头部的神经组织及疼痛部位和检查方法

颅外各种结构的疼痛主要由三叉神经、上部颈神经传导，一部分由舌咽神经和迷走神经传导。

颅内的神经支配由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈1—3神经根及动脉周围的神经丛组成。前颅凹、中颅凹及小脑幕上的组织由三叉神经支配，因此疼痛常表现在前额、眼眶以及额部。垂体肿瘤使蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后出现痛感。颅后凹的小脑幕下的组织受第Ⅸ，X对脑神经及颈1—3神经根支配，其疼痛常在枕部及颈部。

颅内的颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉起始部位的痛觉大部分由三叉神经感受，一部分来自动脉周围的交感神经丛，因此，颅内动脉的痛刺激常引起额颞部痛。从第1，2颈神经发出的硬膜上行支，入颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉。在小脑脑桥角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向第2，3颈神经支配区辐射，产生患侧枕下部的局限性头痛。

头面痛嗅神经的检查方法为：先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍，然后让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、杏仁等挥发性物质或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。醋酸、酒精和福尔马林等刺激性物质可刺激三叉神经末梢，不宜用于嗅觉检查。如鼻腔有炎症或阻塞，则不能作此检查。

牙医巴巴延伸阅读

神经疼痛的分类

(一)根据疼痛的性质分类 根据痛觉生理学的研究结果，痛觉是由神经纤维传导的。传导痛觉冲动的神经纤维是有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维。传导其他感觉冲动的是直径较大的Aα、Aβ纤维。根据疼痛性质，可以分为刺痛、灼痛和酸痛。刺痛是由外周神经的Aδ纤维传人中枢的，定位明确，性质尖锐，范围局限，痛觉形成迅速，常被描述为清楚的、表浅的疼痛，传导速度快，持续时间短，去除刺激后疼痛立即消失，又称“第一痛”或“快痛”。灼痛是由外周神经的C纤维传导的疼痛，常为内脏的钝性疼痛，其部位深，定位不明确，形成缓慢，常常在受到刺激0．5-1．0秒后才出现疼痛，传导速度慢，持续时间长，在去除刺激后疼痛往往要持续数秒才能消失，称为“第二痛”或“慢痛”。酸痛又称为“第三痛”，由外周神经的Aδ和C类纤维传人，痛觉定位差，常伴有内脏和躯体反应。
业已证明，脊髓后束和脊髓前外侧束与刺痛的传导有关。切断脊髓后束，刺痛的阈值下降，定位能力也降低；切断脊髓前外侧束，刺痛消失。刺痛经脊髓传导至丘脑腹后核的基底部，在此换元后传导至大脑皮层体感区。灼痛由脊髓前外侧束传导，小部分在同侧，大部分在对侧，传导至皮质下痛觉系统(中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑)。
(二)根据疼痛的部位分类 根据疼痛的部位，可以分为局部痛、放射痛和牵涉痛。
局部痛即病变所在部位的局限性疼痛。可以为快痛(如皮肤受到刺激)，也可以为慢痛(如内脏痛)。放射痛是指痛觉传导通路上的病变引起病变神经纤维支配区的疼痛，如脊神经根因肿瘤压迫导致相应皮节出现的疼痛。牵涉痛是指内脏病变引起的相邻脊髓阶段的躯体神经支配区的疼痛，如心肌梗塞时疼痛可沿左上肢放射；胆囊病变时出现右侧肩胛部疼痛等。
(三)根据疼痛时神经系统功能状态分类 根据神经系统功能状态，将疼痛分为生理性疼痛和病理性疼痛。前者患者的神经系统功能正常，后者是指神经系统本身发生病变所引起的疼痛。在此不作介绍。

