颅中窝脑膜瘤的病因及治疗

颅中窝脑膜瘤占颅内脑膜瘤的2％—3％。基底多位于颅中窝硬脑膜部分，起源于三叉神经半月节囊。因三叉神经的二、三支经卵圆孔和圆孔出颅，典型的颅中窝脑膜瘤首发症状最常见的是三叉神经分布区域发作性疼痛，从而不少病例被诊断为“原发性三叉神经痛”，经过长期治疗无效最后方确诊。因此年轻的三叉神经痛患者，需要考虑颅中窝脑膜瘤的可能性。三叉神经功能障碍在颅中窝脑膜瘤的出现率为38％，但均以发作性疼痛为主，面部感觉减退的较少或仅有轻度感觉减退。随着病情的发展，逐渐出现三叉神经运动功能减退，随后出现咀嚼肌群萎缩。肿瘤较大时，向前发展影响海绵窦或眶上裂，患者可出现眼球活动障碍、眼睑下垂、复视；肿瘤影响视神经时，患者可出现视力、视野改变。部分肿瘤向后发展，VII、VIII颅神经受累时，表现为听力下降和周围性面瘫。
颅骨X线平片显示颅中窝骨质增生、破坏或颅底变深，圆孔和卵圆孔扩大或模糊不清。颈动脉造影，虹吸段张开并向前内移位，大脑中动脉及其分支抬高，有时在鞍旁显示肿瘤血管影像，尤其是血管瘤型脑膜瘤异常血管团更为明显。CT非增强检查表现为颅中窝均一略高或等密度肿块，常有钙化，病灶呈圆形、卵圆形或分叶状，边界清楚、光滑，常有颅中窝骨质相连或显示骨质破坏。增强检查肿瘤呈明显均一强化，边界更为清楚、锐利。MRI均可见长T1短T2信号，肿瘤边界清楚。
治疗一般行手术切除肿瘤。手术人路可根据肿瘤位置采取翼点人路或颞部人路。无论何种入路，手术切口均应足够低，以充分暴露颅中窝底部。切开硬脑膜后，部分病例肿瘤可能被颞叶覆盖，如牵拉颞叶仍不能充分暴露肿瘤，可将颞下回行部分切除。应注意保护Labbe静脉。如肿瘤位于硬脑膜外可行硬膜外探察，剥离肿瘤和颅底间黏连，可减少出血。如肿瘤侵犯颅中窝底，硬脑膜或颅中窝底骨质也应一并切除。

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胆脂瘤脑膜瘤听神经瘤和三叉神经痛的鉴别

以首发症状为三叉神经痛的桥脑小脑角肿瘤，则以胆脂瘤最多，脑膜瘤、听神经鞘瘤次之。
(一)胆脂瘤 胆脂瘤又称表皮样囊肿、珍珠瘤，是由外胚层皮肤异位细胞发展而成。任何年龄均可发病，以20—40岁多见。依临床表现可分为单纯三叉神经痛型、桥脑小脑角占位型、颅内压增高型。
1．单纯三叉神经痛型 此型为肿瘤发生于桥脑小脑角上部三叉神经根附近，早期就可累及三叉神经而产生疼痛。
单纯三叉神经痛型胆脂瘤与原发性三叉神经痛有时两者临床表现极为相似，易于混淆，如肿瘤较小，CT因受颅后窝骨伪影的干扰而难以发现，有时常规MRI检查也难以与蛛网膜囊肿或扩大的桥脑小脑角池相鉴别，只有在枕下入路三叉神经根探查时方被发现而明确诊断。
2．桥脑小脑角占位型和颅内压增高型 首发症状多为耳鸣、耳聋、面肌抽搐或颅内压增高症状。此种类型的胆脂瘤常发生于桥脑小脑角中部，往往随着肿瘤增大，累及三叉神经时才出现三叉神经痛，因而在三叉神经痛之前已有桥脑小脑角症状或颅内压增高表现，故误诊的机会较少。
(二)脑膜瘤 桥脑小脑角脑膜瘤在桥脑小脑角肿瘤中并不少见，仅次于听神经瘤及胆脂瘤，居于第三位。多起源于上、下岩窦或乙状窦部位的硬脑膜，亦可起源于小脑幕切迹附近和颈静脉孔区向桥脑小脑角生长。各种类型的脑膜瘤均可发生，但以内皮型和纤维型多见。三叉神经损害亦较常见。不少病例为首发症状，常表现面部麻木和咀嚼肌萎缩，三叉神经痛较少。
总之，桥脑小脑角脑膜瘤虽不少见，但以三叉神经痛为首发症状者不多，而且常伴有三叉神经损害及听神经、面神经受累症状，血管造影及CT扫描亦具有特征性，较易与原发性：叉神经痛鉴别。
(三)听神经瘤 听神经瘤在桥脑小脑角肿瘤中占75％~95％，居首位。主要表现为桥脑小脑角综合征，包括以听神经、面神经、三叉神经障碍为主，小脑损害、脑干受压和移位症状，以及晚期出现颅内压增高症状等。有的学者依肿瘤的大小与临床表现的关系将其分为四期。
听神经瘤绝大多数以听神经损害为首发症状，三叉神经症状继发于后，但是少数以三叉神经痛为首发者需注意同原发性三叉神经痛鉴别。

