纤维桩的临床应用与评价
一、纤维桩的应用背景
现状与需求：
残根残冠的保存治疗常常需要桩核修复，传统金属桩核修复存在一些缺点，例如美观性能较差；金属的腐蚀容易导致牙龈颜色的改变；金属高弹性模量容易产生应力集中，导致根折等等。
纤维桩的发展和特点：
高分子材料学的发展为口腔修复提供一种新的材料－纤维树脂桩，目前纤维桩发展有多种类型：碳纤维桩，玻璃纤维桩，石英纤维桩，聚乙烯编织纤维桩等等。纤维桩弹性模量与牙本质接近，理论上可以获得均匀的应力分布；生物相容性好，耐腐蚀；树脂桩与树脂粘接剂形成化学结合，增加粘接力，减少楔力作用；折断后易取出；与树脂核材料配合，可以获得较优的美学效果；复诊次数少。
二、纤维桩的体外研究与评价
桩核冠修复之后，牙齿由多个不同材料组成的亚功能单位组成，包括牙体本身、桩、粘接剂、核、冠。这些亚单位的相互作用关系是影响修复成功率的重要因素。我们先后从以下几个方面研究评价了纤维桩修复：
1、不同粘接剂对核/冠粘结效果的应用研究（冠核粘接剂界面）
2、不同桩修复牙根抗折能力比较（桩牙体粘接剂界面）
3、三种预成桩与核材料结合性能的对照研究（桩核界面）
三、纤维桩的临床应用与评价
纤维桩由于其特点，特别适合于前牙美观修复，不会影响全瓷冠的半透明性；能够保护薄弱牙体组织，适合残根的保存治疗。
国外Ferrari等观察了1304例碳纤维桩修复病例，时间6年，失败率仅3.2%，低于金属桩核修复的病例。
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颊脂垫修复口腔上颌窦瘘的临床应用
颊脂垫修复口腔上颌窦瘘的临床应用
口腔上颌窦瘘多见于拔牙术后和上颌骨囊肿术后。用常规手术方法关闭大的瘘口，修复较困难。笔者1994～1998年，利用颊脂垫瓣对11例口腔上颌窦瘘的病人进行修复，取得了良好效果。
1临床资料
本组共11例，男性8例、女性3例。年龄25岁～55岁，平均40岁。11例中拔牙术后9例；囊肿术后2例。瘘口位于磨牙区牙槽突，缺损范围0.8cm×1.5cm～1.5cm×2.0cm。有8例伴发上颌窦炎；其中有4例上颌窦根治术与瘘口修复术同时进行。11例中除1例瘘口未愈合经检查为糖尿病史外均Ⅰ期愈合。
对11例病人术前两周常规冲洗上颌窦每日一次；酌情使用广谱抗菌素。同时行上颌窦根治术者，术后常规静滴抗菌素一周至10天；上颌窦内填塞的磺仿纱条于术后72h全部抽除。
2手术方法
病人取45°斜坡位，行上颌神经圆孔阻滞麻醉。将瘘口周围的肉芽组织彻底切除。沿切口近、远中向颊侧前庭作梯形切口，掀起粘骨膜瓣。远中切口至前庭沟向后延伸，在颧牙槽突后方暴露颊脂垫。钝性分离后颊脂垫即可疝入口腔内。用无齿镊轻轻提拉将其向前拖出推入骨缺损区，用3～0丝线将其无张力间断缝合于腭侧粘膜，最后将粘骨膜瓣复位，颊脂垫与颊侧粘骨瓣间断缝合。部份颊脂垫暴露于口腔中。
3结果
11例病人术后均有轻度颊部肿胀，3天后即消退。颊脂垫切除的并发症［1］，包括血肿，牙关紧闭，感染，神经损伤，腮腺管损伤或面部不对称。本组病人，均无一例出现。术后2～3周见颊脂垫上皮化，与文献［2］报道相同，伤口Ⅰ期愈合，无鼻漏出现。随访2个月见口腔前庭和牙槽嵴高度与术前基本一致。有1例瘘口未愈合经检查有糖尿病史。
4讨论
4.1颊脂垫修复口鼻瘘可追溯到1977年，Egyedi首先报道应用颊脂垫带蒂修复口鼻瘘［3］。1986年，Tiderman等［2］提出带蒂颊脂垫移植时，不需用游离皮片覆盖可成活和自行上皮化。近几年国内对颊脂垫的临床应用也进行了各种实践［4～6］。使颊脂垫的应用日益广泛。从本组病人的实践中观察到，暴露于口腔中的颊脂垫均于术后2～3周自行上皮化和存活。
4.2颊脂垫位于咬肌、笑肌、颧大肌之间以及颊肌后份浅面，是填充于咀嚼肌间隙的脂肪组织。李沃棠等［7］对30侧成人颊脂垫的形态、位置和血液供应进行了观测；颊脂垫血供为多源性的，主要血管蒂为上颌动脉的颊动脉和面动脉的颊支，这两组动脉在30侧中恒定存在，其分支在颊脂垫内存在广泛吻合。Tidemran等［2］所进行的颊脂垫解剖学研究，表明颊脂垫的血供有颌内动脉的分支颊动脉和颞浅动脉；有颞浅动脉分支面横动脉；有颌外动脉的小分支，并经血管造影证实有三重血液供应。可见，颊脂垫的血供丰富，做为蒂血管蒂的颊脂修复口腔上颌窦瘘是理想供体。
