不同根管预备方法对热塑牙胶充填根管微渗漏
不同根管预备方法对热塑牙胶充填根管微渗漏,本次是研究4种不同根管预备方法对Obtura Ⅱ 系统充填根管微渗漏的影响。
1 材料与方法
1.1 标本及主要实验材料 40个因正畸拔除的下颌前磨牙，室温下保存于含有0.2%叠氮钠的生理盐水中。随机分为4组，每组10颗：A组为手用K锉组，B组为Profile组, C组为超声组， D组为Profile +超声组。
1.2 根管预备与充填 A组采用常规法预备根管：选用K型根管锉，自15#器械开始，逐号进行，均预备至根尖止点，主尖锉预备至40#。 B组采用逐步深入法预备根管：逐步深入法预备根管至主尖锉06/25。 C组采用超声法预备根管：分别使用15#﹑25#﹑40#超声扩大锉预备根管至工作长度。D组采用Profile结合超声技术预备根管。各组预备过程中，交替使用3%双氧水﹑生理盐水冲洗根管。牙齿根管预备结束后吸干，固定。将一支古塔胶装入材料盒，打开Obtura Ⅱ电源开关，温度设定在160 ℃加热。等温度显示仪显示古塔胶温度已达到预定温度后，选择4号注射针，旋紧。挤出注射针内的少许低温度牙胶，将注射针伸入根管内，距根尖孔3 mm左右。加压注入牙胶至根尖1/3根管，然后用平头充填器加压完成根尖1/3根管充填，再次注射热塑牙胶至根管口。水门汀充填器在根管口垂直加压1 min，使牙胶充分压实。热挖匙去除髓室内多余牙胶，锌水门汀封闭窝洞。
1.3 微渗漏检测 对所有牙齿进行处理并采集数据，所得实验结果用SPSS统计软件进行方差分析。
2 结果
统计分析结果见表1，各组牙根染色线长度见表2。
表1 LSD法两两比较结果略
3 讨论
根管预备的目的是清理根管内残留的坏死牙髓组织，细菌及其产物，清理感染的牙本质，对根管进行一定程度的扩大成形并冲洗洁净，为根管消毒和充填奠定良好的基础。本实验研究对比了临床上常用的手用K锉常规法、Profile逐步深入法、超声法以及Profile与超声技术相结合进行根管预备对热塑牙胶高温热塑充填法充填根管微渗漏的影响。结果发现，手用K锉组产生的根管微渗漏最大，其余3组微渗漏均小于手用K锉组，与沙鑫家、王晓仪等研究结果一致。但超声组微渗漏大于Profile，其机理尚不清楚，有待进一步的研究探讨。同时结果显示超声加Profile组预备并充填根管的微渗漏明显小于其他组别，提示两种预备器械联合应用可使根管壁更加洁净，提高根管充填的封闭性能。
牙医巴巴编辑推荐
最佳的根管治疗方法——热牙胶充填技术
最佳的根管治疗方法——热牙胶充填技术
对于牙齿病变较严重，炎症已经波及牙髓的患牙，即牙髓病和根尖周病必须采取去除牙髓的方法才能保存牙齿，目前国际上大都采用根管治疗术进行治疗。
根管治疗术是将全部牙髓摘除后，用根管充填材料严密充填根管以保存患牙，而如何严密充填根管是现今国际上研究的热点，热牙胶充填技术应运而生。相对于传统的根管充填方法，热牙胶根充法具有明显的优越性：一是精确度高，可达到根尖0.5毫米左右；二是封闭性好，可严密封闭根管，防止再次感染；三是稳定性强，牙胶可以形成一个整体，便于进一步治疗。
热牙胶充填技术包括四种类型，目前国际公认的疗效最好的是组合热塑牙胶充填技术，经临床验证，热注牙胶根充封闭性优于一般根充法，根充后可形成一个均质致密的整体，空间稳定性好，与糊剂联用更可封闭根管壁与牙胶间的不规则微隙。
根管治疗的发展方向-热牙胶充填
根管治疗是目前牙髓病、根尖周炎等最彻底的一种治疗方法，是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，用特定的材料充填根管，防止发生根尖周病变发展、促进根尖周病变愈合的一种比较良好治疗方法。
根管治疗作为口腔的常用治疗方法已经历百余年，随着时代的发展，科技含量已成为决定治疗效果不可或缺的因素。热牙胶充填可算是目前国际上先进的根管充填方法，其中包括热牙胶垂直加压技术和热塑牙胶注射充填技术。
热牙胶垂直加压技术是将充填于根管中的牙胶加热软化并向根尖方向垂直加压，使牙胶成为一个紧密整体，充填于根管各解剖区域。热塑牙胶注射充填技术是将加热后软化、流动性较好的牙胶用特制的注射器注入根管系统，再用垂直加压器加压，使牙胶紧密充填根管。
与传统冷牙胶根管充填相比，热牙胶根管充填有其很大的优越性：一是充填方法灵活、精确度高，可达到根尖0.5毫米左右；二是三维充填物可使根管更封闭，有效充填侧支根管、副根管；三是封闭性好，可严密封闭根管，防止再次感染，远期治疗效果稳定；四是稳定性强，牙胶可以形成一个整体，便于进一步治疗。
热牙胶充填技术是更高效、更安全、更快速、更彻底的根管充填系统。因此，热牙胶根充不仅是对提高根管治疗质量和牙齿保存率有重要意义，也是今后根管充填治疗的发展方向。
根管治疗中的热牙胶充填是怎么回事？
根管治疗中的热牙胶充填是怎么回事？将牙胶（一种充填材料）加热充填根管即为热牙胶充填。热牙胶充填根管的意义在于热牙胶具有较好的流动性，能够比传统的充填方法更彻底封闭整个根管系统，包括细小弯曲根管、根管内交通枝及侧副根管。因此，热牙胶充填根管对提高根管治疗的质量具有重要作用。
目前在临床上热牙胶充填根管有以下五种方法：
① 电器加热侧压充填法；
② 连续波技术（system B，）；
③ 低温牙胶热塑注射充填法(Ultrafil 3D)；
④ 热塑牙胶技术（Thermafil）；
⑤ 高温牙胶热塑注射充填法（Obtura II）。
根管预备
常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用。
逐步深入(Step-down)技术预备原则：
1．根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；
2．根管预备时一定保持根管湿润；
3．预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管．防止碎屑阻塞；
4．根管锉不可跳号；
5．对弯曲根管，根管锉应预弯；
6．为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7．主尖锉一般比初尖锉大2～3号，
逐步后退(Step-back)技术预备原则：
1．确定工作长度：方法同前。
2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30～60度，然后轻轻向下加压逆时针方 向旋转30～60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管，直 到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3％过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液； 5#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2～3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为35#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用 大号器械之前可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖 预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#—20#—15#—25#—20#，每个器械的操作长度均为20mm。
3.逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0．5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备 时，每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25#的根管 为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）— 45#（16mm）。
4．报管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#、或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推人，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶或穿孔；特别是磨 牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不能使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不能做侧向加 压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5．根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。
逐步深入技术程序：
1．根管中上部的预备：参考术前x线片，用8#和10#K锉疏通根管后，再用15#和20#K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G钻进一步敞开 根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用3％过氧化氢液（推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA 溶液）和生理盐水冲洗根管。
