根管治疗期间急症的原因分析及护理配合要点

【摘要】 根管治疗期间急症是口腔科医生常遇到的棘手问题，其产生不仅会给患者带来不必要的痛苦，也会影响患者对医生的信赖度。在根管治疗时，如何避免根管治疗期间急症的发生是口腔医生所要了解的。

【关键词】 根管治疗;根管治疗期间急症;机制;防治

根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病最有效、彻底的一种方法。而患牙在进行根管治疗期间的反应，主要为疼痛和肿胀，容易造成患者对医生的不信任及治疗的不合作。因此，在根管治疗时应当注意对根管治疗期间急症的预防。本文就根管治疗期间急症的原因及防治作一综述。

1 根管治疗期间急症的定义

根管治疗期间急症是指在根管治疗过程之后的几个小时至几天，患者出现疼痛、肿胀或两者皆有，且这些症状影响到患者的正常生活而需就医处理[1]。

2 根管治疗疗效评定标准[2]

2.1 无炎症 根管预备后，患牙无任何不适，能正常咀嚼，临床检查无叩痛、松动，牙龈无红肿。

2.2 轻度炎症 根管预备2～3天内患牙有咀嚼痛，根尖部轻度压痛，临床检查轻度叩痛、松动。

2.3 重度炎症 根管预备当天即出现患牙根尖区胀痛并逐渐加重，咬合痛明显，有浮起松动感，临床查压痛明显，根尖区牙龈充血，患牙松动Ⅱ度，叩痛明显，严重者可伴有局部蜂窝组织炎及全身症状。

3 根管治疗期间急症的原因分析

在临床上，常遇到一些患者来就诊时疼痛症状不很明显，而在进行根管预备封药后，却发生了较为严重的疼痛，这说明是根管治疗的过程引起了患者疼痛。根管治疗期间急症是由于根管治疗过程中微生物、机械等因素对牙髓及根尖周组织的损伤所引起的。

3.1 机械因素 牙髓本身是存在细菌、毒素、坏死牙髓分解产物的不良环境，对死髓牙进行根管预备，可破坏根管内细菌之间的平衡性，影响牙髓-根尖周

组织的内环境，坏死牙髓中的细菌、毒素通过根管预备可进入根尖周组织引起炎症并可作为抗原物质导致免疫反应[3]，使根尖周病向急性阶段转化。炎症期间根尖组织有多种化学介质能促进炎症加重，导致肿胀疼痛，如根尖炎期间根尖组织中前列腺素E2含量增加，使血管壁和溶酶体膜通透性增加，血浆外渗，释放溶酶造成疼痛免疫反应[4]，术者在根管预备时如果器械超出根尖孔，可破坏作为防止感染扩散的天然屏障——根尖孔，使细菌侵入正常组织引起炎症反应，根尖周炎性渗出物得不到引流出现疼痛肿胀。

开髓过程中髓底穿通或侧穿;未能确定根管工作长度;采用常规法预备根管，由于根管器械在根管内的“活塞”作用，使根管内含有细菌和内毒素碎屑挤压出根尖孔[5];或在根管预备过程中，根管器械超出根尖孔，进入根尖周组织;或冲洗时压力过大，既可造成根尖周组织的机械性损伤，同时也将根管内感染物质带入根尖周组织引起疼痛。另外充填物超填，常由过度预备造成。超预备过程中，坏死的牙髓，感染的牙本质易被带入根管组织，而且超填的牙齿根尖封闭较差，富含糖蛋白的组织液易渗入根管，为残留的细菌提供营养[3]，诱发根尖炎症。临床上运用最多的氧化锌丁香油粘固粉糊剂，在体内可被逐渐溶解吸收，但对根尖周组织的刺激性较大，易引起疼痛，若牙胶尖超出根尖孔，则会引起致密性骨炎，引起根尖区较重的免疫排斥反应，延缓根尖病变愈合。超填疼痛的发生率远高于适填。这可能是根管充填后，超填材料的压力和化学刺激对根尖组织的损伤，导致根尖周炎症反应。

3.2 药物因素 目前，临床常用的根管消毒药物是甲醛甲酚、FC、CP、Ca(OH)2等。有刺激的药物可以刺激根尖周组织，同时也可以使根尖周组织化学介质释放，导致局部血管通透性增加和体液渗出血管外组织中液体聚集压迫周围神经引起疼痛。(1)FC用作为根管内暂封药物，有较强的细胞毒性，对软组织刺激腐蚀作用较强，其半抗原成分可引起变态反应，从而有刺激根尖的可能，造成根尖周损伤引起疼痛[6]。FC中甲醛可导致蛋白质变性，沉淀及细胞浆膜通透性改变，起到抑菌杀菌作用，以及甲醛与蛋白质中氨基结合凝固蛋白的烷基化作用，达到感染根管的消毒作用，但近年来不少文献报道甲醛可作为半抗原导致根尖周组织的免疫反应，加重根尖周组织的炎症反应甚至有致突变和致癌作用，而且该药对口腔黏膜和根尖周组织有较强的刺激性[7]。(2)CP为强还原剂和蛋白凝固剂，虽然除臭消毒作用不及FC，但腐蚀性和毒性较小。(3)Ca(OH)2虽然能高效抑制根管内的拟杆菌、梭杆菌、丙酸杆菌等细菌生长，且刺激性与细胞毒性较小，但渗透性不强，根管封药后，髓腔壁的牙本质小管、侧支根管和副根管的深处仍存在细菌[8]。

3.3 宿主因素

3.3.1 年龄因素 本病的发病率与患者的年龄有关。青少年期恒牙根管，根尖孔大，牙髓及根尖周组织血供充足，根管内感染物质易于引流，感染易控制，而年龄越大，髓腔及根管内继发牙本质形成得越多，造成髓腔逐渐缩小，根管狭窄弯曲、畸形，根尖孔也变得越来越小，使根尖周血循环发生退行性变，所以，造成根管引流不畅，根尖周区感染物质难以经根尖孔引流，根管预备时难度增大，使感染物质逆行至根尖周组织，使感染扩散，出现疼痛、肿胀等根尖炎性反应[9]。后牙在根管治疗期间急性炎症的发病率大于前牙。这是因为后牙组根管数目多，牙根形态变异大，根管狭窄或弯曲，尤其是磨牙根管预备难度加大，造成根管引流不畅或根管预备中器械穿出根尖孔，将根管内的细菌、毒素及其分解物推入根尖周组织引起急性反应。依据物质学说，由于细菌毒素及其分解产物的作用使牙周膜血管扩张，血浆外渗，导致牙周组织压力增高，血流缓慢，局部毒素浓度增高，痛阈降低，引起根尖激惹现象发生。死髓牙由于长期慢性炎症刺激使根管发生畸形，根管预备时易侧穿或引流不畅，容易发生此病。

