牙周治疗的新方法：外科显微镜辅助下的微创手术
牙周治疗的新方法：外科显微镜辅助下的微创手术
第一部分：基本概况
Fabrice Baudot,法国
从其创始至今，牙周学已经有了长足的发展。我们已经在许多方面取得了不同程度的成功。现在，外科显微镜又为牙周治疗提供了更上一层楼的机会。将外科显微镜和久经考验的外科手术方法相结合，我们可以进行比传统方法创伤更小，效果更佳的牙周整形术。整个治疗过程吸收了牙周外科和非外科技术的优点。
引言
19世纪50年代开始展开的用于治疗牙周疾患的外科手术方法可获得一定的疗效但也有其局限性。它使得清理深部牙周袋和重建牙龈外形成为可能，手术的短期效果良好。但是，手术的侵入性较大，不能良好地对症处理微生物病原因素。
非手术的治疗方法于19世纪八十年代开始发展。治疗的理念源自分析弥补手术方法的不足，以及口腔菌落微生物学和免疫学的发展。
但是，对于深部牙周病变，菌斑控制非常困难，并且需要严密的监控以确保维持菌落和机体防御屏障之间的平衡，这些都会导致高危区域的牙周病复发。
微创入路的概念
我们遵循的是现在广为接受的牙周病经典治疗模式：
－早期牙周治疗
－记录各临床诊断指数
－口腔卫生宣教
－通过刮治和根面平整进行深部牙周清理
－再次评估临床指数
－牙周维护
－进一步外科治疗
－去除残余的牙周袋
－骨整形
微创外科牙周清创术完全包括在初期治疗阶段。这种外科治疗界于“盲探式”的根面深刮术和“敞开”的外科翻瓣术之间。
外科显微镜使我们得以在可视的情况下进行龈下牙周清理。这种手术入路创伤很小，不必将浅层牙周组织（牙龈和牙周膜）从深部骨组织上分离开（图5）。我们可以通过龈沟或牙周袋形成的间隙观察到需要处理的根面。组织松解术可提供更深的入路。
如果临床条件限制，视野不清，尤其是牙周组织较厚时，我们可以用内斜切口做轻度的组织切除。这样我们就可以在显微镜下清楚的看到深部牙周组织（图1，2）。
刮治和根面平整术在高度放大的视野下进行。由于并没有真正打开牙周组织，不需要缝合来关闭这个通向牙周袋深部的入路。只需简单的在牙周袋口处放置敷药48小时，术区就可以无痛愈合。
整个牙周治疗在48小时内分两次操作完成。治疗过程简单，手术术后反应很小。术后只需服用温和的抗炎药物，并辅以局部抗菌处理就足够了。
治疗操作基础
外科基本原则有三点。
1．微生物学和细菌生态系统
A．微生物膜和菌落行为
1999年，在伦敦大学Eastman研究所发表的一份研究工作报道中，Hubert N. Newman 和 Michael Wilson总结了一份关于口腔细菌生态环境理论讲稿中的关键点。他们汇总了重要的有革新意义的发现。
在牙周病病原（细菌）方面，作者就细菌生物基总结出几个基本事实。这几个基本事实触动了所有经典抗菌和抗微生物治疗的基础。其中有两个重要观点必须一提：
和微生物膜概念相比，牙菌斑是一个相当模糊的用于描述牙周细菌生态环境复杂性的宏观概念。
所谓的牙周致病菌（放线伴放线菌，牙龈嗜杆菌等）在活体中生物学行为和在浮游的分离状态下不同。
在细菌微生物膜中有一系列的菌落“团体行为”发生，各种细菌之间通过一种“语言”信号进行交流，产生保护因素，以维系他们的生存和繁衍。
现在，人们已经用微生物膜中的细菌生物学行为的基本知识取代了有关分离的菌株和概念含糊的菌斑的功能行为的简单观点。
近来基于培养基生态环境的研究数据使学者们开始重新思考大量的治疗方法是否真正有其化学（应用抗生素）和机械（去除牙菌斑和病变的牙周组织）有效性。人们还未能充分了解微生物膜生态环境的微妙。我们所知的只是，在健康的状态下，宿主的防御机制和细菌微生物膜之间存在良好的平衡。
化学制剂（抗生素和抗菌剂）很难穿透微生物膜。我们尚不了解所谓的致病菌在微生物膜中的确切作用， 这样，我们就无法正确的评价它们在抗生素作用下消失时所带来的影响。由此可见，通过化学或侵犯性的手术方法去消灭它们似乎有些不可靠和没有意义。
抗菌素治疗和传统的外科手术方法无法确保机体可以重建这种维系牙周健康的微环境平衡。
看起来，用机械的方法剥离细菌微生物膜可以在细菌制造的保护屏障上形成一个开口。这样，宿主的防御机制可以有效的遏制微生物膜在数量和质量上的发展，重建微环境平衡－宿主的防御系统是牙周病治疗的关键。
基于细菌微生物膜概念及其对免疫系统影响的治疗理念使我们开始重新思考传统的牙周治疗方法。微创手术是新的治疗理念的一部分，它旨在机械性的打乱细菌微生物膜组织结构，使机体的防御机构得以发挥其潜能。
B．全面的消毒
