根管治疗与种植的宿命对决

根管治疗与种植的宿命对决

随着口腔种植学科的发展与种植体的市场化，越来越多的牙医会选择种植体来修复患者缺损或者缺失的牙列。然而，当种植修复的好处被过度宣传与夸大的时候，再加上种植体厂商的过度推销，事情往往会走到另外一个极端。这个极端所导致的一个不良后果就是：近年来，临床牙医界受此影响，已经不知不觉地把种植修复的适应症给过度扩大化了。

因此，在这种临床背景下，为了调查全科牙医与各专科牙医对于那些可以进行根管再治疗的牙齿的态度以及是否会选择拔牙种植作为最终的治疗方案，墨尔本大学牙医学院的 Wenteler，Sathorn 和 Parashos 教授对此进行了相关的网络问卷调查与研究。

调查的最终结果显示，在那些可以进行根管再治疗牙齿的方案选择上，除牙体牙髓医生外，其他牙医都多多少少受上述因素影响而表现出了不同的主观性，这些牙医都或多或少倾向于选择拔牙后种植的治疗方案。

目前，这项研究结果已经通过同行审议，但文章还未作最终地定稿以及正式地发表。这项研究开始于2012年的7月份，结束于同年的 12 月份。一份用于描述性调查研究的网络问卷被发送给了许多口腔全科医生和口腔专科医生。问卷用图表描述了 6 种不同的临床场景（主要描画出了 X 线根尖片所能表现的特征）并给出了不同的变量。这6种不同的临床场景分别是：

1 在长度与密度上都恰填

2 超充

3 在长度与密度上充填不足

4 在长度与密度上都恰填（铸造桩核修复后）

5 超充（铸造桩核修复后）

6 在长度与密度上充填不足（铸造桩核修复后）

变量则包括冠部修复的类型、根管充填的质量和根尖周阴影的存在与大小。可供选择的治疗方案包括观察、根管非手术再治疗、根尖周手术和拔牙后种植体修复。参与者需要在每个临床场景中选出需要治疗的变量临界点和自己的治疗方案。

实验结束时，一共有 639 份网络问卷得到反馈。与实验目的相关的数据显示，根充质量和冠部修复体的存在都会影响到全科牙医和各专科牙医的再治疗决策，但是临床牙医依据这两种因素在再治疗的决策上所引用的标准明显是不同的。

全科牙医在面对铸造桩核修复过的牙齿时，与各专科牙医相比，明显倾向于选择拔牙后种植的方案。牙体牙髓医生与牙科修复医生和牙周医生相比，对拔牙后种植的方案则明显表现得不那么赞成。尽管所有临床场景中的病例都可以用现代根管治疗技术来解决，但除了牙体牙髓科医生之外其他科室的牙医依然会倾向于选择拔牙后种植的治疗方案，并且这种倾向在更为复杂的病例中会表现得尤为明显。

研究人员指出，这种调查结果可能受以下事实的影响：一是牙科材料市场中对种植体的强力推销；二是与种植修复相比根管（再）治疗有着更为严格的疗效评估标准。这最终使得基于循证医学的治疗决策逐渐变得扭曲。因此，研究人员强调，今后在这种治疗态度的转变上应该得到更多的关注，可保留修复的天然牙齿应该首选现代根管治疗技术来处理。

研究人员在文章中用不少的笔墨描述与解释了当前口腔医学界的这种现状：

在传统的牙科实践中，对天然牙的保留与修复一直是一项重要的基本原则。在这种临床背景下，根管治疗技术在对那些有牙髓和根尖周病变的牙齿的保留和修复中扮演了重要的角色。至于拔牙，则常常是不受推崇的，只能因现代口腔医学的局限而作为最后的手段。

然而，随着种植体学的发展，这项基本原则受到了越来越多的挑战。因为种植修复体被逐渐吹捧得和天然牙一样好，更有甚者，一些人居然吹捧种植修复体甚至要优于天然牙。这引起了牙体牙髓领域医生的担忧，因为越来越多的牙医在牙齿拔除方案的决策上（特别是那些为了种植修复的病例）都违背了现代牙体牙髓学和修复学的基本原则。

在患者最适方案的讨论与选择上，无论是根管治疗、根管再治疗还是种植体修复，影响决策的重要因素应该是这种方案的临床结果和预后。将根管治疗或根尖周手术的临床结果和种植修复的临床结果相比是困难的同时也是不恰当的，因为这两种治疗方式分别处理的是不同的临床场景。种植体的安置需要在患者健康的状态下进行，而根管治疗处理的则是患病的牙齿。

