固定义齿修复后基牙疼痛的处理
固定义齿修复后基牙疼痛的处理
基牙疼痛
1、固定义齿粘固后，如短时间内出现胀痛，多是由固位体与临牙接触点过紧，或就位道不良，引起牙周膜暂时性损伤。一般数日后疼痛消失。另外也可由于早接触点造成咬合痛，经调合后消失。
2、继发龋。由于固位体边缘密合度差，粘固剂溶解，义齿松动，食物嵌塞等原因。都可使基牙发生继发龋。累及牙髓而产生疼痛，应拆除义齿后作牙髓治疗，重新制作固定义齿。
3、电位差刺激。对合有不同种金属修复体，可产生电流刺激而产生疼痛，可改用同种金属或树脂修复。
4、基牙长期疼痛，或使用一段时间后才出现基牙疼痛，可能是基牙受力过大，应及早拆除固定义齿，重新设计制作。
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固定义齿修复后可能出现的问题处理
一、基牙疼痛
1、固定义齿粘固后，如短时间内出现胀痛，多是由固位体与临牙接触点过紧，或就位道不良，引起牙周膜暂时性损伤。一般数日后疼痛消失。另外也可由于早接触点造成咬合痛，经调合后消失。
2、继发龋。由于固位体边缘密合度差，粘固剂溶解，义齿松动，食物嵌塞等原因。都可使基牙发生继发龋。累及牙髓而产生疼痛，应拆除义齿后作牙髓治疗，重新制作固定义齿。
3、电位差刺激。对合有不同种金属修复体，可产生电流刺激而产生疼痛，可改用同种金属或树脂修复。
4、基牙长期疼痛，或使用一段时间后才出现基牙疼痛，可能是基牙受力过大，应及早拆除固定义齿，重新设计制作。
二、龈炎
因粘固义齿时粘固剂未去处干净，压迫牙龈造成牙龈炎症性疼痛，去处多余的粘固剂后即可消失。固位体边缘过长，食物嵌塞（临接关系恢复不良），桥体龈面不密合，都可造成龈炎。此类情况一般在口腔内无法修复，须重做固定义齿。
三、固定桥松动
原因可能为固位体固位不佳，固位体与牙体不密合，基牙负担过重，基牙固位形较差，继发龋引起基牙缺损造成固位力不够，粘固义齿所用的材料调和比例不对、溶解，出现此类问题都应及早拆除修复体重新制作。
四、固定义齿的缺损或折断
固定义齿使用一段时间后可能出现颌面磨损，暴露基牙，桥体塑料部分脱落或瓷层脱落，桥体与对颌无咬合关系，连接体脱焊或折裂，桥体金属颌面折断。出现这些情况多必须拆除后重新设计制作。
固定义齿基牙条件
固定义齿基牙条件
（1）牙体情况
1）临床牙冠应有足够的高度，牙冠形态和组织结构正常。
2）有浅龋的牙，一般均可作为基牙，临**通过牙体预备，将龋去净，形成的洞形常不需充填处理，可以形成固位形。
3）深龋的患牙，龋病经治疗后，也可选作基牙，此类基牙的固位体在设计时应注意剩余牙体组织的强度，必要时可使用固位钉。
4）深龋已涉及牙髓的患牙，若经牙髓病治疗和根管充填，牙周组织无炎症，仍可作为基牙，此类患牙在修复设计时，应充分注意避免牙体组织的折断，如牙冠大面积缺损，需采用牙冠加固的特殊设计，如桩核形式修复牙冠缺损。
5）过度磨耗的牙：牙冠高度降低主要影响固位体的固位作用。临**选择过度磨耗牙作基牙时，必须充分估计能否取得足够的机械固位形，能否保持牙髓的健康或牙周组织健康，否则不宜作基牙。
6）牙冠形态异常：若牙根长大，牙周组织健康，牙冠的形态经预备后或采用桩核形式修复后，能达到固位体的固位力要求，可选作基牙。
7）牙冠钙化不良：一般不宜选作基牙，由于固定桥修复后，固位体龈边缘，得不到坚强釉质支持，容易在颈缘形成间隙，产生继发龋，引起固位体松动脱落或产生牙髓病变，导致固定桥修复失败。
（2）牙根情况
1）牙根应粗长：单根牙若伴有不规则的牙根外形或根尖1/3弯曲者，比锥形牙根的支持作用好。
2）多根牙：牙周膜面积大于同等条件下的融合根，比融合根支持固定桥的作用好。
