口腔阻生智齿分根拔除方法
下颌阻生智齿是口腔科的常见病与多发病，其中尤其以低位水平阻生多见。拔除这类牙的关键在于如何去除阻生牙的近中水平阻力。过去常用传统的凿冠劈牙法去除阻生牙近中之牙冠以去除阻力。
今天介绍一下用高速涡轮手机加金刚砂车针去除近中阻力后拔除方法。
拔牙患者术前均需控制感染，患者术前常规拍摄牙片了解阻生情况，以2%的利多卡因4ml行同侧下牙糟神经阻滞麻醉。高速手机为日本生产的NSK手机，机头转速为30万转/分，配合使用备牙用金刚砂车针，型号（TF-11），术前手机采用高压蒸汽灭菌消毒，车针采用2%戊二醛浸泡消毒，待麻醉有效后先用高速手机并用金刚砂车针将阻生牙的近中牙冠磨除去除阻力，然后将牙挺插入阻生牙的颊侧近中将牙齿挺松。拔牙设计；去除冠周阻力，用高速手机去除牙冠阻力，用挺子或止血钳取出远中部分牙冠，然后用高速车针分根后在阻生牙和牙槽骨之间磨出间隙，插入三角挺或挺子向上向内用力挺松动后可用拔牙钳夹出。在下部断根上方钻孔或牙根于牙槽骨之间增加间隙，插入三角挺向上挺出下半牙冠劈开取出远中半牙齿后，近中半牙齿抵于牙颈部无法挺出，用钻横断牙冠。贴牙冠钻除颊侧骨阻力在下部断根上方钻孔或牙根于牙槽骨之间增加间隙插入三角挺向上挺出下半牙冠术后观察： 拔牙术后第3天、第7天门诊随访，观察术后反应、肿胀程度、张口受限程度、疼痛程度及干槽症的发病表况。张口受限的诊断标准：患者主动最大张口度≤2.5cm即为张口受限。
干槽症的诊断标准：
①拔牙术2～3天后，拔牙创出现明显的自发痛，并向耳颞部或下前牙放射；
②牙槽窝内空虚，骨壁触痛；
③拔牙创内出现臭味。
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下颌阻生智齿拔除术的一种改良方法
下颌第3磨牙（简称智齿）阻生是阻生牙中最常见的，并易引发各种不良症状，多数应及早拔除，但是复杂的阻生智齿常规方法拔除困难而且创伤较大，因此，我们采取改良方法，取得了比较满意的效果。
报告如下。
1 临床资料 选择2005年6～10月我院口腔门诊患者8例，男女各4例，年龄18～30岁，平均24岁。智齿临床分类：Ⅱ类中位水平阻生4例，Ⅱ类低位水平阻生2例，Ⅱ类低位近中阻生2例。
2 方法
2.1 麻醉 采用常规下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉。
2.2 切开及翻瓣 切口由远中切口及舌侧切口组成。远中切口的部位应在下颌升支外斜嵴的舌侧，距下颌第2磨牙远中约1.5cm处向前切开至下颌第2磨牙远中面的中份，然后转向舌侧，沿第2磨牙颈部切开至第1、第2磨牙牙间隙处。如智齿已部分萌出，切口可酌情缩短。注意远中切口务过偏舌侧，否则有损伤舌神经的可能。舌侧切口与远中切口末端成45°角向下，切至黏膜转折处上缘，勿超过黏膜转折，以免引起口底出血肿胀。切开时，应作粘骨膜全层切开，骨膜分离器直达骨面，从远中切口前端开始，紧贴骨面向下掀起舌侧粘骨膜瓣。
2.3 去骨或劈开舌侧骨板 采取去除智齿舌侧骨板代替常规去除颊侧骨板的方法，将凿置智齿远中面后，凿刃向下前方，抵舌侧板内侧面，并与舌侧板上缘成45°角，以锤轻敲，即可去除舌侧骨板，解除骨阻力。骨板常在与下颌体的突起接合处折断，并不向前延伸。对于牙冠被第2磨牙远中面压于其下的水平阻生智齿，还需采用横劈法，将牙冠及根分开方能拔除。