我们在微创手术中遵循1999年Quirynen和Van Steenberg研究组建立的操作原则。考虑到细菌微环境，他们推荐短期内进行全面的牙周消毒措施，以减低疗程中术区污染的可能性。四个区段在两天的治疗期中分1到2次手术完成治疗。我们摒弃了传统的四个区段分四次进行牙周刮治的治疗方法，传统治疗往往要延续几周，如需外科手术疗程可能会延长到几个月。
II．切除性新附着术（ENAP）
微创外科手术采用的并不是新的术式，早在1976年Yukna就已经提出了这种方法。这种简单的术式是在牙周组织上做一个内斜切口形成进入深部牙周组织的入路。其实美国舰队一直都在采用这种治疗方法去除牙周病损。这种治疗的主要优点是操作简单，在痛苦、损伤较小的情况下获得一定的疗效。不幸的是，一直以来，这种术式没有获得足够的重视。
翻瓣术被研究和应用的更多主要是由于它可以为骨成型术提供入路；而切除性新附着术则做不到这一点。现在，既然我们已经意识到外科翻瓣术的局限性，我们应该为切除性新附着术在我们的治疗方略中找到合适的位置。现在我们已经意识到，菌斑控制，特别是深部牙周袋清创是牙周治疗的关键。在这种牙周治疗中，牙周组织解剖形态的改善是继发的。在初期牙周治疗中这种术式的应用基于以下几个基本因素。
进入深部牙周袋的微创入路
减少牙周袋的深度
在初期牙周治疗中，切除性新附着术的应用使牙周袋内清理可以在可视的条件下进行，而不再是盲探，并且操作不复杂，不适感小。这种术式无需翻瓣，甚至可以在初期治疗中进行，特别是在后牙区袋深8－9mm，解剖条件允许时。在我们的临床实践中，对于95％以上的患者的治疗不采用外科翻瓣术。
III.手术和非手术治疗
近来，一篇文章公布了一些meta分析研究结果，对比了手术和非手术牙周治疗，对这两种治疗方法的有效性和适应症进行了比较评估。其结论如下：
对于较浅的牙周袋（1－3mm）,外科手术的疗效不如非手术治疗，翻瓣进行牙周清创会导致平均0.3mm的附着丧失。
对于牙周袋深4－6mm的病例，非手术疗法－龈下刮治和根面平整可减少牙周袋深度获得新附着，疗效优于手术疗法。
较深的牙周袋（> 6 mm)，手术疗法比单纯的根面平整更有效。外科手术治疗后新附着的获得量和牙周袋深度的减少量有明显的统计学优势。
Lisa J. A Heiz-Mayfield进行的这项研究显示翻瓣术只推荐用于牙周袋深超过6mm的位点。
非手术方法通常只在用根面平整法治疗小于6mm的牙周袋时才比手术疗法有优越性，我们在此推荐的微创手术扩大了它的优势治疗范围。实际上，牙龈切除术使我们得以在进行深部牙周袋清创前，从一定程度上降低牙周袋深度。
比如，通过3mm 的牙龈切除我们可以将8mm的牙周袋减少为5mm。在后牙腭侧区这是极为可行的。通过牙龈切除降低的牙周袋不需翻瓣就可以方便的清理。外科显微镜的另一优点是清理术可以在可视的条件下进行。（图3，4）
微创手术意味着，在其适应症允许的范围内，我们不须翻瓣就可以清理较深的术区。
总结
我们推荐的在外科显微镜下进行的牙周病治疗将外科处理的有效性和非手术疗法的可靠性良好结合，甚至可以贯彻于初期治疗。外科显微镜使我们可以在可视的条件下进行
延伸阅读
外科显微牙周治疗方法
外科显微牙周治疗方法
用于治疗牙周疾患的外科手术方法可获得一定的疗效但也有其局限性。它使得清理深部牙周袋和重建牙龈外形成为可能，手术的短期效果良好。但是，手术的侵入性较大，不能良好地对症处理微生物病原因素。
现在，外科显微镜又为牙周治疗提供了更上一层楼的机会。将外科显微镜和久经考验的外科手术方法相结合，我们可以进行比传统方法创伤更小，效果更佳的牙周整形术。整个治疗过程吸收了牙周外科和非外科技术的优点。
外科显微镜使我们得以在可视的情况下进行龈下牙周清理。这种手术入路创伤很小，不必将浅层牙周组织(牙龈和牙周膜)从深部骨组织上分离开。我们可以通过龈沟或牙周袋形成的间隙观察到需要处理的根面。组织松解术可提供更深的入路。
如果临床条件限制，视野不清，尤其是牙周组织较厚时，我们可以用内斜切口做轻度的组织切除。这样我们就可以在显微镜下清楚的看到深部牙周组织。
刮治和根面平整术在高度放大的视野下进行。由于并没有真正打开牙周组织，不需要缝合来关闭这个通向牙周袋深部的入路。只需简单的在牙周袋口处放置敷药48小时，术区就可以无痛愈合。
整个牙周治疗在48小时内分两次操作完成。治疗过程简单，手术术后反应很小。术后只需服用温和的抗炎药物，并辅以局部抗菌处理就足够了。
微创治疗牙周病的方式
微创治疗牙周病的方式
微创治疗牙周病的方式?目前牙周病是使人牙齿脱落的最重要原因，因此患有牙周病的朋友需要及时做好治疗。那么微创治疗牙周病的方式有哪些呢?
