固定正畸治疗中牙龈炎症的病因分析

在固定正畸治疗中，约有半数以上青少年患者会出现不同程度的牙龈炎症，主要表现为牙龈的红肿、探诊出血，有些患者表现为牙龈的增生，严重影响了正畸治疗及牙周健康[1]。为了找出导致牙龈炎症的病因并能有效地加以预防，本文对160例固定矫治患者进行分析，结果发现导致牙龈炎症的主要病因是患者口腔卫生状况欠佳以及固定矫治器装置的不良刺激。所以，只有引导患者养成良好的口腔卫生习惯并尽量避免矫治器装置对牙龈组织的刺激，才能有效避免牙龈炎症的发生。

1 对象与方法

1.1 对象 选择在我科进行固定正畸治疗的患者160例，其中男性72例，女性88例，平均年龄13.4岁，均有不同程度的牙龈炎症。

1.2 方法 询问患者口腔卫生习惯，包括每日刷牙次数、时间、刷牙方法是否正确有效;口内检查情况，包括牙面有无食物残渣、软垢、菌斑、牙结石等;另外，检查口内矫治器装置对牙龈组织是否有不良刺激，再进行逐一统计。

其中牙龈炎症的分布分为上前牙区、下前牙区、上后牙区、下后牙区4个区进行统计。矫治器装置的刺激主要分为釉质粘结剂、结扎丝末端、带环边缘、链状橡皮圈、连续结扎5种情况进行统计。

2 结果

2.1 询问病史口腔卫生习惯欠佳者108例，占总数的67.5%;口腔卫生欠佳者97例，占总数的60.6%。牙龈炎症的分布见表1。

表1 牙龈炎症分布

2.2 口内检查有52例患者的口内矫治器装置直接刺激引起牙龈炎症，占总数的32.5%，其刺激原因分布见表2。

表2 矫治器刺激原因分布

3 讨论

以上统计分析显示固定正畸患者牙龈炎症的主要原因是口腔卫生习惯及口腔卫生欠佳。由于牙面有矫治器装置的存在，从而降低了口腔的自洁作用，对刷牙也带来不便。一旦发生牙龈炎症，红肿、出血会妨碍患者刷牙，加重牙龈的炎症，从而形成恶性循环。牙龈的炎症在前牙区多见，口腔卫生习惯良好的患者牙龈炎症较少发生。所以正畸患者要养成良好的口腔卫生习惯，早、中、晚刷牙，及时清除牙面及托槽周围的食物残渣和软垢，治疗中如发现堆积的菌斑、软垢、少量的牙石，要及时进行清理，并对患者提出改进意见[1]。

口内固定矫治器装置对牙龈组织也有机械性刺激作用。不论是复合树脂粘接剂还是水门汀类粘接剂，都对牙龈有直接的刺激作用[2]。在临床操作中，托槽周围多余的粘结剂“飞边”、剪切过长的结扎丝末端、磨牙带环边缘过长或松动、链状橡皮圈和连续结扎对牙龈的压迫均可造成直接的刺激引起牙龈炎症。所以我们在粘结托槽后去除多余的粘结剂，结扎丝的末端长短适当，带环大小应适当，松动时应及时粘结，尽可能少用连续的链状橡皮圈和结扎丝的连续结扎避免对牙龈组织的压迫，从而保护牙龈组织的健康使得正畸治疗顺利进行。

【参考文献】

[1] 傅民魁.口腔正畸学[J].5版.北京：人民卫生出版社，2007：304-305.

[2] 施捷，朱卫东.牙周炎患者的正畸治疗及其远期疗效观察[J].口腔正畸学，2007，14(4)：145-149.

扩展阅读

口腔正畸治疗中的心理分析

一、牙颌畸形对人的心理影响

牙颌畸形有多种类型，对病人心理影响最大的是超颌（龇牙），其次是反颌（地包天），上颌尖牙唇向低位（虎牙）等。患有上颌前突的学生在学校常被人起绰号，一些女学生由于不漂亮而有自卑感和忧郁感。一旦走上社会后，在自我推荐的面试目测中，在人际交往中，在男女相恋相交中，外貌的第一印象常起很大的作用，这些社会现实务必使我们认识到：牙颌畸形不单纯是咬颌关系不好的口腔病症，而是有可能造成人们心理障碍的社会问题。由于牙颌畸形，可引起不良的心理特征，易产生自卑、退缩、孤癖。牙颌畸形病人为寻找外貌上的完美才来要求矫治，而这种行为又为许多心理因素所左右，个性特征便是其中主要的因素。一个上下颌骨发育正常、比例协调的面容被看作是勇敢、果断的个性特征，如下颌发育不足，后缩的面容常被认为是胆小、办事不果断，而下颌前突的人则被认为是好斗，具有进攻的特征。为此我们正畸医生不能掉以轻心，应满腔热诚地为病人治疗，既可以矫正牙齿，改善面容，还能够治愈心理障碍医学教育网搜集整理。