3）牙冠与牙根的长度也应有适当的比例，使固定桥所承受的（牙合）力传导至牙周支持组织后，能产生生理性刺激。
4）临床冠根比例以1：2至2：3较为理想；1：1是选择基牙的最低限度。
（3）牙髓情况
1）理想的基牙是活髓牙。
2）若深龋已引起牙髓炎症，或死髓牙，牙髓已经过髓病治疗，根管充填完整，根尖周无感染，牙周组织比较完整，牙体组织能承受固定桥咬合力的无髓牙也可选作基牙。
固定义齿基牙的作用
基牙的支持作用一
基牙的支持作用二 咀嚼时，he力通过基牙的牙周膜传至牙槽骨上，从而使牙槽骨得到生理刺激。可以说牙周膜是固定义齿的支持的基础。临床上，用牙周膜面积的大小来衡量一个牙是否为良好的基牙。牙周膜的面积与牙根的长短、数目和形态有关，牙根长而粗大或多根牙，则牙周膜的面积大，其支持能力也大。当牙周组织萎缩或牙周袋形成时，牙周膜的面积相应缩小。
基牙的支持作用三 牙周膜的附着面积，在牙根的各部位是不等的，单根牙以根颈部最大。而多根牙以根分叉处附着的牙周膜面积最大。牙槽骨正常者，在X线片上显示骨组织致密，骨小梁排列良好，牙负担的he力过大或牙周组织有炎症者，则可能造成牙槽骨的吸收和破坏，表现为牙槽突吸收。一般来说，牙槽突吸收超过根长的1／3，牙松动在二度以上者，不应选作基牙。
基牙的支持作用四 如果固定义齿的基牙支持作用不足时，可以增加基牙的数目，以分散he力。原则上，增加的基牙应当放在比较弱的桥基牙侧，才能起到保护弱基牙的作用；临床上，对某些多根患牙，经过牙根半切术并治愈后，若选作基牙时，也应增添其相邻牙为基牙，方能达到足够的支持能力。
基牙的固位作用一 基牙的牙冠必须有足够的牙体组织、适宜的形态和良好的组织结构，以备装戴固位体。牙冠长，体积大，可以增大与固位体的接触面积，并能预备辅助固位形，以获得较大的固位力。牙冠畸形，如锥形牙冠，固位效果不好。牙体组织结构正常，固位体支持在坚实的牙体上，则基牙的抗力作用良好，不易引起牙体组织折损。钙化不良或釉质发育不全的牙，牙体组织结构松软、残缺，容易
基牙的固位作用二 磨损导致牙冠高度降低，促使固位体松动，导致固定义齿失败，这类牙不宜选作基牙。对于龋坏小，不影响固位体的固位形，还可以选作基牙，借助固位体一并修复牙体缺损。若龋坏已涉及牙髓，还需经过彻底的牙髓或根管治疗，再决定是否适宜于作基牙。
基牙的固位作用三 有牙本质过敏现象而且牙冠短，固位体的固位力亦不足。这类牙在选作基牙时必须慎重，要充分估计固位体能否取得足够的固位形而又能保持牙髓的健康，否则需将牙髓失活，以便取得辅助固位形，才能选作基牙。基牙最好是活髓牙，这样才有正常的代谢功能和反应能力，以维持牙体组织的健康。
基牙的固位作用四 如果患牙已作过完善的牙髓治疗或根管治疗，髓腔及尖周已无感染，虽然牙髓失去活力，也能设计为良好的固位体。但无髓基牙的固位体设计，除有足够的固位形外，务必保护牙尖，以防牙尖折裂。在判断基牙能否起到固位作用时，除了基牙本身的条件外，固位体的固位力还与he力的大小、方向，桥体的跨度、弯曲度等有关。桥体跨度越长，越弯曲，he力越大，则对基牙的固位形要求越高。
固定义齿修复后可能出现的问题及处理方法
固定义齿修复后可能出现的问题及处理方法
固定义齿与可摘局部义齿相比较，修复效果的优势显而易见。随着固定义齿工艺的改进，新材料的不断涌现，临床技能的提高，以及患者经济状况的好转和口腔保健观念的提高，固定义齿修复量巨增。临床上只要适应证选择得当，固定桥设计合理，材料的理化性能和生物相容性符合要求，修复后就能充分恢复缺失牙功能，并有较好的远期修复效果；如果修复前的检查、诊断、修复设计和固定桥制作中任何一个环节有不妥当之处，都会使固定桥出现各种问题。下面就作者近6年来接诊的1140例固定义齿修复后容易出现的问题及处理方法总结如下。
