后牙残根残冠铸造桩核烤瓷修复临床体会

牙体缺损是口腔科的一种常见病和多发病,自然人口约占24～53%［1］，后牙的残根、残后牙残根残冠的保存治疗和修复问题一直被口腔科临床医生所关注。近4年来,作者对200例经过完善根管治疗的后牙残根残冠,通过铸造桩核、金属烤瓷冠的方法进行修复,大大减少了残根残冠的拔除,取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:156例接受铸造桩核烤瓷修复的门诊患者,其中男94例,女62例。患者年龄20～69岁。共完成修复体200件(上颌89件,下颌111件),其中双尖牙修复体86个,磨牙修复体114个。适应证:双尖牙和磨牙残根残冠经完善根管治疗后无炎症,X线片示根尖骨质无吸收或骨质吸收不超过根长1/3者，残根至龈下不超过3.0mm,牙周健康,牙根无松动,X线片示牙根位于牙槽骨内的长度不低于牙根长度的2/3,经龈切术后能暴露出根面者。

1.2 方法

1.2.1 牙体预备:残根、残冠经根管治疗术后观察2周,无任何症状后进行牙备。残冠先去除腐质及薄壁弱尖,尽量保留健康的牙体组织;残根尽可能将根面的颊斜面制备成凹斜面,根据缺损情况也可预备成平面或凹面。

1.2.2 根管预备:参照X线片,将根管扩至所需的深度及粗度,深度为根长的1/2～2/3,至少应等于牙冠的长度,直径为根径的1/3。多根管的磨牙选择一个主根管至所需深度及粗度,弯曲细小根管应避免盲目加深,制备根管应争取根管间相互平行。

1.2.3 铸造桩核制作:在口内直接用自凝塑料制作桩核熔模,修整成所需形态,检查复位后是否密合,然后包埋铸造。粘固时先将羧酸锌粘固剂送入根管,铸造桩核就位。

1.2.4 全冠制作及粘固:常规牙备,取模,制作铸造全冠或烤瓷全冠,调整消除正中早接触和侧方干扰,然后隔湿、消毒、吹干,用玻璃离子水门汀粘固。

2 结 果

2.1 疗效评价标准:①成功:咀嚼功能正常,无自觉症状、无叩痛,修复体完好无松脱,X线片显示根尖周无病变。②失败:修复体损坏、脱落,牙根折裂,根尖周病变,不能行使正常咀嚼功能。

2.2 疗效:200件修复体单根管42例,双根管44例,三根管114例,桩核完成后均行烤瓷全冠修复。观察1～3年,失败17例,成功率91.5%。失败病例中瓷脱落3例,修复体松动脱落5例,根折5例,根尖病变4例。

3 讨 论

3.1 以往对残根冠多考虑拔除患牙后再作活动义齿修复,活动义齿的体积相对较大,异物感较强,固位不好,所以有些患者难以接受。而今,随着根管治疗技术的完善,更多的残根、残冠可以保留,进而利用治疗过的残根作核桩冠修复。这与活动义点相比有诸多的优点,如异物感小,核桩冠可以避免或减缓牙槽骨的吸收,维持牙周组织的正常生理功能。

3.2 核桩冠修复成功的关键在于结合X线牙片,对所要保留的残根、残冠作正确的评估［2］。残根和残冠必须要有足够的长度和粗度,牙周情况一定良好,其次还要有完善的根管治疗及牙体预备,在牙体预备中要尽可能多的保留牙体组织,以支持分散桩的应用,以达到最大牙体强度。尽量去除腐质及薄弱残冠,根管预备时应达根长的1/2～2/3,以保证核桩有足够的长度,还可制作核桩肩台,反斜面及颈部领圈增强牙齿的抗应力及旋转作用,牙冠的制作应注意咬合平衡,牙合面应减径、增加锐度。

3.3 核桩的粘接也十分重要。粘接剂使核桩与根管壁紧密相结合,可使应力更均匀地分布于整个牙根结构［3］。因此,根管内充填粘接剂时应均匀、足量,防止有空隙或气泡,玻璃离子粘固粉是一种相容性、化学性极好的粘接剂,它可以持续释放氟离子,防止龋坏及微漏所致的修复失败。

综上所述,用铸造桩核烤瓷冠修复残根、残冠的前景广阔,只要选择好适应证,是临床上修复残根、残冠的一种理想的修复方法。

【参考文献】

［1］徐君伍,马轩祥,王贻宁,主编.口腔修复学［M］.第4版．北京:人民卫生出版社,2000.19-99.

［2］刘侠,张洁.磨牙冠缺损至龈下修复的临床探讨［J］.现代口腔医学杂志,1999,13(4):314-315.

［3］周立群,徐可卿.铸造活动钉桩核冠修复磨牙残冠［J］.2002,11(4):209-210.