二、牙齿畸形病人产生矫治需求的心理过程的分析

正畸治疗包括形态和功能两个方面，改变心态往往是病人要求矫治的动机，而影响这一动机的因素有几个方面：

（1）文化背景与社会环境：人是具有社会性的，人一出生就处于一定生活环境中，在其环境中，社会环境是重要的，而文化背景受道德风尚及各种风俗习惯的影响，同时又受到社会审美标准的制约。

（2）社会地位、教育程度、人际交往、职业及经济收入：人们随着生活水平的不断提高，对健康及美的追求更为强烈，不同的文化教育程度对美的要求截然不同。特殊职业、不同社会地位对美的认识也不相同。他们对决定正畸治疗有一定认识，在一定程度上外表美是影响人际关系的一个不可忽视的因素。经济收入无疑决定着病人是否能够承担治疗费用，而影响着治疗动机。

（3）正畸的宣传及认识：正畸工作的开展及正畸知识的宣传，使人们对牙颌畸形有所认识，了解错颌畸形危害性，从而是病人对正畸治疗加深了了解及有足够的认识。

三、正畸治疗前病人的心理状况的分析

从实践中领悟：做一名好的正畸医生除了要有精湛的医术外，还应具有一定的心理学知识。可以说，几乎每位病人以及患儿家长，在治疗前都怀有一种普遍的心态：即畸形能治好吗？如何治？……我们认为，解除这种心态的最好办法是心理咨询。为了能形象、生动地说明问题应拿出诊室内已经完成治疗的牙颌畸形矫治前后的石膏模型和照片，使病人及患儿家长对正畸治疗有一定的了解，从而增强治疗的信心。在具体设计方案时，总结临床经验，有一点很深的体会，即病人在治疗前，绝大部分是不愿拔牙的，但治疗后的效果，他们宁可让前牙内倾，也不愿接受轻度超颌的事实。这一心理因素，正畸医生需要事先估计到。对于可拔可不拔的牙，尽量不拔，但最后的治疗，必须讲清楚。而在治疗过程中，每步都须注意支抗不能轻易丧失。有的切牙切形比较大的，可适当做片切减径及减径后恰当的处理。总之要做到尽心尽力，在条件许可的范围内，达到最好的效果。

四、对正畸治疗中病人的心理调节

正畸治疗不同于口腔其他治疗，疗程长，复诊次数多，整个过程中，心理活动也多，医生根据这一特点，在矫治的同时应善于进行心理调节。首先是疼痛，无论治疗采用活动矫治器还是固定矫治器。一旦戴上或全部结扎后便会出现疼痛。应告诉病人，疼痛是治疗过程中必然出现的症状，大约三天乃至一个星期后，疼痛会基本消失，鼓励病人挺过去。成人病例酸痛较厉害。第二是牙齿松动，病人及患儿家长均会恐惧，需要作出解释，说明这也是正畸治疗中必然会出现的现象。治疗结束后会逐渐稳定下来。当然，要随时检查，施力不能过大，做些必要的调整，以免引起不正常的松动。另外，口腔牙周的卫生状况很重要，因为这会影响到牙齿的松动度，所以在正畸过程中，要求病人重视和注意。托槽脱落是治疗中常出现的情况，其中有各种原因，需要进行分析，不要一味指责批评，造成病人心理负担，而应进行心理疏导。要告诉病人，倘能从主观上加以注意，进行配合，愈不脱落，疗效就愈明显。疗程也就愈短。一旦明白了这一关系，病人必然会主动、积极的配合。

五、正畸治疗后阶段的心理分析

1～2年矫治告一段落了，病人进入了戴保持器的阶段。这个过程的心理状况，医生决不可忽视，因为这是关系到矫治的疗效能否得到稳定的关键，此时的病人，有如释重负感，原来矫治期间曾有这样那样的注意和限制，此刻均解除了。病人放松了，从心理到行为上全放松了。由于保持器是活动可摘的，病人常常擅自作主，随便摘戴，这在很大程度上会影响已取得的疗效。对此，医生要有足够的认识。要说明按要求戴保持器防止复发的绝对必要性。对那些不够自觉的患儿，一定要请家长监督。

