正畸治疗中的心理分析
一、牙颌畸形对人的心理影响
牙颌畸形有多种类型，对病人心理影响最大的是超颌（龇牙），其次是反颌（地包天），上颌尖牙唇向低位（虎牙）等。患有上颌前突的学生在学校常被人起绰号，一些女学生由于不漂亮而有自卑感和忧郁感。一旦走上社会后，在自我推荐的面试目测中，在人际交往中，在男女相恋相交中，外貌的第一印象常起很大的作用，这些社会现实务必使我们认识到：牙颌畸形不单纯是咬颌关系不好的口腔病症，而是有可能造成人们心理障碍的社会问题。由于牙颌畸形，可引起不良的心理特征，易产生自卑、退缩、孤癖。牙颌畸形病人为寻找外貌上的完美才来要求矫治，而这种行为又为许多心理因素所左右，个性特征便是其中主要的因素。一个上下颌骨发育正常、比例协调的面容被看作是勇敢、果断的个性特征，如下颌发育不足，后缩的面容常被认为是胆小、办事不果断，而下颌前突的人则被认为是好斗，具有进攻的特征。为此我们正畸医生不能掉以轻心，应满腔热诚地为病人治疗，既可以矫正牙齿，改善面容，还能够治愈心理障碍。
二、牙齿畸形病人产生矫治需求的心理过程的分析正畸治疗包括形态和功能两个方面，改变心态往往是病人要求矫治的动机，而影响这一动机的因素有几个方面：
（1）文化背景与社会环境：人是具有社会性的，人一出生就处于一定生活环境中，在其环境中，社会环境是重要的，而文化背景受道德风尚及各种风俗习惯的影响，同时又受到社会审美标准的制约。
（2）社会地位、教育程度、人际交往、职业及经济收入：人们随着生活水平的不断提高，对健康及美的追求更为强烈，不同的文化教育程度对美的要求截然不同。特殊职业、不同社会地位对美的认识也不相同。他们对决定正畸治疗有一定认识，在一定程度上外表美是影响人际关系的一个不可忽视的因素。经济收入无疑决定着病人是否能够承担治疗费用，而影响着治疗动机。
（3）正畸的宣传及认识：正畸工作的开展及正畸知识的宣传，使人们对牙颌畸形有所认识，了解错颌畸形危害性，从而是病人对正畸治疗加深了了解及有足够的认识。
三、正畸治疗前病人的心理状况的分析从实践中领悟：做一名好的正畸医生除了要有精湛的医术外，还应具有一定的心理学知识。可以说，几乎每位病人以及患儿家长，在治疗前都怀有一种普遍的心态：即畸形能治好吗？如何治？……我们认为，解除这种心态的最好办法是心理咨询。为了能形象、生动地说明问题应拿出诊室内已经完成治疗的牙颌畸形矫治前后的石膏模型和照片，使病人及患儿家长对正畸治疗有一定的了解，从而增强治疗的信心。在具体设计方案时，总结临床经验，有一点很深的体会，即病人在治疗前，绝大部分是不愿拔牙的，但治疗后的效果，他们宁可让前牙内倾，也不愿接受轻度超颌的事实。这一心理因素，正畸医生需要事先估计到。对于可拔可不拔的牙，尽量不拔，但最后的治疗，必须讲清楚。而在治疗过程中，每步都须注意支抗不能轻易丧失。有的切牙切形比较大的，可适当做片切减径及减径后恰当的处理。总之要做到尽心尽力，在条件许可的范围内，达到最好的效果。
四、对正畸治疗中病人的心理调节
正畸治疗不同于口腔其他治疗，疗程长，复诊次数多，整个过程中，心理活动也多，医生根据这一特点，在矫治的同时应善于进行心理调节。首先是疼痛，无论治疗采用活动矫治器还是固定矫治器。一旦戴上或全部结扎后便会出现疼痛。应告诉病人，疼痛是治疗过程中必然出现的症状，大约三天乃至一个星期后，疼痛会基本消失，鼓励病人挺过去。成人病例酸痛较厉害。第二是牙齿松动，病人及患儿家长均会恐惧，需要作出解释，说明这也是正畸治疗中必然会出现的现象。治疗结束后会逐渐稳定下来。当然，要随时检查，施力不能过大，做些必要的调整，以免引起不正常的松动。另外，口腔牙周的卫生状况很重要，因为这会影响到牙齿的松动度，所以在正畸过程中，要求病人重视和注意。托槽脱落是治疗中常出现的情况，其中有各种原因，需要进行分析，不要一味指责批评，造成病人心理负担，而应进行心理疏导。要告诉病人，倘能从主观上加以注意，进行配合，愈不脱落，疗效就愈明显。疗程也就愈短。一旦明白了这一关系，病人必然会主动、积极的配合。
