后磨牙弯曲根管治疗难度及疗效分析

摘要 目的：后磨牙弯曲根管治疗，为提高磨牙弯曲多根治疗效果提供临床依据。方法：采用日本森田公司生产的手用Protaper镍钛锉针预备技术。先用成形锉Sx预备根管冠端，敞开冠端2/3；用成形锉S1、S2预备根尖1/3区；用修形锉F1、F2完成根尖1/3预备，最终根管呈一连续流畅的大锥度形态，常规侧压根充。结果：后磨牙根管弯曲程度（轻、中、重度弯曲）与根管治疗效果差异有统计学意义（P<0.01），后磨牙中、重度弯曲根管病例中，患者年龄（青年组、老年组）与根管治疗效果差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：用成形锉预备根管冠端是后磨牙弯曲根管预备的关键步骤，用修形锉预备根尖1/3区是磨牙弯曲根管成形的重要环节；患者年龄越大，根管弯曲程度越大，根管治疗难度系数增大，疗效减低。

关键词 弯曲根管 冠端预处理 难度系数 疗效

根管治疗是目前国际公认的一种治疗各型牙髓病和根尖周病的有效方法，以往根管治疗只限于前牙和双尖牙，后磨牙由于弯曲多根，采用塑化疗法远期疗效欠佳。近年来，随着根管治疗技术的不断规范，根管治疗器械不断问世，开展后磨牙弯曲多根管治疗已成为现代根管治疗水平与国际接轨的标志。

1 资料与方法

1.1 病例来源 均来自2008~2009年口腔门诊就诊患者，随机选择慢性牙髓炎及根尖周炎初诊病例200例，按牙位分：上颌第一恒磨牙50例，下颌第一恒磨牙120例；按根管弯曲程度（采用Schneider测量法）分：轻度弯曲（≤20°）120例，中度弯曲（20°～30°）40例，重度弯曲（>30°）40例。按年龄分：青年组（18～30岁）100例，其中上颌磨牙40例，下颌磨牙60例，轻度弯曲60例，中度弯曲20例，重度弯曲20例；老年组（50～60岁）100例，其中上颌磨牙40例，下颌磨牙60例，轻度弯曲60例，中度弯曲20例，重度弯曲20例。

1.2 操作方法 原则上二次法完成根管治疗。

1.2.1 第一次 ①开髓、拔髓、备洞。②根管预备步骤：根据牙片估计根管工作长度。用10号K锉探查根管上中2/3部分，用S1进入根管有阻力时退出。用Sx敞开根管冠2/3，遇阻力时退出，切削冠部牙本质。用10号K锉进入根尖部，采用根管长度测量仪,确定根管工作长度。S1、S2按工作长度预备根尖部。用F1、F2预备根尖1/3区。用3%的H2O2清洗根管，用EDTA液清除根管壁玷污层，最终形成光滑通畅的大锥度形态。封0.5%碘伏棉捻1周，进行根管消毒。

1.2.2 第二次 去除暂封材料，采用常规根充糊剂，选择国产（标准号）30号牙胶尖做主尖，侧压充填，对重度弯曲根管可选择国产（标准号）25号牙胶尖做主尖，根充到位。

1.3 成功标准 根据牙片判定。①根管形态良好，管壁光滑、连续呈锥形，无侧穿、台阶、根尖孔偏移。②根充到位，适填为主或少量糊剂超填，材料与管壁密合，无空隙、气泡，根管下1/3段封闭良好。③根端病变缩小或消失。

2 结果

青年组中，轻度弯曲60例，失败0例，成功率100%；中度弯曲20例，失败0例，成功率100%；重度弯曲20例，失败2例，成功率90%，失败率10%，失败2例是由于根管过度预备引起根尖孔偏移。老年组中，轻度弯曲60例，失败2例，成功率97%，失败率3%；中度弯曲20例，失败3例，成功率85%，失败率15%，失败5例是由于根管过细、过长形成台阶；重度弯曲20例，失败5例，成功率75%，失败率25%，失败5例是由于根尖孔闭锁，造成侧穿、根尖孔偏移。将两组病例按根管弯曲程度分为轻、中、重度组，分析根管弯曲程度与疗效的关系，经统计学处理÷2=8.15，P＜0.01，差异有统计学意义；将两组根管中、重度弯曲病例按年龄分为青年组、老年组，分析年龄与疗效的关系，经统计学处理÷2=4.11，P＜0.05，差异有统计学意义。说明轻度弯曲组和青年组疗效高于中、重度弯曲组和老年组，后者根管治疗难度系数增大。

