快速扩展上颌牙弓治疗牙列拥挤非拔牙病例的临床观察

【摘要】目的：观察中度牙列拥挤病例非拔牙快速扩大上颌牙弓的临床疗效。方法：应用国产Hyrax矫治器对13例12岁～14岁牙弓狭窄，牙列拥挤的安氏Ⅰ类和Ⅱ类1分类病例进行快速扩大上颌牙弓配合方丝弓矫治技术进行非拔牙正畸治疗。每日将螺旋器开大0.5 mm（每日旋转2次，每次1/4圈），连续加力2周～3周后，配合方丝弓矫治器矫治牙弓所有畸形。结果：螺旋器加力2周～3周后，前牙即可出现间隙，伴有后牙反牙合得到解除。治疗前后上颌X线正中咬合片比较显示，楔形增宽腭中缝新骨增生，骨密度恢复正常。治疗前后模型测量结果显示，上颌第一恒磨牙和上颌第一前磨牙间宽度增加最明显，上颌尖牙间宽度增加较少，扩弓后牙弓长度缩短。结论：通过临床病例观察，应用Hyrax矫治器快速扩大上颌牙弓，配合方丝弓矫治技术，可有效矫治牙列拥挤的安氏Ⅰ类和Ⅱ类1分类青春发育前期的病例，且远期效果比较稳定。

【关键词】 牙列拥挤；快速扩弓；模型测量；临床疗效

快速扩弓(Rapid maxillary expansion,RME)是一种较广泛应用于矫治上颌骨横向发育不足的技术，可以使上颌骨宽度增加，同时也增加了骨量和牙弓周径的长度，临床针对后牙反牙合以及轻度拥挤或临界拔牙患者多为采用，但如何有效、稳定地将上牙弓扩大，是临床医生最为关心的问题。本研究收集13例上牙弓窄、轻到中度拥挤的安氏Ⅰ类和Ⅱ类1分类病例，成功的解决了上颌牙弓狭窄及排列拥挤问题，矫治效果令人满意。

1 材料与方法

1.1 材料

病例选自本院口腔科门诊正畸患者，共13人，年龄12岁～14岁，平均年龄12.7岁，其中男性患者6人，女性7人。所有患者均为恒牙列，错牙合畸形为安氏Ⅰ类和Ⅱ类1分类伴有后牙反牙合或者牙弓轻度拥挤，病例介于拔牙与非拔牙的临界区。所有患者均使用国产Hyrax固定螺簧扩大器。

1.2 方法

患者戴用固定扩弓矫治器后自行每日将螺旋器开大0.5 mm（每日早晚各1次，每次1/4圈）。连续加力2周～3周根据临床效果判断是否终止：①患者后牙伴有反牙合情况解除，覆盖正常或稍大但不致出现锁牙合；②1︱1间明显间隙出现，牙列拥挤情况好转，间隙基本足够甚有剩余；③上颌咬合片示：腭中缝呈楔形增宽。停止加力保持扩弓效果3个～6个月后行方丝弓固定矫治直至结束。矫治结束再次拍摄上颌咬合片观察腭中缝改建情况。收集治疗前、后记存模型，分别测量比较：3︱3牙尖间宽度； 4︱4中央窝间的宽度； 6︱6中央窝间的宽度；牙弓长度在扩弓前后的变化即上颌中切牙近中接触点向6︱6近中接触点间连线所作垂线的距离变化。统计结果使用SPSS11.5分析。

2 结果

螺旋器加力2周～3周后，前牙即可出现3.5 mm～8 mm间隙，伴有后牙反牙合得到解除。上颌X线正中咬合片显示，腭中缝呈楔形增宽，腭中缝处骨密度减低，骨小梁断裂，矫治结束后X线像显示腭中缝处新骨增生，骨密度基本恢复正常。治疗前后模型测量值经配对t检验后结果显示，上颌第一恒磨牙间宽度和上颌第一前磨牙间宽度增加最明显（P<0.01），上颌尖牙间宽度增加较少（P<0.05），扩弓后牙弓长度缩短（P<0.05），见表1。 表1 快速扩弓前后上颌牙弓宽度测量值变化情况