微生物在根尖周炎疾病中的发病机理早已经被查明，根据这些明确的发病机制，根管治疗技术有的放矢地减少、消灭并阻止这些微生物在根管系统中的再生以阻止和消除根尖周炎的发生。

与此不同的是，牙科种植体的植入所针对的并不是根尖周炎的消除，而是针对牙齿拔除后牙列缺损的修复。在这种前提下，牙齿被拔除可能是因为现代医学技术无法治愈的根尖周炎也或者是因为其他的一些原因。

临床牙医常常面临着一个困境，那就是不确定一颗牙齿是做根管再治疗（预后不确定）好，还是直接拔掉然后用种植体修复好。尽管这种困境确实存在，但牙齿拔除的决策依然应该是牙医按照治疗原则权衡多重因素后的结果，而不应该在放弃了应有的治疗原则下进行。

尽管有证据表明种植修复的临床疗效和根管治疗的临床疗效相类似，但这些文献的客观性明显值得怀疑。因为在这些文献中，更加严格的标准被用于根管治疗疗效的评估，与此相反，相对宽松的标准却用于种植修复的疗效评估（通常只是简单的成活率）。这从本质上解释了种植成功率的虚高，并且，其中的许多病例本身也是在违背了基于循证医学的治疗原则下进行的。

研究人员有理有据地给根管治疗（再）治疗与种植之争下了一个正确的定论，那就是二者根本没有可比性，所有把这两种治疗手段放在一起相比较并以此作为治疗决策因素的医生都是愚蠢和错误的。

牙医巴巴精选阅读

根管治疗与“杀神经”的区别

根管治疗与“杀神经”的区别

大家常说的“杀神经”治疗包括一些简单的治疗方法，比如干髓术、牙髓塑化治疗等。它一般就是通过使用药物，将牙神经杀死。这些治疗相对根管治疗简单易行、费用低，有一定的近期疗效，在我国一些基层单位和经济欠发达地区仍在广泛应用。但是，这些治疗方法有很多不完善的地方，如它一般不能将患牙神经完全杀死，补牙后，患牙还容易复发疾病。这就是为什么常常患者会有疑问—杀过神经的牙为什么又疼了？倒过牙根的牙为什么还要重新治疗？冠或桩冠修复为什么一定要做根管治疗？这些都是干髓术和塑化治疗不完善的地方，它们的远期效果差，再利用修复能力低，患牙的治疗保存率也低。

而根管治疗则不同，它通过扩张根管等方法，可以将患牙的神经完全取出，然后将成形的根管逐步填充密实。根管治疗后，患牙一般不会复发疾病，同时，它还为患牙将来进行各种其他治疗和操作打下了坚实的基础。

根管治疗与烂神经的区别

根管治疗与烂神经的区别是什么? 在口腔科日常的诊疗工作中，经常会遇到以牙痛来就诊的患者，医生经过诊断后通常会说：“您的这颗牙齿需要烂神经了。”也有可能会听到医生说：“您的这颗牙齿需要做根管治疗”。那么，根管治疗与烂神经的区别是什么?

根管治疗与烂神经的区别是什么?口腔医生介绍，当牙髓发生炎症的时候，就会引发疼痛，称之为“牙髓炎”。在过去，对于这种牙髓炎采用的治疗方法是：将牙齿钻开，使用药物将牙齿内部发炎的牙髓“烂掉杀死”，从而缓解疼痛，这就是俗称的“烂神经”。

“根管治疗”不仅仅是要将“根管”中的牙髓“杀死”，还要将牙髓从“根管”中清除出来，然后要进行彻底清理和严格消毒，并用人工的充填材料将“根管”严密填塞。这就是所谓的“根管治疗”。

牙髓坏死与根管治疗

牙髓坏死及根尖周病的患牙需要作根管治疗。

根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。牙髓坏死、慢性牙髓炎（包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿）、牙髓牙周综合征和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均为根管治疗术的适应症。

在实施根管治疗术时，有两种方法。二次或多次法：首先制洞开髓，冲洗髓腔，去除坏死、坏疽的牙髓，扩大根管，再次冲洗洁净根管，吸干后封入消毒药物约2～7日；复诊如无明显反应，即去除封料，充填根管；若有明显反应，可重新封入消毒药物，下次再充填根管。一次法：制洞开髓，冲洗、扩大根管，随即充填根管，一次完成。

在众多的保存患牙的治疗方法中，根管治疗术的远期疗效最佳，并且被喻为“高楼大厦”——桩核冠修复的基础。因此，对于残冠残根牙，根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。