2．确定工作长度：方法同前。
3．根尖预备：根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。
4．逐步后退预备：这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备3-4个阶梯。
5．根管壁的修整：使用主尖挫进行根管壁的修整，使根管形成连续的锥形。
使用逐步深入技术时应注意：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前x线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。
手用Protaper预备流程：
1. 初估临时工作长度
2. 8号,10号K锉探通根管
3. 15号K锉疏通根管
4. S1达临时工作长度完成根管上部预备
5. SX完成根管口部预备
6. 用15#K锉，根管长度电测仪测定工作长度
7. S1预备达工作长度
8. S2预备达工作长度
9. 根据需要依次使用F1F2F3预备达工作长度
机用器械预备：
常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械，推荐使用根向预备技术(Crown-down technique)，其基本预备程序如下。
ProFile机用器械程序：
1．经X线片粗估工作长度，用8#、10#K锉探通根管，再用15#K锉扩大根管口；
2．用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部，然后用ProFile.06 25#及20#预备根管中部，预备至短于粗估长度3mm处；
3．确定精确工作长度；
4．再用ProFile.04 25#及20#预备根管尖部，由最小号逐步扩大至主尖锉，每—号均达正确的工作长度；
5．最后用ProFile.06的20#器械最后成形.
机用镍钛器械使用注意事项：
1．操作过程中不要用力推进；
2．遇阻力时，退出然后继续下—步；
3．每换一根器械，应使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中的湿润状态，并用15#K疏通根管以防堵塞；
4．器械所需转速为150-350rpm；
5每根器械在根管内停留不超过3秒；
6．根管尖部重度弯曲时，推荐联合应用手用器械预备。
根管预备的质控标准：
1．选择的侧压器应能的自如地到距工作长度1—2mm处；
2．主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；
3． 尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小；
4. 根尖狭窄区明显，有明显的停顿；
5．根管壁光滑无台阶；
6．预备后的报管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。
弯曲根管的预备方法
1. 逐步后退法
为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：
1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。
2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。
3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。
4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中﹑上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
Weine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。
2. 逐步前进法
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman[5]实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。Hession[6]得出了以下结论：①预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；②当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；③如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种"活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法的步骤如下：
1) 确定根管入口长度（radicular access length，简称RAL）并进行预备：RAL包括根管冠方2/3，确定该长度时，首先用35#锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm，则通过X光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锉无阻力到达16mm为止。最后使用2#，3#G型钻在潮湿根管内完成，且到达RAL无根尖方的压力。
2) 确定临时工作长度（provisional working length，简称PWL）并进行预备：通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是25#锉、20#……根管锉依次插入到根管内直至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。
3) 确定实际工作长度（true working length，简称TWL）：按常规确定TWL，即距根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍X线片。若插入的根管锉未达到TWL则应依次递减1号根管锉插入根管内，直至到达TWL，并预备和冲洗根管。
4) 第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用35#锉（比前一阶段预备PWL时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25#锉。
此种方法有四大优势：①从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；②可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；③在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；④避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。
3. 平衡力法
当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为25→30号。Green（1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔1mm处的根管直径为0.22~0.30mm，约相当于标准器械25＃~30＃尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大2~3个号的基本原则，这些根管至少应扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。Ram[7]也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。
1) 平衡力法的原理[4]
平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的K锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为Flex-R锉，器械尖部称为R尖。
2) 平衡力法的技术要点和步骤
手法为顺时针方向旋转90゜~180゜使器械进入根管，注意不宜超过180゜，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转360゜（至少应大于120゜）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转360゜并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。
其具体步骤如下：
① 根尖段预备：假设初尖锉为15#锉，工作长度为20mm，K锉预备。预备顺序为15#→20#→25#→30#→35#，每根锉的预备工作长度皆为19.5mm。
② 根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4#G型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。
③ 最后，用40#锉及45#锉预备，工作长度为19mm。