精选阅读

核桩金属烤瓷冠修复的临床研究

【摘要】目的对核桩金属烤瓷冠进行临床研究工作。方法逐例进行为期3年的随访观察。共随访172例，188颗牙。结果因牙根折裂而拔除6颗，崩瓷 3颗，冠脱落4颗，桩脱落2颗，与修复有关的牙龈炎14例，绝大部分患者对形态及颜色满意。结论应尽量保存牙体组织，其不足部分用核桩恢复。颈部肩台预备成凹面型为宜，牙体预备在唇颊及牙合面应保证2mm，近远中约1.5mm，舌侧约0.5mm。
【关键词】核桩金属烤瓷冠肩台

作者自1994年开展核桩金属烤瓷冠修复，观察3年，随访172例，18 8颗牙，现将结果报道如下。

材料和方法

患者172例，188颗牙。男79例，女93例，年龄18～79岁。修复原因：严重龋坏1 28颗，外伤折断30颗，扭转或唇舌侧倾斜23颗，死髓牙变色伴龋坏7颗。均为单个核桩金属烤瓷冠。牙位分布：上颌前牙101颗，双尖牙15颗；下颌前牙29颗，双尖牙37颗，磨牙6颗。材料：核桩材料：镍铬合金，德国产；金属烤瓷冠材料：镍铬合金，VITA95瓷粉，德国产。 粘固剂：牙科用磷酸锌水门汀，上海产。

结果

6颗因为牙根折裂而拔除，发生于修复后6～25个月，除1例外，均和咬硬物有关。崩瓷3颗，分别发生于修复后5、6、9个月，均为后牙，且面积不大，不太影响功能及美观，患者否认咬硬物史，未做处理。冠脱落4颗，分别发生于修复后4、6、18、19个月，前2例主要是固位形差，重新牙体预备，增加固位槽，修复后未再脱落；后2例有一定固位形，重新粘固，至随访结束未见脱落。桩脱落2颗，分别发生于修复后8、12个月，认为和桩长度不够有关，重新根管预备，增加桩长度，然后重新修复，至观察结束，未见脱落。外形：除3例认为上前牙形态与自然牙有差异外，余均对形态表示满意。颜色：除5人认为烤瓷冠缺乏自然牙的透明感外，均对颜色表示满意，且烤瓷冠色泽稳定，3年中未见变化。牙龈炎：14例出现与修复体有关的牙龈炎，表现为牙龈充血、水肿和修复体颈部不密合，主要与悬突有关。局麻下修整颈部，去除悬突，13例均明显改善；1例因颈部不密合，且修整时显露金属内 冠而重新修复。

讨论

1.对残余牙冠的处理及根管预备：龋坏累及牙颈部、累及整个牙冠或外伤折断于牙颈部，可采用传统的桩冠根管预备法［1］。此时几乎无冠部牙体组织可利用；纠正某些倾斜扭转牙，需将整个冠部截去，利用核来纠正冠长轴的方向，也用此法。但在大部分患者，冠部尚有部分牙体组织，作者采用尽量保留的办法，以核桩恢复其不足部分。这样保存部分牙冠，等于延长了根管长度，桩不必过分向根尖延伸也有足够固位长度，而且牙体预备后冠固位于部分牙体上尤其是颈部，防止了根折裂现象的发生，也不易产生桩脱位。根管预备应无倒凹、台阶及弯曲，比根管略粗，根管内桩的长度至少2倍于核的长度。

2.牙体预备：颈缘预备决定修复体龈缘的形态，对颈部密合至关重要。常见的方式有4种：台肩型、台肩斜面型、凹面型、刀边型。文献报道台肩型常在冠边缘与台肩间出现缝隙，而凹面型或台肩斜面型较为理想［2］。作者认为凹面型既保证了烤瓷冠颈部有一定厚度，又解决了金属内冠收缩致颈部不密合的问题，而且在临床上也好操作，用尖端呈钝圆形的金钢砂钻即可磨出，在无瓷附着的舌(腭)面的牙体颈缘，可采用刀边型的预备，在传统核桩冠，颈部往往呈台肩型，应将之修整为台肩斜面型。牙体预备在唇颊及牙合面应均匀磨去2mm，近远中约1.5mm，舌侧约0.5mm，以保证金属内冠及瓷层的厚度，为增加烤瓷冠的固位力，其轴壁于近颈部尽量平行，在部分冠短的病例，可设计固位沟槽增强固位。
3.比色：Vita VMK系统有颜色指示表和圈形比色板，两者皆具有单独烤制的不透明层，牙本 质层和 切端的比色片。为使比色更准确，比色时应创造一中性环境［3］，在自然光线下， 每次比色不超过5秒钟，以免视觉疲劳，往往第一次选色最准。

4.取印模使用牙龈压缩线，一是使牙龈与牙颈部形成一明显间隙，易于印模材流入，另外有 止血作用，使颈缘线清晰地反映在印模上，用硅橡胶印模材，其流动性好，抗牵拉力强，不 易变形。