3 讨论

RME(Rapid maxillary expansion)矫治原理是短期内对上颌组织施加较大的矫形力，在牙周支持组织来不及发生组织改建时致这种应力在腭中缝迅速堆积，导致骨缝处的纤维连接被拉开甚至部分断裂，骨缝扩开，从而使上颌宽度得到扩展。在随后的保持期内，扩开的骨缝发生骨改建，新纤维取代旧纤维，同时新骨在其周围沉积，这样达到扩宽上颌骨的效应［１］。

快速扩弓的最佳适应证是上牙弓狭窄、单侧或双侧后牙反牙合的错牙合患者,此类患者扩弓效果预后稳定。快速扩弓使上颌牙槽骨向颊侧扩大，增加骨量，国内学者研究结果表明：快速扩弓使上颌基骨和鼻腔的横向宽度显著增大［2］，因而其能较好地矫正上颌骨横向发育不足，在后牙反牙合畸形的矫治中得到广泛应用，能有效地增加牙弓长度，为非拔牙正畸治疗提供了潜在的间隙，是解除拥挤的有效方法，可解决上颌轻到中度拥挤的问题。此外，快速扩弓也是上、下牙弓均狭窄患者的适应证。但是临床应用应注意以下影响效果的因素：

3.1 患者适应证选择

快速扩弓技术是一种非常有效的扩大上颌牙弓宽度的矫形方法。研究表明，8岁～14岁儿童颌面部生长发育处在高峰，其腭中缝骨性融合尚未完成，因而是快速扩弓的较好时机。当然,在这个年龄段内，岁数越小，快速扩弓的效果越好［3］。除此外重要的是考虑错牙合患者的问题是否能通过扩弓达到治疗或者避免拔牙的目的，特别是文章前面所提及的上牙弓狭窄、高拱、单侧或双侧后牙反牙合的错牙合患者。

3.2 螺旋扩大器的位置

扩弓器的力直接作用于牙，由牙传送力到上颌骨，使腭中缝打开。假如扩弓器的力直接作用于牙冠，牙齿首先发生倾斜移动，这样将扩弓器通过牙齿传导到颌骨的力将大大减小，因而难以打开腭中缝。假如扩弓器的力能使牙齿不发生倾斜移动而是整体移动，这样扩弓器所产生的重力，就直接影响颌骨，能有效地打开腭中缝，所以扩弓器对牙施力的点至关重要。扩弓螺旋器应放在上颌磨牙阻抗中心以上，即距上颌第一磨牙牙合面10 mm以上位置，这样当扩弓器扩大时，扩弓器所产生的重力作用于牙，磨牙能作整体移动，扩弓器的重力不会因磨牙倾斜移动而丢失，因而有效地将腭中缝打开［4］。

3.3 螺旋扩大器的刚度

螺旋扩大器的材料性质，钢架结构决定其挠曲变形的程度。如果力量大量的因矫治器的弹性形变所缓冲，则扩弓的效果就会大打折扣。要使螺旋扩弓器所加的力量有效地传递于支抗牙，则螺旋器不锈钢连接体挠曲变形越小越好。挠度弯曲与外力、材料直径大小和长度,材料的机械强度等有关,其中与长度的立方成正比。因而应选用刚度足够的扩弓器，特别是扩弓器的支架应具足够的硬度［4］。本临床实验选用了国产螺旋扩大器，临床效果佳，能够满足临床对其刚度的要求。

