根管治疗如果失败再治疗会怎样？
根管治疗迄今仍是牙髓和根尖周病的主要方法。因此人们非常关注根管治疗的疗效，尤其是一些经过高标准治疗仍然失败的原因一直深受医师的关注。究其原因归纳起来有以下几方面：
解剖学因素，包括侧支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等；治疗过程中的医源性因素如根管侧穿未发现，根管超填，冠部封闭状态欠佳和治疗过程中纸尖、棉捻的遗留等；根管内微生物感染未得到控制，近年来根管外的感染尤其受到学者们的关注。
目前对于根管失败的再治疗，首选仍是保守性根管治疗，即通过分析失败原因选择合理的根管治疗手段，如超声、雷射、微波等，选择对根管细菌敏感的药物处理根管，采用垂直的热加压充填技术充填侧支根管、副根管等。
在保守治疗无效的情况下，可以考虑根尖手术，但要严格地掌握适应征和禁忌症。根管治疗失败的再治疗成功率，采用保守治疗约为66%，失败率为23%，根尖手术成功率为59%，失败率为19%，二者之间无显著性差异。
根管治牙有什么缺点？
价格昂贵，例如在美国一颗牙齿的手术一般需要1000美元，如加上牙冠则可达2000美元。
手术繁琐，一般要2-4次就诊才能完成。病人要承受的痛苦也较大。
可能失败，消毒不彻底导致牙髓腔再次感染，导致需要拔牙。具有4根根管的臼齿，第四根根管容易被错过，导致失败。另外形状异常的根管，消毒充填过程中也可能不彻底。
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盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗
盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗
根尖预备的技术要点
01、此步骤须在术野隔离的状态下完成。目的是去除感染并为后续根管充填做准备，包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。
髓腔进入和初预备
应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形，尽可能保存正常的牙体组织。超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果，有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。
根管上段开敞与去除残髓
定位根管口后，先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域，并有助于清除残余牙髓。
根管疏通与确定工作长度
在根管预备的全过程中，根管内均应充盈根管冲洗液，推荐使用次氯酸钠溶液。
通畅根管，以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。
使用根尖定位仪确定工作长度。
当单纯使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时，均应加拍插有诊断丝的根尖 X线片予以确定。
确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。
根管清理、成形与冲洗
根管成形需遵循工作长度，保持根管通畅及根管原有的走向与锥度，防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时，应遵循器械的相关使用规则。
超声冲洗
专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果，推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。
器械分离的处理
由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素，偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。为防止器械分离，治疗前需做好器械的维护和检查，并在治疗中规范使用。对于是否取出分离后遗留于根管中的器械，应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。决定不取出时，应将根管的剩余部分充填，并将相关情况记录于病历中。
根管预备后的处理
可在根管预备后即刻进行根管充填，也可根据病情采用诊间封药观察，待临床情况适宜再行根管充填。
冠方封闭
在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。
钙化根管预备注意
1、NaOCl的大量冲洗
2、根管锉缓慢进入根管
3、每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。
4、达到工作长度时，应照X线确定。
5、勿使用强酸强碱辅助预备
6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备
7、超声波辅助预备
8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
根管充填的技术要点
02、目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。
根管充填的时机
根据临床情况，可选择根管预备后即刻根管充填，也可择期再进行根管充填。对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例，应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。
根管充填的基本目标
使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙，杜绝渗漏，达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。
根管充填材料主体材料
