根管充填和塑化联合治疗方法
上颌第一磨牙；根管充填；塑化治疗
上颌第一磨牙易患牙髓病、根尖周病。因其解剖结构较复杂，为临床上治疗带来了许多不便，我们从1998年9月至今采取根管充填和塑化联合治疗上颌第一磨牙的牙髓病、根尖周病共286颗患牙，取得了较为满意的临床效果，现总结如下。
1治疗方法
患牙髓病、根尖周病上颌第一磨牙，急性期按应急处理进行治疗，常规根管预备(主要是腭侧根管)，根管内封药，丁香油氧化锌黏固粉(ZOE)暂封，复诊无症 状时，先进行腭侧根管根充治疗，常用的根充材料为碘仿氧化锌丁香油糊剂+牙胶尖，然后进行颊侧根管的塑化治疗，常用酚醛树脂液或成品塑化液，若无不适可行 永久性充填。
2结果
治愈：患牙无临床症状，牙齿牢固，恢复了咀嚼功能,患根尖周炎者x线显示根尖区无低密度减低区。好转：患牙有轻微不适，牙齿牢固，恢复咀嚼功能，若为根尖周病者x线显示根尖区低密度影明显缩小。失败：患牙有临床症状，若为根尖周病者x线显示根尖区仍有低密度影。
用根充塑化联合法治疗286颗牙齿，治愈260颗，好转22颗，失败4颗。
3讨论
上颌第一磨牙腭侧根管较粗大，有利于根管预备，行根管充填治疗是较理想的，若行塑化治疗，塑化液有渗透性及对软组织的刺激性，使塑化液易浸透到牙周组织引 起根尖周组织的炎症反应，而颊侧两根管或三根管较细且弯曲，进行根管预备很难，根据塑化液的性质，行塑化治疗，可以使较细较弯曲的根管得以充分塑化，从而 达到治愈患牙的目的，保住患牙，使其行使咀嚼功能。K428.cOm
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最佳的根管治疗方法——热牙胶充填技术
最佳的根管治疗方法——热牙胶充填技术
对于牙齿病变较严重，炎症已经波及牙髓的患牙，即牙髓病和根尖周病必须采取去除牙髓的方法才能保存牙齿，目前国际上大都采用根管治疗术进行治疗。
根管治疗术是将全部牙髓摘除后，用根管充填材料严密充填根管以保存患牙，而如何严密充填根管是现今国际上研究的热点，热牙胶充填技术应运而生。相对于传统的根管充填方法，热牙胶根充法具有明显的优越性：一是精确度高，可达到根尖0.5毫米左右；二是封闭性好，可严密封闭根管，防止再次感染；三是稳定性强，牙胶可以形成一个整体，便于进一步治疗。
热牙胶充填技术包括四种类型，目前国际公认的疗效最好的是组合热塑牙胶充填技术，经临床验证，热注牙胶根充封闭性优于一般根充法，根充后可形成一个均质致密的整体，空间稳定性好，与糊剂联用更可封闭根管壁与牙胶间的不规则微隙。
钙化和弯曲根管的治疗方法
钙化和弯曲根管的治疗方法
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。
（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
根管充填治疗后注意事项
1.根管充填后暂封物初凝时间为2小时，24小时后才能完全凝固，所以治疗后2小时后才能吃食物24小时内不能用患侧咬太硬的固体食物。
2.治疗后一周内会出现少许咬合痛，胀痛，感觉牙齿有伸长感属正常的物理反应，一周后上述症状会慢慢改善直至消失。
3.如二周后上述症状没有改善或加重者请至电跟我们医生联系。
4.牙体做完根管治疗后一般脆性比较大，在咬比较硬食物时会导致牙齿折裂建议做完根管治疗后做冠套修复，让牙齿整体受力而不会导致容易折裂,如没有做冠套者，不要用该牙咬比较硬的固体食物,因牙齿折裂时如果范围较大者一般都不能保留该患牙而要整个拔掉。
5.龋坏的牙体范围比较大时充填物一般很容易脱落,建议用冠套修复效果较好,如没有做冠套者不要硬太硬的固体食物如上述4项所述。
6.根管治疗一周后如没有出现疼痛现象应及时过来复诊做永久充填。
现代根管充填技术
一、冷牙胶侧向加压充填技术
1、选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1～2mm。
2、试尖：根管充填前需进行试尖，并拍X线片确认。
3、涂根管封闭剂：将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。
4、放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓慢插至工作长度。
5、侧向加压：将选定的侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1～2mm处，放置15秒钟以上，旋转180°后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密。
