听神经瘤的症状及治疗

肿瘤位于桥脑小脑角，前面是颞骨岩部及三叉神经和面神经；外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔和乙状窦；上方是小脑幕；下面是颅后窝底及舌咽、迷走和副神经；内侧面是桥脑、延髓；小脑居其内后方。肿瘤在发展过程中，向前压迫三叉神经和面神经。
大多数病例均表现有“桥脑小脑角综合征”，但其发病规律是多样的，这取决于肿瘤的发展方向、生长速度以及机体的代偿功能等因素。因为听神经瘤可起源于第VIII颅神经的近端或远端，所以其早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始。当头痛发生后，其他症状开始出现，如一侧面部麻木或感觉异常、肢体活动不灵及一侧面肌无力等。肿瘤向前发展首先波及三叉神经根，将三叉神经压挤在肿瘤的上极与桥脑和中脑之间，产生三叉神经的症状。早期约有90％的病人出现病侧角膜感觉迟钝或消失，约50％有颜面部麻木或感觉异常，有时感觉减退区较为局限，仅见于鼻孔周围及口角。个别病人表现为三叉神经痛。三叉神经症状中以第一、二支为主，角膜反射减退或消失往往不被患者所注意，在检查时才被发现不同程度的病侧角膜反射减弱或消失。严重时亦可累及运动根而有颞肌、咀嚼肌力弱，甚至萎缩。具有以耳鸣与听力减退为主，同时相继出现第V、Ⅶ、Ⅸ、X等颅神经障碍及小脑症状的典型桥脑小脑角综合征者，一般诊断多无困难。若x线片显示该侧内耳孔扩大或破坏，与临床表现吻合，即可确诊。但也有不少非典型的病例，如X线平片内耳孔正常，早期出现颅内压增高而听力减退尚不明显，邻近颅神经受累的次序和轻重程度不同于寻常等。在这些情况下，需进行脑干听觉诱发电位检查，如脑干听觉诱发电位有异常者，应进一步作CT及MRI等检查。现在，内听道与桥脑小脑角T，加权增强MRI已成为诊断听神经瘤的金标准，能发现CT所不能发现的小的听神经瘤，并成为指导手术的最可靠的影像学检查。
听神经瘤手术入路的选择主要根据以下几个方面：患耳残存听力、对侧耳听力状态，及肿瘤的位置、大小、病理类型和患者的年龄。临床常用的手术人路有枕下乙状窦后人路、经迷路人路、经耳人路、颅中窝人路。常见手术并发症有面瘫、脑脊液漏、头痛。随着纤维神经外科技术的不断发展，手术人路的逐步改善，手术操作的规范化，及技术的不断创新，手术并发症的发生率已大幅度减少。