常见神经疼痛的分类

1．急性痛
急性痛常有明确的病因，为疾病或损伤所致单独的或多种的急性症状，严重者伴有休克、虚脱、高热等全身症状。患者精神和情绪常表现为兴奋焦虑状态，有防御反应。疼痛程度较重，为锐痛，一般发病及持续时间较短。
2．慢性痛
慢性痛的病因可以是多种明确的原因或原因不明。患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为抑制状态、精神忧郁和逃避行为，久病则可能出现厌世情绪。一般发病慢，病程较长，常伴有自主神经功能紊乱状态，如食欲不振、脉缓、低血压等。
3。表面痛或称浅表痛
表面痛系指位于体表如皮肤、黏膜等所感受的疼痛，如穿刺、压迫、捻挫、冷热、酸碱等物理或化学性刺激所引起的疼痛。性质多为锐痛，比较局限，有防御反应，严重者可以产生休克等全身症状。
4．深部痛
深部痛指肌腱、韧带、关节、滑膜、内脏、浆膜等部位的疼痛，性质一般为钝痛，不局限，患者只能笼统地申诉疼痛部位，严重者常伴有呕吐、出汗、脉缓、低血压等症状。
5．内脏痛
内脏痛是深部痛的一部分，疼痛刺激多由无髓纤维传入，痛阈较高。一般对于切割、挤压、烧灼等刺激敏感，常伴有自主神经症状。由于其传人通路不集中，并涉及几个节段的脊神经，故疼痛定位不精确。内脏痛可以产生反射痛，由于该脏器传人纤维进入脊髓神经后根，使内脏传人和躯体传人在同节脊髓后角细胞水平发生聚合，相互影响，入脏痛时在远距离脏器的体表皮肤发生反射痛。
6．中枢性疼痛
它包括中枢性神经病变，为炎症、肿瘤、创伤、先天性畸形、血流障碍等引起的中枢性疼痛，以及由于神经官能症、精神分裂症等疾病而出现的各种疼痛症状，属于精神(心理)性疼痛。

三叉神经的构成及疼痛引起的生理变化

三叉神经是人体的第V对脑神经，也是人体最粗大的一对脚神经。作为混合脑神经，它含有感觉纤维(一般躯体传人纤维)和运动纤维(特殊内脏传出纤维)，是头面部的主要感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。其中，感觉纤维占大部分，其胞体位于三叉神经节(半月神经节)内，由假单极神经元构成，其周围突形成三叉神经的三个分支，分布于面部皮肤、牙齿、硬脑膜、眼、口腔及鼻腔的黏膜等部位，传导该部位的外感觉；另有一小部分起源于三叉神经中脑核，主要传导咀嚼肌的本体感觉。三叉神经节的中枢突形成三叉神经的感觉根，由脑桥臂进入脑干，止于三叉神经的感觉核团。传导痛温觉的纤维主要止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要终止于三叉神经脑桥核。三叉神经的运动纤维起源于脑桥中部的三叉神经运动核，其轴突形成三叉神经运动根，由脑桥臂出脑，与下颌神经一起，经卵圆孔出颅后分布于咀嚼肌、镫骨肌等部位。掌握三叉神经的解剖是三叉神经痛检查、诊断和治疗的基础。

急性的或长时间的三叉神经疼痛会引起机体神经内分泌、循环系统、呼吸系统及消化系统等一系列生理活动的变化。三叉神经痛不断发作性的疼痛刺激使中枢神经系统处于兴奋状态，交感神经兴奋性增加，表现为儿茶酚胺分泌增加，糖原分解作用加强，加之许多三叉神经痛病人不敢进食，机体呈现负氮平衡状态。三叉神经痛引起交感神经系统活动性增强，使外周血管收缩，血压升高，心率加快。冠心病病人甚至可以出现T波改变。受刺激部位可以有大量化学物质的释放。

三叉神经的循行部位

1．手三阳经脉 根据手三阳经脉在头面部的循行部位，手太阳小肠经相当于三叉神经第二支的分布区域，手阳明大肠经相当于三叉神经第三支的分布区域，手少阳三焦经相当于三叉神经第二支的分布区域。其中一个经脉受邪，可能引起三叉神经第二支或第三支的疼痛，而不会引起第一支的疼痛。
2．足三阳经脉 根据足三阳经脉的循行特点和规律，足阳明胃经在头面部相当于三叉神经第一、第二和第三支的分布区域；足少阳胆经同样相当于三叉神经第一、第二和第三支的分布区域；而足太阳膀胱经相当于三叉神经第一支的分布区域。据此推测，足太阳膀胱经受邪可以引起三叉神经第一支的分布区疼痛，但不会引起三叉神经第二和第三支的疼痛。足阳明胃经和足少阳胆经受邪，可以引起三叉神经三个分支的疼痛。