五、正畸治疗后阶段的心理分析 1～2年矫治告一段落了，病人进入了戴保持器的阶段。这个过程的心理状况，医生决不可忽视，因为这是关系到矫治的疗效能否得到稳定的关键，此时的病人，有如释重负感，原来矫治期间曾有这样那样的注意和限制，此刻均解除了。
病人放松了，从心理到行为上全放松了。由于保持器是活动可摘的，病人常常擅自作主，随便摘戴，这在很大程度上会影响已取得的疗效。对此，医生要有足够的认识。要说明按要求戴保持器防止复发的绝对必要性。对那些不够自觉的患儿，一定要请家长监督。
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固定正畸治疗中牙龈炎症的病因分析
在固定正畸治疗中，约有半数以上青少年患者会出现不同程度的牙龈炎症，主要表现为牙龈的红肿、探诊出血，有些患者表现为牙龈的增生，严重影响了正畸治疗及牙周健康[1]。为了找出导致牙龈炎症的病因并能有效地加以预防，本文对160例固定矫治患者进行分析，结果发现导致牙龈炎症的主要病因是患者口腔卫生状况欠佳以及固定矫治器装置的不良刺激。所以，只有引导患者养成良好的口腔卫生习惯并尽量避免矫治器装置对牙龈组织的刺激，才能有效避免牙龈炎症的发生。
1 对象与方法
1.1 对象 选择在我科进行固定正畸治疗的患者160例，其中男性72例，女性88例，平均年龄13.4岁，均有不同程度的牙龈炎症。
1.2 方法 询问患者口腔卫生习惯，包括每日刷牙次数、时间、刷牙方法是否正确有效;口内检查情况，包括牙面有无食物残渣、软垢、菌斑、牙结石等;另外，检查口内矫治器装置对牙龈组织是否有不良刺激，再进行逐一统计。
其中牙龈炎症的分布分为上前牙区、下前牙区、上后牙区、下后牙区4个区进行统计。矫治器装置的刺激主要分为釉质粘结剂、结扎丝末端、带环边缘、链状橡皮圈、连续结扎5种情况进行统计。
2 结果
2.1 询问病史口腔卫生习惯欠佳者108例，占总数的67.5%;口腔卫生欠佳者97例，占总数的60.6%。牙龈炎症的分布见表1。
表1 牙龈炎症分布
2.2 口内检查有52例患者的口内矫治器装置直接刺激引起牙龈炎症，占总数的32.5%，其刺激原因分布见表2。
表2 矫治器刺激原因分布
3 讨论
以上统计分析显示固定正畸患者牙龈炎症的主要原因是口腔卫生习惯及口腔卫生欠佳。由于牙面有矫治器装置的存在，从而降低了口腔的自洁作用，对刷牙也带来不便。一旦发生牙龈炎症，红肿、出血会妨碍患者刷牙，加重牙龈的炎症，从而形成恶性循环。牙龈的炎症在前牙区多见，口腔卫生习惯良好的患者牙龈炎症较少发生。所以正畸患者要养成良好的口腔卫生习惯，早、中、晚刷牙，及时清除牙面及托槽周围的食物残渣和软垢，治疗中如发现堆积的菌斑、软垢、少量的牙石，要及时进行清理，并对患者提出改进意见[1]。
口内固定矫治器装置对牙龈组织也有机械性刺激作用。不论是复合树脂粘接剂还是水门汀类粘接剂，都对牙龈有直接的刺激作用[2]。在临床操作中，托槽周围多余的粘结剂“飞边”、剪切过长的结扎丝末端、磨牙带环边缘过长或松动、链状橡皮圈和连续结扎对牙龈的压迫均可造成直接的刺激引起牙龈炎症。所以我们在粘结托槽后去除多余的粘结剂，结扎丝的末端长短适当，带环大小应适当，松动时应及时粘结，尽可能少用连续的链状橡皮圈和结扎丝的连续结扎避免对牙龈组织的压迫，从而保护牙龈组织的健康使得正畸治疗顺利进行。
【参考文献】
[1] 傅民魁.口腔正畸学[J].5版.北京：人民卫生出版社，2007：304-305.
[2] 施捷，朱卫东.牙周炎患者的正畸治疗及其远期疗效观察[J].口腔正畸学，2007，14(4)：145-149.