2.4 挺出牙并以牙钳拔之 用牙挺插入智齿的近中颊侧，将牙向舌侧挺出，注意勿将牙推入舌下间隙或颌下间隙，然后用牙钳将牙拔出。
2.5 处理拔牙创 用刮匙清除牙槽窝内骨及牙碎屑，复位颊舌侧骨板，缝合创口，以缩小拔牙创，减少干槽症的机会。术后常规应用消炎药及止痛药。
3 结果
本组8例下颌阻生智齿均顺利拔除，并创伤小，操作时间短，未出现出血、疼痛、感染以及干槽症等并发症。
4 讨论 智齿拔除的常用方法有钳拔法、挺出法、去骨法和劈开法等，应根据情况选用。垂直阻生：除低位外，多数可用挺出法和钳拔法拔除，该方法损伤小、时间短、手术简单。低位时，去除牙冠骨质或结合分根也可拔出。近中及水平阻生：高位的近中阻生，拔出比较容易，如邻牙及牙根阻力不大，仅用挺出法即可拔出。邻牙及牙根阻力较大者，用正中劈开法拔出。邻牙阻力较大而牙根阻力不大时，将近中半冠劈开，解除阻力后挺出。中低位而且倾斜度较大的近中阻生同水平阻生智齿，牙冠、骨及邻牙阻力均可存在，情况复杂，是智齿拔出中最困难的类型，需要多种方法联合使用才能完成。常规采用去除颊侧及远中骨质的方法去除骨阻力并暴露智齿。因智齿位置较低，需要去除较多颊侧骨板才能暴露牙冠及牙颈部。因颊侧骨板厚而坚硬去骨困难且创伤较大，术后疼痛和肿胀反应较为明显。为解除邻牙阻力，还需结合劈开法，多采用横劈法，要求较高，易于造成舌侧骨板骨折，近年常使用渦轮钻法在牙颈部将牙横断，降低了操作难度，而且无振动，创伤小，病人容易接受。但是由于机头消毒困难、交叉感染等问题，限制了它的应用。综上所述，找到一种既能有效解除阻力，而且创伤较小，操作时间短的方法是解决这一类智齿拔除问题的途径。
我们采取去除智齿舌侧骨板进行智齿拔除术的改良方法，经临床应用，取得了较好的效果。因为牙弓越向下颌体的后部延伸，越偏向舌侧，所以舌侧骨板较薄，去除比较容易，而且获得牙的出口也比较大。操作相对简单，不需要在第2磨牙远中凿垂直沟，减少了手术时间。由于保留了致密的颊侧骨板，损失的骨质少，创伤较小，有利于维持牙槽嵴的高度。但应用此方法时，要注意严格选择适应证，对情况复杂的接近水平的低位近中阻生和中低位水平阻生智齿，使用改良方法，相对容易成功，不良反应轻。简单的阻生智齿，不适用于本方法。本法操作时应尽量避免各种术中并发症：智齿内侧面有舌神经，位于黏膜和骨膜之间，切开及翻瓣时，远中切口勿过偏舌侧，将粘骨膜一齐掀起，以免将其损伤。智齿后方为下颌血管分支，如远中切口过长，可导致术中出血而影响术中野的显露。智齿牙根下方（有时可在侧方）是下颌管，牙根与下颌管关系复杂，拔除时必须避免盲目操作，损伤管内血管神经束。舌侧骨板去除后，拔牙或取断根时，要谨慎细心，否则将有可能将牙或断根推入舌下间隙或颌下间隙，造成不必要的困难。拔牙术后并发症如出血、疼痛、感染以及干槽症等，发生几率较高，尤其是拔牙困难的病例。应用本改良去骨拔牙方法均未出现上述并发症状，笔者认为本方法可以应用于临床实践中
间隙感染/阻生智齿拔除术后注射用药处方
间隙感染/阻生智齿拔除术后 注射药方
1.青霉素针 640万U /
0.9%NS 250ml / X 3
sig:iv drip qd
AST!( )
2.甲硝唑注射液 100ml X 3
sig :iv drip qd
3.5% GS 500ml /
维生素C注射液 2ml / X 3
地塞米松注射液 10mg/
sig: iv drip qd
1 10%葡萄糖液５００ml /
地塞米松１０mg / ivdrip qd*1
先锋v针剂５g
