据。

临床对根管治疗的成功与否没有准确的定义。普遍认为患牙没有疼痛或临床症状，保留被治疗患牙的功能即可视为成功的根管治疗。而X线显示根尖区持续存在的炎性病损或病损扩大则作为判定根管治疗失败的标志。根管治疗失败的原因是多方面的，这些因素大多不是独立存在的，而是同时存在或相互关联的，包括：（1）解剖因素，如根管系统存在一些不规则区域，如根间分歧、根尖分叉，峡部，导致机械和化学预备不足；（2）微生物因素，如根管预备不彻底，微生物侵入根尖周；（3）医源性因素，包括根管欠填质量欠佳、微渗漏、遗漏根管、根管内器械分离等；（4）其他。

1. 解剖因素

研究发现因根管存在一些如侧支根管、峡部、根间分歧、管间交通支等细小的部位，根管治疗机械预化学备不足时，无法完全清理整个根管系统，细菌残留在根管壁、牙本质小管等细小的部位；且无法对根管行严密的三维充填，导致根管封闭后根管内外的微生物持续存在，影响根尖周病变的愈合，占根管治疗失败原因的第一位。

2. 微生物因素-根内、外持续的细菌感染

除了根管预备不当，根尖封闭不严密导致微生物持续存在，也是根管治疗失败的原因之一。根尖封闭不严密可能存在液体的微渗漏，导致根尖周炎症迁延不愈。根管治疗后根管细菌检测阴性的患牙较阳性患牙，根管治疗成功率高。因此彻底的清除根管内感染物质、严密封闭根管系统显得尤为重要。且因排除根尖囊肿、超填材料引起的异物反应及根尖周组织的纤维瘢痕愈合所导致的根管外持续存在的感染。

3. 医源性因素

（1）根管充填质量欠佳除了彻底的根管预备、消毒，根管治疗另一个重要的因素是根管充填的质量，根管充填质量与根管治疗的成功率为正相关。研究证明65%根管治疗失败的原因是根管充填欠佳，其中42%的患牙存在根管遗漏。根管充填质量欠佳分为根管充填材料欠填、超填、充填不密合三类。根充超填或欠填距根尖孔≥2 mm，根管治疗失败率明显升高。

研究证实根管欠填的部分往往，尤根尖3 mm处是根管系统解剖结构最为复杂的区域，拥有复杂的根尖分歧及根尖分叉，此处根管内生物膜结构、菌群组成复杂，残留的感染物质影响根尖周组织病变的愈合；根充超填的材料会引起根尖周组织异物反应，较大量的超填材料会被根尖区组织纤维包裹，延迟根尖周病变的愈合，甚至造成根管治疗的失败。此外一项研究表明，根管欠填或超填与慢性根尖周炎的发生存在一定关联。

（2）冠部封闭不当

完善的根管治疗后，严密的冠方封闭是必不可少的，它可以阻止来自口腔内的微生物菌群入侵。研究证实，根管治疗的预后与冠方修复体的质量、冠修复的类型及根管充填质量息息相关。冠方修复体的质量与慢性根尖周炎的发生率呈负相关。

（3）操作不当（器械分离、根管侧穿）

根管预备时若冠部没有形成良好的便宜形或不恰当使用旋转器械时，容易发生器械分离。滞留在根管内分离的器械，将阻挡根管口至根尖孔的某一部分，影响根管消毒、预备及随后的根管充填。很多研究证实，根管内滞留的分离器械对根管治疗的成功率仅有很小的影响。分离器械滞留的位置将影响根管治疗的预后。分离器械的根尖孔侧，因根管消毒、封闭不完善，根管微生物持续存在、感染迁延不愈。然而，分离器械本身不会影响治疗效果，是其导致的微生物残存致使治疗失败。

（4）遗漏根管

磨牙根管治疗时，遗漏根管并不罕见，尤其在该患牙的根管数目超过其被公认的常规数量时。此外，冠方预备不足导致经验不足的医生无法完全探查根管数目。故遗漏根管成为根管治疗失败的又一原因。遗漏根管内残存的细菌，引起根管及根尖周感染迁延不愈。一项针对5616颗上颌磨牙根管治疗时遗漏MB2的研究表明，这些患牙根管治疗的远期疗效明显降低。由Hoen andPink进行的一项回顾性研究发现，1100例根管治疗失败的患牙中，42%失败的原因是遗漏根管。