牙髓坏死根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

本文关键词：专家谈根管治疗 根管治疗方式 牙髓坏死

现代根管治疗讲座之四·根管治疗的特殊问题与对策

第四讲 根管治疗的特殊问题与对策

一．遗漏根管的发现

遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。

对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。

采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。

此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

二．钙化和弯曲根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。

（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃， 17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

三．上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。

上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。

MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。

MB2 的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

四．下颌磨牙c型根管的发现与治疗

C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C 型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。

由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点， 1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C 形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。

C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：

（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。

（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。

（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。

C 形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。

五．根尖未发育完成的牙齿地治疗

根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。

Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。

MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。

根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。

六．根尖手术

根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60％以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。

根尖手术的注意事项：1根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93％以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。2根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫

根管治疗的注意事项与利弊

根管治疗的注意事项与利弊

注意事项

1、根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分2-4次就诊才能完成。

2、由于根管治疗术较繁杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，根管治疗术较费时且费用相对较高些。

3、根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，通常服用消炎或止痛药可缓解，局部出现肿痛应告知医生处理。

4、牙齿治疗后脆性较大最好行嵌体或冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。

5、有些慢性根尖周炎患者，治疗时病变的根尖炎症处于静止状态，或者刚刚有急性发作的趋势，自觉症状不明显，就诊时仅有轻微叩痛。医生在治疗中要荡洗根管，将根管内的感染物质清除出根管，此时医生必须用器械在根管内操作，这时激惹了原本静止状态的炎症病变区，如果病人抵抗力低，治疗后又未及时服消炎药，就会发生急性炎症，产生疼痛感觉。如果病人抵抗力强，治疗后及时服消炎药，不过度疲劳，那么，一般情况下不会引起疼痛，发生疼痛可及时到院做开放引流，口服消炎药局部理疗，很快会恢复正常。

优点与弊端

根管治疗的主要优点：

1、根管治疗可以保持天然牙齿排列的完整性，预防邻接牙齿的移位、蛀牙、牙周病的发生，可防止拔牙后的支持骨质丧失过多，影响脸形的外观及假牙的稳定性，更由于牙齿的保持可解决若干假牙制作上的困难。

2、避免因牙齿早期拔除所造成的不正咬合，进而免除矫正治疗的麻烦。

3、对于患者有严重的全身性疾病者(例如：先天性心脏病、糖尿病、结核病、血友病、恶性贫血、风湿性热、白血病、高血压、梅毒等)选用根管治疗可减少危险性。

4、节省费用。由于根管治疗可以保持天然牙处于完整及生物学的适当状态，而不用将患牙拔除，如此就不需借用邻近牙齿来支持假牙装置，免除不正常的压力，并且减少假牙制作的经费。

主要弊端

根管治疗并没有真正改善口腔环境,这也是引起蛀牙等牙病的根源.所以做完根管治疗一定要特别注意这方面的保健.保持口腔环境的配套平衡,

根管治疗的难点与解决方案！

根管治疗的难点与解决方案！

一.遗漏根管的发现

遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。

对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管;一个宽大根管分成两个根管;前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。

采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。

此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

二.钙化和弯曲根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1、对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2、寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质;如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。

(1)钙化根管的通畅和预备：

08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

(2)弯曲根管的预备：

首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂;不要过度旋转器械;根管锉进入困难时候，一定要使用中间号;预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

三.上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。

上颌磨牙近中颊根根管可分4型：

1型：从一个根管口至一个根尖孔;

2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔;

3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管;

4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。



MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm;MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。

MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

四.下颌磨牙c型根管的发现与治疗

C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。

由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:

1型：根管口到根尖孔为连续的C形;

2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开;

3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：

(1)牙根特点：a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。

(2)髓腔特点：a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。

(3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。

五.根尖未发育完成的牙齿地治疗

根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。

Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤：

开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9：1)加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2，一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密，应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊剂，进行根管充填。

MTA根尖诱导成形术步骤：

根管预备完成后，用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。

根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。

六.根尖手术

根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60%以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手术的禁忌症：

首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。

根尖手术的注意事项：

1、根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。

2、根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。

3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。

4、根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。

5、倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。

七.牙根内外吸收的处理

牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变;而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca(oh)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充;或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术 。

牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。

八.折断器械的取出

根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。

器械折断原因主要有：

1、根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀;

2、预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转;

3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲;

4、根管锉反复使用，导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。

不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术:

(1)通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜(放大10～20倍)观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或者 3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。

(2)超声取出法：超声仪(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。

(3)H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。

(4)套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。

(5)钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。

(6)拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。

影响折断器械取出的主要原因有两点：

首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出;如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出;如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。

其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出;而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。

在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填;2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度;3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。

预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术;可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。