3 讨论

3.1 后磨牙为弯曲多根管，根据牙解剖可知，根管预备时最大阻力区并不在根尖部而在牙颈部，该处根管非常窄，必须进行冠端预处理，去除根管口牙本质领圈，敞开根管冠端，使器械能顺利到达根尖区，不致断针。既有利于根管冲洗液渗透，便于根管清洁，又有利于根管侧方加压充填，减少微渗透，使根充趋于完美。

3.2 根据复查结果可知，轻度弯曲根管疗效高于中、重度弯曲根管疗效（P＜0.01），青年组疗效高于老年组疗效（P＜0.05），说明老年组根管系统呈牙髓增龄性变化，根管逐渐变细，难成形，甚至钙化闭锁，出现侧穿、台阶、根尖孔偏移等并发症的机率比青年组多，青年组根管粗大，易成形，但易出现根管过度预备引起根尖孔偏移。总之，患者年龄越大，根管弯曲程度越大，治疗难度系数越大，疗效越低。

3.3 根管治疗难度系数基本因素对初诊患者由根管弯曲度、钙化程度、牙位、根管数目组成，磨牙属于后牙，弯曲、多根。老年组根管有不同程度的钙化，临床治疗难度系数在1.5～2.5之间［1］。根管冠端预处理使磨牙弯曲度减少2°～4°，降低了根管预备难度［2］。Ni-Ti锉针的使用，使根尖1/3成形良好，减少了并发症，这种磨牙弯曲根管的治疗模式，为提高磨牙弯曲多根管治疗水平提供了一个临床依据。

参考文献

1.尹仕海.根管治疗难度系数评估模式探讨［J］.牙体牙髓牙周病学杂志,2005;15（1）：35

2.顾迎新，朱亚琴,杜嵘.根管冠部预处理对后牙弯曲根管弯曲度的影响［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2004;14（5）：261

牙医巴巴延伸阅读

乳牙空管治疗与常规根管治疗疗效分析

1999～2002年我科分别行空管药物和常规根管治疗乳牙牙髓炎、死髓牙及尖周炎382例，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 382例患者中男186例，女196例，年龄3～10岁。乳前牙180颗，乳磨牙322颗，共计502颗牙;其中牙髓炎143颗牙，死髓牙122颗牙，尖周炎237颗牙。实际最终治疗482颗牙，因尖周炎20颗牙在治疗时没有按时复诊，所以统计时略去。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 空管药物治疗配方为强力霉素1g，替硝唑1g，强的松20g，丁香油或鱼肝油调拌。常规根管治疗糊剂为氢氧化钙加生理盐水和日本产氢氧化钙碘仿糊剂Viˉtapex。常规根管制备、消毒、随机治疗。空管治疗其实是部分空管治疗。因儿童根管较粗，用充填器充填时糊剂可以进入部份根管，不要完全填充。两种常规根管治疗糊剂尽量充满根管。

1.2.2 随访 随访半年（近期疗效）和2年（远期疗效）。辅助检测仪为牙髓活力检测仪，X线牙片机。由于种种原因有部分儿童失访，近期失访数:死髓牙2颗，尖周炎牙7颗。远期失访数:牙髓炎牙17颗，死髓牙7颗，尖周炎牙25颗。

1.3 疗效判断标准 优:无自觉症状，能行使功能，牙稳，无叩痛，无牙龈粘膜肿胀或瘘管，X线牙片显示无根尖阴影;良:无自觉症状，能行使功能，牙稳，无叩痛，无牙龈粘膜肿胀或瘘管，X线牙片显示原阴影缩小;差:有自觉症状，有叩痛，有牙龈粘膜肿胀或瘘管，X线牙片显示有根尖阴影或根尖阴影扩大。