6、垂直加压：用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直加压器对根管口软化牙胶垂直加压。
二、热牙胶垂直加压充填技术
1、选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3～4mm。
2、试尖：将选定的主牙胶尖插入至距工作长度0．5mm。
3、放置主尖：涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。
4、充填根管上部侧支根管：用携热器齐根管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化，用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压。
5、充填根管中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中并保持2～3秒，取出携热器同时带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放入根管内加压。
6、充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶，迅速用最小号垂直加压器加压。
7、充填中上段主根管：用Obtura II注射式充填方法完成，注射2-3次，每次用合适的垂直加压器压紧。
三、热牙胶连续波充填技术
1、选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5～7mm。
2、试尖：同上。
3、放置主尖：同上。
4、去除上端牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上端牙胶尖，用冷的垂直加压器向下轻轻加压。
5、热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参照点2～3mm，关闭加热器。
6、连续加压：继续向下加压直到参照点，保持加压状态10秒钟。
7、退出热压器头：开启加热器1秒钟，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。
8、充填根管上部：用Obtura II注射式充填方法完成。
四、其他技术
1、Thermafil充填技术
2、Obtura II充填技术
3、E-Q充填系统
4、NIT充填技术
5、超声冲洗技术
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根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备
根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验讲座
讲座报名通知书
讲座日期：2011年07月15日
讲座主题：根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验
主讲人：北京大学口腔医院门诊部赵奇教授
主办方：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
演讲题目：根管治疗之若干问题
讲座地点：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
讲座地址：上海市闸北区延长中路299号
交通路线：地铁一号线北延伸段延长路站3、4号出口公交741 944 959路童家浜站，公交937 858 876共和新路站，公交95 916 253 722 46 912 518 849 路闸北公园站
讲座流程：
8:00-11:00 赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的演讲
11:00-12:00 根管测量预备一体机的使用及功能介绍
12:00-13:00 午饭及休息
13:00-16:00 根管测量预备一体机的现场体验&赵奇教授的互动答疑
特别提示：由于另安排了现场体验的活动，故请各位医生在报名参加听课的同时，注明是否参加现场体验。承办方将把所有报名参加现场体验的医生进行分组，以确保每位体验的医生都有充分的时间进行器械操作。每小组体验使用时间为1小时，轮流进行使用体验。同时会安排专人对医生的体验使用进行现场指导。在小组进行使用体验时，其他等候的医生与赵奇教授进行互动答疑。
