三叉神经周围血管性病变的手术治疗方法

三叉神经周围血管性病变的手术治疗方法：
①小脑前下动脉动脉瘤，可采用小脑幕上下入路、乙状窦前岩骨入路或枕下乳突后入路，其中最佳的是乙状窦前岩骨入路，夹闭动脉瘤。
②桥脑小脑角动静脉畸形，病变较小，颈细长者，宜选用一侧乳突后人路；病变较大，颈粗短者，可采用曲棍球棒形切口，显露桥脑小脑角。首先要显露和阻断供血动脉，—般先找到供血动脉的主干，再向远侧追随分离，找出供应AVM的动脉分支，在靠近畸形血管团处电凝并切断，保留主要的引流静脉。然后沿畸形血管团与颅神经及小脑表面的界面分离，直到将所有供血动脉和小的引流静脉全部游离切断，再将主要引流静脉切断，将病变全部切除。
③颅中窝海绵状血管瘤，多采用额颞部入路，颞部骨瓣要低至颅中窝底。颅骨开窗后剪开硬脑膜，沿硬脑膜下进入并抬起颞叶显露出瘤体。由于肿瘤系由颅中窝底向上将硬脑膜顶起，其瘤壁实为硬脑膜。切开瘤壁后分块切除瘤体，力争全切。如病灶出血太多可行部分切除。因海绵状血管瘤对放射线敏感，术前放疗可使瘤体缩小，减少血运，利于手术切除。术后放疗可清除部分残留的病灶。

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常见的压迫三叉神经的血管

小脑上动脉：多从基底动脉末端相当于脑桥上缘，邻近大脑后动脉根部1～2mm处发出。其起始点有时可与大脑后动脉联系在一起，也有极少数起源于大脑后动脉或者是脉络丛后动脉。该动脉发出后伴随大脑后动脉下缘绕过大脑脚向后走行，在小脑上动脉与大脑后动脉之间可见动眼神经。小脑上动脉在脑桥中脑沟内环绕脑干向后内走行，然后通过小脑幕游离缘的下方到达小脑的上表面。小脑上动脉可以形成一尾襻与三叉神经根接触，在三叉神经根的人口处的上方或上内方压迫神经根。大多数为单独压迫，也可与小脑前下动脉或其他静脉共同对神经根形成压迫。

小脑前下动脉：大多从基底动脉下部发出，也可以发自椎动脉或小脑后下动脉。该动脉发出后向后外方走行，经三叉神经的下方越过展神经、面神经和前庭蜗神经的腹侧面，在绒球外上方弯向下内，形成一个向外突出的血管襻，从襻上发出迷路动脉后，分为内侧支和外侧支供应小脑下面的前外侧区，并与小脑下后动脉吻合。小脑前下动脉一般在三叉神经根的人口处，从下方压迫三叉神经，也可以与小脑上动脉一起压迫三叉神经根。

椎—基底动脉：两侧椎动脉在脑桥下缘汇合而成基底动脉，然后向上走行于基底动脉沟内，在脑桥上缘的中点分为左、右大脑后动脉。成人的基底动脉较儿童的弯曲，其弯曲向两侧压迫三叉神经引起疼痛。基底动脉弯曲的方向一般与左右椎动脉的管径有关，如果两侧椎动脉管径相等，则基底动脉直行；如果两侧椎动脉管径不等，则基底动脉向椎动脉管径较小的一侧突出。

小脑后下动脉：为椎动脉最大的分支，于橄榄体下缘发出，沿橄榄体弯向后，在舌咽神经和迷走神经根后方上行到脑桥下缘，再转向外侧进入小脑扁桃体内侧面，分出内侧支和外侧支。

颈—基底吻合动脉：又称为永存性三叉动脉。此动脉罕见，可压迫三叉神经根和三叉神经节引起三叉神经痛。

脑桥横静脉：为连接脑桥中脑前静脉和脑桥外侧静脉的一条血管，汇入岩上窦或基底静脉丛。有时可以围绕三叉神经，造成对三叉神经的压迫。

脑桥外侧静脉：延髓外侧静脉和桥延沟静脉可以在小脑桥脑裂内汇合成脑桥外侧静脉，沿桥脑外侧面向上走行于脑桥和面神经之间，然后在小脑中脚前面、三叉神经根外侧上行，注入岩上静脉、小脑中裂静脉或小脑前角静脉。有时可造成对三叉神经的压迫。