3.3.2 患者的精神因素 精神高度紧张、疑惧、忧虑的患者易发生此症状。因为精神因素能够影响患者对疼痛的感觉及反应阈值，而且精神紧张会抑制人的免疫系统，从而更易于患病。

3.3.3 患牙的自身情况 死髓牙、有根尖区骨质破坏、有术前疼痛和(或)肿胀的患牙发生此症状的几率较高。Marshall[13]报道：47%～60%有术前疼痛的死髓牙会在术后24 h内发生中、重度疼痛。无根尖区骨质破坏的患牙如有术前疼痛也易发生这种情况。有窦道的患牙较少发生根管预后疼痛[10]。关于牙位与疼痛的关系问题尚存争议。有研究认为下颌牙、后牙易发生根管预后疼痛，因为下颌牙槽骨骨质致密，根尖区炎性渗出物积聚产生的压力更大[11];后牙根管系统复杂，操作困难。

4 根管治疗期间急症的护理配合要点

4.1 预防根管治疗的护理要点包括 (1)严格无菌操作;(2)准确测定工作长度，协助医生做好隔湿充填工作，杜绝感染机会;(3)在就诊中一次性完成彻底的机械化学预备;(4)选择将感染物质推出根尖孔量较少的预备技术和器械，如机动器械、根向预备技术及旋转扩锉法[12];(5)尽量避免开放或缩短开放时间，以免二次感染;(6)感染根管内推荐使用抗生素和糖皮质激素复合糊剂，应将糊剂尽可能地充满根管不给残余菌留增殖空间;(7)预防性降低咬合。

4.2 激光、微波和超声的应用 激光、微波和超声均为电磁波，不仅可杀灭根管内细菌、降解和灭活内毒素、清除玷污层;改善尖周组织的血液循环，促进炎症吸收和消散;还可抑制致痛因子释放，缓解疼痛。同时，超声冲洗是利用超声涡流将污物浮出根管口，可减少根管冲洗过程中将感染物质推出根尖孔。

4.3 药物防治 用于预防和控制根管治疗期间急症的药物主要有抗生素、非甾体抗炎药、糖皮质激素及麻醉类镇痛药[13]。麻醉类镇痛药因其成瘾性和诸多不良反应不推荐使用。抗生素(口服途径)可在几小时内渗透到活牙髓和尖周组织达最小抑菌浓度，但对于死髓牙或预备后的空根管则很难渗透和弥散。因此学者们认为预防性口服抗生素不能减少EIAP的发生。根管内应用氢氧化钙可有效消毒根管，但对于由推出根尖的细菌引发的根管治疗期间急症无法发挥作用。非甾体抗炎药能抑制前列腺素E合成，可有效控制轻、中度根管治疗期间急症，如口服布洛芬、根尖注射酮咯酸氨丁三醇均可有效减轻术后疼痛。当患者对非甾体抗炎药过敏时，口服对空乙酰氨基酚也有效。糖皮质激素具有多作用位点和多重抗炎机制，比非甾体抗炎药具有更强的抗炎和镇痛作用。糖皮质激素能诱导合成脂皮质蛋白1，抑制环氧合酶，从而抑制炎性介质和前列腺素E非甾体抗炎药合成;还能诱导合成激酶Ⅱ和血管紧张素转换酶，抑制缓激肽释放，减轻疼痛和产生血管皮质素抑制水肿等[14]。口服地塞米松或甲基强地松龙，局部黏骨膜下注射地塞米松，根管内应用抗生素和糖皮质激素复合糊剂均能有效预防和控制根管治疗期间急症。

4.4 精神疗法和安慰剂应用 对于精神高度紧张、疑惧、忧虑的患者应给予加倍的耐心和关怀，治疗中尽量做到无痛。充分与患者交流，让患者了解治疗过程以及可能出现的术后反应[15]。术后电话回访有助于缓解患者因紧张造成的疼痛加剧。另外，使用安慰剂不仅可以有效缓解精神原性的疼痛，还可以促进内啡肽产生，从而减轻疼痛。

5 密切观察患者反应，及时发现药物过敏中毒现象

护士应具备丰富的专业知识，熟悉操作程序，才能迅速、准确地配合医生完成治疗工作。

【参考文献】

1 吴鹏.根管治疗期间急症的原因及预防.口腔材料器械杂志，2006，15(2):82-84.

2 王立军.根管治疗期间发生急性炎症的原因分析.临床研究，2007，4(6):28.

3 马燕.根管治疗约诊间痛的临床分析.青海医药杂志，2006，36(12):30-32.

4 张莹，郭永刚.根管治疗术中约诊间痛发生的临床分析.武警医学院学报，2006，15(4):329-330.

5 姜淑群，谢晨.根管治疗期间疼

牙医巴巴延伸阅读

根管治疗期间急性肿痛问题的临床分析

根管治疗过程中的急性发作

根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。

根管治疗期间急性肿痛问题的临床分析

根管治疗术是通过预备，消毒和充填等步骤消除来自根管的刺激源，利用尖周组织血运丰富修复能力强的特点，防止根尖周病的发展或促进病损处的愈合。完善的根管治疗不仅可免除患者的痛苦，有效恢复患牙咀嚼功能并且是口腔牙体修复成功的基础，是治疗牙髓病和尖周病最有效的方法。但在治疗期间会出现急性疼痛、肿胀等情况影响治疗效果。本文对疼痛发生的原因进行分析。

对310例398颗行根管治疗的患者进行观察，其中男148例，女162例。前牙159颗，前磨牙133颗，磨牙106颗。急慢性牙髓炎116颗，牙髓坏死257颗，外伤及其它25颗。

1.2 治疗方法

对于外伤或牙髓炎患者采用1次法完成根管治疗。其余患者采用3次法根管治疗。

1.3 临床评价标准

对患者在根管治疗期间出现的肿胀、疼痛反应分为3级。轻度：轻微自发痛，无肿胀感，持续时间1天。中度：明显疼痛伴肿胀感，持续时间2～4天。重度：剧烈自发痛，咬痛伴颌面肿胀，持续时间3～7天。