4.3口腔上颌窦瘘者，如果瘘口较大，用常规的颊侧粘骨膜瓣修复，术中常需去骨方能关闭瘘口，术后口腔前庭变浅和牙槽嵴高度降低仍是该手术方法的缺点。而选用腭瓣修复，其体位取仰卧，在局麻下操作不方便，病人常感痛苦和恐惧。我们通过11例颊脂垫瓣修复口上颌窦瘘的实践，于术后2个月随访病人，无一例发生口腔前庭和牙槽嵴高度改变，基本上与术前一致。因为手术取45°斜坡位。所以病人感觉舒适。
5体会
临床实践中，我们体会到术前彻底控制上颌窦炎症，是修复成功的关键。此外，术前应注意询问糖尿病史。术中严格消毒口内、口外。在提拉颊脂垫时动作要轻柔，以免撕断。应在无张力下缝合，伤口应严密关闭。对同时行上颌窦根治术者，窦腔内所填塞的碘仿油纱条不宜过紧，以免压迫颊脂垫。并酌情从下鼻道开窗处冲洗上颌窦，防止窦内积液，继发感染。术后常规应用广谱抗菌素静滴，7天后改用每日肌注2次，共10天。
综合所述，颊脂垫血供丰富，作为带血管蒂的颊脂垫修复口腔上颌窦瘘，具有较强的抗感染和组织修复能力，易成活，且操作相对简单、安全。尤其适用于瘘口较大，常规手术不能关闭，或关闭后易引起口腔前庭变浅和牙槽嵴高度降低者。
显微镜在根管治疗的临床应用
随着时代的发展，显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中，传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况，传统疗法有很大的局限性，往往束手无策，致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率，尤其对复杂根管，疑难根管体现出超越的优势，从而大大提高了患牙的保存率。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。
一、遗漏根管：根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。
根管钙化不通，X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像，一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化，在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入，结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴，或侧穿出根管，并且在治疗过程中，需增拍X线片帮助确定钻入方向，又因为X线片仅反映二维影像，在颊舌向的偏离则很难诊断。
在显微镜下，术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构，寻找到细小的根管口；或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断，确定钙化根管的位置，并可在显微镜直视下，用小号锉或机用器械切削牙本质，疏通根管，因此，显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。
二、根管内金属堵塞物
1、根管桩的去除
已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种：超声技术、套管技术和PRS系统，其中最常用的是超声去除法。
2、根管内折断器械的处理
根管预备过程中器械折断的发生率为2.09％一2.61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械，而且耗时增加；就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1／3能充分暴露，就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。
3、髓室底和根管穿孔的修补
不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔，常因穿孔部位的出血，视野差，影响根管继续治疗，如寻找穿孔附近根管口较困难等；而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外，采用非手术性修补术时，在显微镜下，可准确的将修补材料放于穿孔处，阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时，也可采用手术性修补术。
