牙拔除术前后那点事
牙拔除术前后那点事
牙长的不美观，或者牙齿有疾患必须行牙拔除术时，在进行手术前后哪些细节你必须了解呢？
如果你是女性一定要错过月经期，确保当天不是就可以，防止发生代偿出血。
拔牙前自己心里要放松，不要有过重的心理负担。正常进食，最好选择上午拔牙，以便拔牙以后（下午）还可以找到大夫询问拔牙事宜，而且相对来说上午拔牙会比下午拔牙出血较少。
拔牙以后咬棉花多为20-40分钟，正常青年一般是20-30分钟。万万不可咬的时间过久。咬棉花时尽量减少或者停止张口说话。口腔内带血的唾液尽量咽下去毕竟自己的没有什么恶心和可怕，如果一直吐唾液也是影响窗口愈合的。
拔牙当天不能刷牙漱口（喝水可以，不要漱），不能吸烟喝酒，不能吃酸辣刺激性食物（吃冰棍冰冰是可选的）别吃过热的食物。
一定不能用舌头舔拔牙创口，不能吸，尽量不要咳嗽，因为这样会导致已经凝结的血块脱落再次出血。
一般拔牙以后3日以内唾液中有血液是正常的，不过主要是唾液，血液占很少的比例。如果吐出的大部分都是血液那就需要即使到医院就诊，以免造成干槽症。
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牙拔除术的拔牙步骤
牙拔除术的拔牙步骤
（一）分离牙龈：
目的：安放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈；避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。
方法：自牙的近中或远中，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽突顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。
（二）挺松患牙：
对牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙钳。
（三）安放牙钳：
合理地选择使用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插入已被完全分离的牙龈间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，保持钳喙与牙长轴平行一致，夹紧患牙，必须再次核对牙位。
（四）患牙脱位：
1、摇动：主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。
摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向另一侧摇动。
2、扭转：主要用于圆锥形的单根牙（如上颌中切牙和尖牙）
3、牵引：一般是使患牙脱位的最后步骤，适用于任何类型的牙。
直根牙可作直线牵引，弯根牙沿与根相近的弧线进行，多根牙向各根阻力合力最小的方向牵引。
（五）拔牙后的检查及拔牙创处理：
牙拔出后，首先检查牙根、拔牙窝、牙槽骨等的状况，并作相应处理。
经上述处理后，在拔牙创表面，用消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30min后弃除。有出血倾向者，经检查无活动性出血后方准离开。
（六）拔牙后注意事项：
拔牙后24h内不可刷牙或漱口；
拔牙当日应进软食，食物不宜过热；
避免患侧咀嚼；
勿用舌舔创口，更不可反复吸吮。
各类牙拔除术的麻醉
一）上颌前牙拔除术的麻醉选择
上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。
（二）上颌双尖牙拔除术的麻醉
上颌双尖牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润或腭大孔麻醉。
（三）上颌磨牙拔牙术的麻醉
上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但在上颌第一磨牙的近中颊根处，上牙槽后神经与上牙槽中神经有交叉，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉。
（四）下颌前牙拔除术的麻醉
下颌前牙的拔除可选择下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，或唇、舌侧浸润麻醉。因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔除应采用局部浸润麻醉。
（五）下颌双尖牙、磨牙拔除术的麻醉
下颌双尖牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。