听神经瘤的症状及治疗

肿瘤位于桥脑小脑角，前面是颞骨岩部及三叉神经和面神经；外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔和乙状窦；上方是小脑幕；下面是颅后窝底及舌咽、迷走和副神经；内侧面是桥脑、延髓；小脑居其内后方。肿瘤在发展过程中，向前压迫三叉神经和面神经。
大多数病例均表现有“桥脑小脑角综合征”，但其发病规律是多样的，这取决于肿瘤的发展方向、生长速度以及机体的代偿功能等因素。因为听神经瘤可起源于第VIII颅神经的近端或远端，所以其早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始。当头痛发生后，其他症状开始出现，如一侧面部麻木或感觉异常、肢体活动不灵及一侧面肌无力等。肿瘤向前发展首先波及三叉神经根，将三叉神经压挤在肿瘤的上极与桥脑和中脑之间，产生三叉神经的症状。早期约有90％的病人出现病侧角膜感觉迟钝或消失，约50％有颜面部麻木或感觉异常，有时感觉减退区较为局限，仅见于鼻孔周围及口角。个别病人表现为三叉神经痛。三叉神经症状中以第一、二支为主，角膜反射减退或消失往往不被患者所注意，在检查时才被发现不同程度的病侧角膜反射减弱或消失。严重时亦可累及运动根而有颞肌、咀嚼肌力弱，甚至萎缩。具有以耳鸣与听力减退为主，同时相继出现第V、Ⅶ、Ⅸ、X等颅神经障碍及小脑症状的典型桥脑小脑角综合征者，一般诊断多无困难。若x线片显示该侧内耳孔扩大或破坏，与临床表现吻合，即可确诊。但也有不少非典型的病例，如X线平片内耳孔正常，早期出现颅内压增高而听力减退尚不明显，邻近颅神经受累的次序和轻重程度不同于寻常等。在这些情况下，需进行脑干听觉诱发电位检查，如脑干听觉诱发电位有异常者，应进一步作CT及MRI等检查。现在，内听道与桥脑小脑角T，加权增强MRI已成为诊断听神经瘤的金标准，能发现CT所不能发现的小的听神经瘤，并成为指导手术的最可靠的影像学检查。
听神经瘤手术入路的选择主要根据以下几个方面：患耳残存听力、对侧耳听力状态，及肿瘤的位置、大小、病理类型和患者的年龄。临床常用的手术人路有枕下乙状窦后人路、经迷路人路、经耳人路、颅中窝人路。常见手术并发症有面瘫、脑脊液漏、头痛。随着纤维神经外科技术的不断发展，手术人路的逐步改善，手术操作的规范化，及技术的不断创新，手术并发症的发生率已大幅度减少。