2 结果

三种牙病不同治疗疗效比较，近期、远期疗效空管药物和Vitapex根管治疗均明显优于氢氧化钙根管治疗，而前两者之间近期和远期疗效均没有明显区别，见表1，2，3。

表1 牙髓炎三种疗法疗效比较 略

表2 死牙髓三种疗法疗效比较 略

表3 尖周炎三种疗法疗效比较略

3 讨论

根管治疗失败的主要原因之一是持续或继发的根内微生物感染 ［1］ 。儿童不宜配合，操作时较难达到很好的根管清理和消毒，另外乳牙的髓腔大，髓底薄，侧枝根管多，细菌易存留于侧枝根管或进入根分叉，根管清理和消毒不能完全灭菌。因此长效、强力杀菌药的配方是较好，空管药物配方中强力霉素是长效广谱抗生素，抗菌作用较四环素为强;替硝唑抗菌效果强于甲硝唑，有较强的抗厌氧菌，尤其对产黑色素类杆菌有很强的杀灭效果，可有效抑制大鼠根尖周炎活动期的炎症反应 ［2］ 。忌用于血友病或血液病史及器质性神经病病人。空管药物治疗有较好疗效，可能与药物能渗入侧枝根管达到根分叉或根尖有关。Vitapex根管糊剂含有碘成份，能氧化病原体胞浆蛋白的活性基因，并能与蛋白质结合使其变性沉淀，对细菌、芽孢、病毒、原虫都有很强大的杀灭作用。氢氧化钙是一种保护收敛剂，呈碱性能中和炎症的酸性产物，几乎没有直接灭菌效果。本试验氢氧化钙糊剂在牙髓炎根管治疗中的优良率明显高于死髓牙和尖周炎（近远期），说明氢氧化钙糊剂对感染较重的根管的治疗更差。根管治疗失败的另一主要原因之一是超充或欠充，注射型Vitapex糊剂在填充弯曲根管侧枝根管时易操作 ［3］ ，但也有操作不当刺入根尖导致超充的缺陷。本组5例超充，碘刺激引起疼痛肿胀。氢氧化钙糊剂是用扩大针导入或充填器压入，易欠充，本组13例欠充根长1/3，其中8例引起尖周炎。空管药物治疗不存在欠充或超充问题，也不存在糊剂吸收问题，对乳牙替换有利，易操作，不适为儿童治疗的一种较好方法。

参考文献

1 Sundqvist G，Figdor D，Perssor S，et al.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1998，85:86-93.

2 于金华.替硝唑治疗诱发性大鼠根尖周炎的组织学分析.临床口腔医学杂志，2003，19:24-24.

3 张军.三种根管填充材料在根管治疗术的临床疗效.牙体牙髓牙周病学杂志，2002，12:619-620.

影响根管治疗长期疗效的因素分析

影响根管治疗长期疗效的因素分析

1．根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。

2．根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。

3．根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。

4．根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。

5．根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间；而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。

6．根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。

7．根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高；但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用（如MTA），可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。

通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好远期的前提。

弯曲根管的处理

弯曲根管的处理

相比一般的根管，处理弯曲根管时应特别注意。

1. 所有锉要按顺序使用。

所有锉不得跳跃顺序,要按顺序使用。

比如，从#8开始扩大的话，下面就要按#10, #15, #20, #25, … 像这样顺序使用，但是当我们这样顺序使用

根管锉时, 什么时候会感觉做起来非常困难?