1、基牙疼痛
1.1咬合早接触 如果早期接触，会使基牙受力过大，产生咬合痛，经过调改去除早接触点，疼痛就可以消失。
1.2牙周膜损伤 若固位体与邻牙接触过紧，或基牙的共同就位道有偏差，固定桥勉强就位就会造成邻牙或基牙的牙周膜损伤，产生轻微疼痛，一般会自行消失。
1.3牙髓炎 由于牙体预备量太大，或预备后近髓的轴面、牙合面的牙髓受到刺激，或者预备牙体时着力过重，持续时间过久，对牙髓造成损伤引起牙髓炎症。基牙疼痛逐渐明显时，必须拆除固定桥，待牙髓治疗后再重新修复。
1.4继发龋 基牙出现继发性龋坏，引起牙髓刺激症状时，基牙出现疼痛，应及时治疗继发龋，必要时摘除固定桥，经治疗后再重新修复。
1.5电位差刺激 固位体和桥体若与对糌牙上的不同金属修复体接触，在唾液中产生的电位或基牙修复体与固位体因金属材料不同而产生的电位差，相应牙体就会产生疼痛，必须拆除固定桥重新修复。
1.6基牙受力过大 缺牙数目多或基牙承受力的能力差，使桥基牙负荷超过极限，引起牙周组织炎症，导致基牙疼痛，此时应摘除固定桥重新设计修复。
2、龈炎
2.1黏固剂未去除干净 固定桥黏固后，位于牙间隙内多余黏固剂未去净，压迫刺激龈组织，引起炎症，去净多余黏固剂后可消除龈炎。
2.2龈组织受压 固位体边缘或桥体龈端对牙龈有压迫和刺激可造成创伤性龈炎。
2.3菌斑附着和食物嵌塞 固位体边缘不贴合，或全冠固位体桥体轴面外形不佳，自洁作用差，导致龈缘菌斑附着和(或)形成食物嵌塞，引起龈炎，一般应拆除后重新制作固定桥，修复牙列缺损。
3、固定桥松动
固定桥松动后，一般都需要拆除，然后分析原因，制定修复方案。
3.1基牙负荷过大 桥基牙受力过大，引起牙周支持组织的损伤和吸收，导致基牙松动。
3.2固位体固位力不够 固位体的固位力不够时，咀嚼运动中在垂直或侧向力作用下，引起固定桥的翘动，使黏固剂黏固层破裂，导致固定桥松动，甚至脱落。
3.3基牙固位形差 桥基牙牙体预备不符合要求，如轴面向、牙合向内聚过大，甚至将基牙预备成锥形。基牙轴面和固位体组织面之间形成的固位力减小和失去，使固位桥受力后固位体与基牙分离，固定桥松动脱落。
3.4固位体与基牙不密合 由于固位体与基牙不密合，降低了固位体的固位作用，同时由于固位体边缘不密合，黏固剂溶解，失去黏固力，使固定桥松动。
3.5继发龋 基牙产生继发龋后，导致基牙牙冠的牙体组织软化或缺损，失去固位力。
4、固定桥破损
4.1瓷层或树脂牙面破损 咀嚼时局部受力过大，可造成烤瓷牙瓷面折裂；金属基底面污染等可致瓷面脱落；固定桥各材料的热膨胀系数不一致，在制作时造成瓷层破坏。
4.2连接体折断 固定桥桥体与固位体焊接后的连接体强度不够，如固定连接体有假焊、连接体的横截面不够等造成连接体折断。
4.3牙合面破损 若基牙牙合面牙体预备量不够或金属固定桥基底桥架牙合面过厚，造成糌面的瓷层或树脂层厚度不足，在调整咬合关系时或固定桥黏固后，殆面瓷层和树脂层破损，金属基底暴露；若是金属全冠固位体，基牙胎面牙体预备量不足或制作固位体时基牙牙合面分离剂层过厚，造成金属全冠固位体牙合面过薄，在咬合调整或长期咀嚼时，牙合面易被磨损。
4.4固定桥变色 金属与树脂联合固定桥，因树脂材料理化性能不稳定，随着修复后时间的推移，造成牙面变色；若树脂材料的分子结构疏松，食物色素可使牙面着色。随着患者经济条件的改善和医疗成本的降低，烤瓷固定桥的普及，固定桥变色将被逐步解决。
5、预防措施
5.1定期做口腔检查，发现问题及时处理，可预防继发龋、菌斑附着。