疼痛传导的周围神经

神经纤维按其结构特点区分为不同种类，以便于阐明不同的传导性能。疼痛感觉的传导纤维为如Aa和C纤维，其周围的行径又有躯体传导与内脏传导之分。
1．传导躯体疼痛的周围神经
躯干、四肢、头面的疼痛神经属躯体感觉神经。躯干部分是由脊神经经相应脊节的后根进入脊髓后角，头面部及其器官的疼痛是随三叉神经、迷走神经和舌咽神经分别传入三叉神经感觉核和孤束核的。
2。传导内脏痛觉的周围神经
传导内脏疼痛的周围纤维是沿交感神经和副交感神经走行，其中交感神经中的感觉纤维由内脏的感受器传出，沿交感神经纤维经椎旁交感神经节行于白交通支，从后根进入T1～L3的脊节后角，副交感神经则于内脏器官的腔壁层神经节换元。起于上部内脏的纤维沿迷走神经人颅达迷走神经核，起于下部内脏的纤维经腔壁神经节换元后进入颈髓2～4节的副交感神经核。
交感神经和副交感神经对内脏疼痛传导可用两条疼痛线加以区分：在胸腔和腹腔之间设一条胸痛线，在腹腔和盆腔之间设一条“盆痛线”，于胸痛线和盆痛线之间的脏器痛觉由交感神经传导，其中包括腹腔和胸腔的大部分脏器和盆腔上部的部分脏器。在两线上下的内脏痛觉由副交感神经传导，其线上包括食管、总气管，线下包括膀胱、直肠、尿道、宫颈、阴道及前列腺等器官。
然而，胸、腹腔的壁层被膜以及横膈、纵隔、心包的感觉仍由脊神经传导(即相应的脊段及膈神经)。内脏的每一个器官由多脊节神经纤维重叠分布的，每一脊节的神经纤维又传导多个器官的感觉。

疼痛的神经生理病理学

一、感觉的发生
1．感受器的换能作用
感受器接受刺激发生兴奋，引起局部电位变化，这种电位活动积累到阈电位水平时即产生神经末梢的动作电位，亦称启动电位，启动电位是感觉神经末梢的去极化过程，是感受器在刺激下自身产生的，并非刺激能量的直接转换。
2．痛觉产生的时序概念
从伤害性刺激的介入到痛觉的产生，约经历一个短暂的不同性质的感觉过程。这是因为刺激所触发的感受器和神经类型不是单一的，因而就产生一个时序概念。以皮肤感觉为例，刺激触发的次序是触觉——压觉——振动觉——烧灼感——锐痛——钝痛。从触觉到锐痛的过程为痛觉的第一阶段，属Aa纤维兴奋；钝痛的出现为第二痛觉阶段，属C纤维兴奋。
3．痛觉纤维的性能差别
传导痛觉的神经纤维属于较细的类型，即Aa纤维和C纤维。这两种纤维由于粗细不同和髓鞘的有无，性能也有所区别。
二、疼痛的性质和形式在各层面的特点
1．表层的疼痛
在皮肤和躯体黏膜的痛觉，是以Aa纤维的传导为主，其特点是定位明确、分辨清晰，属于快痛、锐痛，其中以角膜和牙髓最敏锐，疼痛的情绪色彩较淡。
2．深层的疼痛
皮层以内的深层组织、关节、韧带、肌膜、肌肉、骨膜、脉管等部位的疼痛是以C纤维的传导为主，其疼痛较为弥散，层面的分辨较差，以钝痛为主，骨膜和脉管较敏感，肌肉较差，然而对缺血、缺氧和炎性物质感受敏感，且可伴发内脏反应。
3．内脏的疼痛
内脏疼痛主要为C纤维传导，疼痛的范围较为弥散，定位不确切，对锐性刺激和烧灼以及触、压均不敏感，而牵拉、膨胀、缺血、痉挛、炎症、化学性刺激可致剧痛，并呈持续慢痛，有明显的情绪色彩。
4．中枢性疼痛
中枢性疼痛痛源在中枢神经系统，脊髓以上任何水平的损害都可致严重的顽固性疼痛。脊髓病变的疼痛可能是由于抑痛的神经结构被破坏所致。发生在丘脑的病变可出现丘脑性自发性疼痛，特点是对侧躯体的剧痛，且持续性加重，同时出现痛觉过度，呈难言的不适的烧灼感，常伴自主神经反应及感觉紊乱。延髓的病变，亦可出现丘脑样的疼痛。皮质感觉区至内囊病变的刺激性症状往往出现在早期或恢复期，其疼痛特点是对侧躯体局限性疼痛或痛敏增强，有时引起健侧肢体的同感性疼痛，当外周刺激作用于患侧，在移除刺激后仍有滞留性疼痛。
5．头痛的性质
(1)胀痛：为一种钝性疼痛，多呈持续性全头痛，头痛的同时常伴头胀大感，或伴有头晕、头沉。
(2)钝痛；病势缓慢，呈持续性，是多种疼痛的概括(如胀痛、紧压痛)。
(3)跳痛：疼痛呈规律的振动性，常见于血管性头痛及感染、中毒、中暑及头部血管疾患所引起的头痛。
(4)紧压痛：头痛伴有束紧感、压迫感。
(5)钻痛、刺痛：在持续性隐痛的过程中，出现的尖锐的、不连续的快速疼痛，重者如钻，轻者如刺。多见于神经血管性头痛、神经痛等。
(6)灼痛：在尖锐疼痛的同时伴灼热感。见于颅神经痛、偏头痛等。
(7)牵扯痛：头痛连及周围组织，如有钩牵拉，相互加重，甚至有抽动样痛。
(8)刀割样痛：系尖锐的连续性剧痛，似刀割样，呈持续性疼痛阵发性加剧。
(9)电击样痛：为短促的剧烈的锐利疼痛，持续数秒至数分不等。
(10)撞击痛：为一种不连续的、似重物敲打一样的钝性疼痛。
总之，对头痛性质的描述与病人年龄、经历、文化素质、精神和社会背景有关。根据头痛的持续时间可分为发作性头痛和持续性头痛。