就是从#10跳跃到#15时，因为截面积比例增大2.25倍，所以会比较困难。

2. 根管扩大后，改用下一个锉之前要确认现在使用的锉是否足够松。

锉使用时一定不要硬来，要轻柔的操作。

如果现在使用的锉在根管内非常轻松移动时换用下一号锉时几乎会不费力得进入根管内。

需要记住，插入后要上下提拉来切削根管壁从而扩大根管，而不是旋转扩大根管(pull-stroke motion)。

3. 所有根管内的工具操作一定要在湿润的状态下进行。

干燥的状态下使用器械操作是所有 事故的起因！

首先，根管内没有清洗液的话，根管扩大时起不到润滑作用，会引发工具断裂。

另外，切除的牙本质碎片积累于锉下方，可能堵塞根尖部根管。

根管扩大时一定要使根管内充满NaOCl等清洗液。

4. 要随时再确认根尖是否通畅(recapitulation)。

这是为了去除根管扩大时产生的牙本质碎屑。

根管扩大时，使用下一号根管锉之前，将早期的锉再次插入根尖孔，使根尖部不被堵塞。

5. 要保持牙根尖孔的开放(apical patency)。

这跟根尖再确认是类似的概念，但是这个过程不仅是在确认根尖部根管， 而且通过使根尖孔保持开放状态

确保根管与根尖周组织连为一体。

这样做可以使根尖炎症的副产物都通过根管排出，而且在根管长度变短时，也可以随时到达根尖部位。

这种根尖孔开放在感染的根管中特别需要，但是在存在有健康的根尖周组织的活髓牙中要慎用。

6. 不要一开始就勉强去做根管扩大，首先要扩大牙冠部(coronal shaping)。

这跟double step-back技术是同一个概念，根管严重弯曲或是过长、 过窄时，不要首先勉强去扩大根尖部，

先扩大根管冠部之后，再扩大 根尖部，之后再次扩大根管冠部。

先把根管冠部扩大一次后，扩大根尖部时在除根尖部之外的部分中锉不受阻碍，可以相对安全地形成根管。

两种根管充填材料在乳磨牙根管治疗术的临床疗效分析

乳牙是幼儿的咀嚼器官,乳磨牙在儿童口腔存留时间可达7~10年,具有很重要的生理功能,乳磨牙根尖周炎是临床上的常见病和多发病,多采用乳牙根管治疗术进行治疗。我科分别采用碘仿丁香油氧化锌糊剂和比塔派克斯湖剂两种不同的根管充填材料治疗237例乳磨牙根尖周炎,对2种材料的应用效果进行了比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料抽取2002年我科收治的237例乳磨牙根尖固定患儿（386颗患牙），年龄5~8岁，平均6.3岁，男性103例，女性134例。237例患儿随机分为2组，碘仿丁香油氧化锌糊剂组125例（205颗患牙），第一乳磨牙98颗，第二乳磨牙107颗；比塔派克斯糊剂组112例（181颗患牙），第一乳磨牙79颗，第二乳磨牙102颗。均为慢性根尖周炎，X线检查提示牙根尖部及根分歧区骨密度稀疏区范围直径约3~5 mm，根尖未见明显吸收。碘仿丁香油氧化锌糊剂（上海第二医科大学医药材料厂），比塔派克斯注射型根尖糊剂（成分：氢氧化钙，碘仿等，日本产）。

1.2方法开髓，揭髓顶，去腐质，预备根管，以3%H2O2及0.9%NaCl溶液交替冲洗根管,隔湿，干燥髓腔及根管，内置樟脑酚碘仿棉捻暂封1周，复诊患牙无症状，符合根充条件，则在隔湿条件下，2组分别以碘仿丁香油氧化锌糊剂或比塔派克斯糊剂充填根管，粘固粉垫底，永久充填。若炎症未控制，症状未消除，可反复换药，直至充填。

1.3疗效评估标准成功：患牙功能良好，无自觉症状，无肿痛、异常松动及龈瘘，X线检查提示根尖周根分歧区病变范围显著减小或消失，继承恒牙牙胚发育未受损。有效：患牙功能良好，无自觉症状或偶有轻微不适，无异常肿痛、松动及龈瘘，X线检查提示尖周根分歧区病变范围显著减小或无变化，继承恒牙牙胚发育未受损。失败：患牙反复肿痛，出现松动异常或龈瘘，不能咀嚼，X线检查提示尖周根分歧区病变范围扩大，继承恒牙牙胚发育可能受损。

2结果

2组根管治疗术后随访2年，碘仿丁香油氧化锌糊剂组205颗患牙成功95颗（46.3%），有效64颗（31.3%），失败46颗（22.4%）。比塔派克斯糊剂根管组181颗患牙成功105颗（58%），有效61颗（34%）；失败15颗（8%），比塔派克斯糊剂组总有效率高于碘仿丁香油氧化锌组（P<0.01)。