5.检查是否顺利就位边缘密合情况，在唇颊及近远中面，金属冠不覆盖肩台的全部，覆盖1/ 2为宜，另1/2由瓷占据，这样不会透露金属颜色［4］。而在不影响美观的舌侧，可完全由金属冠占据。检查内冠厚度，应均匀一致，约为0.2mm～0.3mm，无尖角及深凹，以免应力过分集中，影响瓷金结合［5］，也不能过薄而影响内冠强度，尤其在 颈部，易造成烤瓷冠戴入时颈部崩瓷［6］。

6.冠戴入后检查边缘密合程度、邻面接触点，牙线通过有一定阻力；外形或颜色是否与自然 牙协调。粘固时水门汀不宜太稠，均匀涂冠内壁，轻敲就位或用手推压就位，使冠浮出 量减少到最低限度［7］。

7.受较大外力及根细而根管预备过粗是牙根折裂的主要原因，且多见于传统核桩冠，可见保 存部分牙冠是有益的。冠脱落主要是核固位形差，桩脱落多见于桩长度不够且过于内聚。

参考文献

1，朱希涛，主编.口腔修复学.第二版.北京：人民卫生出版社，1992，122.
2，杜传诗，魏治统，郑弟译，等.烤瓷熔附金属固定修复的临床应用.华西口腔医学杂志，1984，2(3)：161.
3，姚江武，综述.金属烤瓷修复体比色法及现状.国外医学口腔医学分册，1990，17(2)：88.
4，周皓，谭桂林.金属烤瓷冠对龈组织美观的影响.华西口腔医学杂志，1998，16(1)：53.
5，王宁，王世庆.金属烤瓷修复体瓷折裂原因探讨.口腔材料器械杂志，1995，4(4)：170.
6，文志红，杜传诗，杜莉，等.金-瓷修复体折裂及剥脱原因分析.华西口腔医学杂志，1998，16(1)：62.
7，万红，杜传诗，吴德全.粘固剂对烤瓷熔附金属底层冠就位的影响.华西口腔医学杂志，1991，9(4)：256.

金属烤瓷冠修复前牙残根残冠的疗效观察

【摘要】目的：观察前牙残根残冠经金属烤瓷冠修复后的治疗效果。方法：对32例58颗前牙残根残冠,先行根管治疗,然后分别采用铸造桩核、成品螺纹桩加树脂核,后经金属烤瓷冠修复。结果：收治32例58颗前牙残根残冠经1～2年观察,54颗取得满意的临床效果，成功率为93.1%,失败4颗,失败率为6.9%。结论：金属烤瓷冠是修复前牙残根残冠的理想方法,但必须首先进行完善彻底的根管治疗,采用铸造桩核、或成品螺纹桩加树脂核,然后金属烤瓷冠修复。

【关键词】 金属烤瓷冠;前牙;残根残冠

金属烤瓷冠是目前较理想的修复体，它具有抗折力强，且颜色、外观逼真,表面光滑，耐磨性强，不会变形，色泽稳定、耐酸碱及良好的生物相容性,属终生性修复,其在前牙应用最广泛，美学效果较好。自2004年7月～2007年7月我科应用该技术进行前牙残根残冠的修复，获得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：3年来我科共收治能够保留的前牙残根残冠共计32例58颗,其中中切牙38颗，侧切牙17颗，尖牙3颗。1.2 治疗方法：修复前患牙必须经过完善彻底的根管治疗,尖周无炎性反应或炎性反应已完全控制，无骨质吸收或骨质吸收不超过根长的1/3，且骨吸收已稳定者。经拍摄X光牙片显示牙周情况良好，无松动，对断端位于龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，行牙龈切除术后能暴露牙根断面者。进行牙周洁治，去尽龋坏组织，残根去除根管口边缘的薄壁弱尖，残冠则尽可能保留健康牙体组织，在经过完善彻底的根管治疗后观察1～2周无不良反应者,进行桩核制备。前牙根管粗大者,多采用铸造桩核,进行根管预备，深度达根长的2/3～3/4,根管口不能切削过多,以防根管壁受力而造成折裂，以直接法取蜡型,用中熔合金加工铸造桩核。前牙根管细小者采用成品螺纹桩加树脂,恢复烤瓷牙冠修复前的基本外形，进行常规牙体预备,加工制作金属烤瓷冠。

1.3 疗效评价标准：牙体缺损修复要求评价[1]。成功:患者无自觉症状，咀嚼功能正常;冠修复体形态,颜色逼真,邻接关系良好;烤瓷冠无崩瓷,无脱落及松动,牙周组织无炎性反应,无继发龋;X线片根尖周正常。失败:涉及下列症状之一者为失败病例：有自觉症状不能行使咀嚼功能,烤瓷冠崩瓷，松动或脱落,有牙周组织炎性反应，X线片示根尖周有病变。