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胆脂瘤脑膜瘤听神经瘤和三叉神经痛的鉴别

以首发症状为三叉神经痛的桥脑小脑角肿瘤，则以胆脂瘤最多，脑膜瘤、听神经鞘瘤次之。
(一)胆脂瘤 胆脂瘤又称表皮样囊肿、珍珠瘤，是由外胚层皮肤异位细胞发展而成。任何年龄均可发病，以20—40岁多见。依临床表现可分为单纯三叉神经痛型、桥脑小脑角占位型、颅内压增高型。
1．单纯三叉神经痛型 此型为肿瘤发生于桥脑小脑角上部三叉神经根附近，早期就可累及三叉神经而产生疼痛。
单纯三叉神经痛型胆脂瘤与原发性三叉神经痛有时两者临床表现极为相似，易于混淆，如肿瘤较小，CT因受颅后窝骨伪影的干扰而难以发现，有时常规MRI检查也难以与蛛网膜囊肿或扩大的桥脑小脑角池相鉴别，只有在枕下入路三叉神经根探查时方被发现而明确诊断。
2．桥脑小脑角占位型和颅内压增高型 首发症状多为耳鸣、耳聋、面肌抽搐或颅内压增高症状。此种类型的胆脂瘤常发生于桥脑小脑角中部，往往随着肿瘤增大，累及三叉神经时才出现三叉神经痛，因而在三叉神经痛之前已有桥脑小脑角症状或颅内压增高表现，故误诊的机会较少。
(二)脑膜瘤 桥脑小脑角脑膜瘤在桥脑小脑角肿瘤中并不少见，仅次于听神经瘤及胆脂瘤，居于第三位。多起源于上、下岩窦或乙状窦部位的硬脑膜，亦可起源于小脑幕切迹附近和颈静脉孔区向桥脑小脑角生长。各种类型的脑膜瘤均可发生，但以内皮型和纤维型多见。三叉神经损害亦较常见。不少病例为首发症状，常表现面部麻木和咀嚼肌萎缩，三叉神经痛较少。
总之，桥脑小脑角脑膜瘤虽不少见，但以三叉神经痛为首发症状者不多，而且常伴有三叉神经损害及听神经、面神经受累症状，血管造影及CT扫描亦具有特征性，较易与原发性：叉神经痛鉴别。
(三)听神经瘤 听神经瘤在桥脑小脑角肿瘤中占75％~95％，居首位。主要表现为桥脑小脑角综合征，包括以听神经、面神经、三叉神经障碍为主，小脑损害、脑干受压和移位症状，以及晚期出现颅内压增高症状等。有的学者依肿瘤的大小与临床表现的关系将其分为四期。
听神经瘤绝大多数以听神经损害为首发症状，三叉神经症状继发于后，但是少数以三叉神经痛为首发者需注意同原发性三叉神经痛鉴别。

三叉神经鞘瘤的临床及鉴别治疗

三叉神经鞘瘤在颅内肿瘤中较少见，据报告约占颅内肿瘤的0．2％-1％，占颅内神经鞘瘤的5％左右。大多数是颅底的一种良性肿瘤，恶性者少见。多起源于三叉神经节及三叉神经感觉根。该肿瘤一般生长缓慢，病程较长。青壮年最多，几乎不见于儿童，男女之比为2：1。
1．临床表现 早期临床表现不明显，故常易被漏诊。临床表现主要有三叉神经本身和临近结构受累的症状和体征及颅内、压增高征。根据肿瘤生长的位置不同，分为颅中窝型、颅后窝型及哑铃型三种。颅中窝型来自三叉神经半月节的囊鞘膜，在颅中窝硬脑膜外生长。首发症状多系三叉神经的刺激或破坏症状，其临床表现类似原发性三叉神经痛，一般报告此类型约占40％。但也有部分病人三叉神经痛的发作症状常不典型，疼痛并不剧烈，亦无诱因引起疼痛发作，亦无扳机点，而且分布在第一、二支分布区域内较多。另外疼痛发作持续时间较长，往往在疼痛同时或疼痛发作以后不久才出现三叉神经分布区域的感觉减退，或仅出现角膜反射减弱或消失。三叉神经运动根受侵犯的症状出现较晚，如表现为咀嚼肌不同程度的瘫痪。当肿瘤累及邻近结构，特别是肿瘤波及到海绵窦及眶上裂时，则可出现动眼神经麻痹、复视、视力及视野改变、同侧眼球突出、幻嗅和颞叶癫痫发作等。此型头痛常见，为颅内压增高症状。颅后窝型肿瘤起源于三叉神经后根向桥脑小脑角区生长，因此，运动根受累的症状较明显，如表现为颞肌和咀嚼肌不同程度的无力和萎缩等。表现为三叉神经痛者较少，但颜面部的感觉减退出现较早，且多系第一、二、三支同时受累，也可能仅有角膜感觉减退。临床上桥脑小脑角区的症状和体征较常见。若肿瘤压迫Ⅵ、VII、VIII颅神经时，可引起外展神经麻痹、面肌抽搐、周围性面瘫、耳鸣、听力减退、前庭功能受累等症状。肿瘤靠近小脑幕者，第Ⅸ、x、Ⅺ颅神经则很少受累，如肿瘤巨大者，亦可引起这些颅神经受损的症状。小脑受压时，多有共济失调。若进一步脑干受压而移位时，常出现对侧或同侧椎体束征。一般颅内压增高症状出现较早且较明显。混合型肿瘤常呈哑铃状生长，跨越颅中窝与颅后窝之间，可由颅中窝向下或由颅后窝向上生长，因此临床表现为上述两型兼有的症状和体征。
2．诊断 主要根据临床三叉神经损害的表现及x线检查的特点而定。X线平片有典型的岩骨尖前内部的骨质破坏，边缘清晰完整。位于颅中窝的肿瘤，可见卵圆孔及圆孔的扩大，鞍背及后床突的破坏，内耳孔正常。CT扫描肿瘤表现为圆形或类圆形、哑铃形占位病变，呈略高密度改变，强化明显，边界清楚，骨窗位常见岩骨破坏明显。MR表现，在T，加权像为低信号，T2加权像为高信号，比较符合特征的表现是颞骨岩尖部在Tl加权像的高信号消失。有时可见美克尔腔扩大、变形，海绵窦内信号也发生异常。三维扫描有助于显示肿瘤的特点，并与听神经鞘瘤、脑膜瘤相鉴别。
典型病例常首先出现三叉神经痛的症状、三叉神经分布区域感觉减退和运动受累等症状，然后相继出现眼部征象或周围性面瘫及耳鸣、耳聋。颅底X线平片显示岩骨尖骨质破坏等，CT或MRI可发现相应占位病变，诊断一般多无困难。
3．治疗 主要是手术切除。但有时因肿瘤过于巨大只能作大部分切除。由于肿瘤生长缓慢，大部分切除后亦可获得较好疗效。颅后窝型肿瘤一般行枕下人路，颅中窝型与哑铃型多采用颞下人路或颞下经颧弓人路，可经硬膜外，亦可经硬膜下，或经硬膜外及硬膜下联合人路。一般先作囊内切除，然后再切除包膜以达到全切除。