2０.５％甲硝唑液２００ml /
3天后可以改服口服药
1 头孢拉定胶囊 0.25g X24#
sig: 0.5g po tid
2. 奥硝唑片 0.25g X24 #
sig : 0.5g po bid
3.维生素C片 0.1g X24#
sig ： 0.2g po tid
4.地塞米松片 0.75mg X 12＃
sig ： 0.75mg po tid
阻生智齿X牙片检查
由于牙槽骨位置不够或周围存在阻力，不能萌出至正常位置的第三磨牙，称为阻生智齿。X线检查对阻生牙的诊断和治疗非常重要，其目的是为了确定或了解：
1．阻生智齿的位置 低位或高位阻生；部分或完全阻生；软组织内或骨内阻生。
2．阻生智齿的方向 前倾或后倾位；水平或垂直位；侧向或颊舌向阻生。
3．阻生智齿本身状况 有无龋齿、龋坏程度或根尖炎症等。
4．阻生智齿与邻牙的关系 邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收。
5．牙根数目及形态 牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根与颌骨有无粘连。牙根分叉的大小，牙根长短粗细。
6．牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小等，有利于正确判断凿骨间隙的多少。
阻生智齿有什么危害
智齿是人类的第三颗牙齿，一般在18~25岁之间开始生长，共四颗。但有的智齿的生长并不是那么正常顺利的，那些智齿在生长时遇到困难生长不出，成为“阻生齿”，会导致炎症的发生。
阻生智齿有什么危害？
(1)间隙感染：患冠周炎后如不及时治疗，炎症可进步向颌骨周围肌肉间隙内扩散造成间隙感染。常见的有颌下、咬肌下、口底、舌下及咽旁间隙感染。
(2)冠周炎：智齿因阻生而牙冠不能完全外露，牙冠周围的牙龈黏膜下(盲袋)极易积存食物、滋生细菌而成为冠周炎。冠周炎平时可无症状，当伤风、感冒或疲劳时，因全身抵抗力下降即转为急性冠周炎。
(3)第二磨牙龋坏：向前倾斜的阻生智齿，副经常在邻牙间积存食物，易发生邻牙(下第二磨牙)龋坏。这种龋坏因不在骀面上而不易被发觉，旦发生疼痛(急性牙髓炎)，牙冠常已被严重破坏。即使进行冗填治疗，宜难长久保存。下第二磨牙缺失后对咀嚼功能影响较大，用假牙修复亦有困难。
(4)骨髓炎：冠周炎或龋齿引起的根周炎，在感染严重时可向深部骨髓腔扩散成为骨髓炎。骨髓炎除常常伴有间隙感染症状、疼痛剧烈外，还常有多数牙松动或出现下唇麻木感，病程长达几个月。治疗时除应拔除阻生齿外，还要拔除其他松动牙齿。由于刮除死骨可导致颌骨缺损。故往往遗留颌面部畸形。
一例下颌阻生智齿拔除中意外滑入翼下颌间隙
患者男性，35岁，干部，以右下磨牙反复疼痛就诊。口腔检查：右下第1磨牙无异常；第2磨牙无龋病，远中牙龈轻度肿胀，叩痛阳性，无冷、热刺激痛；右侧上下牙列余牙均正常。X根尖片示：右下第3磨牙全埋伏低位水平阻生。建议抗炎治疗后拔除。