4. 其他

汪小彤等研究表明导致根管治疗失败的第三、四位原因分别为牙周牙髓联合病变、根折。若患牙牙周破坏严重，已缺乏足够的骨组织支持，应考虑拔除；反之则应联合根管治疗和牙周序列治疗。因深龋、根折等原因曾行根管治疗的患牙，冠部硬组织结构破坏抗折性能降低，或行垂直加压是局部应力集中，均会增加治疗后患牙根折的风险。根折的患牙则应综合患者症状、临床检查、X线片及CBCT制定相关治疗方案。对于这些根管治疗不完善或者失败的牙齿，为了保留患牙一般应行根管再治疗，以消除患牙的临床症状，修复牙齿的外形。且在再治疗之前，应综合考虑患牙状况、治疗的时间、成本及预后等因素，在非手术治疗、外科治疗或拔除患牙间，做出最佳选择。影像学观察作为评价根管治疗效果的主要方法，可以帮助临床医生对患牙情况做出更好地判断。

然而，X线图像为二维成像，依赖于观察者的视觉并不是完全客观的。锥状光束计算机断层扫描（CBCT）是专门为颌面部设计使用的三维诊断系统，可以更准确清晰的分析牙齿髓腔形态及根尖周骨组织的变化，已广泛应用于临床。随着显微、多功能超声技术、镍钛机动器械、热牙胶充填技术等的不断发展和进步，根管再治疗的成功率有了显著提高，越来越多的原来需要拔除的患牙得以保存。研究表明，再治疗与重复干预成功率的降低直接相关。研究证实影响根管再治疗的关键是原根管充填物的清除程度，彻底地清除原根管充填物，尤其是根尖部的充填物，是决定再治疗成功的关键。

根管再治疗包括以下四步：

1）探查根管形态及分析原根管治疗失败的原因；根管显微镜（dental operatingmicroscope，DOM）可提供的充足光源和清晰视野，探查根管形态，分析原治疗失败的原因，如遗漏细小根管、根管穿孔，根管内异物等，已广泛应用于根管治疗及再治疗。

2）去除原充填物；精细的超声仪器可以准确作用于根管内要去除的钙化组织、分离器械和根管桩周围的牙本质或旧充填物，避免了过度切割牙体组织，有效地减少和防止根管壁侧穿，帮助建立根管通路。

3）去除病原微生物感染：镍钛机动器械配合有效的化学预备，切削感染牙本质内壁的同时有效地溶解和松动根管内坏死组织，去除根管内壁的细菌黏附定植，彻底地去除根管内的病原微生物及其代谢产物。

4）严密充填：由于根管系统的结构的复杂多变，垂直加压加热软化后的牙胶尖及根充糊剂混合物，使之与根管壁完美贴合，更好地封闭整个根管系统，甚至渗透入根尖3 mm处根尖分歧及根尖分叉处，从而达到理想的三维充填效果。经过以上四步以期彻底清除根管内外的感染，促进根尖周病变的愈合。根尖周病变经过反复多次常规RCT后，仍迁延不愈的病例称为难治性根尖周炎。针对此类病变常规的根管治疗效果欠佳，临床上将根管治疗和根尖外科手术结合起来治疗难治性根尖周病。

因根尖外科手术可以彻底清除了根尖炎症坏死组织及变异的根尖结构，且MTA良好的根尖封闭性和生物相容性，可以诱导患牙根尖硬组织的形成，促进根尖周组织病变缩小或消失。故根尖外科手术被认为是治疗难治性根尖周病的最佳选择。

综上所述，根管治疗及再治疗的成败受根管系统解剖形态、临床诊断、治疗前根尖周状况及治疗设备材料、医师经验等综合因素的影响。在DOM、超声治疗仪、镍钛器械及热牙胶配合下的根管再治疗及根尖手术后的患牙能获得较好的临床效果，但仍有一定的失败率。除上述失败的原因外，越来越多的研究期望证实慢性根尖周炎与全身健康的双向联系，以及吸烟、年龄等因素对根尖周病变发生及预后的影响，但对此的研究证据尚不充足。临床工作中如何能更有效地减少根管中细菌残留及防止冠部、根尖微渗漏尚需更多的研究来探讨佐证。

来源：王媛媛,刘青梅.慢性根尖周炎根管再治疗研究的进展[J].全科口腔医学电子杂志,2017,4(18):12-15.