3.4 对支抗牙齿的保护

螺旋扩大器的直接施力对象是牙齿，支抗牙在扩弓的过程中难免发生颊向的倾斜移动，扩弓的直接效果是观察到同名牙齿间宽度的明显变化，但如果支抗牙颊倾在扩弓效果中占比重较大，则会影响扩弓的效果及其最终的稳定性。有研究结果显示，虽然上颌第一磨牙和第一双尖牙颊倾度在快速扩弓前后有显著性变化,但其在治疗结束时均有显著性回复；从治疗前后的比较看,仅上颌第一磨牙的颊倾度显著变化,但其变化量仅为2°左右［5］。因此，严密观察，严格控制，支抗牙的颊倾的影响所占比例不会影响最终的结果。这与本次实验所看到的结果也是一致的。

因此，快速扩弓能够有效的解决一些临界病例避免拔牙的顾虑，解除了患者的拔牙痛苦，缩短了疗程。严格控制适应证的选择，密切关注可能的影响因素，快速扩弓不失为临床的一个明智选择。

【参考文献】

［１］ Proffit WR,Fields HW.Contemporary orthodontics.4th ed.USA:Mosby Inc,1999:257.

［2］ 龚方方,陆 静,沈 刚.安氏Ⅰ类牙列拥挤采用非拔牙快速扩弓矫治的疗效观察. 上海口腔医学,2004,12,13(6):480～483.

［3］ 傅民魁主编.口腔正畸学．第４版.北京：人民卫生出版社，2003:198～209.

［4］ 王大为,麦理想,林界伟，等.有效地应用快速扩弓矫治错牙合的临床探讨.口腔正畸学,2006,13(4):154～157.

［5］ 龚方方,陆 静,沈 刚.安氏Ⅰ类边缘型牙列拥挤非拔牙快速扩弓矫治的临床疗效研究.口腔正畸学,2006,13(1):3～9.www.yayibaba.com

编辑推荐

碘仿油纱条治疗干槽症临床观察

干槽症又称为纤维蛋白溶解性牙槽炎，是最常见的智齿拔除后的并发症（其它牙齿也可出现） 。对于干槽症的防治，报道颇多，疗效不一。1 资料与方法

1.1 病例选择 门诊收治干槽症患者103例，年龄16～47岁，按就诊顺序分成两组，两组病例均为下颌阻生智齿（第三磨牙）拔除后。樟脑酚组（对照组）49例，碘仿油纱条组（治疗组）54例，男33例，女21例。两组在年龄、性别、智齿组类型及拔牙方式上基本相似，差异不大。

1.2 诊断标准 （1）患者拔牙后2～3天因拔牙创侧下颌或耳颞部剧烈疼痛而复诊。（2）临床见拔牙创无血凝块，创口内腐败，气味较大，骨壁暴露，个别患者可有假膜覆盖，触痛明显。（3）局部牙龈红肿，邻牙叩痛，颌下淋巴结肿大，压痛。

1.3 治疗方法 阻滞麻醉下用小棉球蘸3%H 2 O 2 和生理盐水反复冲洗拔牙创，直至腐败组织彻底清除无味。对照组用樟脑酚、碘仿纱条，治疗组用丁香油碘仿纱条分别放入牙槽窝，取无菌棉球压在上面，隔绝外界刺激，重症者可视病情换药。2 结果

2.1 疗效标准 患者3～7天后来院复查，根据自觉症状和临床检查，疼痛消失，牙槽窝内有新鲜肉芽组织覆盖骨面为治愈。

2.2 治疗结果 碘仿油纱条组83.3%在7天内治愈，对照组为46.9%，说明碘仿油纱条组优于对照组，详见表1。表1 两组疗效比较（略）

3 讨论

口腔内的干槽症实质上为拔牙后骨创混合菌感染导致牙槽骨及口腔组织中纤维蛋白溶酶活化质的释放引起纤维蛋白溶解，激肽酶原释放出激肽，引起剧烈疼痛所致。

本组采用丁香油碘仿纱条治疗干槽症，使腐败型干槽症发生率为零。由于碘仿具有防腐、消炎、收敛作用，而丁香具有止痛、安抚、促使肉牙组织再生作用，因而加速拔牙创的愈合，达到消除感染和止痛双重效果。