三叉神经鞘瘤的临床及鉴别治疗

三叉神经鞘瘤在颅内肿瘤中较少见，据报告约占颅内肿瘤的0．2％-1％，占颅内神经鞘瘤的5％左右。大多数是颅底的一种良性肿瘤，恶性者少见。多起源于三叉神经节及三叉神经感觉根。该肿瘤一般生长缓慢，病程较长。青壮年最多，几乎不见于儿童，男女之比为2：1。
1．临床表现 早期临床表现不明显，故常易被漏诊。临床表现主要有三叉神经本身和临近结构受累的症状和体征及颅内、压增高征。根据肿瘤生长的位置不同，分为颅中窝型、颅后窝型及哑铃型三种。颅中窝型来自三叉神经半月节的囊鞘膜，在颅中窝硬脑膜外生长。首发症状多系三叉神经的刺激或破坏症状，其临床表现类似原发性三叉神经痛，一般报告此类型约占40％。但也有部分病人三叉神经痛的发作症状常不典型，疼痛并不剧烈，亦无诱因引起疼痛发作，亦无扳机点，而且分布在第一、二支分布区域内较多。另外疼痛发作持续时间较长，往往在疼痛同时或疼痛发作以后不久才出现三叉神经分布区域的感觉减退，或仅出现角膜反射减弱或消失。三叉神经运动根受侵犯的症状出现较晚，如表现为咀嚼肌不同程度的瘫痪。当肿瘤累及邻近结构，特别是肿瘤波及到海绵窦及眶上裂时，则可出现动眼神经麻痹、复视、视力及视野改变、同侧眼球突出、幻嗅和颞叶癫痫发作等。此型头痛常见，为颅内压增高症状。颅后窝型肿瘤起源于三叉神经后根向桥脑小脑角区生长，因此，运动根受累的症状较明显，如表现为颞肌和咀嚼肌不同程度的无力和萎缩等。表现为三叉神经痛者较少，但颜面部的感觉减退出现较早，且多系第一、二、三支同时受累，也可能仅有角膜感觉减退。临床上桥脑小脑角区的症状和体征较常见。若肿瘤压迫Ⅵ、VII、VIII颅神经时，可引起外展神经麻痹、面肌抽搐、周围性面瘫、耳鸣、听力减退、前庭功能受累等症状。肿瘤靠近小脑幕者，第Ⅸ、x、Ⅺ颅神经则很少受累，如肿瘤巨大者，亦可引起这些颅神经受损的症状。小脑受压时，多有共济失调。若进一步脑干受压而移位时，常出现对侧或同侧椎体束征。一般颅内压增高症状出现较早且较明显。混合型肿瘤常呈哑铃状生长，跨越颅中窝与颅后窝之间，可由颅中窝向下或由颅后窝向上生长，因此临床表现为上述两型兼有的症状和体征。
2．诊断 主要根据临床三叉神经损害的表现及x线检查的特点而定。X线平片有典型的岩骨尖前内部的骨质破坏，边缘清晰完整。位于颅中窝的肿瘤，可见卵圆孔及圆孔的扩大，鞍背及后床突的破坏，内耳孔正常。CT扫描肿瘤表现为圆形或类圆形、哑铃形占位病变，呈略高密度改变，强化明显，边界清楚，骨窗位常见岩骨破坏明显。MR表现，在T，加权像为低信号，T2加权像为高信号，比较符合特征的表现是颞骨岩尖部在Tl加权像的高信号消失。有时可见美克尔腔扩大、变形，海绵窦内信号也发生异常。三维扫描有助于显示肿瘤的特点，并与听神经鞘瘤、脑膜瘤相鉴别。
典型病例常首先出现三叉神经痛的症状、三叉神经分布区域感觉减退和运动受累等症状，然后相继出现眼部征象或周围性面瘫及耳鸣、耳聋。颅底X线平片显示岩骨尖骨质破坏等，CT或MRI可发现相应占位病变，诊断一般多无困难。
3．治疗 主要是手术切除。但有时因肿瘤过于巨大只能作大部分切除。由于肿瘤生长缓慢，大部分切除后亦可获得较好疗效。颅后窝型肿瘤一般行枕下人路，颅中窝型与哑铃型多采用颞下人路或颞下经颧弓人路，可经硬膜外，亦可经硬膜下，或经硬膜外及硬膜下联合人路。一般先作囊内切除，然后再切除包膜以达到全切除。

根管治疗术中的疼痛原因分析及疼痛控制

根管治疗术中的疼痛原因分析及疼痛控制

牙髓病和根尖周病是口腔门诊的常见病及多发病，根管治疗是此类疾病常用的治疗方式。然而在根管治疗过程中以及治疗完成后，患者都有可能出现各种原因的疼痛，给患者带来困扰。因此，明确根管治疗术中疼痛发生的原因、机制以及相关因素有助于临床医生采取相应的有效措施和治疗手段，缓解患者的痛苦。