颅中窝脑膜瘤的病因及治疗

颅中窝脑膜瘤占颅内脑膜瘤的2％—3％。基底多位于颅中窝硬脑膜部分，起源于三叉神经半月节囊。因三叉神经的二、三支经卵圆孔和圆孔出颅，典型的颅中窝脑膜瘤首发症状最常见的是三叉神经分布区域发作性疼痛，从而不少病例被诊断为“原发性三叉神经痛”，经过长期治疗无效最后方确诊。因此年轻的三叉神经痛患者，需要考虑颅中窝脑膜瘤的可能性。三叉神经功能障碍在颅中窝脑膜瘤的出现率为38％，但均以发作性疼痛为主，面部感觉减退的较少或仅有轻度感觉减退。随着病情的发展，逐渐出现三叉神经运动功能减退，随后出现咀嚼肌群萎缩。肿瘤较大时，向前发展影响海绵窦或眶上裂，患者可出现眼球活动障碍、眼睑下垂、复视；肿瘤影响视神经时，患者可出现视力、视野改变。部分肿瘤向后发展，VII、VIII颅神经受累时，表现为听力下降和周围性面瘫。
颅骨X线平片显示颅中窝骨质增生、破坏或颅底变深，圆孔和卵圆孔扩大或模糊不清。颈动脉造影，虹吸段张开并向前内移位，大脑中动脉及其分支抬高，有时在鞍旁显示肿瘤血管影像，尤其是血管瘤型脑膜瘤异常血管团更为明显。CT非增强检查表现为颅中窝均一略高或等密度肿块，常有钙化，病灶呈圆形、卵圆形或分叶状，边界清楚、光滑，常有颅中窝骨质相连或显示骨质破坏。增强检查肿瘤呈明显均一强化，边界更为清楚、锐利。MRI均可见长T1短T2信号，肿瘤边界清楚。
治疗一般行手术切除肿瘤。手术人路可根据肿瘤位置采取翼点人路或颞部人路。无论何种入路，手术切口均应足够低，以充分暴露颅中窝底部。切开硬脑膜后，部分病例肿瘤可能被颞叶覆盖，如牵拉颞叶仍不能充分暴露肿瘤，可将颞下回行部分切除。应注意保护Labbe静脉。如肿瘤位于硬脑膜外可行硬膜外探察，剥离肿瘤和颅底间黏连，可减少出血。如肿瘤侵犯颅中窝底，硬脑膜或颅中窝底骨质也应一并切除。