牙齿不齐病因分析

牙齿不齐病因分析

牙齿不齐又称错牙畸形，是指儿童在生长发育过程中，由先天的遗传因素或后天的环境因素，如疾病、口腔不良习惯、替牙异常等导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形，主要有：牙齿排列不齐、上下牙弓间的牙合关系异常、颌骨大小形态位置异常等。错颌畸形形成因素及其机理是错综复杂的。其发生的过程可能由单一因素或单一机理在起作用，但也可能是多种因素或多种机理共同作用的结果，这些因素影响到颌面部的骨骼、神经、肌肉、牙齿和软组织的生长发育，使其发生异常改变继而形成错牙畸形。

错牙畸形的发病因素一般为遗传性因素和获得性因素两大类。遗传因素主要为种族演化和退化，遗传因素大约占30%.获得性因素有以下几方面：

（1）乳牙早失：会出现间隙不足，产生拥挤错位。失去导萌作用，恒牙萌出时出现错位和无法萌出。

（2）不良习惯：多数为吮指习惯、舌习惯、咬唇习惯、咬物习惯、伸下颌习惯、不良吞咽习惯、偏侧咀嚼习惯等，可以引起各种各样的错牙合。

（3）多生牙：多生牙能引起牙、颌系统的形态动能紊乱，中切牙间多生牙可导致中切牙间隙的形成等。

（4）先天性缺失牙：多为发育和胚胎原因，第三磨牙的缺失多为种系发生的退化现象。

（5）乳牙滞留：个别牙逾期不脱落为乳牙滞留，可导致继替恒牙萌出被阻而呈埋伏，或错位萌出。

（6）乳尖牙磨耗不足：因为儿童吃的食物过软，所以有的乳尖牙不如其他牙齿磨耗多，因而高出牙弓牙面，产生早接触，造成前方或侧方移动，形成反牙。

（7）另外还有许多全身因素和局部疾病因素，如传染病、营养不良、内分泌因素、维生素缺乏、唇腭裂、下颌髁状突良性肥大症、颜面肥大症等。

口腔正畸病因及治疗方法

口腔正畸病因及治疗方法

口腔正畸一般指牙齿矫正，口腔正畸病因及治疗方法相信很多人都非常关心，这不仅是为了满足对美观的需求，也是为了保护口腔健康！

病因：

1.牙齿排列不齐；

2.牙齿形态异常，如瓜子豁、牙缝、牙外伤等；

3.牙齿缺失；

4.牙齿色泽异常，如氟斑牙、四环素牙等。

治疗方法：

牙齿矫正的治疗方法是应该重点关注的。其原则是满足美观需求的同时要维持牙体组织的完整结构，保护牙龈健康；增强口腔的健康、功能及美观性，提高患者对口腔治疗的接受心理，增强信心。主要方法有树脂贴面、瓷贴面、烤瓷牙、正畸等，要充分考虑患者年龄、要求、损伤程度、治疗时间、预期效果等，具体情况具体分析再进行选择。

正畸治疗中疼痛

疼痛是正畸治疗中常见的也是令正畸医师最棘手的问题之一[32]，Kaneko[4]发现89.7%的病人在正畸治疗中出现疼痛症状，10.3%仅表现为不适感，大多数病人在戴上矫治器当天就感到疼痛，3.4%的病例在放置弓丝后立即有牙周疼痛，少数在2-3天才出现症状。疼痛一般持续5天，其中在加力2-3天后疼痛程度最为严重。临床上有些人因为难以忍受疼痛而不敢进行正畸治疗，甚至有些人因此而放弃继续治疗。近年来关于正畸疼痛的问题研究的很多，本文主要就其相关的进展作一简要的综述，以探讨正畸治疗中疼痛的可能机制。
1 与伤害感受相关的牙齿牙周神经

1.1 牙齿及牙周伤害性感受神经纤维分类

牙齿及牙周组织具有丰富的神经支配，其感觉神经纤维来源于三叉神经节[13]，可分为有髓鞘的A类纤维和无髓鞘的神经纤维。在牙周膜的牙槽骨侧1/3靠近血管处有成束的有髓及无髓神经纤维存在，而在靠近牙骨质处即牙周膜的乏血管区可见一些孤立的有髓神经纤维及无髓神经纤维[1]。A类神经纤维根据其直径又分为Aβ纤维（>6μm）和Aδ纤维（<6μm），Aβ纤维约占20%。无髓鞘神经纤维由直径小于1μm的细无髓神经纤维即C纤维及直径大于1μm的粗无髓神经纤维即Ruffini终末构成，而Ruffini终末为粗有髓神经纤维的分支[35]。牙周的痛觉感受器主要为Aδ纤维和C纤维的自由神经末梢，其中Aδ纤维的阈值较低，疼痛特点为尖锐性刺痛；C纤维阈值较高，但疼痛强度强烈，较Aδ纤维的疼痛更难以忍受；而Aβ纤维为机械感受器神经纤维[52]，其功能目前尚无定论，一般认为它可能介导痛前感觉和本体感觉[42]，但它们也参与了伤害性感受过程，并对其作出反应[32]。Narhi[53]总结了Aβ纤维的功能，即该纤维兴奋阈值较低，低强度电流时介导非痛性感觉，而强电流刺激时作为伤害性感受器，具有与Aδ纤维相同的功能。