2 结 果

398颗患牙中29颗（7.3%）在根管预备后出现肿胀、疼痛反应。其中轻度4颗，中度15颗，重度10颗。牙髓坏死的术后反应有26颗占89.7%，远高于牙髓炎的反应10.3%，（p<0.01）；前牙159颗中疼痛3颗，占1.9%；前磨牙133颗疼痛14颗，占10.5%；磨牙106颗中疼痛12颗，占11.3%。前磨牙和磨牙疼痛发生率显著高于前牙（p〈0.01）。在开放1周后暂封消毒药物期间均未出现疼痛症状。29颗反应牙中，23颗（79.3%）X线片显示根尖透影区不超过1.2㎜。

3 讨 论

对310例患者398颗患牙行根管治疗的术，29颗患牙发生肿胀、疼痛反应，占7.3%。参考相关研究Walton等报道为3.17%，Albashaired等为27.46%，Torabineiad为50%。本文398颗患牙中牙髓坏死类型术后疼痛的发生率（10.11%）明显高于牙髓炎类型。张光诚，黄莉报道死髓牙根管治疗术后疼痛的发生率为25%，23.03%。

分析原因：根管是一种特殊的环境，它的低氧张力，营养因素的缺乏及细菌间相互作用使根管感染成为以厌氧菌感染为主的混合感染为主，其中主要是产黑色素类杆菌。厌氧菌产生的酶和内毒素具有生物活性，是口腔潜在的致病因子，不仅可直接引起疼痛还可以通过前列腺素E2（PGE2），白三烯B4（LTB4）缓激肽等物质间接引起疼痛.

在根管治疗预备根管时，由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境，可能破坏了根管内细菌间的共生平衡性，而导致根尖周病的急性发作；另一方面预备根管的器械超出根尖口造成组织损伤，在甲醛甲酚等药物的刺激下也易激惹急性炎症的渗出；此外，在根管预备过程中坏死物质、细菌、毒素等抗原性物质被推出根尖孔，激活宿主的免疫反应，也可引起疼痛。

本组29颗术后反应牙中的根尖透影区小的占79.3%，这可能因为破坏程度小，局部组织在尖周急性炎症时渗出物的压力难以得到缓冲，因此肿胀疼痛的症状反而明显。根管的引流不畅也会由于渗出压力的原因导致同样的症状，观察表明后牙的根管解剖结构较前牙复杂，使疼痛发生率远高于前牙。

根管治疗术后疼痛、肿胀虽然难以完全避免，但采取适当的措施可明显减少。根管预备中应确定工作长度，扩大针以橡皮定位圈定位手工操作，以免器械超出根尖孔造成组织损伤。预备过程中应用3%双氧水和生理盐水反复冲洗根管，以稀释毒素和炎性渗出液的作用。用3次法进行根管治疗，在根管预备后先行棉捻开放，使各种刺激因子引发的炎症渗出得到充分的引流减压，再封入消毒药物，观察表明均未出现疼痛等症状。

总之，根管治疗术后出现急性炎症是口腔治疗工作中的难点之一，对于发生疼痛、肿胀症状这一问题的进一步认识，尚待于今后更深入的研究。

根管治疗的细节分析

根管治疗的细节分析

有句话说得好：细节决定成败。现在很多医师在进行根管治疗时对细节把握不到位，总是按照自己的习惯进行操作，这很可能造成根管治疗不充分、不彻底。因此，我们强调应认真对待每一次治疗和操作，尽最大可能创建和谐的根管治疗环境，因为每一次治疗都是一个案例，每一次操作都要避免造成伤害，甚至每一次完成都要准备“应诉”。

根管治疗技巧提示

根管解剖的提示

根管形态大多不规则，可称之为一个系统，错综复杂。


图1 根管横断面形态

打个比方，根管横断面形态就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”区(图1)。很多医师在进行根管治疗时，只预备了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”区未行预备，致使根管治疗不彻底而后续出现问题。实际上，根管形态大多非圆形，而是扁圆形，且在不同水平的断面，形态亦可能不同，这对器械造成一定的挑战。因此，在根管治疗时，医师应该在脑海中出现根管横断面的“眼睛”形状，在主要通道预备好后，不要忘记使用镍钛锉或超声器械将根管的边角清扫干净，有时还要辅助使用EDTA等行化学预备。在此强调一点，关于根尖孔的位置，实际上其一般不在解剖学上的牙根顶端，而在一旁，如果根充后行影像学检查发现根充材料与根尖平齐，则大多为超填。


图2 原始管型的4种基本形态

管型的4种基本形态如图2所示，对于扁型根管，存在壁切穿风险和预备死角存在，应予以注意，但若发生器械折断时，也便于形成旁路将分离的器械取出。

根尖片分析

临床上，我们往往借助X线片判断根管充填质量好坏，或推测根尖病变的位置和大小。但要说明的是，X线片只是现象而不是真相。我们只能通过现象推测真相，通过症状推测真相，根尖片并不一定准确，而锥形束CT(CBCT)因为分辨率较高而相对可靠。在CBCT连续断层图像上，如果根管的影像时而清楚，时而模糊，则提示根管形态上下有变，治疗时要注意。根管治疗时，若根尖封闭、根管边角预备不彻底或恰好有侧支根管存在，即使影像学显示根管充填较好，但治疗后，患者远期仍会出现因疼痛再治疗的风险。

器械的选择

每位患者的牙根形态各异，但根管预备一般均从10号器械开始，从小号到大号，逐号扩大，但即便如此，对于某些根管也可能会出现器械横断面递增梯度稍大的问题，马尼公司推出的D锉系统，除了常规梯度型号，还有中间型号可选，方便使用。

对于细小弯曲根管，在充分开髓得到直线通路后，对细小根管根尖探查的器械一般有以下3个要求：细、依从性好、尖端有一定硬度。

较细的有08、10型号器械，其均有国际化标准组织(ISO)标准器械、C或C+锉、D锉等，其中C锉、D锉均是针对ISO器械的改进器械，二者特点如下。

C锉：尖端4mm经过特殊处理，更坚硬，用于刺穿;与K锉相同，横断面为四角形(图3A)，尖端锐利且锥度较大，不容易变形，后段为01锥度;与K锉相比，垂直力传导好，不易弯曲，较硬。因此在根管有弯曲时，C锉应慎用。