目前临床主要应用的材料是牙胶（天然树胶与氧化锌等的混合物），与封闭剂配合使用。
根管封闭剂
与牙胶配合使用，封闭牙本质小管和微细根管腔隙，增加材料与根管的密封性。新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。
技术要点
充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。
选择合适的主尖并试尖。
封闭剂的量不应过多。
采用冷侧压或热垂直加压技术，以保证根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。
充填完成后，清理髓腔内残存的根充材料，有效封闭根管口和髓腔。
充填的方法，质控标准
a、充填物距根尖小于等于2mm。
b、充填致密，连续，锥度合适。
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2～3mm，小号充填器冷加压。
d、对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充。
髓腔封闭与暂时充填
从根管充填后到患牙永久修复前，应严密封闭髓腔，防止根管的再感染。缺损仅限开髓洞形并且是短时间（如1-2周）封药时，可使用氧化锌水门汀类材料：缺损较大或需较长观察期时，则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。
牙体修复
根管治疗完成后，应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的，而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。
根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。修复时应考虑剩余牙体组织的量，有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复，应考虑牙合力和功能的需求，采取覆盖牙尖的修复方法，避免牙齿劈裂。
注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。无论采用哪种修复方法，均应尽可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性，以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。
过早或过大负载，可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例，应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。骨病变愈合的效果一般可在 3个月后的 X线片上初步显示。
根管失败后的再治疗
03
1、取出折断器械
传统的折断器械取出方法包括以下3种，①物理方法，Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统（instrument removal system)、超声取出法；②化学方法，电解法、Wass法；③手术方法，充填法、逆向去除法、根尖切除术等。范兵教授发明的套管夹持法（专利公开号：CN103405275A；CN104665940A），取出折断器械方便快捷。超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点，是取出根管折断器械或异物最有效的方法，大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。
2、修补穿孔
穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）是一种新型的生物相容性材料，呈粉末状，与水混合后呈凝胶状，约4 h后完全固化。髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补，效果较好。虽然意外穿孔会导致根管治疗的成功率降低，但Krupp等研究显示，90例MTA修补穿孔的根管治疗患者随访3~4年痊愈率为73.3%。Siew等报道使用MTA修补穿孔的成功率为80.9%。
3、疼痛的处理和预防
慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛，或者疼痛轻微。为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作，在治疗时应严格遵守操作程序；处理感染根管时，应严格遵守无菌操作的原则；使用药物预防和治疗；还可采用超声波、激光及微波预防等。根管制备程序采用冠根方向预备，先将上中段腐败残留物清除，逐步向根方预备，避免将感染物推出根尖孔。
4、根管治疗后的不适和隐痛
一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛。Ricucci等报道，在牙根周围仍存在细菌感染是发生根管治疗后疼痛的主要原因，如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。临床上使用的第5代粘接剂（Excite）和第6代粘接系统具有去蛋白作用，可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。
根管治疗不彻底会怎样
根管治疗不彻底会怎样
根管治疗是临床上治疗龋齿等牙齿疾病的常用方法之一。它是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法，那么根管治疗不彻底会怎样?下面就请口腔专家来告诉我们根管治疗不彻底会怎样。
根管治疗不彻底会怎样
1、遗漏根管或根管治疗失败，会导致根尖炎症的发生，此时会出现慢性根尖炎或急性根尖炎的所有症状和检查阳性指标，瘘道出现或反复不愈。临床上有很多原因会导致瘘管长期不愈合或反复出现。