三叉神经的周围支之眼神经

三叉神经的周围支分为三支，分别称为眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经由眶上裂进入颅腔，上颌神经由圆孔入颅，下颌神经由卵圆孔入颅。三叉神经的分支、分布见图3—7和图3—8。

一、眼神经
眼神经(ophthalmicnewe)是三叉神经的第一支，也是三个分支中最小的一支，仅含有躯体感觉纤维，属于感觉神经。自三 叉神经节发出后，向前穿海绵窦外侧壁，走行于展神经及颈内动脉的外侧、滑车神经及动眼神经的下方，人眶前发出额神经、泪腺神经和鼻睫神经等分支，分布于眶、眼球、额顶、上睑、鼻背部的皮肤及部分硬脑膜。三叉神经在眶内的分布见图3—9。

(一)额神经(frontalnewe) 是眼神经最大的终末支，走行于眶顶壁与上睑提肌之间，约在眶中部分为眶上神经、额支及滑车上神经三支。
1．眶上神经分布于额窦黏膜及板障，其终末支经眶上孔(或眶上切迹)伴眶上动脉穿出到达额部，分布于骨膜与额顶部的皮肤。眶上孔(或眶上切迹)是三叉神经第一支疼痛时进行治疗的穿刺部位(图3—10)。

2．额支是额神经发出的小分支，也可由眶上神经发出，分布于额部皮肤及上眼睑。
3．滑车上神经走行于上斜肌滑车的上方，与滑车上动脉伴行，终末支穿眼轮匝肌、额肌，分布于额部中线附近如内眦、鼻背部的皮肤。
(二)泪腺神经(1acdmalnene) 是眼神经最小的终末支，经眶上裂外侧部人眶，走行于外直肌上缘，与泪腺动脉伴行至泪腺。泪腺神经与上颌神经的颧支有交通，控制泪腺分泌。
(三)鼻睫神经 经眶上裂内侧部人眶后，走行于上直肌和视神经之间，发出滑车下神经、筛前神经和筛后神经、睫状长神经及睫状神经节长根。
1．滑车下神经 走行于上斜肌与内直肌之间，分出上睑支和下睑支，分布于泪囊、鼻背部及上、下眼睑部的皮肤。
2．筛前神经 经内直肌与上斜肌之间，穿筛前孔进入颅前窝，然后穿筛板进入鼻腔，分为鼻内支和鼻外支；筛后神经于鼻睫神经接近内直肌上缘时分出，经筛后孔。两者分布于筛窦、蝶窦、鼻中隔、鼻甲及鼻腔黏膜。
3．睫状长神经 为鼻睫神经跨越视神经上侧时发出，经眼球后方进入眼球，分布于虹膜、角膜和睫状体。睫状神经节长根为鼻睫神经走行于眶上裂侧发出，进入睫状神经节。

三叉神经的周围支之上颌神经

上颌神经为三叉神经第二支，也仅含有躯体感觉纤维，发自三叉神经节前缘中部，走行于海绵窦外侧壁，经圆孔(图3—11)进入翼腭窝。发出脑膜支、颧神经、眶下神经、上牙槽神经和翼腭神经等分支，分布于硬脑膜、上颌的牙齿、睑裂与口裂之间的皮肤以及口腔及鼻腔的黏膜。

(一)脑膜支(meningeal branch) 为上颌神经在颅中窝的起始部伴行于脑膜中动脉前支，分布于颅中窝的硬脑膜等部位。

(二)眶下神经(infraorbital nerve) 为上颌神经主干的延续，经眶下裂人眶后，与眶下动脉伴行，经眶下沟、眶下管自眶下孔穿出，分布于下眼睑、鼻翼部和上唇的黏膜和皮肤。眶下孔是三叉神经第二支疼痛时进行治疗的穿刺部位。