1、口腔检查包括牙体有没有龋坏、口腔卫生状况、牙结石的多少、牙龈有没有红肿、牙周袋的深度等情况。牙片检查要观察牙周膜的宽度及牙槽嵴的高度。
2、进行牙周治疗：包括龈上龈下洁牙(洁刮治)、口腔卫生宣传教育(如何正确刷牙、正确使用牙线及牙间刷)、牙周手术，拔除无法保留的牙齿，定期进行牙周维护。
3、修复治疗。对于松动严重的牙齿，根据牙片情况及病因不同，其治疗方法也不一样：牙周膜宽度增加，牙槽嵴高度正常时，为咬合创伤所致，调整咬合;牙周膜宽度增加，牙槽嵴高度降低，既有咬合创伤又有牙周附着丧失的情况下，进行牙周治疗并调整咬合;牙周膜宽度正常，牙槽嵴高度严重降低时，为牙周附着丧失，要进行牙周炎治疗及牙周夹板治疗;如果牙周膜宽度越来越宽，牙槽嵴高度降低，既有咬合创伤又有牙周附着丧失，需调整咬合、牙周治疗及牙周夹板治疗。
牙周外科手术
牙周外科手术治疗的原则是什么？
牙周外科手术包括牙龈切除术、袋壁刮治术、切除性新附着术、翻瓣术、膜龈手术、牙周骨手术、截根术、半牙切除术等。
其目的是彻底消除病灶，创造一个良好的牙周环境，以恢复牙列的健康和功能。
牙周外科手术无论术前或术后，均应进行菌斑控制。术中要充分暴露术区，使手术能在直视下进行。术前一定选择好适应症，凡属全身健康欠佳者，如有结核、肝脏疾病、心脏疾病、妇女妊娠早期或晚期、妇女月经期等均应延期进行手术。如患有血液病（白血病、血友病、再生障碍性贫血）或其他疾病的急性期，均为手术的禁忌症。手术应在无痛的原则下进行，选择局部麻醉，用药要足量、有效，注射部位要确切，单纯粘膜下浸润麻醉对牙周手术有时是不够的，必要时应增加阻滞麻醉或骨膜下麻醉。手术要求以无菌操作为原则。
牙龈切除术的适应症是什么？
牙龈切除术是切除肥大增生的牙龈组织或病理性牙周袋的手术方法。在术中将牙龈修整，仿成生理性的外形，以有利于菌斑控制。牙龈切除术的适应症有以下几条：①牙龈肥大或增生，牙冠显得矮短，有假性牙周袋存在者，或龈边缘肥厚，龈乳头圆钝，龈边缘不整齐，经基础治疗后，未能恢复正常形态者。②舌腭侧及后牙颊侧中浅度的骨上袋，但前牙唇侧应慎重对待，以避免术后牙根暴露过多。③位置偏近冠方的慢性牙周脓肿。④制备洞型或冠桥修复时，如牙龈覆盖过多而影响修复者。 注意：对于牙周袋过深超过膜龈联合时，或伴有骨下袋而需作骨修整时则不适宜做牙龈切除术。
怎样做牙龈切除术？
常规消毒麻醉后，根据袋的深度用牙周探针或牙周袋印记镊在牙龈表面作出溢血点，然后用1%美蓝连点成线作为切口标记。用斧形龈刀的后刀缘在距标记线约2～3mm的根方牙龈处以45°角作切口，根据组织的厚度及该区的解剖特征，可改变切口与标线之间的距离以及刀口与牙长轴所成的角度，但不要切在牙槽粘膜上。龈刀斜行切入时，恰恰能切到牙周袋袋底。切除舌(腭)侧病损时，切开线与标记线之间的距离可稍近，角度要求可以不必过于严格。用斧形龈刀随标记线进行切开后，再用牙龈乳头刀的尖端正对龈乳头，并与龈面成45°从切口中插入牙间隙，再向近远中推插切断龈乳头，并用刀尖剥离，使与牙面彻底分离，避免组织撕裂。然后检查切口，发现剩余的软组织及不整齐的牙龈边缘应剪去，残留的肉芽和牙石要彻底刮除。用斧形龈刀的中刀缘刃口修刮创面，使创缘与邻接的牙龈表面刮成过渡的组织面。用盐水冲洗，压迫止血。最后作牙周塞治。