急性炎症期病源牙拔除的临床观察

1.1 一般资料 本组118例中男82例，女36例，年龄最小18岁，最大50岁。病源牙中急性冠周炎（垂直阻生和轻度近中阻生）78例，急性根尖炎和无保留价值的牙齿40例。

1.2 方法 全部病人均采用含肾上腺素的麻醉药作传导阻滞麻醉或局部浸润麻醉。一般在病源牙拔除当天疼痛缓解，局部肿胀第二天均明显消退，发热病人体温下降，除少数病人有轻度渗血外，没有发现炎症扩散引起其他并发症。 1.3 结果 本组118例急性炎症期病源牙拔除后多数病例疼痛明显减轻，睡眠和精神状况良好，部分病人有轻度疼痛，一般持续2～3 h，口服止痛剂即可控制。局部肿胀第二天均明显消退，开口度与拔牙前比较有显著的改善，有发热病例的体温下降，除少数病例有轻度渗血外，无一例发生因炎症扩散引起并发症。

2 讨论

急性炎症期的病牙在临床上经常遇见，通常使用大量抗生素及局部治疗，使炎症消退后再行拔牙术。以前认为在急性炎症期拔牙可促使炎症扩散蔓延，引起间隙感染，产生严重并发症。由于上述观点的影响，部分专业人员认为急性炎症期拔牙是禁忌的。笔者认为：急性炎症期的主要矛盾在于疼痛，而急性炎症时剧烈的疼痛是由于充血肿胀，各种炎症渗出物压迫神经末梢而引起的，并且由于渗出物愈多愈不能排出，继续使肿胀范围扩大，压迫血管以致使血液循环受阻碍而造成组织坏死。要想防止炎症走向的最后趋势，及时拔牙治疗以迅速缓解疼痛，建立良好的引流，减低局部压力，防止感染扩散可以缩短疗程，永久清除病因，避免反复发作［1］。 急性炎症期拔牙虽能清除病灶，早期建立引流，促使炎症消退及防止炎症扩散等并发症，但如果处理不当仍有使炎症局部甚至全身扩散的潜在危险。所以，手术过程中必须注意以下5个方面：
（1）术前应详细检查，向病人说明手术情况和要求，取得病人合作。
（2）严格遵守无菌技术，手术器械和敷料应严格消毒
（3）术中操作要轻柔、细致，严禁粗暴的强行拔牙或撕裂、挤压软组织，以免损伤组织。
（4）病源牙拔除后待脓性分泌物从牙槽自然溢出，不要搔刮，排脓不畅的病例应辅以直达骨膜的切开引流。拔牙创面原则上不予缝合，创口敞开者，为防止术后出血，可给予缝合。
（5）抗生素的应用和术后护理。抗生素的应用为急性炎症和预防拔牙后炎症扩散创造了有利条件。局部冷敷可使血管收缩，减轻组织充血水肿的程度，从而具有止痛、止血、消肿的作用［2］。 因此，只要严格掌握炎症期拔牙的适应证，使用正确的操作方法，术后应用抗生素，急性炎症期拔牙并非禁忌。

拔牙后并发颌面间隙感染50例临床观察

拔牙后并发颌面部多个间隙感染时有发生，由于龋病、牙周病、智齿冠周炎均为临床常见病，故牙源性感染途经是颌面间隙感染的主要来源。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2003年7月以来因拔牙引起的颌面间隙感染50例。年龄19～50岁，平均32岁，病程2～6周，其中智齿冠周炎28例，眶下间隙感染4例，咬肌间隙感染6例，翼下颌间隙感染5例，颊间隙感染7例。

1.2 临床表现

局部症状，患侧拔牙区胀痛不适，进食咀嚼吞咽开口活动时疼痛加重，病情继续发展局部呈自发性跳痛，出现不同程度的张口受限，口腔不洁，出现口臭、肿胀、牙龈袋处溢脓，颌面部脓肿形成，皮肤红肿，触痛明显。