2、牙周病的表现，出现牙齿松动，牙周袋形成，x线片常表现为较深的骨内袋。这时候，临床上常常会认为是牙周的病变，建议牙周科治疗。实际上，对于根管治疗之后的患牙，新出现牙周病的表征，应首先考虑原发于牙体牙髓，从而考虑非手术性根管再治疗。
3、对咬合压力敏感，治疗结束后的较长时间内，仍有咬合时牙齿轻微疼痛感，有时患者会描述用舌头顶或舔患牙时，有不适的感觉。
根管治疗失败的原因（综述）
【摘要】本文综合了自2000年来国内一些期刊上关于根管治疗失败的原因的文章，提出根管治疗失败的原因有治疗前对根尖病变程度认识不清, 牙齿的解剖及病理学原因, 根管充填不密合, 超填或欠填, 遗漏根管, 纸尖棉捻遗留, 根管治疗期间的急症, 根管侧穿, 根折, 根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格, 牙体折裂, 糊剂量过多, 器械折断, 根管台阶, 继发龋, 冠渗漏, 牙周病，术后疼痛肿胀, 患者个体因素等原因，并提出了一些提高根管治疗成功率的建议。
【关键词】根管治疗失败原因
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法, 根管治疗术通彻底清除根管内的炎性牙髓和感染坏死物质,成形根管,严密充填根管,以去除根管内容物对周围组织的不良刺激,防止根尖周病变发生,促进根尖周病变愈合。根管治疗的成功关键是彻底清除根管系统内感染或坏死的牙髓组织,并彻底充填和封闭根管系统,从而治疗和预防牙髓和根尖周病。但根管治疗术也有它的局限性,临床上根管治疗术的成功率为66 %～94 %[1]。根管治疗包括牙体准备，开髓，拔髓，确定工作长度，根管预备，冲洗，管内用药，根管充填，完成牙体修复，术后回访等步骤[2]，其中任何一个步骤发生问题都可能导致根管治疗的失败。根管治疗失败的标准为：患者感受:有持续的不适症状,患牙不能承受咀嚼,对医疗过程和结果不满意,对患牙功能及外形不满意。临床表现:窦道或肿胀反复发作,有叩痛或触痛,有不可修复的牙折裂。X线片:牙周膜间隙增宽;原有根尖病变无缩小或增大;无新骨质形成,根尖未继续发育;根充后有明显的根管腔隙,不吸收充填材料的超填[2]。具体分析根管治疗失败的原因有以下：
1. 治疗准备阶段及患者解剖病理因素：
1.1 治疗前对根尖病变程度认识不清：有文献报道对于根尖暗影较大。治疗过程中,医生没有待窦道或叩疼彻底消失后再行充填。这种充填时机的选择不当可以造成治疗失败根尖病变较大的病例预后比较差[1]。
1.2 牙齿的解剖及病理学原因：a.上颌第一磨牙近中颊根有两或三个根管(MB2) 的比率为38 %～71. 2 % ,下颌第一前磨牙根管根管形态的变异发生率也很高,有双根管的比率为17 %～26 %。这种情况都容易造成遗漏根管,造成治疗的失败[1]。b.解剖因素侧支根管、副根管根尖分歧、根尖分叉、管间交通支内及牙本质小管内的细菌, 使用目前机械预备、化学预备、药物消毒不能完全杀灭,当细菌达到一定数量后, 又造成根尖周损坏, 应用超声波+药物冲洗预备根管和热牙胶垂直加压技术能提高治疗成功率[3]。c.下颌第三磨牙根管治疗失败的原因可能是由于下颌第三磨牙根管形态复杂多变导致，加之下颌骨外斜嵴的存在,使X 线片上患牙的根管影象模糊,不能为临床治疗提供较为准确的信息,这些均可能导致牙根或根管的遗漏,使根管治疗失败[4]。d.根管的解剖因素包括还包括：根管过度弯曲, 根管过细过小, 根管钙化,马蹄型根管等[5]。
2. 治疗过程中的技术和操作失误：
2.1 根管充填不密合：根管充填不密合,未能将整个主根管进行三维严密充填, X片示充填物内或/和充填物与根管壁间有低密度影,是根管治疗失败的主要原因[6]。有文献统计显示充填不密合约占根管治疗失败病例的45.63%[5]。多数患牙根管形态不佳,未能形成冠方最大、根端最小的连续锥度,而呈圆柱状根管,这种形态的根管无法进行有效的冲洗和严密的充填,根管内易残留细菌等感染物质,造成根管系统的持续或继发感染,导致治疗失败[7]。
2.2 超填或欠填：欠填,操作长度不准确,致使根预备和充填不到位,最多见于后牙弯曲根管, 超填,盲目预备根管或根管充填时未按操作长度操作造成超充[6]。当根管出现欠填,尖周组织液、渗出液可回渗到未充填根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解,微生物的繁殖,即可导致再感染和失败。超填不光导致根尖封闭不全,还可将细菌等感染物质推出根尖孔,引起根尖周炎症。此外,具有一定毒性的根充材料可在根尖周组织引起异物反应或产生毒性刺激作用,从而给牙周组织和根尖周组织带来现实或潜在的不利影响,甚至导致治疗失败[8]。有资料显示根管治疗成功率为68. 8 %;恰填根管的成功率(80. 4 %) 比非恰填的成功率(45. 8 %) 明显提高( P < 0. 01)[9]。
2.3 术者原因导致遗漏根管：遗漏根管约占根管治疗失败病例的22.33%[5]。术者对牙齿的解剖结构不熟悉,特别是上颌第二前磨牙及上颌第一磨牙,没有正确阅读X线片,常常造成临床操作时遗漏根管,导致治疗失败[10]。所以,诊断丝偏移投照技术是寻找和确定MB2存在的最好办法,当X线片发现根管影象偏移时,应高度怀疑MB2根管的存在。在临床治疗过程中应进行充分的寻找和治疗MB2根管,提高上颌磨牙根管治疗的成功率[11]。
2.4 纸尖棉捻遗留：未按医疗操作常规随心所欲的治疗,在私人小诊所多见[6]。约占根管治疗失败病例的1%[12]。
2.5 根管治疗期间的急症：根管治疗期间的急症( Endodontic interappointment emergencies , IAE) 是指根管治疗期间的急性反应,主要表现为疼痛和肿胀,临床上IAE 发生率较高,增加了患者的痛苦,使治疗次数增多,是治疗难点之一[12]。这是因为死髓牙根管内有大量的混合细菌感染,同时在预备根管时,由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境,可能破坏了根管内细菌之间的共生平衡性,此时细菌及毒素极易通过根管预备进入根尖周组织引起急症,并可作为抗原物质导致免疫反应。封甲醛甲酚(Formcresol , FC)的急症反应明显高于封樟脑苯酚（Camphorated Phenol, CP）是由于FC具有较强的细胞毒性和对软组织刺激腐蚀作用,可以引起根尖周组织的坏死和炎症,延缓组织的修复,还可作为半抗原使机体发生免疫反应。下颌牙的急症反应显著高于上颌牙可能是下颌骨骨质较致密,同时重力作用炎性渗出物不易向冠方引流而积于根尖所致[14]。