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牙拔除术禁忌证
牙拔除术禁忌证
牙拔除术的禁忌证之肾脏疾病
各类急性肾病均应暂缓拔牙。对各种慢性肾病，应判定肾的损害程度。慢性肾衰竭临床上较常见，引起的原因甚多，包括长期慢性肾小球肾炎、高血压动脉硬化、肾盂肾炎、慢性肾小管一间质性肾炎、肾结核、糖尿病、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、舍格伦综合征）等。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率>500%，血肌酐132.6μmol/L（1.5mg/dl），临床无症状，则拔牙无问题。但应注意预防感染，因其可使肾功能恶化。对于慢性肾衰竭接受透析治疗的病人，患牙作为病灶具有较大危害时，可在完成一次透析后进行手术，应避免使用可能加重肾负担的药物，如某些抗生素、非甾体类抗炎止痛药。
牙拔除术的禁忌证之甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进为甲状腺呈高功能状态，其特征为甲状腺肿大、基础代谢率增加和自主神经系统失常。
毒性弥漫性甲状腺肿病人多有神经系统症状（易激动、舌及两手平举向前伸出时有细震颤、失眠、紧张、焦虑等），高代谢症群（怕热、多汗、心动过速等），甲状腺肿大及突眼等表现。手术之精神刺激及感染可能引起甲状腺危象，有危及生命的可能。拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下方可进行。注意减少对病人的精神刺激，使病人不恐惧、不紧张。麻药中勿加肾上腺素。术前、术中、术后应监测脉搏和血压，注意预防术后感染。
牙拔除术的禁忌证之糖尿病
糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，有Ⅰ型及Ⅱ型之分。绝大多数为原发性，Ⅰ型病人的遗传倾向明显；Ⅱ型多见于中老年。其特征为高血糖、尿糖、葡萄糖耐量降低等。早期多无症状，至症状期方有多食、多饮、多尿等症状，并可伴发心血管、肾、眼及神经等病变。糖尿病最严重的并发症为心血管病变，为动脉硬化及微血管病变，因之引起高血压、高血压心脏病（简称高心病）、视网膜动脉硬化、冠状动脉硬化性心脏病、脑血管意外等。作为代谢内分泌疾病，糖尿病人手术后发生感染的可能性高于正常人，伤口的愈合因蛋白合成障碍可能延迟。
一般拔牙或小手术用局麻者，特别是术后能进食者，对糖尿病的影响较小，对糖尿病原有的治疗方案不必改变。拔牙时，空腹血糖以控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜。未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。
糖尿病病人接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2h进行，因此时药物作用最佳。术后应注意进食情况、继续控制血糖，可考虑预防性使用抗生素。
牙拔除术的禁忌证之造血系统疾病
贫血：指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限，一般伴有红细胞数量或压积减少。WHO诊断贫血的血红蛋白标准（氰高铁血红蛋白法测定）为：成年男性低于130g/L，成年女性为低于120g/L，孕妇低于110g/L.
皮肤和黏膜苍白是贫血最常见的体征。观察指甲、手掌皮肤皱纹处、口唇黏膜和睑结膜等处，对诊断均有帮助。疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退、思想不集中等皆为常见症状。血红蛋白低于60g/L者，约30%病人可有心电图改变。
血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上，一般可以拔牙。慢性贫血者因机体已有良好适应性和代偿功能，即使血红蛋白较低，也能耐受_般手术。但老年或动脉硬化者，血红蛋白应先保持在100g/L左右，以防止术中术后出血。
1）再生障碍性贫血：
口腔门诊一般多见为慢性再生障碍性贫血，表现为贫血，皮肤及黏膜可有出血瘀点或瘀斑。血液检查时白细胞、血小板、血红蛋白及红细胞均减少，出血时间及凝血时间也延长。如经治疗已缓解且血红蛋白在80g/L以上者，可以拔牙。
2）巨幼细胞性贫血；
主要由体内缺乏维生素Bl2或叶酸所致。临床上有三种主要类型，即营养性巨幼细胞性贫血，以叶酸缺乏为主，恶性贫血，以及药物性巨幼细胞性贫血。如贫血不严重，对拔牙耐受性良好者，可以拔牙。
3）缺铁性贫血：