牙根尖周炎能治好吗？

牙根尖周炎能治好吗？

医生您好！我有一颗牙，最近一直疼，牙根发炎了，一按就疼，不能吃东西，一咬就疼，实在很影响日常生活，我想问问医生：根尖周炎能治好吗？

专家回复：牙根尖周炎能治好吗？

治疗根尖周炎最好的办法就是根管治疗，能最大限度的保存患牙，多用于治疗牙髓疾病，根尖周病，消除根管内的感染物或者坏死的牙髓组织，其目的在于促进根尖周病的愈合。治疗后还需进行冠修复以保护患牙，以恢复牙体的外形和色泽。

小孩牙根尖周炎怎么办

小孩牙根尖周炎怎么办

儿童一般喜欢吃甜食，又不注意口腔卫生，就会造成牙齿龋坏，慢慢波及到牙髓，形成牙髓炎，当牙髓发生坏死，细菌通过根管感染根尖周组织，从而导致根尖周炎，还会影响恒牙发育，乳牙的根管治疗就是为了防止影响恒牙的发育。

根尖周炎分为急性期和慢性期，急性期时患牙有自发痛，持续性痛，如果没有及时治疗，就会形成根尖脓肿，疼痛感也会加剧。慢性期根尖周炎可有瘘管的出现，患者在吃东西时有不适感，牙髓坏死，牙齿随之变色，当机体抵抗力下降时会急性发作。

根管治疗分为一次性治疗和分步骤多次治疗，根管治疗的步骤包括三步：根管预备，根管消毒，根管充填。根管治疗术通过消除根管内的感染坏死物质，进行消毒，密封，消除不良刺激，从而促进根尖愈合保留患牙的方法。

对于治疗中不能很好的配合医生治疗的儿童，可以采用笑气麻醉的方法，采用吸入式麻醉的方法，很好的缓解了儿童做牙科治疗时的恐惧心理，让孩子能够安静的接受治疗，笑气麻醉吸入对呼吸道无刺激，还有甜甜的草莓味，镇痛效果可靠，儿童能更好的配合医生治疗，治疗效果更好。

氟化物

前面已经述及氟能防龋，那么通过什么途径预防效果好而又不引发氟中毒呢?

一般有有两条途径，一是全身用氟，二是局部用氟，应根据所在地区的水质情况和龋病流行情况以及社区条件而定。

氟化水源是最常用的较为有效的全身防龋途径;尤其对低氟的龋病高发地区，可以起到大面积防龋作用

1942年美国对饮水氟浓度、患龋率和氟牙症关系进行了研究，找到了饮水氟化物防龋的适宜而安全的浓度为1。

我国饮水氟一般定为0.7一1毫克/升为适宜浓度。并在广东的东尧地区首先实行了氟化水源防龋措施，经7年用氟情况调查，使15岁组龋齿发生率下降40%，大大降低了这个地区的患龋率。

氟化水源指将低气地区供水的氟浓度向上调至适宜浓度。它适用于龋病高发区，饮水氟0.4毫克/升以下，同时氟牙症指数0.2以下的地区。要求水厂要有严格的管理和检测系统，能确保饮水氟浓度达到标准范围。

氟化水源防龋的效果与饮用氟化水的时间、年龄、乳恒牙等因素有关，饮用时间越长、年龄越小越好，且恒牙效果优于乳牙，一般防龋效果可达50%一60%。是一种安全、有效、经济、可行的防龋措施。

食盐氟化，蔚是在没有实现氟化自来水的低氟区，用喷雾法在食盐中加入氟化物，一般达到90一350毫克/升，"成本低，效果较好。

口服氟片，是对无法实现上述加氟的低氟地区，口服氟化物制成的片剂。由儿科或口腔科医生在了解当地氟含量的前提下开处方服用。但需要严格控制剂量以免造成急性氟中毒。

全身用氟目前在我国应用还不多，局部用氟成为重要的防龋途径。新萌出的牙齿局部用氟效果优于萌出已久的牙。

含氟牙膏，这是目前我国较为普及的自我防龋方法。牙膏的氟浓度一般都以1000毫克/升为标准。但需要注意的是，学龄前儿童吞咽功能发育未完善，刷牙时可误吞含氟牙膏，导致慢性氟中毒。

因此需要家长帮助和监督，刷牙次数不要过多，尽量少用牙膏，刷牙后耍多次漱口并吐干净。

氟水漱口，一般用0·2%氟化钠溶液每周或隔周含漱1次，这种万法称为高浓度用氟。或用0.05%氟化钠溶液，每天含漱1次，这种方法称为低浓度用氟。

氟水漱口每次10毫升，含漱鼻分钟。含漱后30分钟内不漱口或进食。由于茶水含氟量很高，是纯天然的防龋饮品，故应大力提倡茶水漱口。

含氟涂料和含氟凝胶，一般适用于在牙科诊所或医院内由专业人员操作使用。用2%氟化钠溶液牙面涂擦，2~3周1次，1一2毫升/次，4次为1个疗程。

凝胶一般由酸性氟磷酸盐加入纤维素呈半固体状，可用牙刷或特制的托盘使用以增加氟化物和牙的接触时间，视缺氟程度调整使用次数，每次5分钟左右。