2 结果

通过观察，32例58颗金属烤瓷冠有54颗解剖形态恢复逼真，颜色与邻牙统一，协调，邻接关系良好，无食物嵌塞现象，无脱落及松动,牙周组织无炎性反应,无继发龋。X线片根尖周正常，成功率为93.1%。4例失败病例中有1例咀嚼时痛，唇侧龈红肿，X线片示根尖周有病变。1例发生根折金属烤瓷冠松动，1例桩核脱落，1例切角处崩瓷。失败率为6.9%。

3 讨论

根管治疗是保留前牙残根残冠的基础，残根残冠得以保存,等于保存了牙槽骨的高度。保留了牙周膜,等于保持了牙齿生理功能。愈多地保留残根残冠,就能愈好地保持牙列的完整性[2]。本文中1例咀嚼时痛，唇侧龈红肿，X线片示根尖周有病变，考虑为根管治疗失败造成的。

残留的牙根应有足够的长度，是保留前牙残根残冠的条件，足够的余留牙体组织可使钉核应力分布更加均匀，否则会引起牙根抗折力降低，折裂的可能性就会增加。铸造桩由于楔力作用而使牙根增加折裂的机会，本文中1例牙根折裂金属烤瓷冠松动。考虑为牙根的长度不够，导致修复失败。

桩核的选择与制作是保留前牙残根残冠的关键，桩是否脱落是桩冠修复成功与否的关键。根管粗大者多采用铸造桩核，根管细小者则采用成品螺纹桩加树脂核。螺纹桩和铸造桩的长度应等于或大于临床牙冠长度，或为根长度的2/3，但为保证根尖的封闭作用，至少应保留根尖部牙胶尖4mm。备根时，螺纹桩可用相应的根管钻备根，选择相对应的螺纹桩旋转到达相应的长度。而铸造桩备根时需要将根管制备成底小口大的形状，以便制取蜡模，如根管预备太深，则去除牙体组织太多，易致根管壁侧穿。直径大的桩虽然可以提高固位力，但牙根的应力也普遍增大，根折的机会增加，且桩的直径大，去除的牙质多，增加了根管壁侧穿的可能性，故不提倡用增加桩直径的方法来提高桩的固位力[3]。若根管粗大，而桩核太细太短，桩核在根管内黏结就不牢固，就会引起桩核脱落。本文中1例桩核脱落，考虑为桩核的选择不当造成。

总之，前牙残根、残冠经过完善彻底的根管治疗,采用铸造桩核、或成品螺纹桩加树脂核,然后金属烤瓷冠修复是一种保存牙体有效实用的修复方法,但必须根据每一个患者的具体情况精心设计，精心制作,才能取得良好的修复效果。

【参考文献】

[1] 徐君伍.口腔修复学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2001:30.

[2] 王湘琦,陈旭东.桩核冠修复128例前磨牙残根残冠观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2002,12(12):677.

[3] 王爱军,梁 芮,王 扬，等.成品螺纹桩核与铸造桩核前牙烤瓷冠临床效果观察[J].口腔颌面修复学杂志,2002,3(1):26.

核桩核体铸造装置在烤瓷冠桥中的应用

牙冠大部分缺损及保留牙根治疗后的修复，是口腔修复中的一项重要工作。作者于1993～2000年采用镍铬合金铸造多个联合核桩核体桥架装置的方法，为674例病人制作了烤瓷冠桥687件，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组674例，男312例，女362例；年龄16～60岁。患者牙冠大部分缺失，其中为保留牙根均做过根管治疗，根尖无炎症改变，牙周情况良好。根据牙冠情况制作烤瓷冠桥687件，并依据牙弓形态又分为前牙制作398件，尖牙制作146件，磨牙区制作143件。2牙根烤瓷冠桥占48%，3个牙根占47%，多牙根占5%。

1.2 制作方法

1.2.1 基牙预备：①根面预备：前牙根面常规预备形成两斜面，也可根据牙根损坏程度预备成阶梯形、凹形、斜坡形等来加强核桩核体桥架固位，磨牙根面与髓室根管连接处无锐角，髓室壁平直无倒凹，建立共同就位道。②根面龈边缘预备：在唇颊侧形成0.5mm宽的肩台，近远中邻面部分肩台逐渐向舌轴面过渡后消失，舌腭侧根边缘不留肩台。③根管预备：摄X线片了解根的长短、根管壁的形态，根管内桩的长度要达到全根长的3/4，磨牙髓室和根管要形成共同就位道。

1.2.2 多个联合核桩核体桥架制作：①口内制作根管蜡型：将蜡线烤软，插入每个根管内，其粗细长短与根管腔密合，磨牙髓室和根管充满蜡，要求多个核桩核体桥架蜡型能整体取出，检查无变形再放回原位。②取印模：常规用藻酸盐印模材料取上下印模，将根管和髓室中的核桩核体桥架蜡型一起从口内取出。先调硬石膏灌入印模阴模内，然后再灌入可拆卸带有底座的托盘中。③制作可卸代型：将可拆卸托盘分解开，取出石膏阴模(模型底部有号码排列)，然后把工作区模型切割成单个石膏牙代型，并修整石膏代型龈下周围形态，完成后放回可卸托盘中组合归位。④制作核桩核体桥架溶模：在可拆卸托盘的工作模型上常规制作蜡溶模，在牙舌面背和全瓷金属架唇颊侧留出瓷粉厚度，为增强桥体强度在每一牙舌腭侧形成一条与瓷冠相支撑的金属加强带，蜡溶模完成后插入铸道进行内外层包埋。⑤铸造：常规烤圈溶蜡、铸造后取出金属铸件，再喷砂、切割、打磨，即获得一个核桩核体联合金属桥架，检查铸件是否完全与模型密合。