浅谈口腔医学中的心理学正畸与修复
口腔医学领域中的心理学正畸和修复问题包括两个方面:正确地介绍和阐述口腔领域中的心理学科学的世界观,发现、识别和确定其错误的、畸形的心理状态的性质和程度;修复存在的不平衡的心理状态和畸形的心理学错误行为[1~4]。我们希望:治疗患者的心理学畸形的行为之前首先应当纠正口腔医务工作者的错误的心理学思维模式;一名口腔正畸和修复医务工作者同时应当是一名合格的口腔疾病防治的心理学正畸和修复医务工作者;口腔领域中的心理学正畸和修复治疗应当与临床正畸和修复治疗行为同步进行。
口腔门诊中的心理学问题与心理调理现代医学模式认为:医学的对象不仅是一个自然的人,更应该是一个社会的人。这些人有着各不相同的生活环境、文化程度和审美情趣,作为口腔医务工作者要收到良好的治疗效果,必须首先了解患者的心理,做到有的放矢,这样才能得到患者的积极配合和理解,使医患之间不再是主动和被动的关系, 而形成一种新型共同合作的良好关系[5]。 治疗能否成功的关键是患者的认同作为口腔医务工作者,尤其是年轻口腔医务工作者面对患者时要以真诚的态度、热情的服务,关心、体贴他们, 使患者感到温暖如家,把口腔医务工作者也当成“自己人”,从而将心比心,建立起良好的医患关系。口腔医务工作者对患者的心理了解越多,所采用的治疗方案就越合理、越科学,与口腔医务工作者的共同点越多,对口腔医务工作者认同的心理定势也就越稳固。尊重患者是达成医患共识的基础对于治疗效果的判定,患者最有发言权。因此,在治疗前、治疗中及治疗后都应认真听取患者的意见,仔细寻找原因,及早发现问题、解决问题。不应对于患者提出的意见置若罔闻,全凭主观臆断,甚至说出诸如“我是医生还是你是医生”这类的话。
正确的引导可能达到治疗的最佳效果患者求治的心态各不相同,对疗效的期望与估计也各不一样。相当一部分患者期望值过高,然而由于受客观条件和现有医疗条件的限制,实际上并不能达到他们理想的境界。要让患者能够认识并理解这一点,口腔医务工作者必须运用自身的医学知识,理智的为患者分析病情,使其赞同将要采用的治疗计划并积极配合口腔医务工作者,同时还要引导患者建立正确的审美观,这样才会使整个治疗过程顺利进行,也为将来对疗效有一个合理的评价, 最后达到口腔医务工作者和患者双方都能感到十分满意的理想结果。 四手工作法可以有效提高心理治疗的质量四手工作法的优越性表现在以下两个方面:(1)医护之间的特殊工作语言,有利于消除患者的恐惧心理。四手工作法使伤口暴露的时间缩短,出血减少, 操作视野扩大,口腔医生、口腔专业护士和患者在牙科综合治疗台上非工作时间缩短,有利于树立患者的治疗信心,提高患者对口腔医务工作者的信任度 [6,7]。 口腔医学美容外科手术术前的心理因素与心理正畸口腔医学美容外科手术前患者的心理不同于一般疾病的普通患者,大多数情况是患者主动求医,俗称“无症状就医”,就诊时对口腔医学美容外科医务工作者的要求较高,常常处于一种异常的不平衡的比较心理状态,这就需要我们口腔医学美容外科医务工作者分析和把握患者的心理状况,因时利导,客
亲友的心理因素直接影响心理治疗效果在一般情况下,医学美容外科手术患者的亲友或爱人, 虽然不是接受医学美容外科手术的当事人,但是他们的意见对医学美容外科手术效果的评价十分重要。一部分受术者在医学美容外科手术后第一次复诊时,对医学美容外科手术的结果表示满意,但是在闻悉亲友的意见以后,却对医学美容外科手术表示了不满意,或者后悔不该做医学美容外科手术。所以,在决定给患者施行医学美容外科手术之前,应询问其亲友对医学美容外科手术的意见,最好亲友能够陪患者同来,对那些瞒着亲友自己来院要求医学美容外科手术的受术者,不能轻易同意给予医学美容外科手术。受术者的心理需要分析 2.3.1治病因素有些先天的和后天的畸形所引起的精神抑郁症患者,单独采用精神病学疗法进行治疗往往无效,实践发现在施行了医学美容外科手术将畸形完全消除之后,许多精神病患者的精神症状也随之消失。 职业因素演员、空姐、教师等因为工作的需要和对事业的追求,常常迫切要求进行医学美容外科手术治疗,往往她们(他们)提出的要求都特别高,手术的成功对她们的信心鼓励极大,由于患者本身的基本素质好,所获得的医学美容的直观效果也较为理想。
