掌握牙拔除术基本原则

掌握牙拔除术基本原则

现代牙槽外科已成为牙科学和外科学的交叉学科，在手术实施的基本原则方面，也应遵循现代外科和牙科的基本要求。包括精确化的术前评估、微创化的手术实施、系统化的围手术期处理。对拔牙难度的综合量化分析如表所示。

表 综合量化分析阻生下颌第三磨牙拔除难度






精确化的术前评估

如同所有外科手术一样，术者术前应充分了解患者病史，并做详细专科和全身检查。良好的术前评估和准备是避免或减少各种并发症的基础。术前评估的内容包括：术区及邻近组织解剖结构特点、手术实施相对难度、可能出现的并发症以及术者自身的手术技术和临床工作条件。

术前评估可能受临床医生经验影响。例如，年轻医师可能因对牙拔除相关难度因素掌握不够全面，对牙拔除难度的估计偏高，导致采用不必要的外科手术手段，造成过多手术创伤；但对于富有临床经验的医师来说，则可能因未足够重视术前评估，出现低估手术难度的倾向，导致手术不能顺利进行，造成手术时间延长和手术创伤增大。

建立量化的综合评估体系，可以更为准确地预测手术难度，更为完善地制定手术计划，以及更为合理地进行围手术期处置，从而有效避免或减少各种并发症的发生。例如，在牙拔除术中可选择牙片、全景片或锥型束CT（CBCT）等影像学检查手段，详细掌握患牙局部解剖特点，同时结合患者年龄、性别、口腔局部情况等个体临床因素，制定综合量化评分表，判断患牙拔除难度。在难度判断的基础上，术者应向患者说明拔牙术中、术后可能出现的并发症，并根据自身临床经验做出合理的建议。在不具备手术条件、手术经验或手术设备的状况下，应建议患者及时转诊或会诊，避免出现严重并发症。
微创化的手术实施

牙拔除术的设计实施应遵循现代外科学的基本理念，包括以下几个方面综合量化分析阻生齿第三磨牙拔除难度，判断标准：容易（6～10分）；较难（10～14分）；困难（≥14分）：损伤控制外科理念（damage control surgery，DCS）、微创外科理念（minimally invasive surgery，MIS）、精准外科理念（precise surgery）、器官保护理念（organ protection）、器官替代理念（organ replacement）和快速康复外科理念（fast track surgery，FTS）。总结起来，关键的两点就是以微创化的手术促进功能化的恢复。

例如，在阻生牙拔除术中，设计较小的牙龈黏膜切口，通过采用专用的牵拉显露器械，保证充分显露术野的同时，减少软组织损伤；设计合理的牙齿阻力去除方案，通过采用专用外科微动力系统和磨切钻头，精准分切牙体组织并分别取出，从而减少牙槽骨损伤，实现拔牙牙槽窝“微创”；采用咬合垫辅助张口，保护颞下颌关节，避免因长时间大张口导致关节损伤等。

此外，应强调牙科助手的重要性。四手操作已成为现代牙科的基本要求，助手应在术中随时吸净口腔内唾液以及冷却喷水等，使患者处于一种尽量舒适的状态。牙槽外科对四手操作的需求也不例外，助手同时还要帮助核对牙位、牵拉显露术野、清理术区渗血等，使术者能够清楚看到术区结构和周围组织情况，避免意外损伤。良好配合，可有效提高手术效率，缩短手术时间，减少患者痛苦，对于避免或减少各种术中术后并发症是非常重要的。
系统化的围手术期处理

由于牙拔除术操作过程及术后愈合过程均处于口腔有菌环境中。手术可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多种硬软组织的复合性损伤，常见术后疼痛、肿胀、张口受限、感染等并发症，属于机体对手术损伤的生理反应及其继发过程，为减少这些并发症的发生概率和严重程度，应制定系统化的围手术期综合处理方案。

例如，大量研究已证实，术前应用解热镇痛药物、抗生素、糖皮质激素等药物，可避免或减轻术后疼痛、肿胀、感染等并发症，促进患者快速康复，同时减少或避免术后药物过量使用。应根据手术难度估计和手术设计实施，设计必要的术前用药方案。

术后处理是对术前计划的重要补充，主要根据术中发现的问题，做出相应处理。例如，有出血倾向的患者应采用止血药物填塞、创口缝合、观察等方法，还包括根据手术过程及创伤情况，结合术前用药情况，对术后药物使用种类和时间进行调整，以抑制各种术后并发症，促进其早期恢复。