1.3 修复效果 全部病例均获良好效果，所铸造的多个核桩核体根冠联合烤瓷固定冠桥强度为焊接结构核桩修复的2倍，并能长久保持牙冠的咀嚼能力。

2 讨论

在临床上多根牙折或多个残冠的患者很多，未开展高频铸造技术以前，曾用多个桩钉连体焊接方法来修复，牙冠用传统树脂修复，虽然提高了修复体的寿命，但桩、核、牙冠之间连接部的微漏、微隙尚未解决。我们采用高频铸造烤瓷冠修复，提高了根冠联合，使桩、核、牙冠融为一体，固定牢固，有利于义齿发挥应有的咀嚼能力，很受患者欢迎。该方法利用根固定，既保护了牙弓的形态，又维护了牙槽骨的高度。

铸造核桩核体联合桥架装置是同径单桩固位的2～4倍，2个牙根和3个牙根、复合桥架都有桩体插入根管内，磨牙又利用髓室匣形稳定固位，符合力学要求，是固定、修复、恢复咀嚼能力的好方法。用瓷修复牙冠，色泽美观、逼真、不老化，具有良好的龈边缘接触，与邻牙的连接关系能恢复到最佳状态。瓷牙很容易造型，能根据老年人、青年人的牙齿特征塑造出逼真的牙型，给人们以艺术美。

根管钉桩核金属烤瓷冠修复术的临床疗效观察

随着牙体牙髓治疗以及修复技术的不断发展，越来越多的残根、残冠得以保存，不但提高了人们的生活质量，而且还起到美牙作用。笔者于2001年至2006年利用根管钉固位，金属烤瓷冠修复的方法，对185例，265颗牙的残根、残冠进行保存治疗，通过1～4年的临床观察，获得满意效果，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：选择因龋病或外伤所致的残根、残冠，不松动，残根断端在龈上或至少与牙龈平齐，X线片显示根管通畅，牙周情况良好。共选185例患者，265颗残根、残冠。男性110例，女性75例。其中前牙95颗，前磨牙78颗，磨牙92颗;上颌牙173颗，下颌牙92颗。年龄20～70岁。

1.2 方法：残根、残冠根管冶疗后1～2周用麻花钻制备钉道，根管钉(杭州新亚仪表器材厂生产)就位，依据根管情况决定根管钉的直径和数量，光固化复合树脂(贺利氏古沙齿科有限公司生产)，常规牙体预备，取模，制作金属烤瓷冠，磷酸锌水门订粘固。1年后复诊。

1.3 疗效评价标准：优：修复体颜色协调，边缘密合，邻接关系良好，咀嚼功能和牙固位情况良好。良：修复体颜色协调，边缘密合，邻接关系稍差，轻度食物嵌塞，咀嚼功能和牙固位情况良好。失败：修复体边缘不密合，邻接关系不良，严重食物嵌塞，固位差，修复体崩瓷，咀嚼功能差，牙龈有炎症。

2 结 果

治疗1年后，共复查185例，265颗。优良率92.8%，失败率为7.2%，各年度复查颗数见表1。表1 根管钉桩核金属烤瓷冠修复1年后疗效观察

3 讨 论

对于牙周组织健康的残根、残冠经过完善的根管治疗，有效地利用残根、残冠;金属烤瓷冠修复后即可以保存患牙，恢复咀嚼功能;又起到美牙作用。避免了拔牙给患者造成的心里恐惧，同时减少了患者的经济负担，这种方法操作筒单，适于推广。然而必须注意以下几点：①完善根管治疗。残根、残冠的修复都只能建立在牙髓治疗已取得成功的基础上，因此，在牙体修复之前必须行完善的根管治疗术。②良好的牙周情况。残根、残冠无松动，无牙周炎症。③根管内足够的根管根钉长度和足够的根管钉数。一般前牙桩单钉为根长的2/3为好;后牙桩钉为根长的1/2～2/3，桩钉2～3个。④合理使用光固化复合树脂恢复牙体形态。光固化时一定要注意隔湿。⑤烤瓷冠修复的边缘密合程度，直接影响到基牙的牙周组织健康及修复体的功能。修复体边缘光滑与基牙密合，对牙龈的刺激很小;相反若修复体边缘过长或存在悬突，或是邻面接触关系不良，都可使牙周组织受到慢性刺激，引起牙龈炎甚至牙周炎症，导致修复失败。