正畸治疗中疼痛
疼痛是正畸治疗中常见的也是令正畸医师最棘手的问题之一[32]，Kaneko[4]发现89.7%的病人在正畸治疗中出现疼痛症状，10.3%仅表现为不适感，大多数病人在戴上矫治器当天就感到疼痛，3.4%的病例在放置弓丝后立即有牙周疼痛，少数在2-3天才出现症状。疼痛一般持续5天，其中在加力2-3天后疼痛程度最为严重。临床上有些人因为难以忍受疼痛而不敢进行正畸治疗，甚至有些人因此而放弃继续治疗。近年来关于正畸疼痛的问题研究的很多，本文主要就其相关的进展作一简要的综述，以探讨正畸治疗中疼痛的可能机制。
1 与伤害感受相关的牙齿牙周神经
1.1 牙齿及牙周伤害性感受神经纤维分类
牙齿及牙周组织具有丰富的神经支配，其感觉神经纤维来源于三叉神经节[13]，可分为有髓鞘的A类纤维和无髓鞘的神经纤维。在牙周膜的牙槽骨侧1/3靠近血管处有成束的有髓及无髓神经纤维存在，而在靠近牙骨质处即牙周膜的乏血管区可见一些孤立的有髓神经纤维及无髓神经纤维[1]。A类神经纤维根据其直径又分为Aβ纤维（>6μm）和Aδ纤维（<6μm），Aβ纤维约占20%。无髓鞘神经纤维由直径小于1μm的细无髓神经纤维即C纤维及直径大于1μm的粗无髓神经纤维即Ruffini终末构成，而Ruffini终末为粗有髓神经纤维的分支[35]。牙周的痛觉感受器主要为Aδ纤维和C纤维的自由神经末梢，其中Aδ纤维的阈值较低，疼痛特点为尖锐性刺痛；C纤维阈值较高，但疼痛强度强烈，较Aδ纤维的疼痛更难以忍受；而Aβ纤维为机械感受器神经纤维[52]，其功能目前尚无定论，一般认为它可能介导痛前感觉和本体感觉[42]，但它们也参与了伤害性感受过程，并对其作出反应[32]。Narhi[53]总结了Aβ纤维的功能，即该纤维兴奋阈值较低，低强度电流时介导非痛性感觉，而强电流刺激时作为伤害性感受器，具有与Aδ纤维相同的功能。
1.2 与伤害感受相关的神经肽
神经肽是神经系统的一类蛋白，属于肽类神经递质，是由两个或两个以上的氨基酸通过肽链连接组成的分子，目前的研究发现有许多神经肽分布在牙齿及牙周组织中，其中最有代表性的是降钙素基因相关肽（Calcitonin gene-related peptide，CGRP），P物质（Substance P，SP）等，它们已被证实在C纤维中存在。
SP在初级传入神经中主要是由直径较小的呈串珠状的无髓神经纤维的胞体合成，具有痛觉传入功能，并且当神经受到刺激时，可从末梢释放，SP 能作用于血管，引起血管扩张和血浆外渗[42]。
CGRP的分布与SP 类似，含CGRP的神经纤维比含SP的神经纤维大而且数量多，其中也包括一些小的有髓鞘神经纤维[42]。CGRP参与痛觉传导过程可能通过以下两种机制：（1）增加伤害性刺激诱发的背角SP的释放，加强SP的痛觉传入功能，即CGRP通过加强SP的释放在痛觉传导中发挥作用：（2）SP由初级传入末梢释放后，一方面作用于靶细胞受体引起痛信号的上行传入，另一方面被位于靶细胞膜上的内肽酶EP-24.11降解，CGRP抑制内肽酶的降解，延长SP的半衰期及生理效应时间，加强痛觉传导作用[27]。
2 正畸治疗中牙髓牙周组织改变与疼痛发生
2.1 正畸治疗中牙髓和牙周神经改变