1.牙髓神经纤维的生理特点及疼痛发生的原因

牙髓位于牙本质构成的髓腔内，通过根尖孔与根尖周组织连接。牙髓还有以下特点：被无让性的牙本质包围；基质富含纤维且具有黏性；无有效的血液侧支循环。这些特点使牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。牙髓的神经来源于三叉神经的上颌支及下颌支，包含Aδ和C两种神经纤维。Aδ纤维分布于牙髓牙本质交界区，其刺激阈值低，一般为尖锐疼痛，与牙本质过敏相关；C纤维是无髓鞘神经纤维，位于整个牙髓，其刺激阈值较高，刺激后产生烧灼样剧痛，与牙髓疾病的疼痛相关。

C纤维对缺氧环境抵抗力较强，牙髓组织坏死时C纤维还有活性，故在预备死髓牙根管时患牙还会出现疼痛，且牙髓内神经末梢无压力和本体感受器，牙髓疼痛往往无法定位。临床上，根管治疗中出现的疼痛主要与C纤维有关，疼痛的原因主要有：1）炎症时髓腔内组织压力升高，C纤维对压力敏感而产生疼痛；2）根尖周组织激活并释放多种化学物质如组织胺、缓激肽、5-羟色胺、前列腺素等炎症介质直接作用于神经末梢，使疼痛感受器对环境变化的刺激更加敏感。

2.根管治疗术所致疼痛的相关因素

2.1年龄与性别

虽然普遍认为根管治疗术引起的疼痛与性别无关，但女性疼痛的发生率往往高于男性。Christopher等指出根管治疗后疼痛号l生别有一定的关系，皮质醇激素可使人更容易抵御痛觉，而男性皮质醇激素分泌的量较女性多，故根管治疗后女性出现疼痛的比例较高，同时，女性在生理期或口服避孕药时激素分泌水平波动，5-羟色胺及去甲。肾上腺素水平可能发生改变，疼痛发生率增加。Naoum等指出根管治疗后疼痛常发生于年轻人群（18～33岁），老年人由于其根管直径窄，推出根尖孔的碎屑减少，并且颌骨的血运相对较少，因此老年人发生治疗后疼痛的情况较少。

2.2牙髓和根尖周组织的状况

X线上可见的根尖区骨质吸收也是根管治疗期间急症的一个危险因素。Iqbal等指出根尖区骨质吸收的患者出现根管治疗期间急症的数量是根尖区无异常患者的9.64倍。Ng等也指出患牙根尖区骨质破坏范围直径5 mm或者更大，其出现疼痛的概率明显增加。也有学者持相反意见，认为根尖区无骨质破坏的患牙治疗后疼痛概率更大，考虑其原因为根尖区无骨质破坏，因此无足够的空间对根尖区炎症的压力进行缓冲。

2.3患牙症状

目前普遍认为根管治疗前已有明显疼痛及不适的患牙，治疗后更易疼痛。Glennon等发现大多在根管治疗前已有患牙疼痛症状的患者在治疗后也会出现疼痛。Waltont认为疼痛使患者更加紧张，机体的免疫系统功能减弱，故根管治疗期间急症发生的概率增加。也有学者认为无症状根尖周炎患者治疗后可出现疼痛，Seltzer等提出慢性牙髓炎、根尖周炎的患牙存在“局部适应综合征”，即慢性炎症持续存在而患牙无明显肿痛，根管治疗时根尖周组织接触到理化刺激，产生强烈的反应，根尖区压力明显上升，出现疼痛与肿胀。

2.4牙位

磨牙尤其是下颌磨牙根管治疗术后疼痛较多。Watkins等发现相比上颌磨牙，下颌磨牙根管治疗术后疼痛的发生率更高，后牙比前牙的发生率更高。Ng等指出磨牙出现根管治疗期间急症的概率是前磨牙、前牙的1.7倍，其原因是后牙的根管数量较多，解剖形态复杂，推出根尖孔的碎屑组织量更多。