是体内缺铁的发展结果。最早是贮存铁耗尽；继之为缺铁性红细胞生成；最后才发生缺铁性贫血。以上三阶段总称为铁缺乏症。本病在妇女、婴幼儿及儿童更为普遍。贫皿不严重者可耐受拔牙。
4）溶血性贫血：
门诊见到者多属慢性、起病缓慢，症状轻，有贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。溶血性贫血，尤其是自身免疫性者（抗人球蛋白试验阳性）和阵发性睡眠性血红蛋白尿者，术中或术后有发生溶血危象或肾上腺皮质危象的可能，应与有关专家合作拔牙。
5）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：
周围血自细胞低于4×109/L，称为白细胞减少症。粒细胞绝对计数持续低于2×109/L，称为粒细胞减少症；如低于1×109/L.称为粒细胞缺乏症。在多数情况下其病因及发病机制相同，但抑制的程度不同。
中性粒细胞如低于l×109/L时，易引起严重感染和影响创口愈合，应避免拔牙及手术。如中性粒细胞在（2～2.5）×109/L，或白细胞总数在4×109/L以上，病人可耐受拔牙及手术。
高血压禁牙拔除术
据最近期WHO的血压界定，＜120/85mmHg为正常血压；＞140/90mmHg为异常血压；介于二者之间为临界血压。如为单纯性高血压病，在无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性。手术的激惹必然造成血压的骤然升高，如术前血压较高，可能导致高血压脑病或脑血管意外等危象。如血压高于180/100mmHg，则应先控制后再行拔牙。在注意血压值的同时，还应注意病人的自觉症状、既往血压最高值和近期血压的波动情况，如病人有头痛头晕症状、血压在既往最高水平、近来血压波动较大，即使当日血压未达前述值也应暂缓拔牙。
如为异常血压，最好在监护下行牙拔除术。医.学教育网搜集整理拔牙前应做好准备工作，术前可给予心痛定、安定类药物控制较高血压，减小血压波动。应采用缓解焦虑的措施，术前也可给予适量的镇静剂，有条件时最好使用镇静术（sedation）。手术时必须保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜，如使用含有肾上腺素的局麻药，肾上腺素一次计量不能超过0.04mg.对使用肾上腺素能类、神经节阻滞剂的病人在治疗中需变动体位时应警惕姿态性低血压的发生，术后应继续控制血压，防止拔牙后出血。
牙拔除术中的神经损伤
牙拔除术中的神经损伤
拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下牙槽神经。鼻腭神经和颊神经经常在手术翻瓣时被切断，但可迅速恢复，一般不产生影响。颏神经损伤发生在下颌前磨牙区手术时，多由于切开翻瓣或器械滑脱造成，如为牵拉或触压造成，可在数月后恢复功能。
下牙槽神经损伤90%发生于拔除下颌阻生第三磨牙时。其发生原因与下颌第三磨牙和下颌管解剖上邻近密切相关，也与拔牙难易、拔牙方法、拔牙技术有关。术前应仔细观察X线片，了解牙根与下颌管的关系。术中操作应正确。发现牙根已进入下颌管，应及时扩大牙槽窝后取出。神经如已受损，术后应给予预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。
舌神经损伤在拔除阻生下颌第三磨牙时亦易发生。主要见于舌侧骨板折断或器械滑脱的情况下。了解局部解剖结构和轻柔操作可避免损伤。
糖尿病禁牙拔除术
糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，有Ⅰ型及Ⅱ型之分。绝大多数为原发性，Ⅰ型病人的遗传倾向明显；Ⅱ型多见于中老年。其特征为高血糖、尿糖、葡萄糖耐量降低等。早期多无症状，至症状期方有多食、多饮、多尿等症状，并可伴发心血管、肾、眼及神经等病变。糖尿病最严重的并发症为心血管病变，为动脉硬化及微血管病变，因之引起高血压、高血压心脏病（简称高心病）、视网膜动脉硬化、冠状动脉硬化性心脏病、脑血管意外等。作为代谢内分泌疾病，糖尿病人手术后发生感染的可能性高于正常人，伤口的愈合因蛋白合成障碍可能延迟。
一般拔牙或小手术用局麻者，特别是术后能进食者，医.学教育网搜集整理对糖尿病的影响较小，对糖尿病原有的治疗方案不必改变。拔牙时，空腹血糖以控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜。未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。
糖尿病病人接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后l～2h进行，因此时药物作用最佳。术后应注意进食情况、继续控制血糖，可考虑预防性使用抗生素。