在正畸力作用下，牙周膜内出现张力区和压力区，即使使用轻微的力量，也能造成牙周组织的损伤、变性，并且随后出现神经再生。另外Nodera [52]观察到正畸力作用4天时狗牙根尖部压力侧透明性变区神经纤维消失，而透明性变区周围机械感受器发生颗粒状变性。Vandevska [11]等发现在加力7天时根尖部牙周膜内CGRP免疫反应神经密度增加，直到21天恢复至对照组的水平。
2.2 影响疼痛发生的外周因素
在正畸力作用下，初级感觉元产生兴奋性传导，在中枢端释放神经递质，同时在其外周也释放神经肽[47]，在组织中发挥生理学效应[30]。不仅牙周神经肽参与疼痛发生，正畸加力后牙髓中SP的量在24小时内也增多，提示这也可能为导致牙齿疼痛的原因之一[62]。
CGRP及SP是神经源性炎症反应的媒介[48]，神经肽受到各种刺激包括正畸力作用时释放出来导致炎性反应[46]。SP、CGRP可刺激免疫活性细胞释放组织胺、5-羟色胺（5-HT）、缓激肽和前列腺素等致痛物质，这些物质可进一步刺激神经，增加其敏感性，SP本身也可作为致痛物质兴奋感觉神经末梢。同时，SP、CGRP的大量释放可导致牙髓、牙周组织血管扩张、浆液渗出、组织内压升高和神经末梢兴奋性增高[50]。另外，初级感觉神经末梢释放的神经化学物质可以进行化学性信息传递，影响相邻的神经末梢，SP可能经此途径影响神经末梢的兴奋性[51]。
此外，神经生长因子（NGF）在疼痛发生中也起了重要作用。NGF作用机制是通过降低外周痛觉感受器的痛感受阈，其主要机制为：正畸力所致的牙周神经源性炎症因子在牙周释放增加，NGF增加[95]，依赖溶血磷醋酰丝氨酸和细胞外钙离子激活浆细胞并促其脱颗粒，释放组织胺、5-HT等物质，使C纤维致敏[96]。此外，NGF也可直接作用于阳性TrKA受体感觉神经纤维使C纤维致敏，或作用于TrKA受体的交感神经节后神经元，使神经纤维对兴奋刺激敏感。
3. 正畸治疗时痛觉信息的上行传递途径
矫治力刺激兴奋牙齿的局部感受器，冲动经过Aδ纤维C纤维传递到三叉神经节的胞体，再通过三叉神经干向中枢神经系统传递进入脑桥，并向颈部脊髓的上方延伸，轴突终止于颈髓上段的颈神经节、三叉神经感觉主核、三叉神经脊束核尾侧亚核的Ⅰ、Ⅱ层。Yamashiro[18.19]发现牙齿移动导致Fos神经元在同侧Vc及双侧外侧臂旁核出现，表明实验性牙齿移动引起的伤害性刺激信息传递到同侧的Vc并且至少部分传递至外侧臂旁核。他又进一步发现牙齿移动时中央杏仁核、下丘脑室旁核及丘脑室旁核出出现Fos神经元。解剖及电生理实验研究表明中央杏仁核接收从臂旁核传来的伤害性信息[76.77]，所以正畸引起的伤害性刺激由Vc向上传递的上位中枢为外侧臂旁核—杏仁核、丘脑腹后内侧核、下丘脑室旁核、丘脑室旁核。这一部分的中脑导水管周围的灰质是直接接受内分泌分子影响的区域，并与许多情感有关，这可能是一些疼痛症状与患者的心理和情绪状态互相影响的解剖生理基础。第二神经元向上进入大脑，从脑部开始，第三、第四神经元间突触形成，将冲动传递至大脑皮质，这时患者才真正意识到疼痛症状。冲动投射到中央旁区和顶区，可以判断疼痛的部位和刺激的性质，投射到颞叶，建立疼痛的记忆。
4. 影响正畸治疗中痛觉上行传递的因素
4.1 牙周机械感受器对疼痛传递的影响
Melzack和Wall [54]于1965年首先提出了“闸门控制”学说。他们认为直径较粗的感觉神经纤维（Aβ纤维）冲动的传导比Aδ和C纤维快，因而提前到达脊髓背根神经节并“关闭闸门”，从而产生对疼痛信号的抑制，然而当矫治力作用时，由于Aβ纤维变性，应答阈值上升，因此对伤害性刺激传递的抑制作用降低[52]。
4.2 脊髓节段性痛觉调制[97]
脊髓的节段性调制由传入A类和C纤维、背角神经元（T细胞）和胶质区的SG细胞共同完成。T细胞兴奋引起痛觉的上行传导，SG细胞兴奋抑制T细胞的兴奋，阻断痛觉的传递，A纤维和C纤维可激活T细胞，C纤维抑制SG细胞。