1.2 与伤害感受相关的神经肽

神经肽是神经系统的一类蛋白，属于肽类神经递质，是由两个或两个以上的氨基酸通过肽链连接组成的分子，目前的研究发现有许多神经肽分布在牙齿及牙周组织中，其中最有代表性的是降钙素基因相关肽（Calcitonin gene-related peptide，CGRP），P物质（Substance P，SP）等，它们已被证实在C纤维中存在。
SP在初级传入神经中主要是由直径较小的呈串珠状的无髓神经纤维的胞体合成，具有痛觉传入功能，并且当神经受到刺激时，可从末梢释放，SP 能作用于血管，引起血管扩张和血浆外渗[42]。
CGRP的分布与SP 类似，含CGRP的神经纤维比含SP的神经纤维大而且数量多，其中也包括一些小的有髓鞘神经纤维[42]。CGRP参与痛觉传导过程可能通过以下两种机制：（1）增加伤害性刺激诱发的背角SP的释放，加强SP的痛觉传入功能，即CGRP通过加强SP的释放在痛觉传导中发挥作用：（2）SP由初级传入末梢释放后，一方面作用于靶细胞受体引起痛信号的上行传入，另一方面被位于靶细胞膜上的内肽酶EP-24.11降解，CGRP抑制内肽酶的降解，延长SP的半衰期及生理效应时间，加强痛觉传导作用[27]。

2 正畸治疗中牙髓牙周组织改变与疼痛发生

2.1 正畸治疗中牙髓和牙周神经改变

在正畸力作用下，牙周膜内出现张力区和压力区，即使使用轻微的力量，也能造成牙周组织的损伤、变性，并且随后出现神经再生。另外Nodera [52]观察到正畸力作用4天时狗牙根尖部压力侧透明性变区神经纤维消失，而透明性变区周围机械感受器发生颗粒状变性。Vandevska [11]等发现在加力7天时根尖部牙周膜内CGRP免疫反应神经密度增加，直到21天恢复至对照组的水平。

2.2 影响疼痛发生的外周因素

在正畸力作用下，初级感觉元产生兴奋性传导，在中枢端释放神经递质，同时在其外周也释放神经肽[47]，在组织中发挥生理学效应[30]。不仅牙周神经肽参与疼痛发生，正畸加力后牙髓中SP的量在24小时内也增多，提示这也可能为导致牙齿疼痛的原因之一[62]。
CGRP及SP是神经源性炎症反应的媒介[48]，神经肽受到各种刺激包括正畸力作用时释放出来导致炎性反应[46]。SP、CGRP可刺激免疫活性细胞释放组织胺、5-羟色胺（5-HT）、缓激肽和前列腺素等致痛物质，这些物质可进一步刺激神经，增加其敏感性，SP本身也可作为致痛物质兴奋感觉神经末梢。同时，SP、CGRP的大量释放可导致牙髓、牙周组织血管扩张、浆液渗出、组织内压升高和神经末梢兴奋性增高[50]。另外，初级感觉神经末梢释放的神经化学物质可以进行化学性信息传递，影响相邻的神经末梢，SP可能经此途径影响神经末梢的兴奋性[51]。
此外，神经生长因子（NGF）在疼痛发生中也起了重要作用。NGF作用机制是通过降低外周痛觉感受器的痛感受阈，其主要机制为：正畸力所致的牙周神经源性炎症因子在牙周释放增加，NGF增加[95]，依赖溶血磷醋酰丝氨酸和细胞外钙离子激活浆细胞并促其脱颗粒，释放组织胺、5-HT等物质，使C纤维致敏[96]。此外，NGF也可直接作用于阳性TrKA受体感觉神经纤维使C纤维致敏，或作用于TrKA受体的交感神经节后神经元，使神经纤维对兴奋刺激敏感。