替硝唑在根管治疗中的临床应用
【摘要】 目的 探讨替硝唑治疗不可复性急慢性牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎中的临床效果。方法 对138例根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管。符合根管充填指征，经根管预备后，将替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状导入根管作根管充填。结果 经3年多的观察有效率为97.1%。结论 替硝唑作髓腔及根管消毒与加入根管糊剂用以根管充填作根管治疗是一种有效的治疗手段。
关键词 替硝唑 不可复性牙髓炎 急慢性根尖周炎 根管治疗 根充
笔者对138例需根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管，并用替硝唑粉剂+根管糊剂做根管充填治疗，效果较好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 使用替硝唑棉捻消毒根管及替硝唑糊剂根管充填138例，年龄5～65岁。其中乳牙26例，恒牙112例。急慢性牙髓炎及牙髓坏死者97例，急慢性根尖周炎者41例。
1.2 材料 替硝唑粉剂，武汉制药厂出品;根管糊剂，上海二医大医药材料厂出品。
1.3 方法 常规开髓、除髓室顶、拔髓、扩管、用3%双氧水及生理盐水冲洗根管并以棉捻吸干（急性炎症期应开放根管引流），再置替硝唑棉捻（以棉捻浸生理盐水粘替硝唑粉剂），丁香油粘固粉暂封，有牙槽脓肿者应做脓肿切开引流术，3～5日复诊，特殊情况时以FC棉捻暂封。复诊时如达到根充指标，则去除暂封材料，再次清洁干燥根管，以替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状，用1号或2号扩大针将糊剂导入扩大的根管，完全充实根管并使髓室内糊剂厚约2mm，然后用粘有替硝唑粉剂的小棉球轻压使根管内糊剂与下方的空隙密合，并将髓室壁上多余的糊剂擦干净，丁香油氧化锌及磷酸锌水门汀双层垫底，银汞合金永久充填。
1.4 疗效评价标准 临床疗效根据充填后3个月～3年的效果评价:良好，患者无自觉症状，牙无叩痛，无明显松动，牙龈粘膜正常，咀嚼功能正常，X线片示根尖周无明显异常，骨质阴影明显缩小或消失。显效:无主客观症状，咀嚼功能较好，X线片示根尖周阴影略有缩小。无效:患牙治疗后仍有叩痛，明显松动，牙龈粘膜肿胀，X线片示根尖周阴影无变化甚至扩大。
2 结果
见表1，表2。
表1 替硝唑根管封药次数 略
本组观察封药次数:一次完成根充为74.64%，平均1.3次，提示替硝唑具有良好的根管消毒作用且疗程较短。
表2 替硝唑粉剂+根管糊剂根充疗效略
3 讨论
传统常用的消毒药多为酚类或其衍生物，虽然能够有效地消除感染，但对人体组织刺激性较大，药物一旦溢出根尖孔将引起根尖周组织炎症反应，造成药物性根尖炎。尤其是乳牙及年轻恒牙等病例，因根尖孔较大，更容易发生根尖周组织的炎症反应。替硝唑对各种厌氧菌有明显杀灭作用，能够抑制根管内及根尖周的厌氧菌，而对根尖周组织无明显刺激作用 ［1］ 。它用于根管消毒，局部浓度高、作用强、显效快、毒副作用少。
根管感染及尖周炎症是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，越来越多的研究证明厌氧菌在牙髓病及根尖周病中有着重要的病原学意义 ［2］ 。替硝唑与根管糊剂调和成糊状用于根管充填，能够持续抑制和消灭存留在根管内牙本质深层及根尖周的厌氧菌，防止再感染。本法操作简便、疗程短、易充填，充填药物易取出，不会引起根尖部药物性炎症，故认为对感染性根管及根尖周病变的治疗是有效而实用的。
参考文献
1 邓惠姝，赵雪梅.急性根尖周炎患牙根管内厌氧菌的细菌学研究.华西口腔医学杂志，1993，11（2）:148.
2 姚世红.根管治疗难治病例临床分析.口腔医学纵横，2000，5（2）:142-143.