4.3 内源性调节系统
在中枢神经系统中有一个以脑干中线结构为中心，由许多脑区组成的调节痛觉的神经网络系统，其中了解最清楚的是脑干对脊髓背角神经元的下行抑制系统，这些系统的神经元兴奋后，与SG细胞相同，抑制背角神经元的兴奋，阻断痛觉的上行传导。中脑中央灰质、中缝大核等镇痛性核团，能够发生5-HT能神经投射到三叉神经脊束核，证实机体内源性镇痛系统也作用于三叉神经脊束核[27]，在正畸治疗中痛觉调控中发挥作用。
正畸治疗牙周病的临床效果分析
【摘要】目的：观察正畸治疗牙周病的临床效果。方法：33例牙周病患者，在牙周病常规治疗的基础上，采用正畸治疗。根据牙龈指数(GI)、牙周探诊深度(PD)、龈乳头探诊出血指数(PBI)、牙齿松动度(TM)，临床疗效判断治疗效果。结果：正畸治疗牙周病患者，治疗前后牙周指数检查结果显示，GI、PD、PBI、TM均有显著的差异(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)。正畸治疗的临床疗效表明，治疗后良好26例(78.79%)，好转5例(15.15%)，无效2例(6.06%)，总有效率(良好+好转)为93.93%。结论：口腔正畸治疗通过改善局部因素，促进牙周健康从而提高牙周疾病的治愈效果。
【关键词】 正畸治疗 牙周病 临床效果
资料与方法
2008年10月～2009年11月收治确诊为牙周病的患者33例，且均伴错颌畸形、牙周炎，男14例，女19例；年龄18～53，平均32.46±12.61岁，其中上前牙前突、散在间隙7例，内倾型深覆颌15例，前牙反颌、下前牙扇形散开11例。
治疗方法：①术前准备：制取上下颌研究模型，拍X线全景片和头颅定位侧位片，进行综合分析，结合患者年龄、牙体、牙周状况，制定治疗方案。②牙周治疗：所有病例均进行牙周基础治疗，祛除龈上、龈下结石，对于深牙周袋者，作袋内壁刮治术、牙周翻瓣术；对牙周袋波及根尖的患牙，作根管治疗术；同时配合局部用药和全身用药，进行口腔健康指导。③正畸治疗：采用直丝弓矫治技术。用直径0.014mm的镍钛丝排齐上下牙弓，用澳丝打开深覆，用0.019mm×0.250mm不锈钢方丝滑动式关闭牙弓间隙，施力要轻柔，一般为60～90g，每次加力间隔为6周。结扎丝“∞”结扎固定，治疗时间10～14个月，正畸治疗后进行舌侧固定保持或用透明保持器保持。整个治疗过程中始终向患者告知维护口腔卫生的重要性，每次复诊都注意检查患牙的牙周状况，根据情况作牙周基础治疗；保持轻力矫治，并依据牙周支持组织剩余情况和患者的反应，调整正畸力。
观察指标：患者正畸治疗前后均进行牙龈指数(GI)、牙周探诊深度(PD)、龈乳头探诊出血指数(PBI)、牙齿松动度(TM)检查。
疗效判定标准［1］：①良好：PD在3mm以内，松动Ⅰ°～Ⅱ°，咬合关系正常，前牙覆覆盖正常，牙齿排列整齐，恢复邻接关系，尖窝接触关系良好，能咬硬物，X线片显示牙槽骨吸收停止或有骨增生影象；②好转：PD在4mm以内，牙周袋无溢脓，TM较治疗前好转，牙齿错位矫正，X线片显示牙槽骨停止吸收；③无效：牙齿较治疗前松动，个别牙齿有牙周脓肿存在，探诊牙周袋加深，X线片显示牙槽骨继续吸收。
结 果
治疗前后牙周指数的检查结果：牙周病患者治疗前后牙周指数检查结果显示，GI、PD、PBI、TM均有显著差异，结果见表1。
表1 患者治疗前后牙周指数检查结果比较(略)
讨 论
牙周病是多因素疾病，而牙齿错位扭转等畸形是很重要的因素，而牙周病又会加重错颌畸形。本研究显示，正畸治疗必须在牙周病得到控制的情况下才可进行，控制的程度为牙龈炎症完全消退，牙龈边缘清晰，无牙周溢脓、窦道等，牙齿松动度明显降低，X线显示牙周膜腔清晰，尖周组织正常。一般在牙周治疗完成后1～3个月酌情开始正畸治疗［2］。