2.6 根管侧穿：根管侧穿约占根管治疗失败病例的3%[11]。根管侧穿易发生在髓腔的狭窄部和根管弯曲处,主要由于术者对髓腔解剖结构不熟悉,未熟练掌握开髓和根管扩大的方法所致[10]。
2.7 根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格致炎症复发[15]。对于炎症急性期，渗出多，根尖透视影大者，须在感染控制后根充。
2.8 牙体折裂：牙体折裂约占根管治疗失败病例的5.35%-52.78%[14,16]。有相当一部分患牙与人为因素有关, 如医生桩冠修复时, 将根管侧壁钻穿, 后牙底穿和不良的冠边缘反复引起牙龈和牙周肿疼, 这就要求医生技术过硬, 在制作钉道时, 注意钻头与牙体长轴平行, 熟知髓腔解剖[15]。
2.9 糊剂量过多：有报道发现根管内糊剂所占比例较大,由于多数根管糊剂在硬固后会发生体积收缩,能溶解于水或组织液,随着时间延长,根充物封闭根管的能力下降。
2.10器械折断：器械折断主要发生在根管扩大时,特别是细而弯曲的根管最常见。折断的器械主要是拔髓针、根管扩大针和根管挫。折断的原因主要是在扩大根管时没有测量工作长度,使用器械不当或器械质量不佳等[10]。
2.11根管台阶：根管预备时出现台阶,将导致根管不通畅。处理时应参照X线片,分析台阶形成的原因及所在部位,选用较细的扩大器械,根据根管走向预弯,避开台阶[10]。
3. 治疗后的原因：
3.1 继发龋：继发龋约占根管治疗失败病例的7.77%[5]。冠部充填体的折裂、脱落或继发龋,可使根管内充填物与口腔内微生物接触,微生物及其代谢产物可通过充填后存在的微小孔隙进入根尖周组织造成治疗失败,即使患牙无临床症状,也应视为治疗失败,需进行再治疗[7]。
3.2 冠渗漏：冠渗漏约占根管治疗失败病例的7%[12]，是诱发根管治疗失败的关键因素,不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因,其影响比根尖封闭更重要[18]。有些研究结果表明,不完善的充填或牙冠修复引起根管与唾液和细菌的接触,唾液即溶解根充糊剂,通过糊剂于根管璧或牙胶尖之间渗入根管系统,病原菌再次定植于根管系统内,细菌可在数日内重新污染已经充填的根管全长。因此,根充后的患牙应尽早行永久性冠修复,适时的高质量的牙体牙冠修复有利于获得更高的根管成功率。对一旦冠修复缺损所致充填根管暴露在唾液环境超过十余天的应考虑重新行根管治疗术[19]。
3.3 牙周牙髓联合病变：牙周牙髓联合病变占根管治疗失败病例的9.71%[5]。常见于诊治牙髓病时,忽略了对牙周病的检查治疗,患者对牙周病亦没有引起注意和重视,致使贻误牙周病的早期治疗,直到出现深牙周袋引起根尖周组织再感染,症状明显加重才就诊。牙周牙髓联合病是临床上常见病,根管内的灭菌药物无法杀死根管外的微生物,完善充填的根管可因根尖周或牙周病原菌再度感染而导致治疗失败[19]。
3.4 牙周病：牙周病约占根管治疗失败病例的17.59%，全部患牙都有较重的牙周炎症, 牙周骨质广泛吸收而不能进一步做牙周治疗, 患牙已不能承担咬颌力, 松动严重, 且经常牙周肿疼, 根管治疗中的牙周治疗未被强调和重视, 这在今后的工作中是应当引以为戒的[16]。
4. 患者个体因素：某些个别病例无论从X线充填程度和密度上,还是从牙冠部的修复情况上看,都无任何问题,但患牙出现根尖暗影。失败的可能原因是患者的机体免疫系统超反应引起的病变[14]。另外有资料显示治疗失败者以40 岁以上患者及后牙居多,究其原因,这类患牙根管狭窄、弯曲,根管扩锉及消毒充填困难,再加磨牙咀嚼负荷较大,故而容易失败[15]。
综上所述，在根管治疗中应熟悉根管解剖形态,准确掌握操作长度, 坚持无菌操作, 配合熟练精湛的医疗操作及相关的防治方法, 能提高根
根管治疗（RCT）失败的几个因素
根管治疗（RCT）失败的几个因素
根管治疗（RCT）目的是彻底清除根管内容物，包括：残髓组织、牙本质碎屑、感染松解的牙本质表层及可能有的唾液、龋腐残屑、暂封物碎屑等。清洁最主要是依靠化学药物的荡洗，此外，器械的进出、切割和提拉也起到一定的机械辅助作用。
一、直接影响彻底成败的因素
1、工作长度不准确：很显然一个短于实际长度的工作长度必定会导致根管不能被完全清洁。对于怎样确定工作长度，传统的方法是通过测量X线片显示的根尖段长度减去1毫米来得到，现代的手段是借助根管长度电测仪来寻找和确认牙本质—骨质界。在实际操作中，不能仅仅依靠某一种方法，而是主张将X线片和电测仪结合起来，以得到最准确的数值。
2、器械预备根管成形不到位：根管的形状对清洁的效率和效果有着关键的作用。成形的目的是去除髓腔侧壁和根管口的阻力．建立到达根管的直通道；将根管冠中2/3部分扩锉增粗到足够锥度，并且锥度变化均匀一致，建立进入根尖部位的直通道。显然，一个有着粗大开口并且直线进出的根管，比一个细小弯曲的根管更利于冲洗液的分布和回流。从理论上讲，根管越粗，开口越大。锥度越大，越能达到我们希望的目的，但是无限制的过渡扩大增粗是十分错误和危险的，会损害根壁的抗折断力和牙根强度。保持平衡才是成功之道。
对于在器械预备成形中发生的一些不测，例如：断针、穿孔、台阶和根尖拉开等等，如果没有影响原始根管系统的清洁和成形，就不会直接导致治疗失败；如果妨碍了对原始根管的清洁和成形，甚至使之变成不可能，尤其是发生在一个牙髓坏死的感染根管内，就会大大增加失败的几率。
3、选择的冲洗药物未能达到预期效果：冲洗的药物应有较强消毒杀菌功能且流动性较好。3%-5%的次氯酸钠有很强的溶解有机物的能力，是很好的选择。有实验证明：5.25%的次氯酸钠溶液，能在20-30分钟内完全溶解一个完整的新鲜牙髓，加温到60摄氏度时，溶解力显著增强。但是次氯酸钠溶液因为缺少抑制根管内厌氧菌的作用，所以建议要配合使用5%的盐酸洗必泰溶液交替冲洗，作为弥补。此外，氯亚明和3%双氧水溶液都是不错的选择。若选用生理盐水则无法达预期的目的．