中枢神经疼痛的处理通路

中枢神经系统中存在着固有的疼痛处理通路及调整疼痛信号的传递机制，它们的主要结构基础包括脊髓后角、脑干中缝核群、中脑导水管周围灰质、丘脑、边缘系统的某些区域等。内源性阿片样物质(尤其是内啡肽)、5—HT及NE等是其中主要的神经递质。三叉神经脊 束核、C—T2后角细胞内含丰富的5—HT受体，直接刺激颅内疼痛敏感结构可激活这些神经元，而抗偏头痛药物如二氢麦角 胺，rizatriptan，zolmitriptan则可抑制其活动，提示该区域极有可能就是原发性头痛的起源部位。一项PET研究发现，头痛发作时， 缝际核、导水管周围灰质、蓝斑等与中枢疼痛处理有关的部位活动增强，且头痛消失后其活动仍持续存在，也提示这些区域可能就是头痛的起搏点。延髓中缝核是5 —HT能神经元的中枢，其下行性纤维通过脊髓的内啡肽能中间细胞，作用于三叉神经脊束核及脊髓后角细胞，抑制痛觉传入；其上升性纤维控制着三叉丘脑束中疼 痛冲动的传导，该处神经元调节机制缺陷，导致神经递质释放障碍，从而引起突触5—HT降低及神经元偶发兴奋率增加，并可激活颈一三叉神经一血管通路，引起 无菌性血管炎症反应和硬脑膜水肿，因此在头痛发生中有重要作用。

牙医巴巴讲堂：口腔异味检查方法和途径

关于“口腔异味检查方法和途径”，牙医巴巴小编整理了一些资料，供大家学习参考。

( 1) 自我感受法（用手掩住口鼻，口呼气，再自己闻呼出的气体有无臭味）;

( 2) 亲近人的反馈法: 根据亲人、 朋友或配偶的反馈意见来评定;

( 3) 临床测试法: 主要包括添腕实验、 塑料勺实验;

( 4) 专业医师直接的鼻测法:是口臭的客观评价方法中较易执行,且较准确的一种。由专业口臭鼻测医师来诊断，用 0—— 5 的记分标准来衡量口臭的程度, 结果的重复性好。

( 5) 实验室测试: 化学分析法(气相色谱/质谱技术硫化物监测器、 高效液相色谱分析、 氧化锌薄胶片半导体传感器、 BANA 分析) 、 牛奶漱口氧耗竭实验、 微生物和真菌检测、 唾液培养等。