牙周病患者的正畸治疗不同于常规的正畸治疗，为利于菌斑控制，矫治器常选择较小而易于清洁的固定装置，如本组患者，磨牙均直接黏结颊面管而不是常规使用带环，打开咬合时使用平面导板，在避免颌创伤的情况下调整颌位关系。在矫治过程中应注意使用轻力,柔和而大小适宜的牵张力，可促进及诱导牙周组织的增生，过大的压力会造成牙根及牙槽骨的吸收，因此在矫治中应密切观察患者的牙周变化，及时调整矫治力的大小和方向。由于该类患者的牙周组织已有不同程度的破坏，因此在正畸治疗中强化口腔卫生宣教十分重要，应尽快使患者熟悉并掌握矫治器戴入后口腔卫生维护的方法，要求每天刷牙至少3次。牙周病患者正畸治疗后的保持与一般患者不同，多需长期保持且不允许保持时有过多的牙移动，一般采用进口麻花丝舌侧固定保持，在保持过程中定期进行牙周监控。只有持续的牙周监控、非常轻的施力和长期保持这三者的结合，才能获得显著骨修复，取得长期而稳定的治疗效果。
在正畸治疗过程中加力要谨慎，成人生长发育已基本完成，可塑性小，骨吸收与形成较缓慢，再生能力弱，成年人对牙周骨质吸收有高度易感性。牙周病时，牙槽骨已有不同程度的吸收。因此，移动松动牙齿复位时应避免加力过大过频，以免牙周韧带的邻近牙槽骨坏死，增加牙齿松动度。大量的事实证明50～70g阈值以下的力即可避免形成广泛的透明样变。一般认为最好是30～40g力，以后逐渐增加，这样可避免发生严重的牙根吸收。牙齿的移动以向唇舌近远中向移动为主，加力以3～4周一次为宜。复诊时除了观察患牙对正畸力的反应，包括对牙齿移动速度、移动方式咬合关系改变的检查记录和分析以外，不能忽视对患牙牙周情况的检查，必要时请牙周科医生会诊或做转诊处理［3］。
另外，应注意治疗后的保持时间及保持器的选择，避免畸形复发，后期对牙周健康的关注对牙周病患者尤为重要［4］。由于牙周病患者组织修复所需时间比一般错颌畸形组织修复所需时间长，且易复发，有的患者需长期戴牙周夹板以固定松动牙。临床牙周病学的证据表明局部环境因素的改善可增进牙周健康，减少长期牙周保养的复诊频率。口腔正畸治疗是改善局部因素，促进牙周健康的重要方法之一。
鉴于牙周疾病的以上特点，我们在牙周疾病常规治疗的基础上，采用非常规的正畸治疗方法，通过牙周指数GI、PD、PBI、TM的检测，发现治疗后牙周指数与治疗前有显著的统计学差异，表明正畸治疗牙周病是一种行之有效的方法。
【参考文献】
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4 刘文,王燕,沈红,等.3种保持方式对牙周健康影响的研究.口腔医学,2008,28(7):370-372.
儿童正畸治疗患者的心理特点及护理
儿童正畸治疗患者的心理特点及护理
1.儿童患者心理特点及对治疗的影响
从心理学的角度分析,学龄期的儿童有其特定的心理活动特点?在这一时期的儿童，大脑活动的兴奋和抑制过程增强，能较细致地分析和综合外界信息.能较好地调节.自己的行为，性格也逐渐形成,有一定的知识经验及生活能力。思维从具体形象思维向抽象逻辑思维过渡。年龄的增长，他们的心理上要求独立的愿望逐渐加强，表现出一定的自尊和不服从，有较复杂的心理活动,对外界环境因素和各种刺激较为敏感，成为影响正畸治疗的主要原因。对疼痛的恐惧可导致不合作行为的发生，是儿童心理的主要表现形式?佩戴矫治器后导致说话不淸或课堂回答问题受影响，其他儿童的好奇心使患儿感到与众不同，从而产生自卑的心理,从而不愿佩戴矫治器而影响正畸治疗的进行。某些教师对于口腔卫生保健知识缺乏，往往责备患儿不该将矫治器带到学校来，以及某些家长的迁就行为等，均造成患儿的忧虑和不安,将正畸治疗视为心理负担,不能坚持正畸治疗?由于矫治器不能按医嘱要求佩戴，又无妥善保管措施,往往造成矫治器的损坏或丢失.