神经内窥镜治疗桥脑小脑角胆脂瘤

桥脑小脑角胆脂瘤的发生率约占桥脑小脑角肿瘤的5％左右。该肿瘤常沿桥池方向伸展，故多为扁圆形或分叶状。病程进展缓慢，有很长的潜伏期，约70％病人以三叉神经痛为首发症状，少数以面肌抽搐、面部感觉减退、耳鸣，、耳聋起病。常因首先出现三叉神经痛症状，经一段时间的药物、封闭治疗，半月神经节射频热凝术、周围支切断等手术治疗后，疼痛仍未缓解或短期内复发，进一步行CT或MRI检查甚至在手术中才被发现。

毫无疑问，神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤能提高肿瘤的全切率，降低术后并发症的发生率。据报道显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的全切率为92．6％，而神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的全切率达100％。张亚卓等报道了神经内窥镜辅助显微外科治疗45例颅内胆脂瘤，其中37例为桥脑小脑角胆脂瘤，结果在常规显微手术全切除肿瘤后，经内窥镜进一步观察仍有84％的病例有不同程度的肿瘤组织残留，在内窥镜下将残留肿瘤切除；无脑积水和迟发性颅内出血等并发症，仅有1例术后轻度无菌性脑膜炎。因此，他们认为神经内窥镜辅助显微外科治疗颅内胆脂瘤(尤其是生长广泛的巨大胆脂瘤)有助于提高肿瘤全切率，减少手术损伤，降低术后反应。周东等利用神经内窥镜辅助显微外科治疗15例颅中、后窝胆脂瘤，100％全切除，无术后无菌性脑膜炎等严重并发症。我们认为常规显微手术全切除肿瘤后，应进一步行内窥镜观察，部分病人仍有不同程度的肿瘤组织残留(这也是常规手术后易发生无菌性脑膜炎的原因)，并在内窥镜下清除残留肿瘤组织。因此，除局限较小的胆脂瘤外，绝大多数生长广泛的巨大胆脂瘤显微镜下难以做到真正的全切除。利用多角度的内窥镜观察，可以弥补显微镜不能观察到的死角和隐蔽部位，同时避免因牵拉脑组织、神经等重要结构带来的损伤，提高手术的安全性与有效性。胆脂瘤为血运不丰富的肿瘤，尤其适合神经内窥镜手术。手术方式除可以采用神经内窥镜辅助显微手术外，尚可进行单纯神经内窥镜下胆脂瘤切除术。

急性牙髓炎的症状及治疗

症状

一、剧烈的自发性疼痛，阵发性发作，遇冷、热刺激及夜间疼痛加重，疼痛为放散性，不能明确指出患牙。

二、患牙有深龋洞或有近髓、穿髓的非龋性磨耗或缺损或有深牙周袋。

三、温度测试可引起疼痛或疼痛加重。

四、晚期化脓时有搏动性跳痛，热使疼痛加剧，冷使疼痛缓解，叩痛(十)。

治疗

一、麻醉下开髓，置放无刺激性止痛药棉球，开放引流或封失活剂。

二、必要时给予消炎止痛药。

本文关键词：牙髓病 口腔诊疗项目 看牙指南