3. 正畸治疗时痛觉信息的上行传递途径

矫治力刺激兴奋牙齿的局部感受器，冲动经过Aδ纤维C纤维传递到三叉神经节的胞体，再通过三叉神经干向中枢神经系统传递进入脑桥，并向颈部脊髓的上方延伸，轴突终止于颈髓上段的颈神经节、三叉神经感觉主核、三叉神经脊束核尾侧亚核的Ⅰ、Ⅱ层。Yamashiro[18.19]发现牙齿移动导致Fos神经元在同侧Vc及双侧外侧臂旁核出现，表明实验性牙齿移动引起的伤害性刺激信息传递到同侧的Vc并且至少部分传递至外侧臂旁核。他又进一步发现牙齿移动时中央杏仁核、下丘脑室旁核及丘脑室旁核出出现Fos神经元。解剖及电生理实验研究表明中央杏仁核接收从臂旁核传来的伤害性信息[76.77]，所以正畸引起的伤害性刺激由Vc向上传递的上位中枢为外侧臂旁核—杏仁核、丘脑腹后内侧核、下丘脑室旁核、丘脑室旁核。这一部分的中脑导水管周围的灰质是直接接受内分泌分子影响的区域，并与许多情感有关，这可能是一些疼痛症状与患者的心理和情绪状态互相影响的解剖生理基础。第二神经元向上进入大脑，从脑部开始，第三、第四神经元间突触形成，将冲动传递至大脑皮质，这时患者才真正意识到疼痛症状。冲动投射到中央旁区和顶区，可以判断疼痛的部位和刺激的性质，投射到颞叶，建立疼痛的记忆。

4. 影响正畸治疗中痛觉上行传递的因素

4.1 牙周机械感受器对疼痛传递的影响

Melzack和Wall [54]于1965年首先提出了“闸门控制”学说。他们认为直径较粗的感觉神经纤维（Aβ纤维）冲动的传导比Aδ和C纤维快，因而提前到达脊髓背根神经节并“关闭闸门”，从而产生对疼痛信号的抑制，然而当矫治力作用时，由于Aβ纤维变性，应答阈值上升，因此对伤害性刺激传递的抑制作用降低[52]。

4.2 脊髓节段性痛觉调制[97]

脊髓的节段性调制由传入A类和C纤维、背角神经元（T细胞）和胶质区的SG细胞共同完成。T细胞兴奋引起痛觉的上行传导，SG细胞兴奋抑制T细胞的兴奋，阻断痛觉的传递，A纤维和C纤维可激活T细胞，C纤维抑制SG细胞。
4.3 内源性调节系统

在中枢神经系统中有一个以脑干中线结构为中心，由许多脑区组成的调节痛觉的神经网络系统，其中了解最清楚的是脑干对脊髓背角神经元的下行抑制系统，这些系统的神经元兴奋后，与SG细胞相同，抑制背角神经元的兴奋，阻断痛觉的上行传导。中脑中央灰质、中缝大核等镇痛性核团，能够发生5-HT能神经投射到三叉神经脊束核，证实机体内源性镇痛系统也作用于三叉神经脊束核[27]，在正畸治疗中痛觉调控中发挥作用。

正畸治疗牙周病的临床效果分析

【摘要】目的：观察正畸治疗牙周病的临床效果。方法：33例牙周病患者，在牙周病常规治疗的基础上，采用正畸治疗。根据牙龈指数(GI)、牙周探诊深度(PD)、龈乳头探诊出血指数(PBI)、牙齿松动度(TM)，临床疗效判断治疗效果。结果：正畸治疗牙周病患者，治疗前后牙周指数检查结果显示，GI、PD、PBI、TM均有显著的差异(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)。正畸治疗的临床疗效表明，治疗后良好26例(78.79%)，好转5例(15.15%)，无效2例(6.06%)，总有效率(良好+好转)为93.93%。结论：口腔正畸治疗通过改善局部因素，促进牙周健康从而提高牙周疾病的治愈效果。

【关键词】 正畸治疗 牙周病 临床效果

资料与方法
2008年10月～2009年11月收治确诊为牙周病的患者33例，且均伴错颌畸形、牙周炎，男14例，女19例；年龄18～53，平均32.46±12.61岁，其中上前牙前突、散在间隙7例，内倾型深覆颌15例，前牙反颌、下前牙扇形散开11例。

治疗方法：①术前准备：制取上下颌研究模型，拍X线全景片和头颅定位侧位片，进行综合分析，结合患者年龄、牙体、牙周状况，制定治疗方案。②牙周治疗：所有病例均进行牙周基础治疗，祛除龈上、龈下结石，对于深牙周袋者，作袋内壁刮治术、牙周翻瓣术；对牙周袋波及根尖的患牙，作根管治疗术；同时配合局部用药和全身用药，进行口腔健康指导。③正畸治疗：采用直丝弓矫治技术。用直径0.014mm的镍钛丝排齐上下牙弓，用澳丝打开深覆，用0.019mm×0.250mm不锈钢方丝滑动式关闭牙弓间隙，施力要轻柔，一般为60～90g，每次加力间隔为6周。结扎丝“∞”结扎固定，治疗时间10～14个月，正畸治疗后进行舌侧固定保持或用透明保持器保持。整个治疗过程中始终向患者告知维护口腔卫生的重要性，每次复诊都注意检查患牙的牙周状况，根据情况作牙周基础治疗；保持轻力矫治，并依据牙周支持组织剩余情况和患者的反应，调整正畸力。