图3 10号C锉、D锉横断面形态，A:C锉，B:D锉

D锉：与C锉材质相同，刃更少，切割阻力较小，较柔软，依从性相对好;更顺滑，但切割效率稍低，扩展时需时较多;横截面外形为圆形+直边形(图3B);D锉可用于各种形态根管的预备，尤其在对弯曲的根管预备时，更显优势。

器械折断的考虑

手动和机用扩大器械均可发生折断。

一般扩大器用于穿通根管、探查通路，而根管锉用于扩大根管。有试验研究显示，顺时针扭转扩大器，平均旋转780°可发生器械折断;逆时针扭转，则平均旋转350°即可发生折断。究其原因，扩大器和根管锉均为逆时针扭转成型(从尖端向柄端方向看)，逆时针扭转为紧螺旋，顺时针扭转为解螺旋。因此，在根管治疗时，逆时针旋转后退时更易发生器械折断。此外，根管锉螺旋较扩大器更紧密，操作不慎更易发生折断，应予以注意。

在根管探查时，一般采取的手法是下探提拉，或伴随正旋进手法。根管预备时当使用平衡力法时动作要轻柔，且最好使用新器械。根管预备要求为：根管上段形成便宜形态、接近根尖孔处形成保持形态、根尖孔处应形成抵抗形态(见图4)。


图4 根管预备要求

《根管治疗技术指南》摘读

中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范和质量评定标准(讨论稿)。该规范发布后，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参考相关专业文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经过反复讨论、补充和修订，形成了《根管治疗技术指南》，2014年5月发表于《中华口腔医学杂志》，供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参考。

在此，我们还是强调“让根管治疗更和谐”，口腔医师应以根管治疗规范化操作指南为参考，一步一步、脚踏实地做好根管治疗。

特别强调其中几点：

①关于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治疗疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻药进针时，应先推注再进针，边推注边进针，以最大程度降低患者疼痛感。

②关于牙体预备，去净龋坏组织和冠部不良修复体，适当磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治疗过程中牙齿劈裂。

③关于冠方封闭，在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。

④关于根管冲洗，应既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和冲洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周组织。常用的冲洗剂有0.5%~5.25%次氯酸钠及0.2%~2%氯己定等。

小贴士：根充糊剂常用的有Vitapex和MTA等

Vitapex

Vitapex根充糊剂由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成。其中碘仿和氢氧化钙是活性成份，碘仿有X线阻射性，可以观察其充填情况和日后观察变化，同时具有防腐性能;氢氧化钙具有抗菌和抑菌性，可以促进根尖部的牙骨质增生，诱导根尖部硬组织继续发育形成;聚硅氧烷油是赋形剂，可以使材料易于到达理想部位而发挥作用;药物送处根尖孔可以较快地吸收。糊剂具有强碱性和钙离子效应，可以直接杀菌和抑菌，促进碱性磷酸酶的活性，促进成骨细胞的分化形成，无症状的观察时间为3个月。

MTA(三氧化物矿物聚合物)

MTA根充糊剂主要成分为铝酸三钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅、氧化钙、氧化铋、二水硫酸钙以及一些微量元素。经中子探测微量分析发现钙离子和磷离子组成。在潮湿环境中大约4小时凝固，具有良好的生物相容性、封闭性，能有效的促进根尖硬组织再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以调节细胞因子的分泌，调节酶活性的表达，促进病变的愈合。但不足之处在于一旦填入硬固后不容易取出。

盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗

盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗

根尖预备的技术要点

01、此步骤须在术野隔离的状态下完成。目的是去除感染并为后续根管充填做准备，包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。

髓腔进入和初预备
应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形，尽可能保存正常的牙体组织。超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果，有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。

根管上段开敞与去除残髓

定位根管口后，先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域，并有助于清除残余牙髓。

根管疏通与确定工作长度

在根管预备的全过程中，根管内均应充盈根管冲洗液，推荐使用次氯酸钠溶液。
通畅根管，以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。

使用根尖定位仪确定工作长度。

当单纯使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时，均应加拍插有诊断丝的根尖 X线片予以确定。
确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。

根管清理、成形与冲洗

根管成形需遵循工作长度，保持根管通畅及根管原有的走向与锥度，防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时，应遵循器械的相关使用规则。

超声冲洗
专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果，推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。

器械分离的处理
由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素，偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。为防止器械分离，治疗前需做好器械的维护和检查，并在治疗中规范使用。对于是否取出分离后遗留于根管中的器械，应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。决定不取出时，应将根管的剩余部分充填，并将相关情况记录于病历中。

根管预备后的处理
可在根管预备后即刻进行根管充填，也可根据病情采用诊间封药观察，待临床情况适宜再行根管充填。
冠方封闭
在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。

钙化根管预备注意
1、NaOCl的大量冲洗
2、根管锉缓慢进入根管
3、每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。
4、达到工作长度时，应照X线确定。
5、勿使用强酸强碱辅助预备
6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备
7、超声波辅助预备
8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
根管充填的技术要点

02、目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。
根管充填的时机
根据临床情况，可选择根管预备后即刻根管充填，也可择期再进行根管充填。对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例，应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。
根管充填的基本目标
使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙，杜绝渗漏，达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。
根管充填材料主体材料
目前临床主要应用的材料是牙胶（天然树胶与氧化锌等的混合物），与封闭剂配合使用。
根管封闭剂
与牙胶配合使用，封闭牙本质小管和微细根管腔隙，增加材料与根管的密封性。新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。
技术要点
充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。
选择合适的主尖并试尖。
封闭剂的量不应过多。
采用冷侧压或热垂直加压技术，以保证根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。
充填完成后，清理髓腔内残存的根充材料，有效封闭根管口和髓腔。
充填的方法，质控标准
a、充填物距根尖小于等于2mm。
b、充填致密，连续，锥度合适。
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2～3mm，小号充填器冷加压。
d、对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充。
髓腔封闭与暂时充填
从根管充填后到患牙永久修复前，应严密封闭髓腔，防止根管的再感染。缺损仅限开髓洞形并且是短时间（如1-2周）封药时，可使用氧化锌水门汀类材料：缺损较大或需较长观察期时，则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。
牙体修复
根管治疗完成后，应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的，而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。
根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。修复时应考虑剩余牙体组织的量，有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复，应考虑牙合力和功能的需求，采取覆盖牙尖的修复方法，避免牙齿劈裂。
注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。无论采用哪种修复方法，均应尽可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性，以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。
过早或过大负载，可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例，应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。骨病变愈合的效果一般可在 3个月后的 X线片上初步显示。
根管失败后的再治疗