( 6) 人工鼻: 包括便携式硫化物测定仪( 商品名 Halime -ter) 及电子鼻等, Halimeter 是利用化学反应的原理, 以数字的方式表示口腔中H2S 的 ppb浓度, 方法简便、 易操作, 但易受

口腔其它气味的影响, 如酒精、 挥发性香味( 香水、 头发定型剂等)。电子鼻是通过辨别口臭患者口腔中特征性的气味来诊断口臭的一种方法,但目前其功能尚待提高。

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还有那些神经组织可能会受损伤？

1半月神经节酒精注射
酒精注射后在根囊内扩散，尤其在注射速度较快、剂量较大时，酒精可扩散至半月神经节周围的蛛网膜下腔，而引起外展、滑车、动眼等脑神经的损害，临床上出现眼肌麻痹、瞳孔改变、还可引起头痛、头晕、恶心、呕吐、眼球震颤、呼吸困难、心律失常，甚至引起抽搐、昏迷、休克等症状，亦可遗留蛛网膜粘连。

防治办法:应严格控制穿刺的深度和酒精注入的量，一般不得超过0.5毫升—1毫升，注入要缓慢，在注射过程中要严密观察患者的血压、脉搏、呼吸等情况的变化，一旦发生头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，应立即停止注射，进行相应的治疗。

2颅后窝手术损伤

经颅后窝手术时，不轻柔的手术操作，很易挫伤小脑组织或其它后组脑神经和脑干。病人可出现共济失调和意识障碍等症状。如后组脑神经受损，可出现呼吸到分泌物增多，声带麻痹、误吸等。检查可见软腭麻痹、腭弓下垂、悬雍垂偏向健侧、咽反射消失、吞咽困难、声音嘶哑、无咳嗽反射等，还可发生呼吸、脉搏和胃肠功能等异常改变。发现上述症状后，应及时进行相应的处理和治疗，特别应注意呼吸道通畅、防止脑水肿和脑疝的发生。

3三叉神经脊束切断术

此手术因是在延髓下方操作，若定位不准确，切割过多或操作不仔细，均可损伤周围组织而发生脑干损伤。如切割过深而损伤脊髓束德内侧部分，将出现咽反射障碍、吞咽困难、误吸等症状，三叉神经脊髓束的腹侧是脊髓小脑后束和前束，从而引起共济运动障碍。切割更多的组织还可引起对侧肢体感觉障碍。如改变切割部位，可引起另外的组织损害，如在闫平面以上切割，因三叉神经脊髓束由绳状体覆盖，切割后损伤绳状体尾部，可引起共济失调，还易损伤迷走神经的喉反支，引起声带麻痹、还可出现呼吸困难、心律失常、意识障碍等危险症状。应及时进行相应的处理，如辅助呼吸、脱水等治疗。为了防止临近神经组织的不必要探查而造成损伤，无论哪种三叉神经手术，提高手术的精确性，是减少和避免并发症发生的关键之一。

根管治疗术中的疼痛原因分析及疼痛控制

根管治疗术中的疼痛原因分析及疼痛控制

牙髓病和根尖周病是口腔门诊的常见病及多发病，根管治疗是此类疾病常用的治疗方式。然而在根管治疗过程中以及治疗完成后，患者都有可能出现各种原因的疼痛，给患者带来困扰。因此，明确根管治疗术中疼痛发生的原因、机制以及相关因素有助于临床医生采取相应的有效措施和治疗手段，缓解患者的痛苦。

1.牙髓神经纤维的生理特点及疼痛发生的原因

牙髓位于牙本质构成的髓腔内，通过根尖孔与根尖周组织连接。牙髓还有以下特点：被无让性的牙本质包围；基质富含纤维且具有黏性；无有效的血液侧支循环。这些特点使牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。牙髓的神经来源于三叉神经的上颌支及下颌支，包含Aδ和C两种神经纤维。Aδ纤维分布于牙髓牙本质交界区，其刺激阈值低，一般为尖锐疼痛，与牙本质过敏相关；C纤维是无髓鞘神经纤维，位于整个牙髓，其刺激阈值较高，刺激后产生烧灼样剧痛，与牙髓疾病的疼痛相关。