(三)颧神经(zygomaticnerve) 自上颌神经发出后，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁前行，分出颧面支和颧颞支，分布于颧部和颞部的皮肤。颧神经与面神经的颧支形成细小的神经丛，进入泪腺神经控制泪腺分泌。

(四)上牙槽神经(superioralveolarnerves) 分为三支，其中上牙槽前支和上牙槽中支自眶下神经于眶下管和眶下沟中分出，上牙槽后支自上颌神经主干从翼腭窝内发出。3条分支形成上牙槽神经丛，分布于上颌的牙齿、牙龈以及上颌窦的黏膜。

(五)翼腭神经 发自上颌神经主干，前行至翼腭神经节，加入该神经节的眶支、鼻支和额支。

三叉神经周围支之下颌神经

下颌神经为三叉神经第三支，也是最大的一支。为混合神经，既含有躯体感觉纤维，也含有运动纤维。白卵圆孔(图3—11，3—12)出颅腔后进入颞下窝。走行于翼外肌深面，发出脑膜支、耳颞神经、舌神经、下牙槽神经和咀嚼肌神经等分支，分布于硬脑膜、下颌的牙齿及牙龈、舌前2／3及口腔底部的黏膜、耳颗区和口裂下的皮肤及咀嚼肌。卵圆孔是三叉神经第三支疼痛时进行治疗的常用穿刺部位。

(一)脑膜支(meningealbranch) 由下颌神经主干发出，经棘孔(图3—11，3—12)进入颅中窝，分布于硬脑膜及乳突小房的黏膜等部位。

(二)耳颞神经(auriculotemporalnerve) 起于下颌神经主干，与颞浅血管伴行穿过腮腺，分出关节支、腮腺支、外耳道神经、耳前神经和颞浅神经，与耳神经节、面神经、下牙槽神经和上颌动脉交感丛有交通支，分布于腮腺及颞区的皮肤等部位。

(三)舌神经(1ingualnerve) 自下颌神经的后股发出后，经翼外肌和腭帆张肌之间，于下颌支内侧下降，于下颌骨内侧面横越茎突舌肌、舌骨舌肌，前行达口腔黏膜深面。舌神经与下牙槽神经、舌下神经以及面神经的鼓索、下颌下神经节有交通支相连。舌神经发出咽峡支、舌下支和舌支，分布于口腔底部及舌前2／3黏膜，传导该部位的一般感觉。

(四)下牙槽神经(inferioralveolarnerve) 下颌神经后股中最大的分支，为混合性神经。于蝶下颌韧带与下颌支之间下行，穿下颌孔进入下颌管，伴行于下牙槽动脉，至颏孔(图3—10)处分为两支，一支在下颌管内形成下牙丛，另一支穿出颏孔，称为锁神经。感觉纤维分布于下颌的牙齿及牙龈、颏部及下唇的皮肤和黏膜；运动纤维支配二腹肌前腹和下颌舌骨肌。

(五)咀嚼肌神经 为运动性神经，分支有翼内肌神经、翼外肌神经、咬肌神经和颞深神经，支配咀嚼肌。

三叉神经痛发作时可以累及三叉神经的一个、二个或三个分支，疼痛部位与三个支的支配区的分布一致。临床上常用的封闭疗法、射频热凝及手术疗法即根据三叉神经各分支走行的路径确定穿刺部位和手术部位，故对三叉神经的解剖应熟练掌握。三叉神经皮支的分布区见图3—13。