2.5患牙的治疗次数

关于患牙的治疗次数与根管治疗后疼痛的关系尚有争议。Kalhoro等通过研究指出一次性根管治疗较多次治疗完成的根管治疗急症的发生率低。ElMubarak等研究表明，根管治疗一次法和多次法的术后疼痛发生率并没有明显的差异，多次治疗会带来更多的术后疼痛，可能的原因是由于开放引流易造成根管的再次感染。而Sathom等指出一次性根管治疗患者出现治疗后疼痛的比例较高，一次性根管治疗后患者出现根管治疗期间急症的概率是多次根管治疗患者的4.9倍。

3.根管治疗术所致疼痛的原因及应对措施

3.1失活牙髓封失活剂时出现疼痛

牙髓失活是牙髓疾病常用的治疗手段。失活剂品种有含砷制剂、多聚甲醛制剂、中药制剂等，其中含砷制剂的失活剂效果最好，但毒副作用也更大，超过既定剂量或失活剂封人根管内时间过长时会引起根尖周组织损伤，造成疼痛，有些甚至发生剧烈疼痛。对于炎症急性期患者，封失活剂后会导致髓腔内压力过大而引发疼痛。放置失活剂时，首先应明确患牙是否处于急性炎症期，避免急性期封药引起患牙髓腔及根尖区压力过大造成的疼痛；操作前首先检查开髓口，查看牙髓是否暴露，将失活剂尽量放置靠近牙髓处以便跟牙髓充分接触；失活剂的剂量应严格按照药物说明书进行操作，避免药物过量造成根尖周组织的损伤；封药时既要预备良好的洞型，保证密封性，又要在暂封时不将失活剂挤到其他部位，否则一方面会影响药物失活效果，另一方面会损伤牙龈、牙周膜甚至牙槽骨。

3.2去髓时出现疼痛

失活剂封药时间不够、封药位置不准确等会导致药物有效性无法充分发挥，去髓时患牙出现疼痛；对于不熟练的操作者，不明确根管系统解剖特点，去髓时器械超出根尖孔，更有甚者造成患牙髓腔侧穿，引起患牙疼痛。在进行根管治疗时，术者应牢记根管解剖形态及特点，熟练操作步骤，确定根管工作长度后在不超过工作长度的范围内进行去髓操作；对于疑似髓腔侧穿者，首先应拍摄CBCT明确有无侧穿及侧穿的部位，必要时显微镜下修补侧穿处后进行后续治疗。对于失活效果不佳者，可以采用髓腔内注射后再去髓，麻醉时将注射器针头插入根管内麻醉效果更好。

3.3根管预备时出现疼痛

患牙处于根尖周炎急性期，治疗时向根方施加轻微的压力即可导致患牙根尖区压力过大，患牙疼痛明显，应待急症缓解，根尖区压力释放后再进行预备。患牙并发牙周炎时患牙的疼痛可能由于牙周病如根分叉病变、牙齿松动引起，对于牙周炎患者，尤其是牙齿松动者，要在松牙固定、完善牙周治疗后再行根管治疗。工作长度确定失误，根管预备时器械超出根尖孔对根尖周组织造成机械刺激引起疼痛；同时，对于牙髓及根尖周疾病的患牙，致病微生物可到达根管的根尖段、根尖孔，工作长度的确定失误使得在根管预备过程中，致病微生物、牙本质碎屑、坏死牙髓组织、根管冲洗液等被推出根尖孔，加重根尖的炎症。

在根管预备时术者应集中精力，牢记操作步骤及要点，明确根管工作长度，避免预备时器械超出根尖孔，加重根尖区的破坏。根管预备的器械及预备方式繁多，操作时可优先采用机械预备器械进行操作，减少推出根尖孔碎屑组织的量从而降低疼痛的发生率。Pasqualini等实验结果示：使用手动根管预备器械并采用逐步后退法进行预备，每颗牙齿推出根尖孔的碎屑组织约2.58 mg，而机用旋转预备系统结合冠向下法进行预备，推出根尖孔的碎屑组织量约为0.5 mg；AlvesVde证实采用机用镍钛根管预备系统并采用冠向下法进行根管预备可使推出根尖孔外的碎屑组织量降低到最少，而往复式根管预备系统操作时推出根尖孔的碎屑组织较旋转式根管预备系统多。根管冲洗时方法不当也会引起疼痛，如冲洗时将针头在根管内卡紧并加压注入会将根管内残留物质和冲洗液冲出根尖孔引发疼痛，3%过氧化氢是最常见的冲洗剂，将其冲出根尖孔可能造成皮下气肿使疼痛加重；根管冲洗时针头必须宽松地放在根管内，切勿将针头卡紧，避免加过大压力冲洗。