C纤维对缺氧环境抵抗力较强，牙髓组织坏死时C纤维还有活性，故在预备死髓牙根管时患牙还会出现疼痛，且牙髓内神经末梢无压力和本体感受器，牙髓疼痛往往无法定位。临床上，根管治疗中出现的疼痛主要与C纤维有关，疼痛的原因主要有：1）炎症时髓腔内组织压力升高，C纤维对压力敏感而产生疼痛；2）根尖周组织激活并释放多种化学物质如组织胺、缓激肽、5-羟色胺、前列腺素等炎症介质直接作用于神经末梢，使疼痛感受器对环境变化的刺激更加敏感。

2.根管治疗术所致疼痛的相关因素

2.1年龄与性别

虽然普遍认为根管治疗术引起的疼痛与性别无关，但女性疼痛的发生率往往高于男性。Christopher等指出根管治疗后疼痛号l生别有一定的关系，皮质醇激素可使人更容易抵御痛觉，而男性皮质醇激素分泌的量较女性多，故根管治疗后女性出现疼痛的比例较高，同时，女性在生理期或口服避孕药时激素分泌水平波动，5-羟色胺及去甲。肾上腺素水平可能发生改变，疼痛发生率增加。Naoum等指出根管治疗后疼痛常发生于年轻人群（18～33岁），老年人由于其根管直径窄，推出根尖孔的碎屑减少，并且颌骨的血运相对较少，因此老年人发生治疗后疼痛的情况较少。

2.2牙髓和根尖周组织的状况

X线上可见的根尖区骨质吸收也是根管治疗期间急症的一个危险因素。Iqbal等指出根尖区骨质吸收的患者出现根管治疗期间急症的数量是根尖区无异常患者的9.64倍。Ng等也指出患牙根尖区骨质破坏范围直径5 mm或者更大，其出现疼痛的概率明显增加。也有学者持相反意见，认为根尖区无骨质破坏的患牙治疗后疼痛概率更大，考虑其原因为根尖区无骨质破坏，因此无足够的空间对根尖区炎症的压力进行缓冲。

2.3患牙症状

目前普遍认为根管治疗前已有明显疼痛及不适的患牙，治疗后更易疼痛。Glennon等发现大多在根管治疗前已有患牙疼痛症状的患者在治疗后也会出现疼痛。Waltont认为疼痛使患者更加紧张，机体的免疫系统功能减弱，故根管治疗期间急症发生的概率增加。也有学者认为无症状根尖周炎患者治疗后可出现疼痛，Seltzer等提出慢性牙髓炎、根尖周炎的患牙存在“局部适应综合征”，即慢性炎症持续存在而患牙无明显肿痛，根管治疗时根尖周组织接触到理化刺激，产生强烈的反应，根尖区压力明显上升，出现疼痛与肿胀。

2.4牙位

磨牙尤其是下颌磨牙根管治疗术后疼痛较多。Watkins等发现相比上颌磨牙，下颌磨牙根管治疗术后疼痛的发生率更高，后牙比前牙的发生率更高。Ng等指出磨牙出现根管治疗期间急症的概率是前磨牙、前牙的1.7倍，其原因是后牙的根管数量较多，解剖形态复杂，推出根尖孔的碎屑组织量更多。

2.5患牙的治疗次数

关于患牙的治疗次数与根管治疗后疼痛的关系尚有争议。Kalhoro等通过研究指出一次性根管治疗较多次治疗完成的根管治疗急症的发生率低。ElMubarak等研究表明，根管治疗一次法和多次法的术后疼痛发生率并没有明显的差异，多次治疗会带来更多的术后疼痛，可能的原因是由于开放引流易造成根管的再次感染。而Sathom等指出一次性根管治疗患者出现治疗后疼痛的比例较高，一次性根管治疗后患者出现根管治疗期间急症的概率是多次根管治疗患者的4.9倍。