九.根管治疗过程中的急性发作

根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%)，约25%的病例会出现中重度疼痛，2%～4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。

十.影响根管治疗长期疗效的因素分析

1.根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。

2.根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。

3.根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性;冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。

4.根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。

5.根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。

6.根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。

7.根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA)，可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。

通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好远期的前提。

根管治疗与牙体的美学修复

根管治疗与牙体的美学修复

一、根管预备程序的方案、特点及操作中的注意事项

根管预备程序一般有两种方案：布退法和冠向下法。所谓布退法，指的是器械先到达工作长度，然后从根尖狭窄部开始布退着换号，逐渐向后进行根冠预备；冠向下法则是先从冠方开始，然后到达根方。根管预备方法的分类有：步退法、步进法、无压冠进法、平衡力法、双外倾法、被动步退法等。

逐步后退法与冠向下预备法的对比来看各有特点：逐步后退法有较长的使用历史，在亚洲医学院的课程中被重点讲授，它从最小的器械开始预备，根管预备从根尖部1/3开始，常规（普遍）使用手用根管锉；而冠向下预备法目前正在被广泛采用，在美国牙医学院的课程中重点讲授，它是从最大的器械开始预备，根管预备则从根管冠方1/3开始，一般使用旋转扩大器械。冠向下法的优点主要在于：增强手指触觉反馈；使冲洗液能分布到根管各个角落；将弯曲处以上的冠方根管备成直通道；有利于去除根管内阻碍；有利于碎屑从根管口排除；有助于准确测定WL；较少偏离根管原始曲度和形态。

除了机械预备外，还有化学预备，作用为使机械预备更方便、更可靠。化学预备有两类化学制剂：其一是有机物溶解剂，如氯亚明、次氯酸钠，作用为把有机物比如细菌、残存的牙髓细胞等溶解以及消毒的作用。现在教科书上最佳的有机物溶解剂是次氯酸钠，有文献和研究报告，次氯酸钠呢在根管中静置10分钟、20分钟或是30分钟可以将根管中的大部分残存的有机物完全溶解；其二是无机物溶解剂，如乙二氨四乙酸（EDTA），作用为润滑根管壁和软化根管壁。EDTA的特点为不用于通，只用于畅。

根管预备一定要伴随有消毒。包括操作程序中和操作程序后。操作程序中推荐使用氯亚明、次氯酸钠；操作程序结束后推荐使用氢氧化钙，它的碱性环境有利于抑制细菌以及根尖狭窄部以外的组织的愈合，需要注意的是尽可能地清除根管壁上及侧副根管和牙本质小管中的有害物质，才能获得良好的远期效果，否则事与愿违。

此外，还要注意以下几方面：1、对根管充填恰填的理解。在严密封闭的前提下、X片示根尖孔内，充填位于0—2mm，恰填的可能性最高，成功率占94%；欠填大于2mm时，根管成功率是76%；超填的成功率是68%，因为超填造成的愈合困难降低了它的成功率。所以根管治疗的时，尽力做到恰填。2、对于细小根管做预备的程序把握。要全程疏通至20号器械，即根管探针从06、08到10K、10H、15K，然后15H、20K，循序渐进；然后使用有机物冲洗剂和无机物溶解剂反复地配合化学预备，最后使用根管成型器械。3、对弯曲根管预备程序的把握。首先要术前X片和根管探针探查来确认走向和弯曲程度（注意器械的预弯，以避免出现台阶甚至侧穿）；全程疏通至20号器械，即根管探针从6、08到10K、10H、15K、15H、20K，采用术式平衡力、定向切割的方法；然后使用有机物冲洗剂和无机物溶解剂溶解，最后使用根管成型器械。

二、根管充填的方法及根管治疗

根管充填方法包括：冷侧方加压法（应用最基础、最广泛）、牙胶垂直加压法、热牙胶注射法。

冷侧方加压法过程如下：先预备好根管，在根管里面试好主牙胶尖，接着插上一支蘸上糊剂的主牙胶尖；然后进行一个侧方的加压。侧方加压器械的选择应该能够到达距根尖3—5cm的位置，这样把一支主牙胶尖插进去以后，侧方加压器能够接近这根尖的狭窄部，协助牙胶尖向前，同时进行挤压，把牙胶挤扁，留出空间；然后把侧方加压器迅速提出，再把牙胶插入间隙，逐步的进入，将牙胶逐个填满，最终在冠方加颈部的位置，做一个切割。冷侧方加压是比较简单的根管充填方式，相对来说比较可靠，缺点在于，可能因医生操作的不同以及填入糊剂的因素等的在牙胶之间出现间隙，导致感染的残留。