03

1、取出折断器械
传统的折断器械取出方法包括以下3种，①物理方法，Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统（instrument removal system)、超声取出法；②化学方法，电解法、Wass法；③手术方法，充填法、逆向去除法、根尖切除术等。范兵教授发明的套管夹持法（专利公开号：CN103405275A；CN104665940A），取出折断器械方便快捷。超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点，是取出根管折断器械或异物最有效的方法，大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。

2、修补穿孔

穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）是一种新型的生物相容性材料，呈粉末状，与水混合后呈凝胶状，约4 h后完全固化。髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补，效果较好。虽然意外穿孔会导致根管治疗的成功率降低，但Krupp等研究显示，90例MTA修补穿孔的根管治疗患者随访3~4年痊愈率为73.3%。Siew等报道使用MTA修补穿孔的成功率为80.9%。

3、疼痛的处理和预防

慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛，或者疼痛轻微。为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作，在治疗时应严格遵守操作程序；处理感染根管时，应严格遵守无菌操作的原则；使用药物预防和治疗；还可采用超声波、激光及微波预防等。根管制备程序采用冠根方向预备，先将上中段腐败残留物清除，逐步向根方预备，避免将感染物推出根尖孔。

4、根管治疗后的不适和隐痛

一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛。Ricucci等报道，在牙根周围仍存在细菌感染是发生根管治疗后疼痛的主要原因，如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。临床上使用的第5代粘接剂（Excite）和第6代粘接系统具有去蛋白作用，可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。

牙根管治疗期间的急性发作和急症处理

一、意义

疼痛和（或）肿胀，患者需急诊治疗和医生给予积极处理。

美国医师协会：根尖周病变在根管治疗开始后和继续治疗过程中所发生的急性加重。

发生率：1.4％～45％（1.5％～22％）

一、意义

MOI：根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和肿胀，也有人称作约诊间痛。

Walton：根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和（或）肿胀，且严重影响病人生活而需急诊处理，如开放引流、去除充填物、口服止痛剂等。

二、原因

1.根管清理不彻底

（1）残留牙髓或过量药物刺激

（2）根管遗漏

牙髓坏死牙比活髓牙更易发生诊间痛。

根管腔的彻底清理是开始处理所有牙的理想目标。

2.碎屑超出根尖孔

术中或术后疼痛

超声技术、冠向下预备技术、平衡力法，比逐步后退法减少碎屑超出。

手用和机械旋转预备，比推拉预备减少碎屑超出。

3.冲洗加压不当

NaClO超出根尖孔剧烈的组织反应和难以忍受的疼痛。

4.过度器械预备

如器械超出根尖孔，中－重度疼痛发生率明显增加。

在很多有症状的病例中，器械预备过度大量渗出液排出，此时根管内可放Ca(OH)2或稍出根尖孔以控制渗出。

5.超填

（1）多数原因是过度预备根尖孔敞开 根管封闭不严根管内细菌生长 释放毒素根尖周组织疼痛

（2）充填材料化学毒性+机械压力神经损伤

多聚甲醛超出不可逆神经损伤，需手术去除。

6.一次性根管治疗

仅2％发生严重疼痛。

一次法并不比多次法发作频率高。

7.根管再治疗

有更高的急症发生率。

宿主对超填材料和毒性溶解物反应增加疼痛。

很多再治疗病例的根尖周存在病变，并伴有症状增加急症发生的可能性。

再治疗更困难、耗时，增加医源性灾难的机会
8.微生物学和免疫学

（1）局部适应性变化综合征

新的刺激物进入炎症组织中，使原有的慢性炎症恶化。

（2）根尖周组织内压力改变

渗出液过多 尖周压力 神经末梢 疼痛

压力减低 刺激物和微生物被吸入尖周组织腔隙中 加重炎症反应

（3）某些微生物与临床症状相关

产黑菌在疼痛的感染根管中数目多，其产生的胶原酶、溶血素和透明脂酸酶与临床症状密切相关。

（4）炎症介质增加

PGE2血管壁和溶酶体膜通透性血浆外渗，溶酶体释放疼痛加剧。

LTB4促进白细胞游走和趋化作用，刺激腺苷酸环化酶，增加细胞内CAMP含量，诱发多核白细胞脱颗粒，释放溶酶体 疼痛。

IL-1促进炎症细胞聚集、活化和促进炎症介质释放，加重炎症症状。

缓激肽、补体、凝血因子ⅩⅡ

（5）免疫反应

抗体产生在炎症反应中起中心作用。

感染根管渗出液中IgG占85％，是血液中浓度的110倍。

细菌及其产物、牙髓坏死变性组织以抗原形式进入尖周组织，产生体液免疫反应1:保护作用 2: 破坏作用------疼 痛

（6）循环中的核苷酸（CAMP）变化

影响生物合成和生物降解通道。

（7）精神心理因素

恐惧和焦虑可加重病人对疼痛的敏感，降低耐受力。

9.牙髓状态和尖周病变

不同学者的研究得出不同的结论，甚至是矛盾的结果。

但值得注意的是，对于牙髓坏死、根尖周病变而无瘘道者，临床上出现急性发作的可能性更大（如phoemix脓肿）。

10.宿主因素

术前疼痛强度及患者对疼痛的理解，与术后疼痛程度有关。

对牙科治疗恐惧、低心理耐受的患者，易出现问题。

年龄、性别、过敏及牙位与急症发作呈或正、或负的相关性。

种族和系统性疾病与急症发作的增加无关。

三、 Flare-ups的预防和治疗

术后疼痛发作需72小时内才能降至最低水平。

1.使患者放松

术前应使患者感觉放松和舒适。

对于重度恐惧、不易合作的患者，可术前口服镇静剂（安定）和抗焦虑药物。

术前口服0.25mg三唑仑是安全有效的，舌下含服更有效。

2.清理和成形

降低急症发作最简单有效的方法是首诊时完全清洁和成形根管系统。

冠向下预备技术和证实根尖开敞是预防根管治疗中发生急症发作的两个具战略意义的措施。

3.Ca(OH)2治疗

具有治疗和预防急症发作作用：(缺点：不能有效杀粪肠球菌。)