前牙残根冠延长术后烤瓷修复的临床效果观察

摘要目的:观察前牙残根冠延长术后烤瓷修复的临床效果。方法:选取牙槽嵴顶距残根断面< 3 mm 的患牙67 颗,其中35 颗牙行牙冠延长术,32 颗牙行牙龈切除术。术后6 周行核桩冠修复,比较二种方法的治疗效果。结果:牙冠延长术的成功率明显高于牙龈切除术,两者之间差异有显著性( P < 0101) 。1 年后复诊,牙龈切除术后修复的患牙发生牙龈炎的比例明显高于牙冠延长术( P < 01001) 。结论:牙冠延长术能保持患牙的生物学宽度,只要严格掌握好适应证,可取得满意的修复效果。

临床上,经常遇到因外伤或龋坏导致牙冠折断,且断面在龈下或与龈缘平齐,此时进行桩冠修复有一定的难度,常常因此而导致拔牙。若临床医生为了获得足够的固位力,将修复体颈缘置于龈下,暂时解决了美观问题,但是这侵犯牙周组织的生物学宽度,有可能成为医源性因素,导致不良的牙周反应,引起牙周炎症和骨吸收、牙龈退缩,从而影响修复的远期效果[1 ] 。牙冠延长术的应用使断面在龈下的残根得以保留,为制作固位良好、外形美观的修复体创造了条件,从而避免了拔牙。

1 资料与方法

1.1 临床资料67 颗前牙来自54 例患者,其中男34例,女20 例,年龄20～56 岁。术前需拍摄X 线根尖片,以确定残根是否有足够的长度及残根断面距牙槽骨嵴顶的距离< 3 mm。患牙术前均进行了完善的根管治疗,牙龈无炎症,患者无全身系统性疾病。

1.2 方法(1) 35 颗牙采用牙冠延长术,碧兰麻局部浸润麻醉下常规消毒铺巾,探明断端的深度及范围,估计手术去骨、切龈及龈缘修复的位置,设计切口。①若附着龈切除后仍有足够的宽度(3～5 mm) ,第一切口在唇侧作扇贝状内斜切口,以确定新牙龈边缘的位置。

第二切口为沟内切口,然后去除围绕牙的牙龈领圈,再用骨膜分离器翻开粘骨膜瓣,暴露根断面后,用高速涡轮圆钻按扇贝状去除牙槽骨,使根断面与牙槽嵴顶间有3～4 mm 的距离,修整骨外形,使该处的骨嵴高度与邻牙的骨嵴逐渐移行。将根部牙槽骨修整为抛物线形,以恢复理想的牙龈外形。彻底去除根面上残留的牙周膜纤维,以防形成再附着。修整龈瓣的外形,复位缝合,断端在龈上2 mm ,手术完毕上牙周塞治剂。②若附着龈宽度不足:切口应做在沟内,翻开粘骨膜瓣,去除牙槽骨,最后龈瓣做根向复位,间断缝合,上牙周塞治剂以利于龈瓣的复位。术后冰敷,给予抗生素和复方甲硝唑含漱液漱口,1 周后拆除塞治剂和缝线。2周临时冠,6 周后桩核加烤瓷冠修复。(2) 32 颗牙采用牙龈切除术。碧兰麻局部浸润麻醉下常规消毒铺巾,沿牙龈缘作内斜切口,去除增生牙龈,暴露根断面,上牙周塞治剂。1 周后拆塞治剂,2 周临时冠,6 周后桩核烤瓷冠修复。

1.3 疗效标准(1) 手术标准:成功———术后2 周牙龈无增生,临床牙冠≥2 mm。有效———术后2 周牙龈无增生,临床牙冠< 2 mm。失败———术后2 周,牙龈重新增生,部分覆盖残根断面,需重新手术。(2) 牙龈炎标准。牙龈颜色暗红、肿胀,探诊出血,牙龈外形或质地有改变,以上任何一项都可诊断为牙龈炎。(3) 牙周炎诊断标准。根据1999 年新分类法[2 ] 。

2 结果

牙冠延长术后2 周测量的临床牙冠高度比术前平均延长(215 ±015)mm ,牙龈切除术后2 周测量的临床牙冠高度比术前平均延长(115 ±016) mm。两组疗效比较,χ2 = 8155 , P < 0101 (见表1) 。患牙修复1 年后复查牙龈炎、牙周炎的发生率,结果见表2 。经χ2检验,χ2 = 30166 , P < 01001 ,两种手术的疗效差异有显著性。

3 讨论

临床牙冠是指牙齿暴露在口腔的部分。牙冠延长术是通过手术的方法,降低龈缘位置,暴露健康的牙齿结构,使临床牙冠加长,利于牙齿的修复或解决美观问题。其目的是通过外科方法在患牙根方的位置上重建健康的牙周组织。牙龈切除术只单纯切除牙龈,残留在根面上的牙周膜纤维易形成再附着,牙龈重新增生,需再次手术,这可能是造成牙龈切除术成功率低的原因。