关于牙拔除术中的组织损伤
关于牙拔除术中的组织损伤
患者在局部麻醉状态下，下唇感觉迟钝，被牙钳柄夹住没有察觉，术者可能因注意力在钳喙端而忽视钳柄侧，造成损伤。骨凿、牙挺使用时支点不牢、用力过大、保护不到位而导致器械滑脱，刺伤腭、口底等邻近组织。黏骨膜瓣设计过小，术野暴露不充分，强行牵拉可致黏骨膜瓣的撕裂。
使用钻，尤其是高速涡轮钻，如保护隔离不力，会将软组织缠卷损伤。软组织损伤后，会引起组织的出血、肿胀、疼痛，甚至感染。操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度牵拉是防止发生软组织损伤的要点。软组织撕裂伤应仔细复位缝合。牙挺所致的穿刺伤较深，处理时可不缝合，即使有继发感染，也可由此获得引流。
不同类型牙的拔除术
不同类型牙的拔除术
1.牙体病损牙体组织龋坏或破坏严重、用现有的修复手段已无法恢复和利用者可拔除。如牙冠破坏严重而牙根经治疗后可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留。一些牙隐裂经一定治疗后可考虑保留。
2.根尖周病根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者可拔除。应当注意的是根尖周病变的恢复需要一定的时间，应慎重判断。
3.牙周病晚期牙周病，牙周骨组织支持大部丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙的稳固和功能。
4.牙外伤冠折通常经过治疗处理是可以保留的。冠根折应依据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合考虑是否保留；也可经冠延长等手术改良条件后留存患牙。根中1/3折断一般为拔牙适应证。根尖1/3折断可经治疗后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留。
5.错位牙影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者均可考虑拔除。
6.额外牙额外牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错耠畸形，常为拔牙适应证。
7.埋伏牙、阻生牙引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年病人发现阻生的恒牙，有条件的可采用正畸治疗。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。
8.滞留乳牙影响恒牙萌出者应当拔除。如成人牙列滞留的乳牙，但对应恒牙先天缺失或无法就位，可暂保留。
9.骨折累及的牙因颌骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。
10.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙，可能影响治疗效果者均为拔牙适应证。恶性肿瘤放疗前，为减少某些并发症的发生，拔牙适应证可适当放宽。
11.病灶牙引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证。内科疾病的病灶感染学说认为在极少数情况下，口腔内患牙的局部病变可能会成为远隔组织、器官疾病的致病因素，可能引发亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等。在相关科医师的要求下可慎重考虑拔除。
恒牙及乳牙拔除术特点
恒牙及乳牙拔除术特点
1.上颌中切牙牙根为单根，近似圆锥形，牙根较直，根端圆钝，根的横切面近于圆形，唇侧的牙槽骨壁较薄。
拔除步骤：向唇、腭侧摇动，向远中及近中扭转，沿牙根原有的纵轴方向牵引脱位。
2.上颌侧切牙解剖形态与中切牙相似，但牙根的近远中面稍扁平，根稍细，根尖微弯向远中，唇侧骨板较厚。拔除方法基本与中切牙同，但扭转的角度要较小，牵引的方向宜向下并稍向远中，以防根尖折断。
3.上颌尖牙 牙根圆锥形，单根，近远中面略扁平，根粗而长，一般较直，也有根尖1/3弯向远中者。根的横切面为三角形。唇侧骨板薄。方法基本与中切牙同，但应加强唇腭侧，特别是向唇侧的摇动。
4.上颌前磨牙上颌第一前磨牙为扁根，单根多见，有时为双根；有的则在根尖部分为颊、腭两根。近远中径较短，近远中面都有较明显的发育沟，致切面呈哑铃形。根尖周骨质较厚，颊侧骨板较薄，拔除时先向颊侧后向腭侧摇动，逐渐加大向颊侧的摇动力量，并与牵引力结合，将其拔除。不能用扭转力量。
上颌第二前磨牙多为单根，扁平，可稍弯向远中，拔除方法与第一前磨牙相同。