4、冲洗的方法和工具不利：对于冲洗的工具，除了常用的冲洗器之外，超声根管锉的效果非常好。超声根管锉最开始是作为根管预备的工具被广泛推广使用．但根据笔者的使用经验。此器械不宜用于根管预备，倒是其独特的机械震荡清洁功能，在临床使用中效果显著。实际工作中，如果受条件所限，则应尽量选择较细针头的冲洗器，反复大量冲洗．通过增加冲洗量和冲洗次数，并辅助以手用根管锉或棉捻纸捻进行根管荡洗，以期做到尽可能彻底的清洁。
二、直接影响严密充填的因素
1、根管预备的好坏决定了根充的好坏：在影响根充质量的因素中，首当其冲是根管预备的质量。如果根管成形不到位，器械预备后根管没有具备良好的形态，会直接妨碍充填材料被加压致密；根管清洁不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本质玷污层，会大大影响根充材料与根管壁的密切结合，直接减弱根充的封闭性。
2、选择合适的根充材料：选择适宜的材料也是个重要的因素。国内已经有条件使用进口成品糊剂的，使用前要根据说明—幅，充分了解产品主要成分、添加成分、性能、硬固时间、允许：正作时间，以及与刺激性、安全性有关的信息。有些仍然在使用传统的氧化锌糊剂的，则应当注意糊剂不要过于稀薄，那样会强度不够，体积收缩过大，并且充填时容易卷入空气形成空隙。此外．碘仿糊剂已经被证明其中的碘会被吸收留下空隙，影响封闭，建议不要再继续使用了。
3、准确的工作长度：准确的工作长度对完善的根管预备必不可少，同样对高质量根管充填也有着至关重要的作用。因为欠填和超充都会大大降低根管治疗的成功率。欠填的发生主要是由于工作长度不够，或者由于根管预备的成形和清洁不良，根尖区牙本质泥未被完全清除所导致。造成超充最直接的原因是，预备根尖区时过渡切割，根尖狭窄部被破坏，失去了足够的根尖抵抗，这使得超充的发生不可避免。
4、选择适宜的根充方法：关于选择哪一种根充方法，理论上讲，没有单纯的侧方加压或垂直加压，根充时施加的任何一次压力都被分解为垂直向分力和水平向分力，同时起到垂直加压和侧方加压的效果，所以无论选择哪一种方法都能够完成一例完美的高质量的根管充填。术者需要熟知每种方法的适应症，熟练掌握操作技术，明白何种情况下应该选择何种相应的根充方法。
三、根管再感染问题
在导致根管治疗失败的诸多因素中，根管再感染是一项很重要的因素，并且容易被临床医生所忽视。从打开牙髓，开始髓腔预备到完成根管充填，再进行牙体修复，术者应该始终具备防止根管感染和再感染的意识以及相应的措施。
首先，使用橡皮障是很重要的手段。它能有效地避免在手术过程中，口腔环境对根管系统的再污染。当然，使用橡皮障的好处远远不止这一点还可预防器械落入口腔甚至误吞误吸．保护邻近软组织，避免被不慎划伤或被药物灼伤等，在此不做赘述。如果受条件所限，不能做到每一次根管治疗都在橡皮障的保护下进行。那么也许把注意力放在力所能及的事情上会更有实际意义。在开始根管治疗时，前期要做的是彻底去除所有龋腐质。这样的要求有两个含义：
1、在接触到根管口之前，牙冠上的任何地方都不能还有龋腐质存在，哪怕是与开髓孔没有直接关系，很远的地方；
2、做根管治疗，同时保留原有的充填体或全冠修复体，这种做法不应当受到鼓励。
其次，通常认为根尖4毫米的充填封闭是根管充填术的关键。但这并不是说可以忽略对根管上段的严密充填。根管上段充填物内部有空隙，或根充物与根管壁不密和，或由于根管桩修复体破坏了封闭，很容易发生根管再污染，从而增加了根管治疗失败的风险。
同时，牙冠充填物或暂封物的封闭性不佳也会导致根管的再污染。牙齿长期处于口腔唾液环境中，目前任何材料任何技术都不可能从根本上避免修复体微渗漏问题，根管时刻受着再污染的威胁。术者在根管治疗后牙体修复设计时，必须充分考虑选择适宜的修复时机、修复材料和修复技术，有效地防范，减少发生根管再感染的几率。
四、影响根管治疗成功率的其他间接因素
根管治疗术可以说是一次手工操作过程，手术实施者和接受者的心理状态、情绪和精神状态无疑是影响技术发挥的关键。手术不是由一个人单独完成，从术前准备到术中的配合，以及相关的医辅条件，其中的任何一个细节都能通过对医者心智形成干扰，从而影响治疗水平。这些细节包括医护配合的协调性，四手操作能达到何种程度，X线根尖片技术水平，患者做拍片检查是否便捷，患者术前是否有足够的心理准备，时间和经济方面能不能全力配合，甚至诊室的布局格调，设备器械的摆放是不是方便取用，等等。这类细节若处理不好，造成的后果可能会很严重，在决策的时候，都不要认为是无关紧要的，往往大的失误就来自于看似无关紧要的细节。
怎样保证根管治疗疗效
怎样保证根管治疗疗效
慎重选择就诊医院：因为首次治疗不成功，再次治疗不仅成功率低于首次治疗，而且难度增大，花费更高。
正规治疗需拍3次牙片：由于每个人牙龄的根管数目、根管形态、根管长短、根管钙化程度、根尖病变大小各不相同，医生必须在治疗前通过牙齿拍片了解情况，在治疗中要再次拍片以指导操作，在治疗完成后3次拍片以检验治疗效果。
因此，一个正规、负责任的根管治疗必须有术前、术中、术后的3次拍片资料（难治病例可能更多）。这是一个很简单的判断根管治疗是否规范的方法。
牙齿不疼，也要坚持治疗：由于根管治疗常有“立竿见影”的疗效，很多患者认为只要牙不疼，病就算治好了，不愿意进行后续治疗。这其实是非常错误的。要知道，疼痛只是疾病的一个症状，不疼不等于没有病。钻开后的牙齿必须经过彻底清理、消毒和充填，才能保证没有感染。否则过不了多久，牙齿会再次疼起来，又要重新进行根管治疗。
治疗后不妨装个“牙套”： 根管治疗完成后，感染的神经和血管被去除了，牙齿没有了营养，随着时间的推移，脆性会越来越大。如果想终身保留这颗牙齿，建议患者去口腔修复科制作一个牙套保护牙齿，可防止牙齿咬裂。
根管治疗疼吗效果怎样？
根管治疗疼吗效果怎样？
根管治疗疼吗效果怎样?大部分人都是牙齿疼的时候才去看牙，一般需要进行根管治疗，那么，会不会痛呢？
生活中患牙病是很正常的事情，但会影响日常生活，现在通过做根管治疗就能够轻松解决，而做根管治疗大家最关心的就是会不会很痛，那么根管治疗疼吗，效果怎样？根管治疗轻松为您去除牙病。根管治疗疼吗 效果怎样？
根管治疗疼吗效果怎样?