5.2不断积累临床经验，提高医疗技能，使基牙选择得当、预备正确、固定桥设计合理，材料的理化性能和生物相容性符合要求，就能避免许多医源性问题的出现。
可拆卸式固定义齿与传统固定义齿修复后基牙牙周TNF－α水平的比较
摘要:目的：检测可拆卸式固定义齿与传统固定义齿基牙牙周龈沟液中与牙周病相关的TNF-α水平的差异。方法：采用酶联免疫吸附试验（ELISA法）检测不同修复以后不同时期龈沟液中TNF-α的含量，并进行配对比较分析。结果：可拆卸式固定义齿较传统固定义齿修复后6个月内龈沟液中TNF-α含量无显著性差异,而经过拆卸清洗后第9个月及12个月时检测的龈沟液中TNF-α含量较6个月时下降,有显著性差异。结论：可拆卸式固定义齿较传统固定义齿对牙周组织的损害性降低,有利于牙周组织的保护,提高远期疗效。
关键词:可拆卸；固定义齿;肿瘤坏死因子-α；龈沟液
牙列缺损的修复方法最常见的有可摘局部义齿和固定义齿两类，两者各有优缺点，而可拆卸式固定义齿[1]可以最大限度地发挥优势,减少问题,是一种新型修复方式。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是一种公认的和牙周病炎症程度有关的敏感性指标[2]。本研究将通过比较两种修复方式修复后不同时期龈沟液中TNF-α的水平，来探讨可拆卸式固定义齿在修复后对基牙牙周的影响。
1、材料与方法
1.1 病例的选择
选择山西医科大学口腔医院修复科就诊的下颌第一恒磨牙对称缺失的病例10例，男女各5例，年龄20－55岁。缺失牙前后的第二双尖牙、第二磨牙均为残根、残冠或死髓牙，且已做过完善的根管治疗，从未戴过义齿，牙龈无炎症，牙周组织正常。观察期间未服用抗生素、免疫抑制剂、抗癫痫药物、Ca2+通道拮抗剂及非甾体类抗炎药物，女性非妊娠期哺乳期。两侧分别随机采用传统固定义齿修复和可拆卸式固定义齿修复。
1.2 实验方法
1.2.1 实验设计
两种修复体采用相同材料制作，可拆卸式固定义齿内冠边缘设在龈下约0.5 mm,外冠边缘设在龈缘以上,内外冠之间采用套筒冠固位体形式固定[3]，采用平行研磨仪确保内外冠密合。烤瓷固定桥冠边缘设在龈下约0.5 mm。桥体龈面(烤瓷制作)采用改良鞍式。牙体预备及修复体的制作均由相同的有丰富经验的临床大夫及技师完成。修复前,所有受试牙进行临床指标检测,同时在龈沟内取样,修复后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月所有受试牙进行临床指标检测及在龈沟内再次取样,操作时先取样再进行临床检测。可拆卸式固定义齿在戴用6个月时进行拆卸清洗，并于清洗前进行龈沟液的取样。分别对修复前后的TNF-α进行组内纵向比较,修复后不同时期TNF-α两组之间横向比较。
1.2.2样本收集
用气枪轻轻吹干受试牙面和周围牙龈粘膜，棉卷隔湿，用洁治器或探针轻轻地去除龈上菌斑。镊子夹取在电子天平上预先称重的10mm×2mm滤纸条（Whatman2），所有取样牙均选近中颊侧位点，将滤纸条轻轻插入龈沟，直到有阻力即停止，放置30秒后取出，有血放弃不用。将取出的滤纸条放入原Eppendorf管中封好，再次称出滤纸条的重量，两次之差即为龈沟液的重量，从标准血清重量与体积关系曲线上计算出龈沟液（gingival cervical fluid, GCF）的体积数。称量完成后，迅速将样本送置-70摄氏度低温冰箱中冻存待用[4][5]。
1.2.3 指标的测定