2.心理护理
在正畸治疗中儿童的心理具有重要地位，是治疗顺利进行的关键，这就要求我们在工作中注重心理护理,这样才能达到满意的治疗效果。首先对患儿观察，确定他们的性格类型和心理特征，对于内向、胆小、不爱表达的患者，要重点进行心理护理，主要内容为对患儿进行说服教育，学龄期儿童巳接近社会，在家庭、学校、社会上所受教育的机会较多，通过讲道理说明治疗的意义,鼓励他们战胜困难以取得满意的合作。对不能忍受疼痛的患儿，应预先说明娇治过程中可能产生正常的胀痛.使患儿有充分的心理准备。加强语言训练达到说话不受影响的目的。教育患儿佩戴矫治器是矫治牙颌畸形的必要手段，并适当对老师进行解释.从而解除患儿的心理负担。另外，对家长进行教育，要对患儿做必要的检査和督促.不要过分迁就，在特殊情况下矫治器不戴时应妥善保管。
正畸治疗中的菌斑控制
正畸治疗中的菌斑控制
“牙龈炎和牙釉质脱矿是固定矫正过程中的常见问题，严重的可导致治疗中断和医患纠纷，两者都与牙菌斑控制密切相关。
菌斑的控制关键在患者。”
不容忽视的问题
接受正畸治疗的患者很多会出现不同程度的牙周问题。有国内学者报告，在正畸治疗后2个月，青少年牙龈炎的患病率明显高于治疗前，为75%[1]。青少年患者容易出现牙龈增生，加深的龈沟会使清洁难度增加，形成恶性循环。少数患者会出现牙龈萎缩，好发于下颌切牙区，邻间隙容易有菌斑沉积，引发牙龈炎[2]。成人牙周病患者的正畸治疗更要严格控制菌斑和炎症。定期洁治和必要的刮治很重要，但不能阻止牙菌斑每天的再生，因此无法代替患者日常的菌斑控制。
与患者统一战线
首先需要提高患者对菌斑控制的重视程度。有的医师要求菌斑控制合格后才能开始正畸治疗。有的要求患者签署知情同意书，明确责任，引起重视。有的医师则选择苦口婆心地见一次说一次。
宣教过程中，注意观察患者的期望值和配合度。一些口腔卫生已经很好的患者可能想要更好的效果，不能容忍任何一个脱矿斑点，但他们的配合度可能也会很高。一些口腔卫生很差的人，可能口腔意识和习惯都不好。但不管是哪类病人，他们都是想得到医师的帮助，坏习惯和牙菌斑是患者和医师共同的敌人。
能重视菌斑控制不等于能做好菌斑控制。所以需要给患者提供具体有效的口腔护理指导，主要包括指出目前清洁不足的部位，护理用品选择和正确用法。
使用菌斑显示剂、现场演示刷牙方法、播放宣教视频和各种激励措施等都是常用的教育方法。
值得注意的是，患者前来就诊时，其口腔护理习惯通常已经保持了十几年时间，要一下改变通常很难，所以需要一个过程和不断鼓励患者的努力和配合。
专业具体的指导
鉴于正畸过程中口腔环境的变化，在口腔护理品的选择上要考虑两个方面：
机械性清洁，主要是通过牙刷、 邻间清洁工具机械清洁菌斑；
利用漱口水和牙膏的杀菌、抑菌和再矿化等化学作用。
手动牙刷，使用改良巴氏刷牙法，确保托槽龈方、牙龈边缘和带环周围的清洁。托槽上下分开刷。与普通手动牙刷相比，电动牙刷在清除正畸患者菌斑、控制牙龈炎方面更为有效，但需要保证使用频率和每次使用时间，建议至少每天 2 次，每次不少于2 分钟。考柯兰协作网(Cochrane collaboration)针对包含3855例研究对象的42项试验进行的系统评价显示，左右转动型(oscillation/rotation)电动牙刷去除菌斑和减低牙龈炎的效果在短期内明显优于手动牙刷。
邻间清洁主要保证托槽两侧和接触点附近的清洁，硬头牙线(或使用牙线穿引器)可以帮助清洁邻间隙，预防邻面龋和牙龈乳头炎，牙缝刷可以帮助清洁托槽邻面和大的牙间隙。牙齿排列不齐的地方也可以使用单束刷或电动牙缝刷头。
除含氟外，使用的牙膏和漱口水中含有杀菌抑菌成分对正畸患者很有帮助。大量临床试验证实了在一定浓度下，含有氟化亚锡的牙膏、含西吡氯铵或精油的漱口水可以帮助减轻牙龈炎症。其中含氟化亚锡牙膏还能显著抑菌，减少两次刷牙之间牙菌斑的再生(图)。减少甜食及粘性饮食，也会有助于减少菌斑的滋生。
图 牙菌斑再生
总之，在正畸人群的菌斑控制上，医护人员和患者是一个团队，需要有共同的目标和良好的配合。临床的干预和患者日常的口腔护理同样重要。