三叉神经周围支切断术

当患者药物和封闭治疗无效，或患有其他全身性疾病(高血压，糖尿病等)、体质较差、年龄较大、不能耐受更彻底的开颅手术，且疼痛范围较为局限，可采用三叉神经周围支切断术。此种手术是将三叉神经周围支的末端切断并撕脱一部分，使该神经分布区域感觉消失，以便达到止痛的目的。此种手术操作简单，容易掌握，并发症少，但手术后复发率较高。
(一)眶上神经切断术
1．适应证 适于三叉神经第1支痛者。
2．麻醉 眶上神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
3．体位 仰卧位。
4．操作步骤
(1)患者取仰卧位，剃眉毛，皮肤用2.5％的碘酊或75％酒精消毒。
(2)局麻后，于患侧眼眉内作横切口，自眼眉内端向外延伸2—2.5cm，将皮下筋膜、肌肉及骨膜切开，于骨膜外向上下分离后用乳突牵开器将切口牵开，显露眶上神经及其内侧的滑车上神经。
(3)用两把血管钳分别将上述显露神经夹起剪断，然后分别向近端及远端旋转血管钳卷出一段神经，将近端撕脱几厘米，远端尽量从皮下撕脱。近端撕脱的愈长，疼痛消失维持的时间愈长久。近内侧的滑车上神经也按上述方法撕脱。
(4)手术切口彻底止血，逐层缝合，并加压包扎。
(二)眶下神经切断术
1．适应证 经药物治疗、无水乙醇注射等治疗无效，三叉神经痛第Ⅱ支痛。
2．麻醉 上颌神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
3．体位 仰卧位。
4．操作步骤
(1)患者取仰卧位，患侧颊部用2.5％的碘酊或75％酒精消毒。
(2)普鲁卡因或利多卡因局麻，同时将眶下神经或翼腭窝阻滞麻醉。
(3)平行于鼻唇沟斜坡做皮肤切口，或于眶下缘与眶下孔之间(约在眶下缘下0.5cm处)做一平行于下睑缘长约4cm弧形皮肤切口，分开肌肉直达骨膜。
(4)用骨膜剥离器向下将眶下孔周围组织及骨膜剥离，显露眶下孔，找出眶下神经及其分支。
(5)在眶下孔处用神经钩提起眶下神经，用两把血管钳夹住神经近端及远端，在血管钳之间剪断(图9—7、9—8)。缓慢旋转血管钳向外撕扯，将近端神经向外缓慢撕脱，撕脱神经愈长则效果愈好，一般撕出5cm。然后再用同样方法撕脱远端的神经。眶下孔用骨蜡涂抹填充，可起到阻碍神经再生的作用。
(6)逐层缝合手术切口，并加压包扎。
(三)经眶底三叉神经第Ⅱ支切断术
1．适应证 疼痛发作于面颊部、鼻下部、上颌牙和齿龈、口腔前庭黏膜等，三叉神经第Ⅱ支分布区域。
2．麻醉 局部浸润麻醉。
3．体位 仰卧位。
4．操作步骤
(1)患者取仰卧位，患侧皮肤用2.5％的碘酊或75％酒精消毒。
(2)在眶下缘与眶下孔之间皮肤上作一约4em的弧形切口。逐层切开皮肤、皮下组织及骨膜。
(3)找出从眶下孔出来的眶下神经血管束。用骨膜剥离器将骨膜从骨面上剥离，并向上越过眶下缘，将骨膜与眶底骨膜面小心分离开，用甲状腺拉钩白骨膜下方将眶组织及眼球轻轻向上拉起，显露出眶下管后方眶下沟内的神经血管束。
(4)用小骨凿将眶下孔上方的骨质及眶管顶壁凿去。此时可看到眶下孔、眶下管及眶下沟连在一起，而且三叉神经上颌支的眶内段可完全显露出来。
(5)眶内的神经血管显露清楚后，小心轻柔地将血管和神经分离开，然后把神经干在眶下孔处用两把血管钳夹住切断。此时，即可将神经干的远心端用神经钩从眶下沟和眶下管的壁上提起。再用另一把血管钳夹住在第一把血管钳的近心端部分轻轻向外牵拉。如此，再用第三把、第四把血管钳逐次夹住神经干的近心端并逐渐轻柔地向外牵扯，直至将神经干大部拉出。用上法拉出的神经干一般在4.5cm左右。被切断的上颌神经远心端用同方法撕脱出来。
(6)严密止血后，逐层缝合切口。
(四)下齿槽神经切断术
1．适应证 适用于治疗三叉神经第Ⅲ支痛。
2．麻醉 下颌神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
3．体位 仰卧，头偏向健侧。
4．手术操作方法
口外法
(1)切口始于下颌升支后缘，绕下颌角及距下颌骨下缘1.5cm再向前至颌下区，长约5cm(图9—9)。
(2)切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿下颌骨下线切开咀嚼肌及骨膜，向上剥离显露下颌角及升支颊侧骨面(图9—10)。注意保护好面神经下颌缘支。严密止血，逐层缝合。
(3)在下颌角至下颌最后磨牙远中联线中点处，用球形牙钻、骨凿在骨外板上形成直径约1．5cm的矩形或圆形骨窗。
(4)用刮匙等去除骨松质，显露下牙槽血管神经束，剥离出神经。止血钳钳夹下牙槽神经，切断后分别扭转撕脱其近、远颅段(图9—11、9—12)。下颌管内可填塞骨蜡。生理盐水冲洗创口，放置引流条，逐层缝合。
口内法
(1)取仰卧位。皮肤黏膜常规消毒后，在患侧下颌神经用普鲁卡因或利多卡因溶液作阻滞麻醉；切口部浸润麻醉。
(2)经口内沿下颌支前缘，自下颌突下作直切口长约2．5cm。至下颌角时切口向舌侧及颊侧分开，使呈一侧“Y”字形(图9—13)。
(3)切开黏膜后，用剥离器向下颌支内侧面深部分离，分开颞肌与翼内肌，在以上肌止点处，即可找到下齿槽神经及舌神经。
(4)将神经上下进行游离至下颌孔处，用丝线套人下齿槽神经上，近端尽量向上结扎，远端稍向下结扎。在结扎线中间剪断，近端神经再向外牵拉后剪断。下齿槽神经远侧端拉住结扎线，后用血管钳缓慢地将全部下齿槽神经撕脱(图9—14、9—15)。
(5)手术切口严密止血后，逐层缝合切口。