带环在隐裂牙根管治疗中的临床应用
牙隐裂是临床上较常见的牙体非龋性疾病，它是一种结构性裂纹病变，早期仅涉及釉质，临床症状不明显，随着病程的发展逐渐深入贯穿釉质，侵犯牙本质，最后累及牙髓并导致牙体折裂。由于它早期无明显症状或症状轻微，患者就诊时，多已发展为牙髓或根尖病变，需行根管治疗后全冠修复。本文对98颗隐裂牙在根管治疗过程中发生的继发性折裂情况进行了对比治疗，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2004～2006年因牙髓炎或根尖周炎就诊的患者98例98颗牙。年龄24～65岁，其中男61例（62.24%)、女37例（37.76%）。所有患牙均符合隐裂牙诊断标准：牙冠完整，牙合面可见与发育沟吻合并延伸至边缘嵴的裂纹，合并有牙髓炎或根尖周病，对冷热检测或叩诊敏感，尤以裂纹处明显。均未做过任何牙体牙髓治疗，且未发生完全折裂，其中磨牙90颗（91.84%），前磨牙8颗(8.16%)。将98颗隐裂牙随机分实验组和对照组，每组49颗。两组年龄、性别分布等一般情况无明显差异。
1.2 治疗方法
对照组：患牙降低咬合，局麻下开髓揭去髓室顶，根管内封入消毒药物，1周后复诊行常规根管预备，根管内再次封入消毒药物，1周后复诊完成根管充填。术后观察1周，若无不适则行全冠修复。
实验组：先进行牙体简单预备，近远中邻面均匀磨除0.5 mm，留出带环的位置，选择成品带环，用玻璃离子粘固粉粘结。以后的操作同对照组。
2 结果
实验组在整个治疗过程中仅有1例因未及时全冠修复，于8个月后牙冠折裂而复诊。对照组有5颗牙发生完全裂开，纵裂部位均与原隐裂处一致，其中2颗在两次封药期间发生纵裂，1颗因开髓制备洞型完全裂开，1颗在根管治疗后的观察期间因咬合创伤而裂开，1颗未及时全冠修复于一个半月后裂开。
3 讨论
牙隐裂多深达牙髓室而导致牙髓炎甚至根尖周炎，若不及时处理或处理不当，往往会造成牙齿完全纵裂，最终导致患牙丧失。隐裂牙在根管治疗过程中，牙合面备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低，同时根管治疗后，无髓牙牙本质脆性变大，尽管在治疗时降低咬合，但由于咀嚼等原因极易发生牙体自裂纹处裂开，使根管治疗效果欠佳，甚至需要拔除。作者采用带环的根管手术治疗隐裂牙，无1例发生继发性完全折裂，而对照组有5例，实验组的治疗效果明显优于对照组。其原因可能是对照组在制备开髓口时的手术创伤、备洞后的抵抗力减弱，以及两次复诊期间可能遇到的咬合创伤，导致了牙齿完全折裂。与单纯降低咬合相比，实验组在治疗前戴带环，患牙呈轴面环抱的整体固定，使其所受的牙合力向带环分散，增加隐裂牙的抗力和密合性能，使患牙在治疗全程中得到保护，抵抗备洞和封药期间受到的再创伤，降低牙齿折裂率, 有效预防隐裂缝的进一步发展，防止患牙的继发性裂开, 提高了隐裂牙的治疗效果。
失活剂的应用与牙髓炎的治疗解析！
我们现在应用的失活剂三氧化二砷，在临床治疗上不是很好，它只能杀死冠髓而不能杀死根髓，我们可以应用金属砷虽然封药的时间较长，但是它可以把冠髓和根髓杀死的很彻底，再一定程度上可以减轻患者拔髓是的痛苦。
现在我们口腔医生虽然不用干尸剂用于牙髓治疗了，但是我觉得再某些牙髓治疗中我们还是要应用一些比如说老人和儿童的根管作不了根管充填和朔化治疗的时候我们还是可以用干尸剂的。
本文关键词：口腔修复须知 口腔修复方式 专家谈口腔修复