观察指标：患者正畸治疗前后均进行牙龈指数(GI)、牙周探诊深度(PD)、龈乳头探诊出血指数(PBI)、牙齿松动度(TM)检查。

疗效判定标准［1］：①良好：PD在3mm以内，松动Ⅰ°～Ⅱ°，咬合关系正常，前牙覆覆盖正常，牙齿排列整齐，恢复邻接关系，尖窝接触关系良好，能咬硬物，X线片显示牙槽骨吸收停止或有骨增生影象；②好转：PD在4mm以内，牙周袋无溢脓，TM较治疗前好转，牙齿错位矫正，X线片显示牙槽骨停止吸收；③无效：牙齿较治疗前松动，个别牙齿有牙周脓肿存在，探诊牙周袋加深，X线片显示牙槽骨继续吸收。

结 果
治疗前后牙周指数的检查结果：牙周病患者治疗前后牙周指数检查结果显示，GI、PD、PBI、TM均有显著差异，结果见表1。

表1 患者治疗前后牙周指数检查结果比较(略)

讨 论
牙周病是多因素疾病，而牙齿错位扭转等畸形是很重要的因素，而牙周病又会加重错颌畸形。本研究显示，正畸治疗必须在牙周病得到控制的情况下才可进行，控制的程度为牙龈炎症完全消退，牙龈边缘清晰，无牙周溢脓、窦道等，牙齿松动度明显降低，X线显示牙周膜腔清晰，尖周组织正常。一般在牙周治疗完成后1～3个月酌情开始正畸治疗［2］。

牙周病患者的正畸治疗不同于常规的正畸治疗，为利于菌斑控制，矫治器常选择较小而易于清洁的固定装置，如本组患者，磨牙均直接黏结颊面管而不是常规使用带环，打开咬合时使用平面导板，在避免颌创伤的情况下调整颌位关系。在矫治过程中应注意使用轻力,柔和而大小适宜的牵张力，可促进及诱导牙周组织的增生，过大的压力会造成牙根及牙槽骨的吸收，因此在矫治中应密切观察患者的牙周变化，及时调整矫治力的大小和方向。由于该类患者的牙周组织已有不同程度的破坏，因此在正畸治疗中强化口腔卫生宣教十分重要，应尽快使患者熟悉并掌握矫治器戴入后口腔卫生维护的方法，要求每天刷牙至少3次。牙周病患者正畸治疗后的保持与一般患者不同，多需长期保持且不允许保持时有过多的牙移动，一般采用进口麻花丝舌侧固定保持，在保持过程中定期进行牙周监控。只有持续的牙周监控、非常轻的施力和长期保持这三者的结合，才能获得显著骨修复，取得长期而稳定的治疗效果。
在正畸治疗过程中加力要谨慎，成人生长发育已基本完成，可塑性小，骨吸收与形成较缓慢，再生能力弱，成年人对牙周骨质吸收有高度易感性。牙周病时，牙槽骨已有不同程度的吸收。因此，移动松动牙齿复位时应避免加力过大过频，以免牙周韧带的邻近牙槽骨坏死，增加牙齿松动度。大量的事实证明50～70g阈值以下的力即可避免形成广泛的透明样变。一般认为最好是30～40g力，以后逐渐增加，这样可避免发生严重的牙根吸收。牙齿的移动以向唇舌近远中向移动为主，加力以3～4周一次为宜。复诊时除了观察患牙对正畸力的反应，包括对牙齿移动速度、移动方式咬合关系改变的检查记录和分析以外，不能忽视对患牙牙周情况的检查，必要时请牙周科医生会诊或做转诊处理［3］。

另外，应注意治疗后的保持时间及保持器的选择，避免畸形复发，后期对牙周健康的关注对牙周病患者尤为重要［4］。由于牙周病患者组织修复所需时间比一般错颌畸形组织修复所需时间长，且易复发，有的患者需长期戴牙周夹板以固定松动牙。临床牙周病学的证据表明局部环境因素的改善可增进牙周健康，减少长期牙周保养的复诊频率。口腔正畸治疗是改善局部因素，促进牙周健康的重要方法之一。

鉴于牙周疾病的以上特点，我们在牙周疾病常规治疗的基础上，采用非常规的正畸治疗方法，通过牙周指数GI、PD、PBI、TM的检测，发现治疗后牙周指数与治疗前有显著的统计学差异，表明正畸治疗牙周病是一种行之有效的方法。

【参考文献】
1 李业荣,陈月明,许碧晖,等.成人牙周炎正畸治疗前后的牙周变化.中华口腔医学研究杂志(电子版)2009,3(5):541-547.