三叉神经手术治疗的其他方法

三叉神经手术治疗疗效确切，但手术损伤大，并发症相对较多，危险性较大，故手术疗法可在药物或其他治疗无效时采用。
(一)三叉神经感觉根切断术 是治疗三叉神经痛的有效手术方法之一。术后复发率约为15％。三叉神经后根减压经颞术，手术的根据为三叉神经痛的原因是由于岩骨嵴提高对三叉神经后根造成压迫。手术采用颞部硬膜外人路。但该术术后无效或复发率甚高(60％—85％)。经口腔行三叉神经二、三支高位切断与多分支神经切除术，上海长征医院用此新的疗法治疗三叉神经痛，获得优于传统疗法的显著疗效。到目前为止，他们用此手术方法治疗1 000多例，复发率仅为3％，无一例并发症，所治疗的病人中一半是60岁以上的老龄患者。
(二)三叉神经痛微血管减压术 微血管减压术治疗三叉神经痛的临床有效率为90％—98％。影响其疗效的因素很多，其中压迫血管的类型、神经受压的程度及减压方式的不同对其临床治疗和预后的判断有着重要的意义。治疗无效或复发的原因，据Jannetta报告或手术探查的发现，约半数归咎于技术因素，如在首次手术探查时遗漏压迫血管(多见于多支血管同时压迫后根时)；减压垫片放置不当，或未使血管与神经根脱离接触，或导致神经根扭曲。微血管减压术治疗三叉神经痛也存在5％—10％的复发率，不同术者和手术方法的不同差异很大。研究表明，病人的性别、年龄、疼痛的支数、疼痛部位、病程、近期疗效及压迫血管的类型可能与复发存在一定的联系。导致三叉神经痛术后复发的主要原因有：①病程大于8年；②静脉为压迫因素；③术后无即刻症状消失者。三叉神经痛复发最多见于术后2年内，2年后复发率明显降低，其原因尚待探讨。该手术有时找不到肯定的压迫血管，或血管与神经黏连难以分开，或必须牺牲供应桥脑的动脉分支，或神经系由多发性硬化斑或桥脑固有静脉压迫时，则应改行三叉神经感觉根部分切断术。
六、射频治疗
尽管Kirschner于1931年就介绍了半月神经节电凝术治疗三叉神经痛，但真正为世界各地医师所广泛采用是在1974年Sweet和Wepsic对射频热凝术的设备和技术进行了一系列改进以后。改进后疗效提高，并发症明显降低，而且几乎无死亡率，成为目前治疗三叉神经痛的主要治疗手段之一。
本方法也有一定比例的并发症，如恶心、呕吐反应，术后局部皮肤感觉减退，同侧角膜反射迟钝，咀嚼无力，面部异样不适感觉，穿刺方向偏内、偏深误伤视神经引起视力减退、复视、带状
疱疹等。
射频热凝的术后复发率各家报告出入较大，多数在10％-20％左右，个别报告高达80％。复发率高低与术中热凝程度有较密切关系，欲保留面部触觉者，术中热凝程度轻，术后复发率高；为减少复发率，则延长热凝时间，提高热凝温度，但面部触觉会受影响，其他并发症发生率较高。对复发者再次行射频热凝术，通常有效。
射频热凝治疗虽然损伤小，并发症相对较少，但仍有一定几率发生，值得注意和预防。多组临床实验结果分析，射频热凝治疗三叉神经痛的术后并发症发生率17％。主要并发症有：①面部触觉减退和麻木；②角膜反射减退；③咬肌和翼肌无力；④面部带状疱疹；⑤颈内动脉损伤；⑥脑脊液漏。
总之，射频热凝术的并发症有的是难以避免的，严重并发症罕见。并发症的出现是多方面的，穿刺不准和穿刺过深以及反复穿刺是其主要原因。
三叉神经痛的手术复发率由于各位作者的复发标准和随访时间长短不一，因而所报道的也不一样。一般来讲，随访时间越长，复发率越高。非典型三叉神经痛比典型者复发率高，单支疼痛比多支疼痛高。文献中报道术后复发率在4．3％～80％，平均28％，一般在18％-25％之间。大部分在1—2年内复发。一般认为复发与半月神经节或后根纤维的破坏程度有关。另外，三叉神经后根中约30”40条神经束间有丰富的迷走支，某一束支被破坏时，可通过迷走支得到部分补充；三叉神经运动支中含有感觉纤维，其中15％—20％为无髓鞘纤维，这些可解释术后复发率高的问题。