3讨论

儿童乳磨牙在口腔中存留时间长，其生理功能对继承恒牙的正常萌发、恒牙列的形成及儿童颌面部的正常发育均有重要作用，应积极保留，乳牙替换前3～4年根尖即开始出现吸收，根管粗大，根尖段敞开，感染易扩散，不易控制，病变慢性化容易影响其下方恒牙胚的正常发育，所以对乳磨牙根尖周病进行及时有效的治疗非常关键。乳磨牙根管治疗的操作原则与恒牙类似，需彻底清创，去尽腐质，清除髓腔及根管内的感染物质和炎性组织，局部消毒，但因乳牙牙根正常将被吸收替换，故在根管充填时通常以能吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂充填，本组采用2种糊剂进行根管充填治疗386颗患牙，成功及有效者325颗，总有效率平均为84.2%,临床疗效较好，其中比塔派克斯糊剂为注射式充填,可产生一定的的压力,易达到根管侧枝及髓底的小分支根管,且操作简便有效、迅速,总有效率达91.7%。氢氧化钙碘仿糊剂可提供一个碱性环境（pH9~12），能抑制细菌的生长，诱导组织矿化修复，有良好的生物相容性及可吸收性，术后炎症反应少［2］，优于碘仿丁香油氧化锌糊剂，但价格过高，不易被患者接受。2组糊剂中均含有碘仿，碘仿与组织液接触后，由于氧化酶的作用缓慢释放游离碘，而游离碘能有效地阻止白细胞游出，抑制炎症反应和炎性组织的分泌，减少渗出，有一定的镇痛及除臭作用，消毒时间持久，对组织无刺激作用。孙丽霞［3］报道，丁香油氧化锌糊剂的吸收较根吸收慢，易造成 乳牙延迟脱落，而氢氧化钙则易被吸收，填充严密性远期效果不稳定，选用糊剂时可参考X线检查、年龄及邻牙替换情况选择充填药物，提高成功率。本组治疗失败患牙61颗中37颗因松动度大而拔除，24颗再次治疗充填未复发。治疗失败原因主要为儿童配合相对不佳，隔湿环境不易维持；唾液再污染；慢性炎症病变未完全控制，充填过急；充填物脱落未及时复诊，充填糊剂溶解，炎症复发。总之，对乳磨牙的慢性根尖周病应积极治疗，正规操作，采用有效的药物进行根管治疗与填充，疗效优良，多数患牙可保留到替换期，行使其生理功能，无需拔除。

参考文献:

［1］石四箴.儿童口腔医学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004.

［2］Estrela C, Pimenta FC, Ito IY, et al. In vitro determination of derect antimicrobial effect of calcium hydroxide［J］. J Endod,1998,24:15.

［3］孙丽霞.干髓剂中添加碘仿临床应用50例疗效观察［J］.临床口腔医学杂志，1993，9（4）:195.

根管治疗过程分析

根管治疗：

根管治疗术：是治疗牙髓病及根尖周病的一种最为彻底、有效的方法，通过清除根管内的发炎牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，用特定的材料充填密封根管系统，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 最终重建患牙的健康，使牙齿以一种良好的状态在口腔中继续发挥功能。根管治疗要分步分次进行治疗，一般来说要2-4次就诊才能完成。

※超声根管扩大：是现今较为先进的一种根管扩大方法。超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。超声根管扩大对于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化，而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。

※显微根管治疗：根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。在没有根管显微镜之前，只能凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙内以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。

根管治疗的良好疗效

很多人也许不知道，表面上看起来坚硬无比的牙齿，实际上是空心的。牙齿内部的空心结构叫“根管”。里面装着牙神经和血管，维持着牙齿的营养和感觉功能。蛀牙、牙外伤、隐裂等因素，都容易导致根管内部的感染。当根管内的炎性分泌物压迫牙神经时，就会引起疼痛。由于牙齿是十分坚硬的组织，而根管又很狭小，无法扩张，所以牙痛非常剧烈，打针、吃药都不能解决问题。
根管治疗是针对牙疼产生的病因，处理牙神经疼痛，长期保留牙齿的最佳方法。治疗时，医生首先在牙齿上钻一个洞(在打麻药的情况下)，减轻根管内的压力，将炎性分泌物释放出来。效果立竿见影，患者马上就感觉牙齿不疼了。然后，医生会用专业的器械将根管内感染坏死的神经、血管组织清理出来，再用特殊的工具将根管扩大成形，消毒干净。
最后，等患牙完全没有不适症状时，再用专门的材料将根管非常致密地充填起来，使牙齿的外形恢复完好。