根管内封1周抗菌、减少细菌、中和毒性产物。

可水解LPS，使其不能发挥作用。

吸收CO2 ，抑制饥饿菌生长。

减少根管内渗出液，使细菌失去营养。

渗出至根尖组织巨噬细胞 降低尖周炎症反应。

PH高，中和酸性产物 杀菌效果、减少疼痛反应。

溶解坏死组织、使蛋白变性 增强NaClO作用。

4.其它根管内用药

传统根管内药物对急症发作无效。

葡萄糖酸洗必泰：可渗入至牙本质小管；几乎对根尖周组织无毒；药效可持续72小时。

KI：抗菌、低毒。

Ca(OH)2 ：当与洗必泰和KI联合使用，起增强作用。

5.降牙合

降低咬合或选择性调整牙尖，缓解疼痛。

对术前疼痛、活髓牙、叩诊敏感、无根尖透射区、或上述情况并存者，降牙合有效。

降低过高的暂时充填物，避免早接触。

6.髓腔开放

根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液污染。

渗出较多、不便封闭的病例，髓腔内应放置棉球，以防食物冲击。

开放时间不超过24小时。

7.脓肿切开引流

诊间和术后肿胀与术前肿胀治疗相似，包括适当情况下切开引流和给予抗菌素。

根管未做充填或充填不充分重新预备根管根管引流

根尖阻塞外科环钻术

根管适填切开引流

急性感染期禁行根尖手术！

8.根尖手术

对大多数急症，首选非手术根管治疗。

特殊情况：

修复体问题 再治疗失败 过度超填 根管治疗意外，需要改正------环钻术作为一种缓解方法，一般不推荐，易造成额外创伤。

9.抗菌素和止痛剂

青霉素+甲硝唑

青霉素过敏者，可用克林霉素。

如局部肿胀能得引流，可不必使用抗菌素。

NSAIDs控制疼痛有效，必要时可用麻醉类镇痛药（阿片制剂）辅助NSAIDs。

麻醉类镇静剂长期服用成瘾，不良反应：眩晕、出汗、恶心、呕吐、心悸，剂量过大可抑制吸收、降低血压甚至休克、呼吸麻痹、甚至死亡。

有人认为可待因不能有效预防Flare-ups。

10.抗菌素预防给药

研究结果不统一。

有人认为红霉素对预防器械预备后疼痛最有效。

目前观点：一般情况，抗菌素没必要预防使用。仔细根管清理成形+冠向下预备技术+冲洗降低急症发作。

11.口服和注射NSAIDs

抑制环加氧酶PGE2

口服酮酪酸、酮洛酚、氟泼罗龙可显著减少根管治疗后疼痛发生。

氟泼罗龙与麻醉类镇痛药合用，效果更显著。

根尖注射酮酪酸，99％患者疼痛减轻，止痛效果优于甲呱卡因。

双氯酚酸、酮酪酸或酮酪酸置于根管中术后12h、24h后疼痛合用透明质酸酶效果更佳

但有人认为，布洛芬、对乙酰氨基酚不能显著减少根管治疗期间急症发作率。

12.口服和注射皮质类固醇

通过磷脂酶A2，减少花生四烯酸的生成减轻疼痛，降低急性发作。

根管治疗期间口服地塞米松，可减少疼痛发作率。

口内粘骨膜下注射0.07～0.09mg/kg地塞米松，术后4h、8h止痛效果显著。

口服甲基氢化泼尼松，预防治疗期间急症发作效果显著，牙周韧带注射效果更佳。

13.其它方法

激光、超声技术，对预防根管治疗期间的急症发作具有一定作用。

后磨牙弯曲根管治疗难度及疗效分析

摘要 目的：后磨牙弯曲根管治疗，为提高磨牙弯曲多根治疗效果提供临床依据。方法：采用日本森田公司生产的手用Protaper镍钛锉针预备技术。先用成形锉Sx预备根管冠端，敞开冠端2/3；用成形锉S1、S2预备根尖1/3区；用修形锉F1、F2完成根尖1/3预备，最终根管呈一连续流畅的大锥度形态，常规侧压根充。结果：后磨牙根管弯曲程度（轻、中、重度弯曲）与根管治疗效果差异有统计学意义（P<0.01），后磨牙中、重度弯曲根管病例中，患者年龄（青年组、老年组）与根管治疗效果差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：用成形锉预备根管冠端是后磨牙弯曲根管预备的关键步骤，用修形锉预备根尖1/3区是磨牙弯曲根管成形的重要环节；患者年龄越大，根管弯曲程度越大，根管治疗难度系数增大，疗效减低。

关键词 弯曲根管 冠端预处理 难度系数 疗效

根管治疗是目前国际公认的一种治疗各型牙髓病和根尖周病的有效方法，以往根管治疗只限于前牙和双尖牙，后磨牙由于弯曲多根，采用塑化疗法远期疗效欠佳。近年来，随着根管治疗技术的不断规范，根管治疗器械不断问世，开展后磨牙弯曲多根管治疗已成为现代根管治疗水平与国际接轨的标志。

1 资料与方法

1.1 病例来源 均来自2008~2009年口腔门诊就诊患者，随机选择慢性牙髓炎及根尖周炎初诊病例200例，按牙位分：上颌第一恒磨牙50例，下颌第一恒磨牙120例；按根管弯曲程度（采用Schneider测量法）分：轻度弯曲（≤20°）120例，中度弯曲（20°～30°）40例，重度弯曲（>30°）40例。按年龄分：青年组（18～30岁）100例，其中上颌磨牙40例，下颌磨牙60例，轻度弯曲60例，中度弯曲20例，重度弯曲20例；老年组（50～60岁）100例，其中上颌磨牙40例，下颌磨牙60例，轻度弯曲60例，中度弯曲20例，重度弯曲20例。