治疗三叉神经痛射频的手术方法

治疗三叉神经痛射频的手术方法：

(一)术前准备
1．术前向病人及家属说明手术效果、可能的并发症及不良反应，取得病人和家属的理解与合作，并签订手术协议书。
2．对于高龄者可以行心电图、胸透、血常规和出凝血时间检查，以排除严重心肺疾病。术中有诱发心肺疾病的可能。
3．术前普鲁卡因皮试，面部备皮。
4．术前停用卡马西平等止痛药物。
5．严重高血压者要求术前控制血压，使之接近正常范围。
(二)基本操作方法
1．病人取仰卧位，卵圆孔半月神经节定位穿刺时一般采用Hartel前人路穿刺法，即在病人患侧口角外下3cm(A)点，患侧外耳孔(B)点及同侧瞳孔(C)点三点做AB及AC连线。
2．常规消毒、铺巾，用1％普鲁卡因行局部浸润麻醉(过敏者改用利多卡因)。
3．取A点为进针穿刺点，使用前端裸露0.5cm的8号绝缘穿刺针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针，直到卵圆孔。
4．当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛，穿刺针有一种穿透筋膜的突破感。再进针0.5～1cm，即可达三叉神经半月神经节。如果针尖抵达卵圆孔边缘而进针受阻·，可将针尖左右或前后稍加移动，即可滑过骨缘而进入卵圆孔，一般进针深度为6～7cm。
5．在针尖确实进入卵圆孔后，拔出针芯大多数可见有脑脊液流出，也可拍X线平片或行CT扫描证实(图9—3、9—4)。此时拍侧位片，可见针尖位于斜坡突出处最高处。有条件者，全部过程最好在X线荧光屏监视下进行。