应运而出温控的热垂直加压根管充填系统，目前样式较多，由主机、连线、热垂直加压的电热笔组成。其笔尖有不同直径，能够到达距根尖狭窄部5mm的位置，使热垂直加压充填成为可能。热牙胶的垂直充填法操作时首先需要三个垂直加压器，最细的一个冷垂直加压器要求能够下到距根尖1/3以下，或者能够下到距根尖3—4cm的位置，稍粗的到达根中部，最粗的到达上端；根管预备好之后，把主牙胶尖试好，插到根管里去，距根尖狭窄部0.5mm比较理想；接着选择一个大锥度的牙胶尖，一般根据根管的情况，选择0.4或者0.6的牙胶尖，插到工作长度，用电热笔在相应部位烫断，烫断以后，用加压器在上面加压，接着把电热笔探入，再用垂直加压器向里做加压，循序直至封闭；接着进行回填，先将一根主牙胶插进，再将与主牙胶一致牙胶，切成数段，用电热笔尖端取尖端的小牙胶送入。再用一个冷的垂直加压器一个个小方块依次回填加压。

还用一种热牙胶注射法，根尖1/3封闭方法同前，接着在根管里面放上牙胶以后，加热的笔将其烫断，之后用一个垂直加压器向下加压，再插入电热笔，取出多余的材料，继续加压，反复数次；接着用流动的、加热以后能够软化的牙胶，插入到根管中，一边挤，管子一边退，牙胶呢逐渐回填，最后取出将垂直加压器往里加压，依次反复。此外还有一种器械，类似H锉，刃反向，有各种不同的型号，有利于根管充填，但目前应用不广泛。方法为将牙胶插入，然后用该机械从旁边进入，当踩机器时，旋转的机器就会把牙胶搅碎，同时加热，搅碎加热的牙胶就会把这个牙胶比较准确的送到根尖狭窄部。



解析：热牙胶注射法



解析：冷侧方加压



解析：B系统（温控热垂直加压根管充填仪
关于多根牙的根管充填，我们评价X光片的时，需要我们进行偏移投照。做根管治疗的时候，必须注意，要找全根管，以免遗漏。要预知根管多少、走向、形态，常用方法有排除法、X片、探查；要完全开髓；根管口探针和放大仪器也很重要。

三、被动旋下式根管预备术

用一种镍钛的器械，通常先用比较细小的10号、15号器械，进行一个根管的初步探查，继而用尖端直径为0.17的S1器械，形成了一个比原来的这个锥度要粗的锥度，下到了与15号器械同样的位置，然后再使用一个更大锥度的SX器械做根管口的预备；解放上边之后，再用15.20、25、30号器械探查到工作全长，进行预备。因为此种器械的预备方案不是平常的提拉切割，而是把器械进入根管壁、根管里面去之后，在根管壁产生一个阻力，旋切时根管壁的阻力就会带着器械向根尖方向前进，所以被称为被动旋下式根管预备术。优点在于不提拉切割，因而不会把碎屑送入根尖方向。



解析：双鹤图

根管治疗的要点

根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。根管预备前的思想准备包括：要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）；要想到采用的预备步骤（步退、冠向下）；要想到最终预备形态；要充分认知和选用器械。在根管治疗之前，除了要有以上准备外，操作前还要进行操作前评估，患者是初次还是再次治疗、评估难度、操作程序及器械的选择、进入根管是否困难、是否存在冠部修复体、根管桩、根管弯曲、根管过长、根管钙化、牙齿扭转和倾斜、既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等。

根管预备前的思想准备包括：要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）；要想到采用的预备步骤（步退、冠向下）；要想到最终预备形态；要充分认知和选用器械。

其次，根管预备的一般原则包括保持根管初始位置、保持根尖孔的初始位置和大小，在自信于根管封闭的前提下尽可能保持根管细小、预备好的根管要尽可能显示锥度形态。如果达不到上述目标，根管的清洁和封闭会容易增加难度和失败的可能性。目标失误举例；根尖过分扩大，折裂，器械折断，根管侧穿，穿孔，折断，碎屑堵塞根管等。