报名截止日期：2011年7月8日（限前50位报名参加者）
收费及注意事项：本学习班的收费金额为叁百元整，由主办方发放二类学分，人数限定50位，以回执报名日期先后为准。
学习班提供工作午餐。
学习班将进行现场收费并提供发票。
另参加者往返路费及住宿费用需自理。
回执
姓名： 工作单位：
请在确定参加的培训项目前打钩：
□ 参加赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的讲演
□ 参加根管测量预备一体机的现场使用体验
备注：请接到此通知并确定参加此次培训的牙医，务必认真阅读通知内容，并仔细填写回执。务必于2011年7月8日前将回执通过邮寄、快递、电邮或传真任一方式进行报名。
邮寄地址：上海市松江区新桥镇新效路180号
换个角度看根管充填
怎样才算最好的根管充填？至今仍是未知数。虽历经百年，我们仍在探寻正确的方法。
根管充填和根管预备紧密相联，没有三维的预备就不会有三维的充填。根管系统的彻底清洁对取得根管治疗的成功是十分重要的，但限于一些解剖条件的限制，完全清洁有时难以达到。根管充填能够弥补这个不足吗？本文将对不同区域的不同情况加以阐述。
文章中，碎屑（Debris）是指的是细菌及其代谢产物，组织及其分解产物，以及前期牙本质和牙本质。隔离（Isolation）是指充填材料完全将碎屑包裹，使之不能影响根尖周组织。
当完全隔离可能时（指死角，峡部和分叉处的碎屑）根管充填的作用
目前的根管预备和冲洗的方法，几乎不可能彻底清洁死角，峡部和分叉处的碎屑，但有时通过良好的根管充填可以将残留碎屑隔离，使之不对根周组织产生刺激。充填材料将细菌限制在根管侧壁上，牙骨质则从另一侧将它们限制在牙本质小管内。因此，良好的根管充填可以将碎屑隔离，预防再感染的发生。
当完全隔离不可能时（指侧枝根管和根尖δ形弯曲部的碎屑）根管充填的作用
与死角，峡部和分叉不同，侧枝根管和根尖δ形弯曲的末端是开放的，与根尖周组织相通。因此，侧枝根管和根尖δ形弯曲中的碎屑不能被充填材料隔离。但如果主根管已进行彻底清洁和严密充填，侧枝和根尖δ形弯曲处的碎屑一侧被堵塞，在根尖周组织侧，防御细胞可以进入，破坏细菌并吸收坏死组织。象身体其它地方一样，病变有可能愈合。
因此，完好的根管充填将侧枝根管和根尖δ形弯曲的根管侧堵塞了，在其根尖周组织一侧，机体的防御系统通过防御反应使病变愈合。
当主根管中的碎屑没有完全清除时根管充填的作用
主根管中残余的碎屑如果象在死角、峡部和分叉中的碎屑一样，被充填材料完全隔离，则不会导致治疗失败。但是靠近根尖孔的碎屑不可能被充填材料与根尖周组织完全隔离。若主根管经过彻底清洁并充填到根尖孔上方1mm的根尖狭窄区，那么充填物可以封闭根管侧的通路，根尖周组织的防御细胞可以进入根尖部未彻底清洁的区域，破坏细菌并吸收坏死组织。
如果用直径小于现有根管直径的器械来预备主根管的根尖区，根管就不能被彻底清洁。残留的碎屑使根充无法达到完好的水平，根管侧的通路没有被严密堵塞，碎屑和充填材料共存而没有被隔离——这完全不同于上述的根管清洁并充填完好的情况。如果细菌没有被堵塞或隔离，则将繁殖或侵入根尖周组织。图1显示失败的临床病例，图2显示近中根尖部的横截面，由于根尖部没有进行充分的预备，碎屑占据了空间导致不可能进行充分的充填。
图1 图2
为什么不预备到根尖孔
首先我们来复习一下根管的解剖：（1）根管的末端在根尖孔（apical foramen），而不是在根顶点（apex）；（2）根尖狭窄区（apical constriction）是在根尖孔上方约0.7mm到0.9mm；（3）根尖狭窄区的平均直径大约是ISO 30号锉尖端直径大小；（4）从根尖狭窄区到根尖孔，管腔直径逐渐变大；（5）从根尖狭窄区到根尖孔，根管壁被覆牙骨质（而不是牙本质），而牙骨质是牙周韧带（不是牙髓）的组成成分之一；（6）根尖孔的直径大约是ISO 60号锉尖端直径大小（比缩窄区的直径大很多）。
由于根尖的解剖和已知的根管器械的作用方式，若试图将根管预备到根尖孔，那么平均需要预备到60号器械。这个型号的器械会破坏根管的自然的狭窄区（平均ISO 30号）。预备到根尖孔会导致预备牙周韧带和牙骨质，而不是预备牙髓和牙本质。预备到根尖孔很可能使根管偏移1-3mm，并使根尖孔的形状由圆形变为椭圆形。而椭圆形的根尖孔不可能用圆形的牙胶尖完全充填。