3.4根管消毒时出现疼痛

现代根管治疗术并不强调根管内封药，建议在有效地控制根管内感染的前提下一次完成根管治疗。对于一些机械预备和化学冲洗难以达到彻底清创时，可考虑在根管内封人有效的抑菌药物，从而减少根管内和牙本质小管的细菌数量。根管消毒时出现疼痛的原因包括：临床医师对药物特点不熟悉，封药过多；药物过敏，一些根管治疗使用的药物如甲醛甲酚可能会导致患者产生免疫反应；侧支根管和遗漏根管中的残余牙髓炎等。对于需要进行根管封药的患牙，应选择合适的根管消毒药物，目前更提倡使用抑菌力强并可促进牙体硬组织修复的糊剂如氢氧化钙糊剂、以抗生素加皮质类固醇为主要成分的糊剂等。唐欣燕发现根管内封地塞米松一氢氧化钙糊剂可减少根管治疗期间急症的发生；根管封药时还应明确药物使用剂量；必要时在封药前进行安抚。根管内封药后还会出现反复疼痛的情况，可能由于特殊牙位的牙齿，根管系统出现变异；残髓炎也可能导致反复疼痛。

对此，术者应熟悉特殊牙位牙齿的结构，尽可能去除主根管的感染，同时利用超声、激光等先进技术控制感染，加强侧支根管的消毒，促进根尖周组织的血液循环。根管系统中的细菌种类繁琐，目前对细菌的认识有限，如一些荚膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很难清除，亦可导致根管内封药后反复疼痛。对于特殊细菌引起的感染，可作细菌培养或药敏实验后行特异性药物治疗。

3.5根管充填后出现疼痛

根管充填时材料的填入可导致患牙的胀痛；糊剂和牙胶超充会刺激根尖周组织引起不适；某些患牙还可出现冷热刺激痛，其原因可能为残髓炎所致；咬合过高时对根尖周组织的刺激也可以引起根尖区疼痛。根管充填后，会有一段时间的反应期，一般3～5 d可缓解；而根充糊剂超出根尖孔引起的疼痛可能持续半个月到一个月，在此期间应注意观察，若无明显根尖周刺激症状，可暂不处理；对于牙胶超充引起的疼痛，应立即去除牙胶，重新充填；对于残髓炎引起的疼痛亦可进行观察，超过1个月后疼痛无明显缓解，应重新治疗，再治疗时应加强侧支根管的感染控制；对于咬合过高者，及时调整咬合，避免根尖周组织再次受到不良咬合的刺激，即可缓解疼痛。

3.6根管充填半年以上的疼痛

根管遗漏、根管欠充、根管残存感染等可能导致根管充填半年以上的患牙出现疼痛。对于此类根管治疗缺陷导致的感染未得到良好控制，应进行根管再治疗，彻底控制根管系统内的感染。患牙治疗后强度降低，根折的概率增大，咬硬物引起根折或根裂也可导致此类疼痛。Shemesh等研究发现，在离体牙上进行根管预备和根管充填会导致根管内牙本质不同程度的断裂、裂纹和不完全裂缝，增加了根管治疗后根折的可能。此时应行放射检查，必要时行锥形束CT检查明确患牙情况，对于磨牙某个根的折裂，可视情况行截根术，若根折明显，患牙无法保留，则须将患牙拔除。患牙存在牙周疾病特别是根分叉病变，未得到有效治疗或控制，也可导致疼痛，在排除根管系统问题后应行牙周专科治疗。

3.7因根管治疗引起神经、心理问题自觉疼痛

有患者行根管治疗后，自述患牙疼痛明显，而根管治疗的患牙症状检查与患者自述不相符，多见于中年女性、更年期人群、身体虚弱、心理疾病患者等，这些患者根管治疗过程可能不顺利，因此对术者不信任。对于此类患者，应首先检查患牙根管治疗本身有无纰漏，排除根管治疗的问题后，耐心地对患者解释，对于可能患有心理疾病的患者，应建议患者行心理检查、诊疗。王琳等发现更年期妇女根管治疗后19.05%出现不明原因性疼痛，予以心理诱导后大部分患牙的疼痛症状缓解，患者情绪稳定。