5.上颌第一、第二磨牙上颌第一磨牙为三根，根分叉大，牙槽骨板都较厚。上颌第二磨牙亦为三根，但牙根较细，分叉小，颊侧骨板较薄。
拔除时，一般应先用牙挺挺松后，向颊腭侧反复摇松，再向阻力小的方向，一般为向下、向颊侧方向牵引即可拔除。
6.上颌第三磨牙牙冠较第一、第二磨牙小，牙根变异较大，多数是三根融合，略呈圆锥形，并向远中弯曲，此牙周围骨质较疏松，且较薄。应向颊、腭侧摇松后，再向下向颊侧并向远中牵引，即可拔除，也可用牙挺向下后方挺出。
7.下颌切牙牙冠窄小，牙根扁平，近远中径小，多为直根，牙槽骨壁唇侧较薄。
拔牙时向唇舌向摇动，以向唇侧为主；松动后向上前方牵引，不能扭转。
8.下颌尖牙，单根，粗而长，根端有时稍向远中弯曲，牙根横切面似三角形，尖向舌侧，唇侧牙槽壁较薄。用力方向为唇舌向摇动，主要向唇侧。可稍加扭转力。
9.下颌前磨牙，下颌第一、第二前磨牙解剖形态相似；均为锥形单根牙，牙根细长。有时略向远中弯曲。根的颊舌径较大，牙根横切面为扁圆形。牙槽骨壁均较厚，骨质弹性较上颌小。钳拔时主要为颊舌向摇动，稍可扭转，最后向上、向颊侧、向远中拔除。
10.下颌第一磨牙，多为彼此平行的近、远中两根。颊舌径都较大，切面呈扁圆形，略弯向远中。有的为三根，即远中根分为远中颊根及远中舌根二根。拔除时，对牢固的牙先用牙挺挺松，然后用颊舌向的摇动力量，最后向上、向颊侧拔出。
11.下颌第二磨牙，多为两根，但根较小，分叉也较小。有时两根融合。拔牙的方法与第一磨牙相同。
12.下颌第三磨牙，此牙变异较大，拔除的难易程度不一。正常萌出者拔除较易，方法同第一、第二磨牙。
13.乳牙拔除，与同名恒牙的拔除相同。因其牙根常已发生不同程度的吸收而更易拔除，但应注意不要遗漏残片，拔牙创禁忌搔刮以免损伤恒牙胚。
牙拔除术有哪些适应症？
牙拔除术有哪些适应症？
口腔科医师的责任首先是保存牙齿，最大限度地保持其功能和美观，所以牙拔除术的适应证是相对的。
1.牙体病损
牙体组织龋坏或破坏严重、用现有的修复手段已无法恢复和利用者可拔除。如牙冠破坏严重而牙根经治疗后可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留。一些牙隐裂经一定治疗后可考虑保留。
2.根尖周病
根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者可拔除。应当注意的是根尖周病变的恢复需要一定的时间，应慎重判断。
3.牙周病晚期
牙周病，牙周骨组织支持大部丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙的稳固和功能。
4.牙外伤
冠折通常经过治疗处理是可以保留的。冠根折应依据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合考虑是否保留；也可经冠延长等手术改良条件后留存患牙。根中1/3折断一般为拔牙适应证。根尖1/3折断可经治疗后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留。
5.错位牙
影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者均可考虑拔除。
6.额外牙
额外牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错耠畸形，常为拔牙适应证。
7.埋伏牙、阻生牙
引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年病人发现阻生的恒牙，有条件的可采用正畸治疗。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。
8.滞留乳牙
影响恒牙萌出者应当拔除。如成人牙列滞留的乳牙，但对应恒牙先天缺失或无法就位，可暂保留。
9.治疗需要
因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙，可能影响治疗效果者均为拔牙适应证。恶性肿瘤放疗前，为减少某些并发症的发生，拔牙适应证可适当放宽。
10.病灶牙
引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证。内科疾病的病灶感染学说认为在极少数情况下，口腔内患牙的局部病变可能会成为远隔组织、器官疾病的致病因素，可能引发亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等。在相关科医师的要求下可慎重考虑拔除。
11.骨折累及的牙
因颌骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。