发生根管偏移和根尖孔变成椭圆形是由于靠近根尖孔时，根管常弯向牙根的一侧，而到达根尖孔的大号器械太硬了，不易被弯曲。[NextPage]
Gutierrez和Aguayo观察140颗人类牙标本发现，大多数根管偏移到一侧并终止于根顶端冠方。他们还报道普遍发现有多个根尖孔（图3）。其他人也有类似报道。
图3：上颌第一磨牙根尖
关于是否预备到根尖孔的问题带给我们如下思考：（1）我们总能预备到根尖孔吗？Dummer等人在270个标本中发现，有6%的根管是完全闭塞的；（2）若有多个根尖孔，即使我们想都找到它们，能够做到吗？（3）当主根管分成根尖δ形弯曲时，根管预备器械能到达这些很细小的分枝吗？
前辈学者认为根管预备到达根尖狭窄部即可，我们今天仍然这样认为。
关于牙本质小管
感染的前期牙本质和牙本质小管内可驻留细菌，只用器械和冲洗液“接触”根管壁表面不能达到清洁的要求。只能通过根管预备，将根管预备到足够大，才能去除严重感染的前期牙本质和牙本质小管。牙本质小管中细菌的入侵深度并不明确。即使知道，也许并不能完全去除。通过有效的根管预备，去除了绝大部分严重感染的牙本质小管。遗留下来的极少量细菌可以被隔离在根充材料和牙骨质之间。仅有少量细菌存在并不就一定意味着感染。
关于超充物（puffs）
超充物对治疗成功及失败的有什么作用？X线片上看到了根尖孔或侧枝外的超充物，并不就意味着主根管，侧枝根管或根尖分歧已经进行了彻底清洁和严密充填。超充物仅说明充填材料的存在。
超充物会导致失败吗？与任何外来异物一样，超充物可以延迟愈合，但如果其它的一切过程做的都正确，不会引起失败。失败往往来自不彻底的清洁，而非超充物本身。关于超充物的另外一点考虑是它们对活髓牙的作用。故意将充填材料推入侧枝根管，根尖δ形弯曲和牙周韧带的做法似乎是没有根据，也许是疼痛的来源。我们认为，有必要重新考虑侧压或垂直加压的方法，因为两者都对根管壁施压，易致根裂。如果有一天我们可以不使用这些加压装置，将是一个巨大的进步。
为什么会有术后疼痛？
感染根管术后疼痛的原因易于理解，而活髓牙根充术后疼痛的原因是由于治疗中不正确的操做引起。用比根管直径细的器械预备根管不能去除牙髓，而只是将它割裂，断裂后的组织会引起疼痛。经过正确的处理，疼痛可以消失。正确的根管预备可以将疼痛降低到最小限度。
“完美”的根管治疗
从根尖解剖的复杂性可以看出，“完美”的根管治疗是不可能达到的，机体在愈合过程中起重要作用。然而，病人的愈合潜能是无法预知的，因此牙医应该尽可能的将治疗做到最好。
成功与失败
很少的牙医了解他们自己的失败情况。大多数再治疗的要求并不是来自对该牙进行治疗的医生。通常是病人对治疗的牙齿持续的不适感感到灰心时，求助于另外的医生时决定进行再治疗。如果每个牙医都将根管治疗的失败病例报到一个中央数据库里，我们会为那么高的失败率感到震惊。
既然没有一个数据库，怎样准确的确定成功率和失败率呢？只有通过很好的研究。一项根管治疗术一次法的研究表明，根充时根管内细菌培养阴性的牙齿治疗的成功率是94%，而培养阳性的成功率只有67%。对根管治疗成功率大于95%的说法值得质疑，同时研究表明根管内清洁的程度越高，根管治疗的成功率也越高。
小结
三维的根管预备和三维的根管充填对提高根管治疗的成功率都非常重要。三维的根管充填首先要有三维的根管预备和清洁，这意味着不仅要重视根管长度，而且要重视根管的直径。由于解剖的限制，根管中的死角，峡部和分叉，以及侧枝根管和根尖δ形弯曲处的感染物质很难清洁。通过三维的根管充填，可将死角，峡部和分叉处的感染物质隔离；并可将侧枝根管和根尖区的感染物质的主根管侧隔离，根尖周组织的防御细胞可到达该处，包绕有毒物质，吸收坏死组织，使病变愈合。
根管充填注意事项
根管充填注意事项
1.根管充填后暂封物初凝时间为2小时，24小时后才能完全凝固，所以治疗后2小时后才能吃食物24小时内不能用患侧咬太硬的固体食物。
2.治疗后一周内会出现少许咬合痛，胀痛，感觉牙齿有伸长感属正常的物理反应，一周后上述症状会慢慢改善直至消失。
3.如二周后上述症状没有改善或加重者请至电跟我们医生联系。
4.牙体做完根管治疗后一般脆性比较大，在咬比较硬食物时会导致牙齿折裂建议做完根管治疗后做冠套修复，让牙齿整体受力而不会导致容易折裂,如没有做冠套者，不要用该牙咬比较硬的固体食物,因牙齿折裂时如果范围较大者一般都不能保留该患牙而要整个拔掉。
5.龋坏的牙体范围比较大时充填物一般很容易脱落,建议用冠套修复效果较好,如没有做冠套者不要硬太硬的固体食物如上述4项所述。
6.根管治疗一周后如没有出现疼痛现象应及时过来复诊做永久充填。