通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度,大约为2 mm ,包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织[2 ] 。牙冠延长术的手术原理是由牙龈的生物学宽度所决定的。牙冠延长术采用牙龈切除术结合牙槽骨切除术,降低牙槽嵴顶缘的水平,使结合上皮向根方迁移至根端水平,临床牙冠同时保持正常的生物学宽度,术后牙龈不会重新增生,使桩冠的冠缘能放于适当的位置,更有效地建立起控制菌斑的牙周环境。桩冠成功率高,远期效果佳。修复1年后复查发现,单纯行牙龈切除术修复后牙龈炎牙周炎的发生率达75 % ,明显高于牙冠延长术组的816 %。这可能是由于单纯龈切术不能恢复生物学宽度中的骨嵴顶上方的结缔组织和结合上皮,修复体边缘位置侵袭了生物学范围,机体试图以骨吸收方式重建。这个过程会导致慢性炎症长期存在,牙龈退缩、牙周附着丧失、骨吸收、龈缘退缩,从而影响美观。

前牙牙冠延长术要注意的问题: (1) 美观问题。切口位置应遵循牙龈的生理外形,注意中切牙、侧切牙、尖牙的不同龈缘高度[2 ] ,并作相应的修整,使行冠延长术的牙龈与相邻牙的牙龈自然延展,不可有明显的悬殊。否则修复后影响美观。(2) 冠根比。术前应严格筛选病例,若牙根过短,修复后冠根比大于1∶1 ,则不适宜行牙冠延长术,如勉强手术或牙槽骨去除过多,当行桩冠修复后,由于应力过大,极易发生根折。(3) 附着龈的宽度是否足够也是要考虑的因素。附着龈与骨面附着牢固,表面角化程度高,对局部刺激有较强的抵抗力。正常附着龈的宽度因人、因牙位而异。术前应测量好附着龈的宽度,以求术后有足够的附着龈,维持牙周组织的健康[3 ] 。若附着龈宽度不足,则需采用根向复位瓣术。

桩核烤瓷冠的制作,宜在术后6 周进行,如过早修复,往往会干扰组织的正常愈合,并在组织充分愈合后导致修复体边缘的暴露,影响美观。

4 参考文献
1 Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am , 1993 , 37 (2) :163 - 179
2 曹采芳. 牙周病学. 第2 版. 北京: 人民卫生出版社, 2003 , 25 : 225- 228
3 高学军,沙月琴. 现代口腔内科学诊疗手册. 北京: 北京医科大学出

桩冠,桩核冠

一、定义

是利用固位桩插入根管内以获得固位的一种全冠修复体。

桩核冠较桩冠的优点

1.易修理，减少牙根的创伤；

2.调整基牙的位置；

3.制作简易化。

特点

固位良好

美观舒适

支持与受力形式结合

支持与受力形式合理，是一种较理想的治疗残根与残冠的修复体

二、分类

按制作方法、结构和材料分为：

①树脂桩冠

②金属舌面板桩冠

③烤瓷桩冠

④铸造桩冠

⑤铸造桩冠

三、适应证与禁忌症

1.适应证

牙冠大部缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者

牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经龈切除术后能暴露出缺损面者

前牙横行冠折，断面在牙槽嵴以上者，或斜折到牙槽嵴以下，行牙槽突切除术，残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者