根管治疗是不会很痛的，根管治疗的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
根管治疗的一般步骤：根管治疗首先使用根管器械拔除感染坏死的牙髓，并扩锉根管成标准形态，同时冲洗根管，清除根管内的坏死组织及细菌。然后用根管封闭材料严密封闭根管，并充填龋洞。待患牙完全恢复后，制作固位桩核，全冠修复，以防止根管治疗后的牙齿劈裂折断。
做根管治疗时，在局部麻醉下钻开牙后，如果患者可以忍受，就用带倒刺的针将牙髓神经直接拔除，然后根管里在放入消炎的药棉。在局部麻醉下钻开牙后，在髓室里放入"杀神经"的药物，在药物作用下牙髓神经坏死失去活力，然后在将其拔除。
根管内因素所致治疗失败原因分析及治疗
根管内因素所致治疗失败原因分析及治疗
主诉：上前牙变黑，要求烤瓷牙修复
现病史：患者多年前上前牙曾外伤，温度刺激痛，未作治疗．后伤牙变色，唇侧牙龈有一突起，时有脓性分泌物流出．自服抗菌素稍有好转．未做其他治疗．
查体：右上１灰色，无龋坏，无叩痛，无温度刺激痛，唇侧有一瘘口，无明显分泌物流出，无肿胀部位．
辅助检查：x片示根尖有阴影，有一明显管壮阴影
诊断：慢性根尖周炎
问题：经过开髓，双养水冲洗，及多次瘘管通过术（相当通畅）．病人无任何不适，棉捻干，但根尖瘘管始终无法自愈．无法之下，只有给病人先做根管治疗，随访．待瘘管消失后再做修复．有其他好的方法能使瘘管消失愈合？
诊断意见:慢性根尖周炎
处理意见:1.行根管治疗,一定要使根管和瘘管形成通畅,刮匙清除瘘管里面的肉牙组织后用碘酚烧灼
2.用注射器吸入一滴碘酚液,缓慢注入根管后,不要让液体从瘘管口流出为标准,待一分钟后再用双氧水,生理盐水交替冲洗后cp加碘仿封一周后复诊.
问题解答:1.由于你已经把根管通得很通畅了,而且经过那么多次的换药,瘘管并没有愈合,说明根管里面已经形成一定的肉牙组织或者囊肿
2.经过碘酚在根管里面的烧灼一周后拍片看看效果怎么样了,一定不能让碘酚溢出瘘管口,而且时间不能停留太久..
3.如果拍片出来看到阴影消失那么说明效果还是不错,可以行根充了,如果还是有的话还是及时做根尖切除吧....
碰到过那样的病例，曾经按照那样的处理，但是病人没有回访，所以没办法看到远期的效果到底是怎么样了。
大量研究资料表明：根管治疗的成功依赖于两大因素，即根管治疗的质量和冠部修复的封闭性。
由此我们可以看出，在完善的根管治疗后，冠部的修复同样对于根管治疗后牙齿的长期保留起着决定性的作用。对于保留牙体而言，我们可以说成功的根管治疗操作只是整个过程的一半，而另一半是成功的冠部修复。
老牛侃治牙——之十六
去髓术及根管治疗失败原因分析
去髓术与根管治疗是牙髓病治疗的主要方法，临床上如病例选择合适，操作精细无误，则成功率较高，国内外文献报道成功率为74％～97％。成功率的差异主要在于病例的选择、治疗中的技术水平及疗效评定标准不一；而使用不同的药物治疗及不同的根充剂充填，对疗效的影响则是次要的因素。
分析去髓术与根管治疗后的失败原因，有助于对治疗中的某些方法加以改进，不断的总结经验，吸取教训，以提高治疗水平。此外，对治疗失败病例是否能重新治疗，也能够作出正确的判断，减少某些不必要的徒劳无益的复诊。
治疗失败是指治疗后原有”湮茨苤斡踔两徊椒⒄埂１疚牟鲋瘟剖О艿脑颍舶ㄖ瘟浦形茨苁共”淙脑颉＠纾械木啻胃芑灰┥鲆何茨芟В挥械木瘟坪蠊鄄旖铣な奔渌啥热晕锤纳疲挥械鸟嫉揽诰瘟坪笕杂信б阂绯觥Ｕ贩治銎湓颍梢晕牌瘟苹蛑匦轮瘟铺峁┛煽康囊谰荨
笔者将治疗失败原因归纳为根管内、根管外及牙体缺损修复不当等，分述如下。
根管内因素所致治疗失败
去髓术与根管治疗，都是为了去除根管内的病原刺激物，消灭根管内的致病菌及其代谢产物，最终使根尖孔封闭，或促进根尖周组织恢复正常，消除症状或防止出现症状，并达到恢复患牙功能的目的。去髓术与根管治疗的各步骤，都是为了达到上述目的而设立的，在大多数情况下，某一步骤达不到要求，可以通过其它步骤相互补偿，仍然能够使治疗获得良好的效果。但由于各种复杂因素的影响，仍有部分病例归于失败。常见的根管内因素所致治疗失败有以下几种：
1治疗操作中的失误
治疗操作中的失误是牙髓病治疗失败的主观原因，主要表现在以下几个方面。
1）病原刺激物清除不彻底 去髓术时若炎症的牙髓组织未去尽，尤其是近根尖处的残髓遗留，治疗完成后，虽然在短时间内无症状，但在患者机体抵抗力低下，细菌就会生长繁殖，出现残髓炎甚至发展成根尖周炎；死髓牙（慢性根尖周炎）根管中的腐质清除不彻底，又未获得有效杀菌药物的治疗，日后不但不能使根尖周炎症消失，原有病灶有的还会继续发展。