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6．根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置。
7．先给予每秒50次的方波，延时1ms，电压0.1—0.5V进行脉冲电流刺激。如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证实电极已达到相应的靶点，否则应重新调整。若需要超过2V的电压刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，术后可能效果不佳。在刺激过程中如发现有咬肌或眼球颤动，提示电极接近三叉神经运动根或其他颅神经，也需重新调整电极，直至满意为止。
8．在电极位置确定准确后，以温控射频热凝对靶点进行毁损，逐渐加温，温度控制在60°C—75°C，分2—3次毁损，持续时间每次0.5—1min。。对同时多支疼痛者可以多靶点热凝。
9．为了精确定位，我们利用由孟广远、钱捷研制并经改进的卵圆孔定向仪。该装置对于初学者来说，对卵圆孔定向、定位都有很大帮助。
10．若病人仅患有单纯性三叉神经第一、第二、第三支疼痛，也可以实行疼痛发作区域的眶上神经、眶下神经或侧入路三叉神经第三支的射频热凝治疗。具体操作方法如下：
(1)眶上神经射频热凝治疗操作要点
本方法适用于治疗三叉神经痛的第一支疼痛。病人取仰卧位，于眶上缘中、内1/3交界处，扪及眶上孔(或眶上切迹)，无菌操作下用1％普鲁卡因做皮肤浸润麻醉。用左手固定眶上孔周围的皮肤，右手将电极针刺入眶上孔，刺中神经后可产生额部的放射性疼痛。然后行温控射频热凝治疗。
(2)眶下神经射频热凝治疗操作要点
本方法适用于治疗三叉神经痛的第二支疼痛。病人取仰卧位，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉后，左手摸到眶下孔，右手持针，于鼻翼稍偏外侧处进针，刺入眶下孔0.2—0.5cm，然后行温控射频热凝治疗。有时在寻找眶下孔时，因上颌骨较薄可误刺人上颌窦内，应予注意。
(3)侧入路三叉神经第三支射频热凝治疗操作要点
本方法适用于治疗三叉神经痛的第三支疼痛。病人取侧卧位，患侧在上，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。进针点在外耳屏前2～3cm，颧弓中点下方约1cm，其进针方向斜行向后下，于翼外板后方触及的颅底即为卵圆孔附近，刺中下颌神经后即出现神经分布区的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗。
山东大学齐鲁医院神经外科统计1860例三叉神经痛射频热凝治疗病人，男796例，女1064例。年龄20—86岁，平均53．2岁。右侧1 127例，左侧714例，双侧19例。第1支疼痛86例，第Ⅱ支疼痛759例，第Ⅲ支疼痛693例，第1+Ⅱ支疼痛48例，第Ⅱ+Ⅲ支疼痛247例，第1+Ⅱ+Ⅲ支疼痛27例，病程2个月—40年，平均6年8个月。合并有高血压或冠心病或其他疾患者243例。病人均曾应用一种或多种方法治疗。所有病人均首先服用药物，如药物治疗效果不佳，或药物副作用大病人不能耐受行射频热凝术。对定位困难者采用X线、三维CT或导航定位；对22例病人进行X线摄片，对19例病人应用颅底CT薄层扫描。CT扫描时层厚2mm，扫描平面经过卵圆孔，然后进行三维CT重建，对卵圆孔进行精确定位，根据三维CT图像及疼痛分布区调整穿刺针的位置和进针深度一般不超过1cm。对1例病人采用导航定位，采用Brainlab导航设备，在导航下将穿刺针置人卵圆孔(图9—6)。术后即刻疗效：优良1465例，良好326例，无疗效69例，总有效96.3％。8个月—2年远期
随访1052例，1年内复发117例，2年内复发261例，1年复发率为11.1％，2年复发率为24.8％，分别再次给予射频热凝毁损，仍然有效。无严重并发症发生。术后并发症有面部感觉减退及角膜反射迟钝79例，张口困难27例，结膜下出血7例，面部皮下脑脊液渗出肿胀1例，在射频治疗术后1周内恢复。采用X线定位或三维CT定位的41例及导航定位的1例患者，术后疼痛即刻消失33例，仍有轻微症状8例，全部有效，未见严重并发症。其中1例皮下淤血，1例咀嚼无力。除面部感觉减退外，术后未发现其他永久性并发症。