前牙错位牙、扭转牙没有条件作正畸治疗者

牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者

作固定义齿的固位体的残冠残根

2.禁忌症

18岁以下的青少年

有明显尖周感染和临床症状

严重根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3，根管弯曲细小

根管壁侧穿，且伴有根、骨吸收和根管内感染者

牙槽骨以下的斜行根折，伴断牙牙根松动者

原有桩冠折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者

深覆合、咬合紧，牙根长度不足、无法获得足够的抗力形、固位形者

四、固位形与抗力形要求

1.冠桩的长度：

A.保证根尖不少于4mm的根尖封闭。

B.保证桩的长度大于等于牙冠的长度。

C.保证桩处于牙槽骨内的长度大于牙根在牙槽骨内总长度的1/2

2.冠桩的直径：

理想的冠桩直径为根径的1/3

3.冠桩的形态：

A.根的横切面形态。

B.桩的表面外形

4.冠与根面的关系

牙本质肩领（ferrule）：冠边缘以上，核根面以下的牙本质，牙本质肩领的作用

a.提高牙体组织的抗折能力

b.抵抗桩的旋转

c.提高无髓牙和修复体结构上的完整性

五、增强桩冠固位的方法

1.尽可能利用根管的长度，冠桩向根部延长

2.尽可能多保存残留牙冠组织

3.根管预备成椭圆形，减小根管壁的锥度，防止形成喇叭口状

4.根管口预备出一个小肩台，冠桩形成一个固位盘

5.采用铸造桩

6.争取正常的冠根比例，减轻咬合接触

7.如相邻牙也作桩冠，可做成连冠

8.根管壁作酸蚀处理，冠桩作喷沙处理，选用树脂类粘结剂粘固，以增加其粘结力

六、桩核牙体预备

1.残冠的处理

*尽量保留剩余牙体组织的意义：

①增加牙体抗力形

②冠的边缘和桩核的边缘不在一个水平上，避免颈部应力集中

③增加桩的长度

2根管预备

七、铸造桩核的制作

1.直接法

1）传统方法：嵌体蜡+金属丝

2）常用方法：自凝塑料+塑料棒

2间接法：即印模法，制取模型后在口外制作蜡型。（同嵌体）

八、桩核的试戴与粘固

1.去除暂封物，并清洗干净；

2.检查桩核的组织面（去除金属瘤，及附着物）；

3.轻轻插入根管内，检查根核面密合度；

4.粘固（水门汀）

核桩、烤瓷牙的临床制作

在义齿制作中经常听到，患者和医生要求义齿加工的时间能否缩短一些，尤其关于核桩的修复体，患者要多来一次，多等一两天，为满足患者急切修复的心情和节约医生的工作时间，现介绍一种“一次性分体加工核桩、烤瓷牙的临床制作核桩和取模方法”。核桩和烤瓷牙一次性加工，对医生的核桩铸形制取要求较高，一般采用间接和直接制取法混合制作，方法如下：

第一步，医生用弹性印模材取出要制作核桩的工作模型，用超硬石膏灌模；

第二步，在工作模型上用自凝树脂制作核桩的根桩形状和内核的形态，要求根桩和内核的边缘要和模形密合，内核要留出制作烤瓷牙的空间，光滑无倒凹，看起来就象被制备过的基牙；

第三步，在患者口内试戴做好的自凝树脂的核桩；

第四步，为了保证核桩的密合性，还要用该核桩在患者口内再直接制取一次，在患者的根管壁、残根边缘均匀的涂布一层石蜡油，在树脂核桩上的内核边缘和根桩靠近根管口的部位，放上一圈调和到丝状的自凝树脂，再用力把经过处理的核桩戴到残根上，压住不动，清除多余的自凝树脂；在自凝树脂没凝固之前不要松手，这是最关键。

第五步，自凝树脂凝固后不要取下核桩，在口内修整一下内核，使它的形状和预留的空间符合制作烤瓷牙的要求；然后用橡胶抛光磨轮，抛平自凝核桩与残根的结合处，使之光滑无台阶和倒凹。

第六步，让患者戴着树脂核桩，按常规取制作烤瓷牙的工作模型；小心树脂核桩不要让它移位；第七步，小心取出患者口内的核桩，与制作烤瓷牙的工作模型一起交给义齿制作工厂。当制作好的金属核桩和烤瓷牙回到医生的手中后，按常规戴核桩和烤瓷牙即可。

一次性分体加工核桩、烤瓷牙的临床制作核桩和取模方法

一次性分体加工核桩、烤瓷牙的临床制作核桩和取模方法

在义齿制作中经常听到，患者和医生要求义齿加工的时间能否缩短一些，尤其关于核桩的修复体，患者要多来一次，多等一两天，为满足患者急切修复的心情和节约医生的工作时间，现介绍一种“一次性分体加工核桩、烤瓷牙的临床制作核桩和取模方法”。

核桩和烤瓷牙一次性加工，对医生的核桩铸形制取要求较高，一般采用间接和直接制取法混合制作，方法如下：

第一步，医生用弹性印模材取出要制作核桩的工作模型，用超硬石膏灌模；

第二步，在工作模型上用自凝树脂制作核桩的根桩形状和内核的形态，要求根桩和内核的边缘要和模形密合，内核要留出制作烤瓷牙的空间，光滑无倒凹，看起来就象被制备过的基牙；

第三步，在患者口内试戴做好的自凝树脂的核桩；

第四步，为了保证核桩的密合性，还要用该核桩在患者口内再直接制取一次，在患者的根管壁、残根边缘均匀的涂布一层石蜡油，在树脂核桩上的内核边缘和根桩靠近根管口的部位，放上一圈调和到丝状的自凝树脂，再用力把经过处理的核桩戴到残根上，压住不动，清除多余的自凝树脂；在自凝树脂没凝固之前不要松手，这是最关键。

第五步，自凝树脂凝固后不要取下核桩，在口内修整一下内核，使它的形状和预留的空间符合制作烤瓷牙的要求；然后用橡胶抛光磨轮，抛平自凝核桩与残根的结合处，使之光滑无台阶和倒凹；

第六步，让患者戴着树脂核桩，按常规取制作烤瓷牙的工作模型；小心树脂核桩不要让它移位；

第七步，小心取出患者口内的核桩，与制作烤瓷牙的工作模型一起交给义齿制作工厂。

当制作好的金属核桩和烤瓷牙回到医生的手中后，按常规戴核桩和烤瓷牙即可。