病原刺激物清除不彻底主要有以下原因：①根管长度测量或估计不准确，使去髓或清腐未达根尖狭窄处；②台肩形成使扩大针无法到达根尖狭窄处；③扩大针在根管深处折断未能取出，新的通道亦未开通；④细小弯曲根管未清理彻底；⑤横径非圆形根管未使用锉，感染源清除不彻底。
2）根管遗漏 常发生于根管数目不稳定的牙位。如上第一、二磨牙近中颊根双根管，下第一、二磨牙远中双根管，下前牙及前磨牙双根管等。将上述作为单根管处理，就会遗漏另一根管。此外，髓底较粗的副根管中感染源未能去除，也会成为治疗失败的原因之一。
多根牙去髓术遗漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自觉症状，但远期可能出现以下几种转归：①残髓呈无菌坏死，长期无症状，亦不引起根尖周”洌虎诓庵苈匝字ⅲ锨嵛ⅲ廾飨粤俅仓⒆矗虎鄢鱿置飨缘牟兴柩谆蚋庵苎字⒆础
根管治疗遗漏根管则达不到治疗的目的。因此，对多根管的牙位，应反复探查根管口，并根据扩大针伸入根管后的位置及方向，判断是否有多根管的可能，以避免遗漏根管，导致治疗失败。
3）根管壁侧穿 手用扩大针作根管清理或扩大，较少出现侧穿现象，除非是用大号扩大针作强行扩大。采用机用扩大针或桩冠修复时进行钉道制备，如操作不慎较易侧穿。侧穿后如未发现或处置不当，日后可出现有窦道的慢性根尖周炎。
4）根管欠填或超填 良好的根管充填是适填，无论是去髓术或根管治疗，只要根管经过有效的药物消毒，允许少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填过多，近根尖孔处形成死腔，可能导致组织液滞留，尤其是根尖周有炎症者，带有细菌的液体回流积聚，可继续成为感染源，使根尖周”淠岩杂稀６罟嗟难澜杭饽岩员蛔橹眨嵊跋觳”涞挠稀
2 根管系统解剖因素
牙齿的根管系统比较复杂，采用常规方法治疗，对根管形态变异及侧付根管中感染物质难以彻底清除，这些感染物质日后将成为细菌生长繁殖的场所。如Vertucci分类Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都仅有一个根管口，常规方法很难将分歧以下根管中的牙髓或腐质全部清除，日后就有可能成为治疗失败的原因。过度弯曲畸形或有髓石、异物阻塞的根管，都会给治疗带来较大的难度，也会使治疗效果受到一定的影响。此外，除上前牙外，其余牙齿的根管数目变异较大，在无法直视的开髓洞，有时也难免会遗漏变异的根管，这也是导致治疗失败的一个重要原因。
显微根管治疗术在干髓根管再治疗的临床疗效观察
[摘要] 目的 通过对干髓术后患牙进行根管再治疗，观察显微根管治疗的临床疗效。方法 选取临床上干髓术后需要根管再治疗的磨牙，在牙科手术显微镜下，配合超声器械进行治疗，并记录治疗过程中患者症状改变及充填效果。结果 52个患牙根管中无根管偏移、台阶形成，根管形态良好。有3例根管超充。结论 干髓术后患牙行显微根管治疗术时，可以提高临床治疗质量，能取得良好的治疗效果。
[关键词] 显微牙科技术；干髓术；根管；再治疗
[Abstract] Objective Through retreat the root canal of diseased teeth after pulp mummification, to observe the clinical efficacy of microscopic root canal therapy. Methods select the molars that need root canal re-treatment after pulp mummification, under the microscope in the dental surgery, treatment with ultrasound equipment, and record the change of patients?symptoms, the effect of filling in the course of treatment. Results 52 root canals of diseased teeth without deviation, formation stage, form a good root canal. Have 3 cases of root canal super filling. Conclusion When do the microscopic root canal therapy after pulp mummification, it can improve the quality of clinical treatment and made good therapeutic effect.