1.2 操作方法 原则上二次法完成根管治疗。

1.2.1 第一次 ①开髓、拔髓、备洞。②根管预备步骤：根据牙片估计根管工作长度。用10号K锉探查根管上中2/3部分，用S1进入根管有阻力时退出。用Sx敞开根管冠2/3，遇阻力时退出，切削冠部牙本质。用10号K锉进入根尖部，采用根管长度测量仪,确定根管工作长度。S1、S2按工作长度预备根尖部。用F1、F2预备根尖1/3区。用3%的H2O2清洗根管，用EDTA液清除根管壁玷污层，最终形成光滑通畅的大锥度形态。封0.5%碘伏棉捻1周，进行根管消毒。

1.2.2 第二次 去除暂封材料，采用常规根充糊剂，选择国产（标准号）30号牙胶尖做主尖，侧压充填，对重度弯曲根管可选择国产（标准号）25号牙胶尖做主尖，根充到位。

1.3 成功标准 根据牙片判定。①根管形态良好，管壁光滑、连续呈锥形，无侧穿、台阶、根尖孔偏移。②根充到位，适填为主或少量糊剂超填，材料与管壁密合，无空隙、气泡，根管下1/3段封闭良好。③根端病变缩小或消失。

2 结果

青年组中，轻度弯曲60例，失败0例，成功率100%；中度弯曲20例，失败0例，成功率100%；重度弯曲20例，失败2例，成功率90%，失败率10%，失败2例是由于根管过度预备引起根尖孔偏移。老年组中，轻度弯曲60例，失败2例，成功率97%，失败率3%；中度弯曲20例，失败3例，成功率85%，失败率15%，失败5例是由于根管过细、过长形成台阶；重度弯曲20例，失败5例，成功率75%，失败率25%，失败5例是由于根尖孔闭锁，造成侧穿、根尖孔偏移。将两组病例按根管弯曲程度分为轻、中、重度组，分析根管弯曲程度与疗效的关系，经统计学处理÷2=8.15，P＜0.01，差异有统计学意义；将两组根管中、重度弯曲病例按年龄分为青年组、老年组，分析年龄与疗效的关系，经统计学处理÷2=4.11，P＜0.05，差异有统计学意义。说明轻度弯曲组和青年组疗效高于中、重度弯曲组和老年组，后者根管治疗难度系数增大。

3 讨论

3.1 后磨牙为弯曲多根管，根据牙解剖可知，根管预备时最大阻力区并不在根尖部而在牙颈部，该处根管非常窄，必须进行冠端预处理，去除根管口牙本质领圈，敞开根管冠端，使器械能顺利到达根尖区，不致断针。既有利于根管冲洗液渗透，便于根管清洁，又有利于根管侧方加压充填，减少微渗透，使根充趋于完美。

3.2 根据复查结果可知，轻度弯曲根管疗效高于中、重度弯曲根管疗效（P＜0.01），青年组疗效高于老年组疗效（P＜0.05），说明老年组根管系统呈牙髓增龄性变化，根管逐渐变细，难成形，甚至钙化闭锁，出现侧穿、台阶、根尖孔偏移等并发症的机率比青年组多，青年组根管粗大，易成形，但易出现根管过度预备引起根尖孔偏移。总之，患者年龄越大，根管弯曲程度越大，治疗难度系数越大，疗效越低。

3.3 根管治疗难度系数基本因素对初诊患者由根管弯曲度、钙化程度、牙位、根管数目组成，磨牙属于后牙，弯曲、多根。老年组根管有不同程度的钙化，临床治疗难度系数在1.5～2.5之间［1］。根管冠端预处理使磨牙弯曲度减少2°～4°，降低了根管预备难度［2］。Ni-Ti锉针的使用，使根尖1/3成形良好，减少了并发症，这种磨牙弯曲根管的治疗模式，为提高磨牙弯曲多根管治疗水平提供了一个临床依据。

参考文献

1.尹仕海.根管治疗难度系数评估模式探讨［J］.牙体牙髓牙周病学杂志,2005;15（1）：35

2.顾迎新，朱亚琴,杜嵘.根管冠部预处理对后牙弯曲根管弯曲度的影响［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2004;14（5）：261

根管治疗过程分析

根管治疗：

根管治疗术：是治疗牙髓病及根尖周病的一种最为彻底、有效的方法，通过清除根管内的发炎牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，用特定的材料充填密封根管系统，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 最终重建患牙的健康，使牙齿以一种良好的状态在口腔中继续发挥功能。根管治疗要分步分次进行治疗，一般来说要2-4次就诊才能完成。

※超声根管扩大：是现今较为先进的一种根管扩大方法。超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。超声根管扩大对于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化，而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。

※显微根管治疗：根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。在没有根管显微镜之前，只能凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙内以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。

根管内因素所致治疗失败原因分析及治疗

根管内因素所致治疗失败原因分析及治疗

主诉：上前牙变黑，要求烤瓷牙修复
现病史：患者多年前上前牙曾外伤，温度刺激痛，未作治疗．后伤牙变色，唇侧牙龈有一突起，时有脓性分泌物流出．自服抗菌素稍有好转．未做其他治疗．
查体：右上１灰色，无龋坏，无叩痛，无温度刺激痛，唇侧有一瘘口，无明显分泌物流出，无肿胀部位．
辅助检查：x片示根尖有阴影，有一明显管壮阴影
诊断：慢性根尖周炎
问题：经过开髓，双养水冲洗，及多次瘘管通过术（相当通畅）．病人无任何不适，棉捻干，但根尖瘘管始终无法自愈．无法之下，只有给病人先做根管治疗，随访．待瘘管消失后再做修复．有其他好的方法能使瘘管消失愈合？
诊断意见:慢性根尖周炎
处理意见:1.行根管治疗,一定要使根管和瘘管形成通畅,刮匙清除瘘管里面的肉牙组织后用碘酚烧灼
2.用注射器吸入一滴碘酚液,缓慢注入根管后,不要让液体从瘘管口流出为标准,待一分钟后再用双氧水,生理盐水交替冲洗后cp加碘仿封一周后复诊.
问题解答:1.由于你已经把根管通得很通畅了,而且经过那么多次的换药,瘘管并没有愈合,说明根管里面已经形成一定的肉牙组织或者囊肿
2.经过碘酚在根管里面的烧灼一周后拍片看看效果怎么样了,一定不能让碘酚溢出瘘管口,而且时间不能停留太久..
3.如果拍片出来看到阴影消失那么说明效果还是不错,可以行根充了,如果还是有的话还是及时做根尖切除吧....
碰到过那样的病例，曾经按照那样的处理，但是病人没有回访，所以没办法看到远期的效果到底是怎么样了。