原则的遵守包括：a、 操作前评估根管的解剖形态（术前多角度X片的拍摄）提供更可靠的根管形态信息。b、保持根尖开放、防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治疗效果的关键点、一旦确认长度后，在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤）冲洗、15#K锉是基本通路。c、充分有效的冲洗；建议冲洗液总量为75---150ML、5.25%的次氯酸钠、洗必太（杀菌）和SmearClear（清除玷污层，是根管预备的最后步骤）。d、使用冠向下预备概念；冠1/3、中1/3、下1/3。最易清除玷污物、减少器械分离的可能。e、操作使用器械；半被动式概念，探查前行，感觉正向阻力（警惕）和侧向阻力（放心）。当遇正向阻力时不可强行用力，选择稍大的器械（在阻力上方）、稍小的器械（在侧方、下方）开辟空间寻原始通路。f、通路和塑形；手用扩大针（ISO）用于寻找和疏通通路，大锥度器械（镊钛手动、机动）用于根管的塑形。g、正确使用超声器械；超声气泡（压力变化）、震动拍打、水流搅动、水流冲洗，在直线通路范围更彻底的清洗根管壁。h、确定工作长度；一般都可测到（有主根管）。也有情况测不到（根管提前在根尖区散开）。

四、对基本器械和材料的深入认识

根管口探针的尖端是由一种钨钢制作而成，尖端硬度大，医者多用于寻找多根牙的根管口。当医生找到根管口的时候，需要探查牙根的走向，这就需要根管探针。

根管探针的尖端的横截面约是一个半圆形的横断面，是个三角形，是用来探查根管的。在探查根管后，里面有一种器械叫做扩孔钻。当医者找到直线通路的时候，就可以对根管开始进行预备，在预备的时候，就可能用到扩孔钻，扩孔钻分为1号、2号、3号、4号，和5号。作为医生，一定要记住扩孔钻的型号，因为其比较经济，而且能够预备出大锥度的根管，所以基层医生使用比较多，1号尖端直径是0.5mm，2号尖端直径0.7mm，3号尖端直径0.9mm，4号尖端直径1.1mm，在用扩孔钻做根管预备的时候，当在一个直线通路的情况下，用扩孔钻进行分阶段的预备，根据不同的型号，下到不同的深度，就可做出一定锥度的根管，扩孔钻的尖端是光滑的导引头，另一边是切割刃，它可以避免扩孔钻进入根管里面造成侧穿。扩孔钻开髓时，要把髓腔完全打开，有一直线通路，然后使用扩孔钻，分别用1号、2号、3号、4号扩孔钻，进入不同的深度，然后做根管大锥度的预备。当然在尖端的特别细小的或者弯曲的位置的时候，扩孔钻是不能进入的，因为扩孔钻比较坚硬，容易造成根管的偏移，这时候就要用到镍钛锉。



解析：镍钛锉

镍钛锉有较好的依从性和柔韧性，在根管预备的时候，能够依据管的原始形态进行整体的切削。在使用扩孔钻过程中，容易形成在某个局部有比较大的切削，而在某个局部缺乏切削，医生在做这种根管治疗时，最常用的是扩大器和根管锉，扩大器是一个圆形的毛坯，它的主要作用是穿通根管，向根管里面下探。根管锉主要是通过提拉来切割和成型。根管器扩大器有方形和三角形的横断面。方形的刃相对较钝，三角形的刃相对较锐，为了防止特别细小的器械折断，多用方形的横断面。但是当切割面积较小，器械较粗的时候，选择三角形的横断面。H锉的优点是提拉切割的效果非常好，其主要作用是提拉切割。鼠尾锉主要用于去除牙细小根管里面的牙髓。



解析：H锉和鼠尾锉



解析：扩大器和根管锉的ISO标准，即工作刃两端是16mm

两端共有两个直径，一个是尖端的直径，一个是后端的末端的直径。同时有一个角度是75度。ISO标准的器械有一个锥度，ISO标准的器械02锥度。简而言之，当两个间隔一毫米的横截面的直径的差是0.02mm的时候，这个器械就叫做02锥度。

根管锉的上面有一个止动片，主要作用一是要在测量工作长度或在根管预备的时候，通过止动片来观察长度。二是止动片上有各种表达，有的是三角形的，有的是桃形的，有的是圆形的，有的是齿状的，上面的止动片，可以指动它的长度，如果上边再有小的标记，就是根管向那边弯曲，有利于医生在根管治疗的时候，提示手法的运作方向。

根管预备器械有不同的长度，如21mm、25mm、28mm、31mm，根据各个不同的牙根的长度来选择器械。一般而言，对于后牙，一般都选择21mm的器械。对于前牙，一般可以选择25mm的器械，对于尖牙或者较长的牙齿选择28mm和31mm的这种器械来进行操作。

H锉也有21mm、25mm、28mm、31mm的不同，其中21mm的器械占80%，25mm的器械占15%，25mm以上的仅占少部分，一般来说，用根管长度测量仪量长度的时候使用的就是H锉。