三叉神经痛的治疗方法

1.磁珠治疗三叉神经痛法

取穴处方同体针疗法，以面部穴位为主，每次璇2—3个穴，各穴交替使用，磁珠隔日换1次。

2.小剂量药物穴位注射治疗三叉神经痛法

七叶莲注射液 选鱼腰、四白、夹承浆、阿是穴。每穴注入0.1毫升—0.3毫升，每日治疗1次，10天为1个疗程。

穴位封闭 第一支痛取攒竹、鱼腰穴；第二支痛取四白颧、巨穴；第三支痛取颊车、大迎穴。用1%盐酸普鲁卡因注射液加维生素B1注射液，或维生素B12注射液各半混合使用。每穴注射药物液0.5毫升—1毫升，每日或隔日1次，10—15次为1疗程。

3.穴位埋线治疗三叉神经痛法

取穴位处方同体针疗法。穴位每次用1—2穴，埋入0—1号羊肠线。

三叉神经痛与脑干病变

对扳机点的触觉刺激引起疼痛发作的原理进行研究发现，较低强度的刺激，经短暂的潜伏期后可以引起疼痛。刺激引起疼痛发作的阈值一般是恒定的。从刺激扳机点到疼痛发作存在一个明显的潜伏期，而疼痛开始后，可以自发地持续发作。

疼痛发作后有一个不应期，不应期的长短与疼痛发作的持续时间和强度有关。虽然不应期可以被高强度的刺激打破，但疼痛的程度可以减轻。抗癫痫药物可以使疼痛的不应期延长，疼痛减轻。将铝凝胶注入到猫的三叉神经脊髓核内，可以引起颜面部对触觉的过敏反应。这种研究结果发现三叉神经痛的发病机制可能在脑干部位。

三叉神经痛的针灸治疗方法

因针灸疗法治疗三叉神经痛具有操作简便易行、无药物毒副作用、价格低、见效快、疗效好和不易复发等优点而被广大患者所接受。从文献资料分析，临床治疗三叉神经痛，采取局部取穴并透穴效果好，综合疗法优于单用针刺治疗；在具体运用中，治疗效果与取穴的准确与否及针刺手法的运用有很大关系，同时与针刺的深度和方向也密切相关。
(一)治疗原则 根据中医基础理论，尤其是经络理论，运用望、闻、问、切四诊配合其他方法，辨证治疗。若胃火上攻，肝胆郁热，阳明经气受阻而剧痛者，当用泻法，泻其有余；若寒邪凝滞脏腑经脉，当留针以俟阳，或用灸法助阳散寒；若气血淤滞，闭阻经络，可用刺络放血、活血祛淤。总之，针灸治疗应善于把握局部与整体的关系，依照WHO提出的温经散寒、益气清热、活络止痛的治疗原则，“辨证施治”、“急则治其标，缓则治其本”或“标本兼治”。
(二)针刺选穴
三叉神经第一支痛选阳白、攒竹、鱼腰、太阳、头维、翳风等。
三叉神经第二支痛选四白、迎香、颧谬、下关、听会等。
三叉神经第三支痛选颊车、大迎、地仓、承浆、下关等。
配穴：配穴选合谷、内庭等。如因风热引起的，可配风池、外关；若因肝阳头痛，可配太冲、太溪、风池；阴虚火旺的，可配复溜、太溪。
WHO也公布了治疗三叉神经痛的选穴方案，选取合谷、太冲、太阳、下关、翳风等腧穴为主要穴位。合谷为手阳明经的原穴，善于调气止痛；太冲为足厥阴肝经的原穴，善于调血止痛，两者相配有调理气血、疏通经络、止痛止痉的作用。太阳、下关、翳风为局部取穴，以和络止痛。此外，第一支痛可加配攒竹、头维，第二支痛可加配迎香、上关，第三支痛加配颊车、大迎、承浆等穴。
(三)毫针治疗
(四)电针治疗
(五)水针治疗
(六)综合疗法
(七)其他疗法
1．耳针
2．二掌骨侧针法：也称全息针。
3．皮内埋针法：又称皮下留针法。
4．拔火罐

现在，由北京嘉泽东博三叉神经医学研究院的彭胜主理的微创介入新疗法，以其独特的治疗方法受到了广大患者的欢迎，这种方法不需开刀，不需住院，节省了患者的大量时间和金钱，有效率高，根治率高。