2 丁寅.牙周病的正畸治疗(一).实用口腔医学杂志,2005,21(5):711.

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4 刘文,王燕,沈红,等.3种保持方式对牙周健康影响的研究.口腔医学,2008,28(7):370-372.

谈种植义齿在固定正畸中的临床应用

运用种植义齿解决成年患者正畸治疗中支抗不足的难题，并同时修复牙列缺损。方法：对64例牙颌畸形支抗不足或伴有牙列缺损的成年患者，采用种植义齿和固定矫治器联合治疗。结果：64例牙颌畸形矫治全部成功。植入的192枚种植体中成功188枚，成功率达97.9%。

结论： 该技术操作简单，效果良好，并发症少，是正畸治疗中一项革命性技术。

在运用固定矫治器正畸的成年患者中，往往存在牙齿松动和牙列缺损，造成后牙支抗不足或支抗缺失，给正畸治疗带来极大困难，也严重影响了正畸效果。如果用种植义齿代替和增强后牙支抗，与固定矫治器联合治疗牙颌畸形和牙列缺损，可解决这一难题。我科于1992年8月至1999年3月运用种植义齿与固定正畸联合治疗64例，效果良好，现报告如下：

1 材料和方法

1.1材料：

卫生部口腔科种植科技中心提供的CDICⅢ型种植机，二段式螺旋状种植体及其手术用配套工具。

杭州西湖生物材料有限公司提供的方丝带环，超薄方丝托槽，正畸专用圆丝、方丝及其用配套专用工具和材料。

1.2病例选择：18周岁以上的成年患者，牙颌畸形或合并牙列缺损，无支抗或支抗不足，种植区牙槽骨有足够的宽度和高度，无种植禁忌症，自愿接受种植义齿修复和固定正畸联合治疗者。

1.3方法：

1.3.1 种植体的植入：我们在传统种植技术上进行了改进，简化了操作程序。口腔颌面部常规消毒铺巾，种植区阻滞麻醉，用先锋钻直接在种植区打孔并制备种植床，放入种植体，盖上封闭螺丝，创口不作缝合，术后常规口服三天抗生素，3－4个月后去除封闭螺丝，并选择长度和角度适宜的冠桩，粘固于种植体上。按常规方法制作塑料单冠暂时修复[1].单纯作支抗的磨牙后种植体不作冠修复。

1.3.2 固定矫治器的安装，按标准方丝弓正畸技术要求，在上下牙列牙齿上安装带环，托槽和矫正钢丝[2].

1.3.3 种植体和种植义齿联合正畸，按设计要求，在种植体上粘固托槽、带环、焊接颊面管或其它特殊的固位装置，使其成为固定矫治器的牢固支抗，并可代替口外弓进行强力牵引。

1.3.4 牙颌畸形的矫正，按现代标准方丝弓矫治技术进行牙弓整平→尖牙远中向移动→切牙舌侧移动→理想弓的完成等步骤[3]，最后达到理想标准。

1.3.5 种植义齿的永久修复，矫治完成后。可根据牙列的美观要求和咬合关系，将种植体上的临时塑料冠换成烤瓷金属冠修复，注意种植义齿的面应低于咬合面0.2毫米，避免种植体在咬合时过载而损坏[1].

1.3.6保持，牙颌畸形与种植义齿修复完成后，常规制作上下颌活动保持器进行保持，保持时间为半年至－年。

1.3.7支抗种植体的取出，对于上下颌磨牙后区单纯作支抗的种植体，在矫治完成后应予取出。

2、临床资料与结果

2.1 临床资料

本种64例患者共植入种植体192枚，平均每例3枚，其中男性41例，123枚，占64.1％，女性23例，69枚，占35.9％。

192枚种植体中，前牙区6枚，占3.1％，磨牙区76枚，占39.6％，磨牙后区110枚，占57.3％。

2.2临床观察

2.2.1术后观察：种植体植入后1周，1月，以后每月复查一次。了解患者自觉症状，创口愈合情况。

2.2.2种植义齿修复后观察：种植体上部临时冠或永久冠修复后1月、3月、6月，以后每半年检查一次，观察患者自觉症状，舒适程度，咀嚼功能，种植体有无松动及其它异常反应，X光片检查种植体周围的骨吸收情况。