本文关键词：专家谈根管治疗 根管治疗方式 根管治疗须知

怎样保证根管治疗疗效

怎样保证根管治疗疗效

慎重选择就诊医院：因为首次治疗不成功，再次治疗不仅成功率低于首次治疗，而且难度增大，花费更高。

正规治疗需拍3次牙片：由于每个人牙龄的根管数目、根管形态、根管长短、根管钙化程度、根尖病变大小各不相同，医生必须在治疗前通过牙齿拍片了解情况，在治疗中要再次拍片以指导操作，在治疗完成后3次拍片以检验治疗效果。

因此，一个正规、负责任的根管治疗必须有术前、术中、术后的3次拍片资料（难治病例可能更多）。这是一个很简单的判断根管治疗是否规范的方法。

牙齿不疼，也要坚持治疗：由于根管治疗常有“立竿见影”的疗效，很多患者认为只要牙不疼，病就算治好了，不愿意进行后续治疗。这其实是非常错误的。要知道，疼痛只是疾病的一个症状，不疼不等于没有病。钻开后的牙齿必须经过彻底清理、消毒和充填，才能保证没有感染。否则过不了多久，牙齿会再次疼起来，又要重新进行根管治疗。

治疗后不妨装个“牙套”： 根管治疗完成后，感染的神经和血管被去除了，牙齿没有了营养，随着时间的推移，脆性会越来越大。如果想终身保留这颗牙齿，建议患者去口腔修复科制作一个牙套保护牙齿，可防止牙齿咬裂。

钙化和弯曲根管的治疗方法

钙化和弯曲根管的治疗方法

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。

（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

(现代)显微根管治疗技术、疗效及影响因素(一)

牙科手术显微镜的历史可追溯到20余年前。1978年，美国的Apotheker博士和Jako博士设计了牙科手术显微镜的雏形，在此基础上，hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手术显微镜Dentiscope，并在翌年与Apotheker博士和Jako博士联手，在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时仅有4—5名牙医参加了该课程，包括一名牙髓专科医师，可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注，Chayes-Virginla公司也于1986年停止销售Dentiscope。1993年，在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微牙髓外科的研讨会，这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到1995年，使用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。

牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，本文就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。

一、遗漏根管
根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清
理、成形和充填。

1、器械和方法
在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。

(1)透照法
光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。

(2)染色法
亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂；中洗患牙．再用水；中洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。

(3)沟槽法(Troughing method)
沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖， 自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用Stropko三用枪向术区吹气．显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。

(4)发泡试验
次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。

2、疗效及影响因素
关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙MB2根管。研究显示，髓腔入口和放大照明系统的使用是影响MB2根管发现率的主要因素。Rampado等”报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口和寻找根管的能力。Weller和Hartwe指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形，以及加深MB和P根管之间的发育沟均可提高MB2的发现率。Kulild和Peter报告改良髓腔入口后MB2的发现率可由原来的54．2％提高到85．5％。

Baldassari-Cruz等对39颗离体上颌磨牙开髓，未使用显微镜的条件下，MB2根管的发现率为51％；使用显微镜后，发现率达82％；将标本切片和染色后，证实MB2的存在率为90％。Schwarze等收集了100颗上颌第一和第二磨牙，经组织学检查证实，未使用手术显微镜可发现41．3％的MB2，而使用手术显微镜后可发现93.7％的MB2。收集离体上颌磨牙550颗，手术显微镜下探查根管口，上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的MB2发现率分别是78．24％和41．32％。高燕等通过髓底图的分析，总结了上颔磨牙MB2根管口的定位规律：MB2根管口位于MB和P根管连线的近中、距连线约0．5-1mm，距MB根管口1-2mm。Buhrley等调查了33名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位MB2根管的几率．结果显示使用手术显微镜后MB2的发现率由41．4％提高到57．4％，二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和方法进行了统计，在88．6％的病例中使用了牙髓探针，76．9％的病例使用长颈球钻，7．1％的病例使用超声，49％的病例使用了发泡试验，2．6％的病例使用染色试验。从以上研究可见，手术显微镜的应用可不同程度地提高临床治疗中MB2根管的定位，减少遗漏。

复杂性后牙根管治疗115例疗效分析

【摘要】 目的 总结分析115例复杂性后牙根管治疗患者临床疗效。方法 对115例后牙根管治疗患者，除根管治疗外，根据临床情况联合采取相应的治疗措施；根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。结果 115例后牙病人中，成功88例，成功率765%。结论 复杂性慢性根尖周炎病人可合并多种疾病，应作出正确地临床分析，采取多种措施联合治疗。