于2006年11月5日常规局麻下拔牙。行右下齿槽神经及舌神经阻滞麻醉，于右下第2磨牙颊侧远中向第3磨牙做延长切口长约1.2 cm，翻起黏膜骨膜瓣，见第3磨牙完全埋藏于骨组织中，仅远中牙冠露出骨面约3 mm。用单面凿凿去第3磨牙颊侧及远中颈部部分牙槽骨，去除骨阻力，暴露第3磨牙牙冠，发现牙冠紧顶第2磨牙的根部，用双面凿放于第2、3磨牙之间，凿刃稍向远中倾斜锤击劈开，意图使第3磨牙近中牙冠劈开或起到增隙目的，未果。用牙挺自第3磨牙近中垂击插入向远中挺之，未挺动；因此例阻生牙颊侧骨板较厚，故又将牙挺自第3磨牙牙冠颊侧插入，预计使第3磨牙自牙槽窝的远中舌侧脱位，插入后未用太大力量，挺子突然落空，牙槽窝空虚。立即用右手食指触摸舌侧黏膜，未触及牙齿，感觉舌侧骨板已骨折。X根尖片示：右下第3磨牙牙槽窝内无牙齿；下颌骨正、侧位片示：右下第3磨牙冠向下位于右下颌骨角前切迹的内侧。
用刮匙探查牙槽窝，牙槽窝底有裂缝，牙齿即自此裂缝滑出，沿下颌骨内侧骨壁滑入翼下颌间隙。多次用刮匙自牙槽窝内裂缝伸入翼下颌间隙探查，试图使第3磨牙回到牙槽窝内，均未果。放弃自牙槽窝内取牙，将龈瓣原位缝合。 根据下颌骨正、侧位片定位，决定自右颌下取牙。局部浸润麻醉后，于右下颌骨角前切迹处，平下颌骨下缘下1.5 cm切开皮肤2.5 cm，依次切开皮下组织、颈阔肌，钝性分离颈浅筋膜，暴露下颌骨下缘，右手食指自创口伸入下颌骨内侧探查触及牙齿，用中弯伸入夹住牙齿取出；逐层缝合，关闭创口。术后给予抗炎止痛对症处理，1周后痊愈拆线。 分析第3磨牙滑入翼下颌间隙原因：此例牙颊側骨板较厚骨阻力大，舌側骨板较薄，双面凿近中劈牙时造成牙槽窝骨裂，挺子自第3磨牙颊侧插入向远中舌侧挺出时使舌侧骨板骨折所致。牙齿滑入翼下颌间隙后，若想使牙齿再回位到牙槽窝内很困难，第一在舌側黏膜外触摸不到牙齿，不能借助外力促使牙齿回位；第二翼下颌间隙内有下齿槽动、静脉及舌神经经过,器械盲目探查易损伤之，故牙齿滑入翼下颌间隙后应放弃自牙槽窝取牙的努力，而改用其他方法取牙。 下颌阻生智齿拔除中意外滑入翼下颌间隙的病例很少见，在此提醒广大临床医师在拔除下颌阻生智齿时，应注意保护舌侧骨板，尽量使用高速涡轮钻分离牙体，减少骨凿垂击震动的痛苦，防止并发症发生。
下颌阻生第三磨牙拔除术的设计
下颌阻生第三磨牙拔除术的设计
1.术前检查
应按常规询问病史并作详细检查。检查萌出情况，注意周围组织有无炎症，开口度，以及下颌第一、第二磨牙的情况。X线片对于了解阻生状况、牙根形态、牙根与下颌管的关系、周围骨质情况等有重要意义。
2.阻力分析
阻生牙拔除的阻力有软组织阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、邻牙阻力。术中应视情况分别采用松弛切口、劈冠法、去骨法加以解除。
3、手术设计和手术方法
（1）手术方案：①设计的软组织瓣应能充分显露术野且有足够的血运；手术完毕缝合时，软组织瓣有足够的支持。②选择解除阻力的方法：去骨或劈开，或两种方法结合：③如要去骨，应估计去骨量；如果要劈开；应决定劈开的部位，④估计牙脱位的方向。
（2）标准的手术步骤；①切开并掀起软组织瓣以显露手术野；②去除足够骨质，或劈开，或两者综台；③挺出牙并以钳拔除之；④处理拔牙创；⑤缝合切口并压迫止血。
（3）术中注意事项：①远中切口如偏舌侧；易引起出血和水肿。②颊侧切口与远中切口的末端成45°角向下，勿超过前庭沟；否则将引起颊部肿胀。③应作黏骨膜全层切开，紧贴骨面将瓣翻起。④用锤凿法去骨时，为了避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨使成一沟。⑤用锤凿法劈开时，牙冠应已有足够的显露，且牙不松，在颊面近中发育沟处，用锐利而合适的器械劈开。⑥涡轮钻拔牙法是近年来较常使用的方法，具有无振动，创伤小，手术视野清楚，手术时间短，术后并发症减少等明显优点。