4.结语

随着材料、器械以及操作技术的飞速发展，特别是近年来牙髓失活剂及根管消毒制剂的改良、机用根管预备器械、牙科显微器械、热牙胶根管充填技术的应用及普及，根管治疗的效果大大提高，患者在治疗过程中的不适也有所减轻。然而根管治疗过程中疼痛病因复杂，在牙体牙髓疾病治疗时难以完全避免。术者须掌握失活剂的放置、根管工作长度的确定、标准的根管预备及冲洗、根管消毒尤其是侧支根管的消毒、恰当的根管充填的规范化操作，高度重视根管治疗过程中的每一个步骤，提高根管治疗效果，从而降低根管治疗过程中疼痛的发病率，减轻患者的痛苦。

神经内窥镜技术在桥脑小脑角胆脂瘤诊断与治疗中的应用

(1)体位、麻醉与手术人路 其体位、麻醉与手术人路基本与神经内窥镜下诊断与治疗原发性三叉神经痛时相同。根据肿瘤的大小与生长方向不同，切口位置与大小可能有所改变。
(2)诊断与手术方法 神经内窥镜技术在桥脑小脑角胆脂瘤诊断中的应用主要是术中诊断影像学中未发现的微小的桥脑小脑角胆脂瘤以及常规显微手术切除镜下可见的胆脂瘤组织后再用内窥镜观察可能残留的胆脂瘤组织。另外，内窥镜的应用可使术者在手术结束前即可相对准确地判断出肿瘤的切除程度。神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的方法是在常规显微镜下手术切除可见的胆脂瘤组织后，放置神经内窥镜，探察术区显微镜难以发现的病灶死角，并在内窥镜下切除发现的残留肿瘤组织。神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的手术切口要比单纯神经内窥镜下手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的切口大，一般长3—4cm。手术步骤为常规切开头皮各层，暴露枕骨，钻孔一个，钻孔位置依胆脂瘤的位置及发展方向而定，一般在横窦与乙状窦交界拐角处，用咬骨钳咬除骨质扩大枕骨骨窗直径达3～4cm，“十”字剪开硬脑膜。悬吊硬脑膜四角，沿小脑外上侧向桥脑小脑角探查，打开桥脑小脑角池，放出脑脊液，安置蛇形自动脑组织牵开器，先在显微镜下显露肿瘤并予以分块切除。一般情况下术中多发现肿瘤不规则，主要位于桥脑小脑角，可沿蛛网膜下腔向脑干腹侧生长或经小脑幕下向幕上发展，边界清楚，包膜完整，质地软，血运不丰富，肿瘤内容物呈牙膏样。肿瘤组织可包绕三叉神经、面神经和听神经，压迫脑干使其移位。在常规显微镜下手术切除可见的胆脂瘤组织后，放置神经内窥镜，探察术区显微镜难以发现的病灶死角，并在内窥镜下切除发现的残留肿瘤组织(图9—30)。由于残留肿瘤组织多位于直视难以发现的死角处，因此，残留肿瘤组织的切除是在电视监视屏幕的显示下完成的。一般采用将吸引器头弯成相应
角度或用剥离子等特殊器械分离、吸除残留的肿瘤组织。术中避免牵拉脑组织，要充分利用颅内的自然腔隙和切除大部肿瘤后带来的空间，并发挥神经内窥镜成角、广角、放大等特点来寻找并切除肿瘤。肿瘤全切除后，充分止血，然后用地塞米松生理盐水反复冲洗，以最大限度地清除肿瘤残渣，防止无菌性脑膜炎。放置引流管1条，缝合硬脑膜，常规关颅。
(3)手术要点 神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤除要求术者熟练掌握内窥镜下桥脑小脑角解剖和显微手术技术外，还要注意：①在显露肿瘤时，注意岩静脉，避免拉断，必要时及早电凝处理。②先行肿瘤包膜内容物吸除，然后切除包膜，切除肿瘤组织时动作要轻柔，注意不要误伤可能包绕在肿瘤内的颅神经。与脑干黏连紧密的肿瘤包膜不必勉强强行剥离全切，可仅行包膜电灼即可。③应在术前适应内窥镜下操作的方向感，避免术中误伤血管、神经。④内窥镜的移动要尽量沿纵轴移动或转动内窥镜，避免横向移动误伤周围结构。⑤要充分利用内窥镜的多角度、广角、放大等特点，通过颅内的自然腔隙和切除大部肿瘤后带来的空间来寻找并切除肿瘤，不要用内窥镜牵拉脑组织。⑥要练习在监视器下交替应用各种角度的吸引器头、剥离子和电凝器等器械的动作技巧。
(4)手术疗效 毫无疑问，神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤能提高肿瘤的全切率，降低术后并发症的发生率。据报道显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的全切率为92．6％，而神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的全切率达100％。张亚卓等报道了神经内窥镜辅助显微外科治疗45例颅内胆脂瘤，其中37例为桥脑小脑角胆脂瘤，结果在常规显微手术全切除肿瘤后，经内窥镜进一步观察仍有84％的病例有不同程度的肿瘤组织残留，在内窥镜下将残留肿瘤切除；无脑积水和迟发性颅内出血等并发症，仅有1例术后轻度无菌性脑膜炎。因此，他们认为神经内窥镜辅助显微外科治疗颅内胆脂瘤(尤其是生长广泛的巨大胆脂瘤)有助于提高肿瘤全切率，减少手术损伤，降低术后反应。周东等利用神经内窥镜辅助显微外科治疗15例颅中、后窝胆脂瘤，100％全切除，无术后无菌性脑膜炎等严重并发症。我们认为常规显微手术全切除肿瘤后，应进一步行内窥镜观察，部分病人仍有不同程度的肿瘤组织残留(这也是常规手术后易发生无菌性脑膜炎的原因)，并在内窥镜下清除残留肿瘤组织。因此，除局限较小的胆脂瘤外，绝大多数生长广泛的巨大胆脂瘤显微镜下难以做到真正的全切除。利用多角度的内窥镜观察，可以弥补显微镜不能观察到的死角和隐蔽部位，同时避免因牵拉脑组织、神经等重要结构带来的损伤，提高手术的安全性与有效性。胆脂瘤为血运不丰富的肿瘤，尤其适合神经内窥镜手术。手术方式除可以采用神经内窥镜辅助显微手术外，尚可进行单纯神经内窥镜下胆脂瘤切除术。