3.根管治疗术所致疼痛的原因及应对措施

3.1失活牙髓封失活剂时出现疼痛

牙髓失活是牙髓疾病常用的治疗手段。失活剂品种有含砷制剂、多聚甲醛制剂、中药制剂等，其中含砷制剂的失活剂效果最好，但毒副作用也更大，超过既定剂量或失活剂封人根管内时间过长时会引起根尖周组织损伤，造成疼痛，有些甚至发生剧烈疼痛。对于炎症急性期患者，封失活剂后会导致髓腔内压力过大而引发疼痛。放置失活剂时，首先应明确患牙是否处于急性炎症期，避免急性期封药引起患牙髓腔及根尖区压力过大造成的疼痛；操作前首先检查开髓口，查看牙髓是否暴露，将失活剂尽量放置靠近牙髓处以便跟牙髓充分接触；失活剂的剂量应严格按照药物说明书进行操作，避免药物过量造成根尖周组织的损伤；封药时既要预备良好的洞型，保证密封性，又要在暂封时不将失活剂挤到其他部位，否则一方面会影响药物失活效果，另一方面会损伤牙龈、牙周膜甚至牙槽骨。

3.2去髓时出现疼痛

失活剂封药时间不够、封药位置不准确等会导致药物有效性无法充分发挥，去髓时患牙出现疼痛；对于不熟练的操作者，不明确根管系统解剖特点，去髓时器械超出根尖孔，更有甚者造成患牙髓腔侧穿，引起患牙疼痛。在进行根管治疗时，术者应牢记根管解剖形态及特点，熟练操作步骤，确定根管工作长度后在不超过工作长度的范围内进行去髓操作；对于疑似髓腔侧穿者，首先应拍摄CBCT明确有无侧穿及侧穿的部位，必要时显微镜下修补侧穿处后进行后续治疗。对于失活效果不佳者，可以采用髓腔内注射后再去髓，麻醉时将注射器针头插入根管内麻醉效果更好。

3.3根管预备时出现疼痛

患牙处于根尖周炎急性期，治疗时向根方施加轻微的压力即可导致患牙根尖区压力过大，患牙疼痛明显，应待急症缓解，根尖区压力释放后再进行预备。患牙并发牙周炎时患牙的疼痛可能由于牙周病如根分叉病变、牙齿松动引起，对于牙周炎患者，尤其是牙齿松动者，要在松牙固定、完善牙周治疗后再行根管治疗。工作长度确定失误，根管预备时器械超出根尖孔对根尖周组织造成机械刺激引起疼痛；同时，对于牙髓及根尖周疾病的患牙，致病微生物可到达根管的根尖段、根尖孔，工作长度的确定失误使得在根管预备过程中，致病微生物、牙本质碎屑、坏死牙髓组织、根管冲洗液等被推出根尖孔，加重根尖的炎症。

在根管预备时术者应集中精力，牢记操作步骤及要点，明确根管工作长度，避免预备时器械超出根尖孔，加重根尖区的破坏。根管预备的器械及预备方式繁多，操作时可优先采用机械预备器械进行操作，减少推出根尖孔碎屑组织的量从而降低疼痛的发生率。Pasqualini等实验结果示：使用手动根管预备器械并采用逐步后退法进行预备，每颗牙齿推出根尖孔的碎屑组织约2.58 mg，而机用旋转预备系统结合冠向下法进行预备，推出根尖孔的碎屑组织量约为0.5 mg；AlvesVde证实采用机用镍钛根管预备系统并采用冠向下法进行根管预备可使推出根尖孔外的碎屑组织量降低到最少，而往复式根管预备系统操作时推出根尖孔的碎屑组织较旋转式根管预备系统多。根管冲洗时方法不当也会引起疼痛，如冲洗时将针头在根管内卡紧并加压注入会将根管内残留物质和冲洗液冲出根尖孔引发疼痛，3%过氧化氢是最常见的冲洗剂，将其冲出根尖孔可能造成皮下气肿使疼痛加重；根管冲洗时针头必须宽松地放在根管内，切勿将针头卡紧，避免加过大压力冲洗。

3.4根管消毒时出现疼痛

现代根管治疗术并不强调根管内封药，建议在有效地控制根管内感染的前提下一次完成根管治疗。对于一些机械预备和化学冲洗难以达到彻底清创时，可考虑在根管内封人有效的抑菌药物，从而减少根管内和牙本质小管的细菌数量。根管消毒时出现疼痛的原因包括：临床医师对药物特点不熟悉，封药过多；药物过敏，一些根管治疗使用的药物如甲醛甲酚可能会导致患者产生免疫反应；侧支根管和遗漏根管中的残余牙髓炎等。对于需要进行根管封药的患牙，应选择合适的根管消毒药物，目前更提倡使用抑菌力强并可促进牙体硬组织修复的糊剂如氢氧化钙糊剂、以抗生素加皮质类固醇为主要成分的糊剂等。唐欣燕发现根管内封地塞米松一氢氧化钙糊剂可减少根管治疗期间急症的发生；根管封药时还应明确药物使用剂量；必要时在封药前进行安抚。根管内封药后还会出现反复疼痛的情况，可能由于特殊牙位的牙齿，根管系统出现变异；残髓炎也可能导致反复疼痛。