[Key words] microscopic dental technology; pulp mummification; root canal; re-treatment
牙髓病是牙体牙髓科的常见病和多发病，根管治疗术是目前公认的最佳治疗方法。随着修复技术的提高，对残根、残冠和无髓牙保留认识的提高，大量干髓术后患牙需进行根管再治疗。现代显微牙科技术借助显微镜打破了传统治疗方法仅凭感觉和经验来做治疗的局限，显微根管治疗可以将牙齿局部放大，并提供充足的光源进入髓腔及根管，使临床医生能够看清髓底及根管内部结构，确认手术位置，从而提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量，减少创伤[1,2]。我院开展显微技术进行干髓根管再治疗，取得显著效果，现将临床体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2007年1月～2008年12月来本院就诊的干髓术后52个磨牙，其中男28个，女24个，年龄20～57岁，为干髓术后1～7年，其中根尖周暗影46例，占88.46%。
纳入标准：①曾进行过干髓术治疗，并通过清理髓腔和根管时进一步确认；②经干髓术后又出现有冷热刺激痛或自发痛、肿胀、咬合痛等自觉症状；③临床检查有叩痛，存在瘘管及/或x线片显示根尖周存在骨质破坏区；④因冠折、充填物松动脱落或继发龋齿导致牙体缺损过大；⑤因修复需要重行根管治疗。排出标准：①有严重全身性或系统性疾病不能合作或不同意再治疗者；②牙纵折；③重度、进行性牙周炎患牙[3]。
1.2 设备与仪器 牙科手术显微镜(Leica M300 DENT，德国Leica公司生产)；超声根管治疗仪(奥丹，丹麦Odontoson公司生产)、超声工作尖(Prophy Max，法国Satelec公司生产，ET20/ET40/S07/5AE，15～40#K锉等)；显微扩锉针(micro-opener，瑞士Dentsply公司生产，10～20#)；牙髓探针(美国Hu-Friedy公司生产，DG-16)；根管手术显微镜专用面反射口镜(Stoma，德国)；橡皮障及橡皮障夹(Lexicon，美国Dentsply公司生产)；其他：GG钻、长球钻、VDW的C锉、10#及15#K锉等。
1.3 治疗方法 首先祛除患牙冠部充填物，充分暴露髓腔，确定根管口位置及数目。调整光源，在牙科根管显微镜下，先使用超声工作尖(ET20、ET40、超声锉等)去除钙化牙本质，显露根管(口)，采用超声根管锉扩通根管上段及中段，至根管下段时，换用小号手动H锉，探通根管直至根尖孔；在根尖部细小或堵塞的根管内，配合使用EDTA溶液疏通根管。用1～3号G钻敞开根管中、上段，用双氧水和生理盐水交替冲洗，根管内封入氢氧化钙。复诊时祛除暂封物和根管内氢氧化钙后，用电子根尖定位仪测量工作长度，采用Propater镍钛根管锉预备根管，侧向加压充填法充填根管；以上操作均由同一名医生完成。
所有病例均拍摄术前、术中、术后X线片，记录操作时间，部分病例术中录像。成功病例确定根管工作长度后进行常规根管预备、根管消毒及根管充填。
1.4 疗效评价 根管预备的评价标准[4] 形态好：维持根管原形态，形成冠方大、根端小的连续锥形，无根管形态偏移等并发症；形态不佳：根管走向改变，有台阶等形成，或出现圆柱状根管，锥度、根管壁不流畅。
根管充填的评价标准[5] 适充，充填材料距根尖≤2mm，充填严密。欠充：充填材料距根尖>2mm，或充填不严密。超充，充填材料超出根尖。
准确记录症状改善程度以及根管疏通情况；治疗前及治疗后行X线片检查，从而评价根管预备和充填效果。
2 结果
52个根管完全疏通，患牙在根管预备时形态良好；根管充填结果：除3个根管有少量糊剂超充外，其余根管均为适充，见表1。充填效果见图1、2。
3 讨论
根管治疗术是目前治疗牙髓疾病和根尖周疾病最有效的方法，由于牙根埋在牙槽骨内，肉眼无法看见，且根管系统很复杂，治疗前需要行X光片检查确定位置，传统治疗方法，医生多凭借有限的肉眼所见及临床经验去治疗，但是根管内的牙髓组织会随着增龄性等变化以及对龋坏、牙周病等刺激的反应，不断形成继发性和修复性牙本质，导致髓腔及根管体积逐渐变小，而常规治疗往往成功率很低，尤其基层根管治疗技术落后，材料的局限性加之牙髓炎的病变程度难以判断，临床上常因治疗而失败。加之干髓术后牙齿硬组织变脆易折裂，继发龋形成导致牙体缺损较大，多数患者需作根管治疗。
上世纪八、九十年代，显微镜开始引入到牙科治疗中，1996年美国开始把口腔手术显微镜应用于根管治疗，1998年1月美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有口腔显微镜在牙髓治疗方面的内容。口腔显微镜的实用价值在国际口腔领域中开始得到承认。医生们逐渐认识到在根管治疗的各环节都应该用显微镜。
根管显微镜能提供良好的照明，同时具有放大功能，可以观察到根管系统的纵深结构，特别适用于失败病例的再治疗。应用根管显微镜能在清晰的视野下分辨牙齿的细微结构和颜色差异，同时结合超声工作尖和超声根管锉，可准确定位作用于根管内的细微结构，对根管口进行准确定位；观察根管预备情况和清洁程度；髓腔的钙化情况；髓室的预备情况；检查根管是否变异；是否有遗漏根管等，相应提高了根管治疗的成功率，减少治疗的不确定性，降低根管治疗失败的风险，提高了对操作的可控制性和可预见性[6,7]。
从临床研究可以看出，曾行干髓术的患牙，根管容易发生钙化而变得细小或闭锁不通，给根管再治疗带来困难。在显微镜辅助下，可确定根管方向，去除钙化组织，从而进行完善的根管治疗，提高患牙的保存率[8]。
参考文献
[1]Carr G B.Microscopes in endodontics[J].Cali Dent Assoc,1992,20(11):55-61.
[2]Howard S.The Dental-Operating Microscope and its slow acceptance[J].Endod,2002,28(3):206.
[3]徐琼,凌均檗,王红.干髓术失败患牙的根管再治疗[J].临床口腔医学杂志,2005,21(8):477-479.
[4]Imfeled T N.Prevalence and quality of endodontic treatment in an elderly urban population of Switzerland[J].J Endod,1991,17(12):604-607.
[5]Boucher Y,Matossian L,Rilliard F,et a1.Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation[J].Int Endod J,2002,35(3):229-238.
[6]樊明文,周学东.牙体牙髓病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2006:270-276.
[7]Koch K.The microscope.Its effect on your practice[J].Dent Clin North Am,1997,4l(3):619-626.
[8]侯本祥.显微根管治疗技术的临床应用[J].武警医学,2008,19(8):677-680.