还有一种大锥度的镍钛锉，现在越来越多的专家在做根管治疗的时候，用这种大锥度的镍钛锉，来进行根管治疗和根管预备。

值得一提的是，因为超声波在根管预备是比较重要的，在机械的旋切预备和根管成型后，超声波的荡洗是非常有意义的，能够把侧副根管中的污染物清除，这对提高根管治疗的成功率是很有意义的。超声波的器械有主机和超声头，通过振动、锤打、弹击、涡流和冲洗，达到根管预备的效果。在振动的时候，超声波的针搅动水流，逐渐产生旋流和涡流，这样把污染物从根管侧壁里面清除出去。还有一个超声波的说法，就是在超声波振动水后产生的气泡负压作用，在气泡向回吸收而破碎时，同时产生的负压使污染物从侧副根管进入主根管中，然后通过冲洗而清除。

长度测量仪的使用方面，临床上常见根管的狭窄部不是在尖顶，而是在侧壁，狭窄的位置并不在解剖学的根尖孔上，而在距离牙齿向内有1mm的位置，才是狭窄部，医生的工作长度应该从这里算起，这个准确的长度——根尖狭窄部，应该使用长度测量仪来确认。各种型号的长度测量仪，通过一种电阻值的这种相对值来确定，厂家进行研究是通过电阻的相对值来进行分辨，能够准确的测出根尖狭窄部的位置。一旦超出根尖狭窄部，仪器就显示红色。

医生在使用牙胶的时候，必须对牙胶尖端的直径把握的非常准，否则，就不能紧密地恰在根尖狭窄部。一般而言，当医生对工作长度掌握好后，在使用器械到达根尖狭窄部的时候，手下感觉紧贴，此时，把器械插向圆孔里面，如果圆孔正好刚刚接受器械，圆孔的直径就是根尖狭窄部的直径，然后就可以使用牙胶尖插到里面，这时牙胶尖的直径就是适合根尖狭窄部的直径。

最稳定的牙胶是在β状态，一般的牙胶是β状态，当牙胶逐渐软化后，呈无定型的状态，即α状态。根管治疗需要锥度，牙胶也有锥度，分别是02锥度，04锥度，06锥度等。不同的根管预备好后有不同的锥度的牙胶，应当根据情况的不同适当使用牙胶。

五、对开髓孔的认识和设计标准

开髓孔的主要目的是建立通路建立良好的视野和术野，以允许根管器械直接进入根尖1/3且不接触冠方各壁为标准、去除髓腔内容物（去除髓室顶）、建立所有根管的入路、允许冲洗液大量冲洗等。

六、对管型的认识

医生在做根管治疗时，需要管型，管型是指根管清理、机械去除、配合化学药物进行根管成形等，这样有利于冲洗和充填。在开髓孔大小标准确定的基础上，根管预备需要形态，剩余牙体组织的制备也要形成一定形态，以利于修复体的良好固位，底平壁直，医生进行根管充填，为了根管充填致密，也需要形态。

形态主要包括便宜形态、保持形态和抵抗形态。所谓便宜形态就是自切端或咬颌面朝向根尖的直线开扩尖锥形态，减少污染物推出根尖孔，方便冲洗，方便根管充填，方便侧壁施压。保持形态是根尖狭窄部内1—2毫米的一段距离，是扩大器回转切割而不贴根管壁提拉切割制成，是扩大器的原始形态（近似平行）。在测试主牙胶尖时给测试者有一个牵引抵抗(tugback)的感觉。抵抗形态是根管预备的根尖形态，它是由扩大器或根管锉尖端75度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封闭更加严密。

根管治疗疗效评定的标准与方法

根管治疗的疗效评定有利于根管治疗技术的完善和发展，并提高根管治疗的成功率。在进行疗效评定的实验设计时应重视对原始诊断、治疗方法、疗程、药物、根充材料、充填情况以及性别、年龄、牙位、健康状况作全面的检查记录。根管治疗的疗效，一般可分别按成功、进步和失败三个级别来评定。评定的指标应包括患者的主、客观症状，功能情况，以及 X 线片表现等。文献上有不少关于疗效评定的标准。史俊南将根管治疗临床疗效评定内容分为 4 种：

1 ．成功凡根管治疗 1 年后，病人无自觉症状，牙咀嚼功能良好，无叩痛，无窦道或窦道已闭合，无牙周袋； X 线片显示尖周硬板完整、膜腔正常、无稀疏区、或原有稀疏区已消失或显著缩小呈新月形且周围骨质致密、牙根旁侧或根分叉处骨质无稀疏区或原有稀疏区已消失。