【关键词】 后牙根管治疗；临床分析

我科自2001年以来收治了复杂性后牙根管治疗患者115例，现报告如下。

1 临床资料

11 一般资料 本组病例115例，年龄16～72岁，男性53例，女性62例。其中下颌第一磨牙22例；下颌第二磨牙36例；下颌第三磨牙5例；上颌第一磨牙21例；上颌第二磨牙31例。115例患者，根管变异而预备不完善36例；合并多种疾病70例，其中合并牙周情况21例；合并根分叉病变6例；合并咬合创伤14例；合并隐裂19例；合并根尖吸收10例。对酚类制剂过敏9例。

12 纳入标准

121 根管内封药6次以上，症状未消失。

122 所有病例都经三位以上经验丰富口腔科医生诊断、讨论。

13 疗效标准 成功：1～2年内无自觉症状，临床检查牙龈无肿胀，叩诊不痛，瘘管消失。X线片示根管内充填完整，根尖周阴影消失或缩小。失败：治疗后出现明显不适感或肿胀感，瘘管未闭合，X线片示根尖周阴影扩大或不变。

14 治疗方法 对115例后牙根管治疗患者，术前摄X线牙片了解根尖周组织情况，根管数量、长度、弯曲及牙周支持组织情况。除根管治疗外根据临床情况联合采取相应的治疗措施：根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。

15 治疗效果 本组115例复杂性后牙根管治疗患者中，成功88例，成功率765%，失败27例其中合并根尖吸收6例，合并根分叉病变5例，合并牙周情况12例，根管预备不完善的4例。

2 讨论

21 国外有学者报导，酵母菌可能在后牙根管治疗中有不可忽视的作用，复杂性根尖周炎常是混合感染，根管内和根尖周内外二个感染源相互作用［1］。优势菌为专性厌氧菌，此外复杂性慢性根尖周炎可能合并念珠菌感染。绝大多数患牙通过根管治疗可控制根尖周组织的炎症并促进根尖周组织的修复。根尖周炎的临床绝大多数来自牙髓的感染，但牙周病变，化学刺激，物理刺激，创伤，免疫学因素，原因不明的牙髓病变如牙髓钙化，髓石，内吸收等。以及全身性病变如放射性骨坏死，发育性囊肿等也可引起根尖周炎。因此除牙髓方向性感染外还可能有其他临床疾病，对于复杂性慢性根尖周炎病例应检查牙体情况看有无隐裂；检查牙周情况；检查根尖情况；根据根尖周病的范围与类型，作出正确地临床分析。

22 牙根的形态与根管的形态有着密不可分的关系，不同牙根类型其根管有不同特点，因此，根管治疗前拍牙片非常重要，但无法诊断后磨牙的C形根管，也难以区分单根和C形根管，开髓揭顶后，仔细探查髓底及根管口底形态极为重要［2］。由于后磨牙根管的复杂性及C形根管的存在［3］，给根管预备和充填带来了困难，利用超声法预备根管和根管充填时采用热牙胶尖侧压法可较好地充填根管。

23 牙疾患中，与颌学有关的因素逐渐受到重视。颌关系的不协调或颌关系病理，生理性改变均可导致牙体、牙周疾病［4］。在临床上忽视颌学方面的治疗是牙病治疗失败的重要原因之一。在临床治疗中，结合颌学方面的治疗，就可获得良好的治疗效果。

24 复杂性后牙一般连续封药3次即可以进行根管治疗，并常规联合进行牙周洁治和调颌，个别可以加根尖外科手术。这样一来可大大缩短病程。但连续封药3次以上任疼痛的，应考虑对酚类制剂过敏，换用氢氧化钙消毒。

参考文献：

［1］ Fungi in therapyresistant a pical periodonttisWaitio TMT，siren EKO：1997，96～101

［2］ 任常群复杂性根尖周炎中的真菌感染［J］国外医学口腔医学分册，1998，25(5)：304

［3］ 吴友农1769个恒牙根管系统地形态学分析［J］实用口腔医学杂志，1995，11(6)：98

［4］ 王惠云颌学［M］北京：人民卫生出版社，1990.58～66