大量研究资料表明：根管治疗的成功依赖于两大因素，即根管治疗的质量和冠部修复的封闭性。
由此我们可以看出，在完善的根管治疗后，冠部的修复同样对于根管治疗后牙齿的长期保留起着决定性的作用。对于保留牙体而言，我们可以说成功的根管治疗操作只是整个过程的一半，而另一半是成功的冠部修复。
老牛侃治牙——之十六

去髓术及根管治疗失败原因分析
去髓术与根管治疗是牙髓病治疗的主要方法，临床上如病例选择合适，操作精细无误，则成功率较高，国内外文献报道成功率为74％～97％。成功率的差异主要在于病例的选择、治疗中的技术水平及疗效评定标准不一；而使用不同的药物治疗及不同的根充剂充填，对疗效的影响则是次要的因素。
分析去髓术与根管治疗后的失败原因，有助于对治疗中的某些方法加以改进，不断的总结经验，吸取教训，以提高治疗水平。此外，对治疗失败病例是否能重新治疗，也能够作出正确的判断，减少某些不必要的徒劳无益的复诊。
治疗失败是指治疗后原有”湮茨苤斡踔两徊椒⒄埂１疚牟鲋瘟剖О艿脑颍舶ㄖ瘟浦形茨苁共”淙脑颉＠纾械木啻胃芑灰┥鲆何茨芟В挥械木瘟坪蠊鄄旖铣な奔渌啥热晕锤纳疲挥械鸟嫉揽诰瘟坪笕杂信б阂绯觥Ｕ贩治銎湓颍梢晕牌瘟苹蛑匦轮瘟铺峁┛煽康囊谰荨
笔者将治疗失败原因归纳为根管内、根管外及牙体缺损修复不当等，分述如下。

根管内因素所致治疗失败
去髓术与根管治疗，都是为了去除根管内的病原刺激物，消灭根管内的致病菌及其代谢产物，最终使根尖孔封闭，或促进根尖周组织恢复正常，消除症状或防止出现症状，并达到恢复患牙功能的目的。去髓术与根管治疗的各步骤，都是为了达到上述目的而设立的，在大多数情况下，某一步骤达不到要求，可以通过其它步骤相互补偿，仍然能够使治疗获得良好的效果。但由于各种复杂因素的影响，仍有部分病例归于失败。常见的根管内因素所致治疗失败有以下几种：
1治疗操作中的失误
治疗操作中的失误是牙髓病治疗失败的主观原因，主要表现在以下几个方面。
1）病原刺激物清除不彻底 去髓术时若炎症的牙髓组织未去尽，尤其是近根尖处的残髓遗留，治疗完成后，虽然在短时间内无症状，但在患者机体抵抗力低下，细菌就会生长繁殖，出现残髓炎甚至发展成根尖周炎；死髓牙（慢性根尖周炎）根管中的腐质清除不彻底，又未获得有效杀菌药物的治疗，日后不但不能使根尖周炎症消失，原有病灶有的还会继续发展。
病原刺激物清除不彻底主要有以下原因：①根管长度测量或估计不准确，使去髓或清腐未达根尖狭窄处；②台肩形成使扩大针无法到达根尖狭窄处；③扩大针在根管深处折断未能取出，新的通道亦未开通；④细小弯曲根管未清理彻底；⑤横径非圆形根管未使用锉，感染源清除不彻底。
2）根管遗漏 常发生于根管数目不稳定的牙位。如上第一、二磨牙近中颊根双根管，下第一、二磨牙远中双根管，下前牙及前磨牙双根管等。将上述作为单根管处理，就会遗漏另一根管。此外，髓底较粗的副根管中感染源未能去除，也会成为治疗失败的原因之一。
多根牙去髓术遗漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自觉症状，但远期可能出现以下几种转归：①残髓呈无菌坏死，长期无症状，亦不引起根尖周”洌虎诓庵苈匝字ⅲ锨嵛ⅲ廾飨粤俅仓⒆矗虎鄢鱿置飨缘牟兴柩谆蚋庵苎字⒆础
根管治疗遗漏根管则达不到治疗的目的。因此，对多根管的牙位，应反复探查根管口，并根据扩大针伸入根管后的位置及方向，判断是否有多根管的可能，以避免遗漏根管，导致治疗失败。
3）根管壁侧穿 手用扩大针作根管清理或扩大，较少出现侧穿现象，除非是用大号扩大针作强行扩大。采用机用扩大针或桩冠修复时进行钉道制备，如操作不慎较易侧穿。侧穿后如未发现或处置不当，日后可出现有窦道的慢性根尖周炎。
4）根管欠填或超填 良好的根管充填是适填，无论是去髓术或根管治疗，只要根管经过有效的药物消毒，允许少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填过多，近根尖孔处形成死腔，可能导致组织液滞留，尤其是根尖周有炎症者，带有细菌的液体回流积聚，可继续成为感染源，使根尖周”淠岩杂稀６罟嗟难澜杭饽岩员蛔橹眨嵊跋觳”涞挠稀
2 根管系统解剖因素
牙齿的根管系统比较复杂，采用常规方法治疗，对根管形态变异及侧付根管中感染物质难以彻底清除，这些感染物质日后将成为细菌生长繁殖的场所。如Vertucci分类Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都仅有一个根管口，常规方法很难将分歧以下根管中的牙髓或腐质全部清除，日后就有可能成为治疗失败的原因。过度弯曲畸形或有髓石、异物阻塞的根管，都会给治疗带来较大的难度，也会使治疗效果受到一定的影响。此外，除上前牙外，其余牙齿的根管数目变异较大，在无法直视的开髓洞，有时也难免会遗漏变异的根管，这也是导致治疗失败的一个重要原因。

如何配合牙医进行根管治疗

如何配合牙医进行根管治疗

当牙医交代根管治疗的风险及并发症时，一定要认真、仔细地听，不明白的地方及时询问牙医。

在治疗过程中，由于疼痛、恐惧、紧张，患者往往有明显的躲闪动作，这是很危险的，很容易造成器械折断在根管中，建议患者主动与牙医配合，任何情况下不要突然躲闪，最大限度地避免器械的折断，即使发生了器械折断，也不要害怕，只要与牙医配合好，大多可以将折断的器械取出，获得满意的效果。