样本在室温下解冻,每管加入80μl样本缓冲液,室温摇床中(150±20) r/min放置lh, 4℃、10000r/min离心10 min(Heraeus生产),取上清液备用。夹心法ELISA检测TNF-α试剂盒(Rapidbio lab,USA),严格按照操作步骤进行, 450 nm酶标仪(MI-CROPLATE READER US)读OD值,通过绘制标准曲线测出TNF-α的浓度。
1.2.4 统计学分析
采用SPSS10.0统计软件进行配对t检验。
2 结果
比较可拆卸式固定义齿与传统固定义齿修复后不同时期龈沟液中同时间点二者TNF-α的含量是否存在差异,表1结果显示修复前、修复后1个月、修复后3个月、修复后6个月,两组比较无显著性差异,P>0.05;在6个月经拆卸清洁处理后继续观察,修复后9个月、12个月时,有显著性差异,P<0.05。
3 讨论
目前，国内外固定义齿与基牙的连接方式主要还是以粘结为主，若口腔卫生不好可能导致基牙和桥体周围菌斑、食物残渣的聚集，从而引发基牙和邻牙的继发龋、牙龈炎，甚至牙周炎。固定修复后牙周组织发生了一系列复杂的生物学反应，牙周组织含有的丰富细胞成分在外界因素的作用下，合成多种生物化学物质，如炎性介质、细胞因子和酶类等，这些生化反应产物作为细胞信号，可以反映牙周组织的活动状态并对牙周组织的重建起调控作用。而对基牙的牙周状况的评价很多都是采用常规诊断指标，这些指标主要是一些临床参数，如牙龈指数（gingival index,GI）、探诊深度(probing depth,PD)、附着丧失水平以及x射线检查牙槽骨的吸收等，这些参数只能描述牙周组织改变的结果，而不能反映目前牙周组织的活动状态和未来的活动。同时Wilton早在上个世纪八十年代就指出从机体的全身情况来检测牙周病的活动情况是十分困难的[6]。为了解决传统评估方法特异性和敏感性差的问题,许多学者以龈沟液中生化产物为研究对象,通过检测其成分水平的变化,发现一些物质成分有明显的质和量的改变,并与牙周组织的活动性明显相关[7][8][9]。
肿瘤坏死因子指两种相关蛋白，即TNF-α和淋巴毒素，后者也称之为TNF-β。它们有相似的膜表面受体，其生物学作用也极为相似。在牙龈和牙周炎症中，TNF-α的主要作用有刺激黏附分子、趋化因子的表达和炎症介质的产生，启动炎症反应；增加破骨细胞的形成和活性；增加基质金属蛋白酶的产生，导致结缔组织的破坏；刺激基质细胞的凋亡从而限制了牙周组织的修复[2]。有学者发现随着牙周炎症的发展，GCF中TNF-α及其受体的总量均明显升高，且GCF中受体1和受体2的平衡在牙周炎的严重性方面起着重要作用[10]。
可拆卸式固定义齿兼有活动义齿和固定义齿的优点,患者在日常使用的过程中可以免除反复摘戴的麻烦，并且临床医师可定期简便地取下冠桥结构,对修复体的盖嵴部及桥基周围进行卫生清洁,以确保修复体在口腔中长久、健康地行使功能;经初步的临床观察应用及微生物检测[11][12],得到医患一致认可和好评。现针对可拆卸式固定义齿与传统固定义齿的牙周龈沟液中的牙周病敏感生化指标进行比较研究,可以进一步明确其是否具有减少牙周病发生危险的作用。本研究显示，可拆卸式固定义齿在未进行拆卸清洗前和传统固定义齿在牙周敏感的生化指标TNF-α的含量上无显著差别，但经过拆卸清洗后TNF-α的含量明显下降，和同一时期的传统固定义齿相比较出现显著差异。说明可拆卸式固定义齿的定期拆卸和清洁可以改善基牙牙周的菌斑堆积以及牙周微生态变化,降低TNF-α的含量，能够起到保护牙周组织健康的作用。
4 结论
可拆卸式固定义齿经定期拆卸、清洗，有降低牙周组织炎症的危险性的作用,是一种兼具固定义齿与活动义齿优点的新型修复方式,值得推广。
参考文献
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