头面痛的颅内和颅外疾患

一、颅内疾患
1．中枢神经感染
中枢神经感染包括细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎等以及感染中毒性脑病等。
2．颅内占位病变
颅内占位病变包括中枢神经系统肿瘤，白血病、脓肿、结核瘤、寄生虫肉芽肿等。
3．头颅创伤
头颅创伤包括颅内出血，脑挫、裂伤，硬脑膜外、下血肿，脑震荡，脑实质内出血，蛛网膜下腔出血，脑室内出血等。
4．脑血管畸形和病变
脑血管畸形和病变包括先天性脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、颅内静脉窦血栓形成、感染性脑脉管炎、风湿性脑脉管炎、红斑狼疮脑脉管炎等。
5．颅内高压
颅内高压包括先天性和继发性脑积水、良性颅内高压等。
6．颅内低压
颅内低压包括腰椎穿刺放脑脊液过多、颅底骨折、脑膜撕裂致脑脊液漏、脑积水分流术后等。
7．偏头痛
二、颅外疾患
1．眼部疾患
眼源性头痛见于屈光不正，先天性青光眼(眼内压增高)，眶内肿物(肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿等)。
2．耳部疾患
耳源性头痛见于急、慢性中耳炎，乳突炎，乳突脓肿等。
3．鼻部疾患
鼻源性头痛见于急、慢性鼻炎，鼻窦炎，鼻咽癌等。
4．口齿疾患
齿源性头痛见于龋齿、牙周炎、齿槽脓肿及颞颌关节炎等。
5．颈部疾患
颈源性头痛见于颈肌损伤、炎症，颈椎炎症，脓肿，肿瘤，骨折及脱臼等。
6．头皮、颅骨病变
头皮炎症、水肿，颅骨骨髓炎、骨折以及枕大神经痛、三叉神经痛等。
7．头颈部肌肉收缩
肌紧张性头痛。