延伸阅读

牙拔除术术前检查与评估

1.对于符合拔牙适应证的病人详细地询问病史是对其全身状况进行判断的开端。在关注患牙局部症状的同时，必须对可能影响拔牙手术实施及预后的各种系统疾病作出深入的了解。对于患有全身系统疾病的病人，即要了解所患疾病的类型，更重要的是掌握所患疾病的病程和病期，疾病目前控制水平，以便确定在当前情况下是否适宜进行手术。同时对系统疾病的发病前驱症状（如心绞痛发作时的疼痛部位和方式），应急药物的种类和效果加以记录，以提前发现术中病情的不良逆转，及时有效地采取调控措施。对于日常的用药应特别注意是否使用可能对手术产生影响的药物，如抗凝剂等。

基本的体格检查是必要的，血压、脉率等重要生命体征应当记录。必要时应作心电图、血液生化检查。

美国麻醉医师协会（ASA）根据具体病情、病理生理特点、手术性质和要求，对病人的全身情况和麻醉耐受能力等提出比较全面的估计和分级：

第1级：病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统，功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。

第2级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

第3级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。

第4级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。

第5级：病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。如系急诊手术，则在评定级后加E，以资区别。

2.对口腔情况做全面细致检查，然后再检查将要拔除的牙。在对口颌系统检查时应当注意口腔黏膜的情况，对牙龈、舌体、口底等区域的溃疡或新生物要有足够的警惕；拔牙术可能对颞下颌关节造成不利影响，因此对颞下颌关节的检查应当常规进行。对将要拔除的牙要判断龋坏程度，是否做过根管治疗，牙根的数目及有无弯曲或变异（通过x线片检查），有无根尖周组织病变，有无骨质增生，牙周组织有无炎症，牙槽突有无隆起或前突。口腔检查还要对邻牙的状况，特别是大充填体、隐裂给予关注。对松动牙的检查也要审慎，避免简单判定为牙周病而漏诊颌骨内病变。对所拔患牙的检查将决定手术的路径、器械的选择、技术手法的运用。

3.拔牙术前常需作X线片检查。X线片除用于判定牙根的情况、根周病变、牙槽骨密度、有无牙根固连外，也是了解患牙与周围重要解剖结构、邻牙相互关系的主要手段。锥形束CT（Cone-beamCT）能够更好的显示颌骨、牙槽突、牙及周围病变和重要解剖结构的关系，从三维的各种断面反映局部的细节，正在成为极具临床价值的检查手段。

在复杂的局部病情和全身背景交织的情况下，应详细、全面地收集病情资料，会同各有关科室医师共同商讨，审慎地决定可否拔牙。如决定进行手术则应周密准备，术前采用调控、预防措施，术中准确判断病情变化，以娴熟轻柔的动作快捷完成手术，术后不能放松监控和预防，应避免完成手术即可终止责任的想法，也应将牙拔除术按标准外科手术进行围手术期管理，以保障在充分防治并发症的前提下，创口顺利愈合。

高血压禁牙拔除术

据最近期WHO的血压界定，＜120/85mmHg为正常血压；＞140/90mmHg为异常血压；介于二者之间为临界血压。如为单纯性高血压病，在无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性。手术的激惹必然造成血压的骤然升高，如术前血压较高，可能导致高血压脑病或脑血管意外等危象。如血压高于180/100mmHg，则应先控制后再行拔牙。在注意血压值的同时，还应注意病人的自觉症状、既往血压最高值和近期血压的波动情况，如病人有头痛头晕症状、血压在既往最高水平、近来血压波动较大，即使当日血压未达前述值也应暂缓拔牙。

如为异常血压，最好在监护下行牙拔除术。医.学教育网搜集整理拔牙前应做好准备工作，术前可给予心痛定、安定类药物控制较高血压，减小血压波动。应采用缓解焦虑的措施，术前也可给予适量的镇静剂，有条件时最好使用镇静术（sedation）。手术时必须保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜，如使用含有肾上腺素的局麻药，肾上腺素一次计量不能超过0.04mg.对使用肾上腺素能类、神经节阻滞剂的病人在治疗中需变动体位时应警惕姿态性低血压的发生，术后应继续控制血压，防止拔牙后出血。

各类牙拔除术的麻醉

一）上颌前牙拔除术的麻醉选择

上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。

（二）上颌双尖牙拔除术的麻醉

上颌双尖牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润或腭大孔麻醉。

（三）上颌磨牙拔牙术的麻醉

上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但在上颌第一磨牙的近中颊根处，上牙槽后神经与上牙槽中神经有交叉，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉。

（四）下颌前牙拔除术的麻醉

下颌前牙的拔除可选择下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，或唇、舌侧浸润麻醉。因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔除应采用局部浸润麻醉。

（五）下颌双尖牙、磨牙拔除术的麻醉

下颌双尖牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。

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