2.2.3 临床观察指标与修复成功标准 [4]：①上部修复体无松动，无食物嵌塞，具有良好的咀嚼功能。②种植体无松动，龈袋浅（0－2mm）周围软组织无炎症。③X线片显示种植体周围牙槽骨无吸收或吸收极少，不超过0.2mm／年。④无其它并发症，如神经痛，下唇麻木等。⑤以上指标连续观察5年以上。

2.3临床结果

本组64例192枚种植体，观察最短的14个月，最长9年，成功188枚，成功率97.9％，失败3枚，有2枚是上颌磨牙后种植体代替口外弓牵引，因患者自行加力过大而松动脱落，另一枚是义齿修复后因咬合创伤而松动，拨除后三个月重新种植获得成功。

3、讨论

3.1 随着人们文化生活水平的提高，要求进行牙颌畸形矫治的越来越多，而固定矫治器作为一种高效能的矫治器，受到广大患者的欢迎。但矫治器发生矫治力的同时会产生大量反作用力，在大多数情况下，单纯依靠上下牙弓内的支抗牙齿提供的支抗不能满足矫治的要求[5]，在支抗牙缺失或松动时更是如此。过去常用口外牵引装置来加强支抗，将反作力释放到头部或颈部，因口外牵引装置有碍正常工作和学习，大多数患者不愿接受，所以支抗不足和支抗牙缺失是成年患者正畸治疗中的难点，临床实践证实，暂时性种植义齿或种植体代替和加强支抗进行正畸治疗，可解决这一难题。最后再完成种植义齿的永久修复，可达到事半功倍的效果。

3.2 种植体植入颌骨内，能与骨组织形成骨性愈合，从支抗的角度来看，坚硬的骨内种植体与固着牙功能相当，而且在任何持续正畸力作用下都能无限期地保持其稳定性，本组病例证明，在正畸和矫形方面，钛种植体可以无限期地承受较大的持续力（在功能基础上另外增加1－3N）而不松动。使用多种荧光染色体标记和显微X光摄影术的组织学研究证实，紧密结合的种植体在颌骨内并不发生移动 [6].骨内种植体可很好地、广泛地适用于正畸应用[7].本组病例成功的实践已证实了这一点。

3.3 种植与固定矫治器联合治疗的具体方案：

3.3.1对于部分磨牙缺失的病，可利用磨牙区种植体作支抗，实现对前牙的内收与重排，实现对中线偏移、前牙拥挤、前牙间隙及深覆 src="……/……/he.gif" width="13" height="13" >的矫正，并用种植义齿恢复其牙列的完整性，达到恢复牙列的整齐、美观和良好的口腔功能。

3.3.2种植体可克服抗基牙松动引起的支抗削弱和天然抗基牙移动的问题，并可使口外弓支抗被口内支抗代替。本组病例中有110枚磨牙后区种植体作此用途，取得了良好的效果，深受患者欢迎。

3.3.3种植体在正畸中还对阻生牙的导萌、竖直，牙齿的升高和压低[8]，松动牙的固定和矫正[9]方面有独道之处，可起到天然抗基牙所不能代替的作用。

3.3.4在某些病例中正畸治疗可为种植义齿创造条件。如对缺隙邻牙的竖直，牙间隙的关闭及再分布，缺牙间隙的扩大，牙齿的排齐，牙根的移动等治疗，先进行正畸治疗，然后再行种植义齿修复，会起到锦上添花的效果。

3.4 在种植体的植入方法上，本人作了部分改进，在种植区不作切口，不翻瓣，而直接用先锋钻在种植区打孔，然后常规制备种植床，植入种植体。简化了种植步骤，出血少，减轻了病人的痛苦，缩短了手术时间，减少了感染机会，提高了成功率，患者易于接受。

3.5 种植义齿在正畸阶段，可在其基桩上用塑料制作各种临时冠或上部结构，可同时在上面安装各种钩、托槽、颊面管等固位装置，以供牵引和安装弓丝和弹簧用。制作过程中要设法减轻咬合力[1]，以免影响正畸力。兼顾美观和功能。

3.6 在正畸力的施加上，据本组病例观察，在一个种植成功的种植体上施加正常的正畸力，并不会使种植体松动和移位。所以，用种植体替代颌内、口外支抗进行正畸治疗是安全可行的。

3.7种植义齿正畸存在的问题：需手术植入种植体，有一定的痛苦，正畸时间相对延长，费用较高，在常规正畸方法能达到良好正畸效果者，不要常规运用种植体作支抗。对于18周岁以下的青少年患者，因颌面部尚未发育完善，建议暂时不要作种植牙修复。