对此，术者应熟悉特殊牙位牙齿的结构，尽可能去除主根管的感染，同时利用超声、激光等先进技术控制感染，加强侧支根管的消毒，促进根尖周组织的血液循环。根管系统中的细菌种类繁琐，目前对细菌的认识有限，如一些荚膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很难清除，亦可导致根管内封药后反复疼痛。对于特殊细菌引起的感染，可作细菌培养或药敏实验后行特异性药物治疗。

3.5根管充填后出现疼痛

根管充填时材料的填入可导致患牙的胀痛；糊剂和牙胶超充会刺激根尖周组织引起不适；某些患牙还可出现冷热刺激痛，其原因可能为残髓炎所致；咬合过高时对根尖周组织的刺激也可以引起根尖区疼痛。根管充填后，会有一段时间的反应期，一般3～5 d可缓解；而根充糊剂超出根尖孔引起的疼痛可能持续半个月到一个月，在此期间应注意观察，若无明显根尖周刺激症状，可暂不处理；对于牙胶超充引起的疼痛，应立即去除牙胶，重新充填；对于残髓炎引起的疼痛亦可进行观察，超过1个月后疼痛无明显缓解，应重新治疗，再治疗时应加强侧支根管的感染控制；对于咬合过高者，及时调整咬合，避免根尖周组织再次受到不良咬合的刺激，即可缓解疼痛。

3.6根管充填半年以上的疼痛

根管遗漏、根管欠充、根管残存感染等可能导致根管充填半年以上的患牙出现疼痛。对于此类根管治疗缺陷导致的感染未得到良好控制，应进行根管再治疗，彻底控制根管系统内的感染。患牙治疗后强度降低，根折的概率增大，咬硬物引起根折或根裂也可导致此类疼痛。Shemesh等研究发现，在离体牙上进行根管预备和根管充填会导致根管内牙本质不同程度的断裂、裂纹和不完全裂缝，增加了根管治疗后根折的可能。此时应行放射检查，必要时行锥形束CT检查明确患牙情况，对于磨牙某个根的折裂，可视情况行截根术，若根折明显，患牙无法保留，则须将患牙拔除。患牙存在牙周疾病特别是根分叉病变，未得到有效治疗或控制，也可导致疼痛，在排除根管系统问题后应行牙周专科治疗。

3.7因根管治疗引起神经、心理问题自觉疼痛

有患者行根管治疗后，自述患牙疼痛明显，而根管治疗的患牙症状检查与患者自述不相符，多见于中年女性、更年期人群、身体虚弱、心理疾病患者等，这些患者根管治疗过程可能不顺利，因此对术者不信任。对于此类患者，应首先检查患牙根管治疗本身有无纰漏，排除根管治疗的问题后，耐心地对患者解释，对于可能患有心理疾病的患者，应建议患者行心理检查、诊疗。王琳等发现更年期妇女根管治疗后19.05%出现不明原因性疼痛，予以心理诱导后大部分患牙的疼痛症状缓解，患者情绪稳定。

4.结语

随着材料、器械以及操作技术的飞速发展，特别是近年来牙髓失活剂及根管消毒制剂的改良、机用根管预备器械、牙科显微器械、热牙胶根管充填技术的应用及普及，根管治疗的效果大大提高，患者在治疗过程中的不适也有所减轻。然而根管治疗过程中疼痛病因复杂，在牙体牙髓疾病治疗时难以完全避免。术者须掌握失活剂的放置、根管工作长度的确定、标准的根管预备及冲洗、根管消毒尤其是侧支根管的消毒、恰当的根管充填的规范化操作，高度重视根管治疗过程中的每一个步骤，提高根管治疗效果，从而降低根管治疗过程中疼痛的发病率，减轻患者的痛苦。