2 ．进步 X 线片显示原有尖周稀疏区已显著缩小，其余情况与成功相同。

3 ．无变化 X 线片显示原有尖周膜腔增宽、硬板破损或稀疏区既未缩小也未扩大。

4 ．失败病人有自觉症状，牙咀嚼功能不良，有叩痛或叩时不适，有窦道或原有窦道未闭合，有牙周袋； X 线片显示尖周有稀疏区、或原有稀疏区已扩大。

成功与进步属于有效，无变化和失败则为无效。

掌握评定标准应从严，凡成功、进步、无变化的，所列各项缺一不可；而失败的，只要有一项就可成立。失败后重新治疗而获得成功的，可作为另一病例，不能算作由失败转为成功，从而提高成功率，原来失败的仍应算作失败。张光诚将根管治疗术的疗效分为痊愈、有效和无效三个级别来评定（表 9 - 2 ) ，在评定疗效时，痊愈和有效均属成功病例。

肖明振认为评定根管治疗术的疗效标准应从 4 个方面来评定：

1、临床标准a 牙冠修复合适，牙咀嚼功能正常；

b 水肿及窦道消失，软组织颜色及结构正常；

c 来自牙髓的牙周袋消失，牙活动度在生理范围内；

d 无触、叩痛。

2、X线标准 a 牙根完整、根管清晰；

b 根管充填严密，充填料抵达全部腔隙；

c 根管充填料距根尖约 1mm以内。如果根管充填料距根尖2mm以上或穿出根尖，则被认为是治疗上的失误；

d 根管无旁穿、无异物微粒及器械折断。

3、复查标准a 根尖无吸收现象；

b 根尖周骨质在形态及结构上均属正常，没有新的骨质稀疏区发生，原有骨质稀疏区消失。

4、生物学标准 a 根尖周的炎症病变已得到控制；

b 根尖周和牙周组织完整；

c 完整的咬合关系。

Bender ：等提出临床成功标准是： ① 无疼痛和肿胀； ② 窦道消失； ③ 无功能丧失； ④ 无软组织破坏的证据。任何不良体征和症状的存在均属失败。 Adam Stabholz根据 X 线摄片结果，分为成功、失败和有问题三种。成功指无吸收性损害，即治疗时存在的病损消失，未出现新的病损，术后 1 一 4 年，透射区减少或无发展。失败指病变明显存在，甚至扩大。有问题系表明一种不确定的状态， X 线片所见病损区无明显好转也未变坏，若 l 年后病变仍持续不变，则有问题的病例应归为失败。有研究提出根管治疗术后 1 年， X 线摄片见到根尖周稀疏区已缩小，仅牙周间隙较宽，呈新月形，硬骨板也不完整，这是纤维性的瘫痕组织，并非病变未愈合，但是 Andreasen不同意这种看法，他认为疤痕仅发生在外科手术后，而且多位于切牙区。

根管治疗常见的难点与解决方案

根管治疗常见的难点与解决方案



1、遗漏根管的发现

遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。

对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。

采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

2、钙化和弯曲根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1、对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2、寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。

(1)钙化根管的通畅和预备：
08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
(2)弯曲根管的预备：

首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

3、上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。

上颌磨牙近中颊根根管可分4型：
1型：从一个根管口至一个根尖孔；
2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；
3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；
4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。



MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm；MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。

MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

4、下颌磨牙c型根管的发现与治疗

C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将

C型根管分为三型:

1型：根管口到根尖孔为连续的C形；
2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；
3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X 。

线具有以下特点：
(1)牙根特点：a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
(2)髓腔特点：a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
(3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。

5、根尖未发育完成的牙齿地治疗

根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。

Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤：

开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9：1)加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2，一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密，应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊剂，进行根管充填。

MTA根尖诱导成形术步骤：

根管预备完成后，用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。

根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。

6、根尖手术

根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60%以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。

根尖手术适应症：

a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗 漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手术的禁忌症：

1、根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。
2、根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。
3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。
4、根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。
5、倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。


7、牙根内外吸收的处理

牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变;而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca(oh)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充;或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术 。

牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。


8、折断器械的取出

根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。

器械折断原因主要有：

1、根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；
2、预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；
3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；
4、根管锉反复使用，导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。

不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术:

(1)通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜(放大10～20倍)观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或者3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
(2)超声取出法：超声仪(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
(3)H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
(4)套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
(5)钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
(6)拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。

影响折断器械取出的主要原因有两点：

首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。

其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1、在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2、在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3、为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。

预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。

9、根管治疗过程中的急性发作

根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%)，约25%的病例会出现中重度疼痛，2%～4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。


10、影响根管治疗长期疗效的因素分析

1.根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。
2.根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。
3.根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。
4.根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。
5.根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。
6.根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。
7.根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA)，可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。