术后24小时内进半流质或软食，嘱其用非手术侧咀嚼，暂时不刷牙，可漱口。24小时后非手术区可刷牙。要防止牙周塞治剂脱落，若术后1周内脱落，应令病人漱口后，局部涂布1%龙胆紫，再上塞治剂。1周后拆除塞治剂。嘱病人用食指蘸抗生素软膏按摩牙龈3～5天，用软毛牙刷做竖转动法刷牙。术后如牙根暴露而发生牙本质过敏者，可做脱敏治疗。
怎样做袋壁刮治术？
袋壁刮治术适用于4～5mm深的牙周袋，且涉及牙面少，不需要骨修整成形者。常规消毒，局部麻醉。右手持刮匙，将其插入牙周袋底，使刀口磨锐的一侧紧贴袋壁，左手手指掌面按住牙龈表面以作支撑，刮除袋壁的感染组织，术中要用手指感觉和体会牙龈的菲薄度，以免牙龈被刮穿。手术可根据牙周袋的不同形态和深度，匙刮由袋底向牙合面方向刮治，由远中向近中方向移动而刮除袋内感染组织。若袋壁肉芽已被刮出而仍与软组织相连时，可用弯头眼科剪刀插入牙周袋内，紧贴着袋壁把肉芽组织剪除。用盐水冲洗袋内后，用纱布压迫牙龈2～3分钟，使袋的内壁与根面紧贴，防止形成有碍新附着的大块的血块。最后覆盖牙周塞治剂。
术后1周内，不要用患牙咀嚼食物。保持塞治剂表面及周缘的清洁，非手术区仍要仔细刷牙。若塞治剂脱落，应重新放置；5～7天后去除塞治剂。还应教会患者正确应用竖转动法刷牙，用牙线、牙签去除菌斑，以巩固治疗效果，防止复发。
常见的牙周治疗手术
常见的牙周治疗手术
临床上比较常见的牙周手术有：牙龈切除术、牙周袋壁刮治术、牙龈翻瓣术、牙槽骨修整术等。
牙龈切除术 多用于牙龈肥大、增生，牙周袋浅，牙槽骨吸收不到根长1/3的情况。通过该手术，切除肥大增生的牙龈组织，并进行形态修整，使牙龈恢复生理外形。牙龈切除术是在局部麻醉下进行的，切除牙龈后不需缝合，在伤口处覆盖一层YAO物，这层YAO物称为牙周塞治剂，具有保护创面、隔绝刺激、压迫止血、消炎止痛以及促进伤口愈合的作用。
牙周袋壁刮治术 即用手术方法清除牙周袋壁的感染病变组织，促进牙周再附着。该手术保留了牙龈组织，减少了创伤程度。主要用于牙周袋深约4~5毫米，不需要做骨修整或骨成形者。主要步骤为：在局麻下将刮匙伸入牙周袋底，刮除袋壁的感染肉芽组织，然后用温生理盐水反复冲洗袋内，压迫牙龈，外敷牙周塞治剂。
牙龈翻瓣术 是牙周手术中最常用的一种手术，是指用手术的方法充分暴露病变区域，去除牙根面上的刺激物和感染组织，消除炎症，使牙周组织建立新附着。主要用于牙周袋较深，病变范围较广，牙槽骨吸收小于根长2/3的牙周炎。牙龈切翻瓣术是在局部麻醉下，在病变区域内将牙龈开翻起，使病损充分暴露，然后用精细的手术器械将根面上的牙石、菌斑、病变牙骨质、炎性肉芽组织等彻底刮净，平整根面，修整牙槽骨，然后龈 瓣复位，缝合，覆盖牙周塞治剂。
牙槽骨修整术 是指用外科手术方法修整形态异常的牙槽骨，使其恢复生理功能，或者用植骨方法促使牙槽骨再生，修复骨缺损。严重的牙周病，牙槽骨由于骨吸收而形态异常，牙龈形态也随之异常，因而在做翻瓣术时常常需要进行牙槽骨修整术，使牙周组织恢复正常的形态和功能。