1.3 治疗方法

采用全身抗炎治疗，脓肿切开引流，脓肿冲洗，拔牙创刮治术，瘘道刮治术。

2 结果

治愈46例，颌面间隙感染症状消失，4例患者伴有面颊瘘，需择期切除瘘道，刮尽肉芽，缝合面部皮肤瘘口。

3 讨论

拔牙合并颌面间隙感染，主要是由于局部消毒不严格，机体抵抗力下降，或急性炎症期拔牙造成的，拔牙前后未能及时给予大量抗生素控制炎症，以致炎症扩散颌面部各间隙。治疗方面要从全身治疗及局部治疗两方面进行，全身治疗：给予大量抗菌素，必要时输血，补液对于严重感染的病例，常用的有人工冬眠、激素血清、丙种球蛋白，胎盘球蛋白治疗，局部治疗冲洗;清除龈袋内坏死组织脓液，局部冷敷，脓肿形成后应早期切开引流，可根据间隙感染的特点，行口内、口外切口。切开前应行穿刺抽吸，反复穿刺虽未见脓液，也应早期切开可达到排脓减压作用。切开引流时应注意面部主要的血管神经，避免损伤。

隐形固定义齿的临床应用观察

隐形义齿，又称弹性仿生义齿，自1954年应于临床以来，常用于做活动义齿修复，作者根据患者的要求及固定义齿的设计原理，自1995年开始应用隐形义齿的材料试做隐型固定义齿，并与设计相同的一般固定义齿进行比较，取得了较为满意的效果，现报告如下：

材料和方法

1 临床资料：为原戴一般活动义齿，隐形活动义齿患者，因基托不适，活动度较大要求重做或首次即要求做隐型固定义齿者。其中男75例，女48例，共123。年龄20～75岁，平均38.9岁。对照组为一般固定义齿，男135例，女83例，共218例。年龄32～75岁，平均41.2岁。

2 牙位: 缺失牙的牙位为上、下颌中切牙或侧切牙缺失，最多为2颗门牙的缺失。

3 设计与制作：制作组与对照组均设计为开面冠的双端固定桥。基牙预备按铸造固定桥进行。制作按隐形义齿工艺制作。材料由Valplas公司提供。

4 评定标准：

成功：无松动脱落，无折断，无人造牙脱落。

失败：上述成功条件只要1条不具备者，即为失败。

结果

隐型固定义齿与一般固定义齿的应用比较，隐形固定义齿失败共10例，失败率为10/123（8.135%）,一般固定义齿失败率为9/218（4.13%），经X2检验P＞0.05，二者无统计学差异。

讨论

在患者戴用隐型固定义齿后，通过1年、2年、3年、4年的随访观察，结果共有10例失败，其中9例为树脂牙折断，1例为树脂牙与隐形材料脱离。造成树脂牙折断的主要原因为覆盖过小，因而使人造牙被磨的唇舌径过薄，在遇到较大力时折断。而树脂牙与隐形材料的脱离，主要是因为人造牙注道内的材料压注不全而致。

隐形义齿无金属外露，但具有一定的弹性，选做隐型固定义齿的病例缺失牙不能过多，以不超过2颗牙为宜。

对咬合过紧如内倾性深覆, 因排牙空间过小，易使人造牙的强度降低，故不宜选做。

隐型固定义齿为压注成形，材料间属机械性结合，做蜡型时，人造牙与基牙之间应留有0.5～1mm间隙，以免人造牙注道内注入的材料与外周材料脱节。

隐型固定义齿的粘固应选用与其牙色接近的自凝塑胶或玻璃离子粘固。粘固前一定要进行完善的抛光和调。

隐型固定义齿虽然能克服隐形活动义齿的部分缺陷，但其远期疗效尚需进一步的观察。