换个角度看根管充填
怎样才算最好的根管充填？至今仍是未知数。虽历经百年，我们仍在探寻正确的方法。
根管充填和根管预备紧密相联，没有三维的预备就不会有三维的充填。根管系统的彻底清洁对取得根管治疗的成功是十分重要的，但限于一些解剖条件的限制，完全清洁有时难以达到。根管充填能够弥补这个不足吗？本文将对不同区域的不同情况加以阐述。
文章中，碎屑（Debris）是指的是细菌及其代谢产物，组织及其分解产物，以及前期牙本质和牙本质。隔离（Isolation）是指充填材料完全将碎屑包裹，使之不能影响根尖周组织。
当完全隔离可能时（指死角，峡部和分叉处的碎屑）根管充填的作用
目前的根管预备和冲洗的方法，几乎不可能彻底清洁死角，峡部和分叉处的碎屑，但有时通过良好的根管充填可以将残留碎屑隔离，使之不对根周组织产生刺激。充填材料将细菌限制在根管侧壁上，牙骨质则从另一侧将它们限制在牙本质小管内。因此，良好的根管充填可以将碎屑隔离，预防再感染的发生。
当完全隔离不可能时（指侧枝根管和根尖δ形弯曲部的碎屑）根管充填的作用
与死角，峡部和分叉不同，侧枝根管和根尖δ形弯曲的末端是开放的，与根尖周组织相通。因此，侧枝根管和根尖δ形弯曲中的碎屑不能被充填材料隔离。但如果主根管已进行彻底清洁和严密充填，侧枝和根尖δ形弯曲处的碎屑一侧被堵塞，在根尖周组织侧，防御细胞可以进入，破坏细菌并吸收坏死组织。象身体其它地方一样，病变有可能愈合。
因此，完好的根管充填将侧枝根管和根尖δ形弯曲的根管侧堵塞了，在其根尖周组织一侧，机体的防御系统通过防御反应使病变愈合。
当主根管中的碎屑没有完全清除时根管充填的作用
主根管中残余的碎屑如果象在死角、峡部和分叉中的碎屑一样，被充填材料完全隔离，则不会导致治疗失败。但是靠近根尖孔的碎屑不可能被充填材料与根尖周组织完全隔离。若主根管经过彻底清洁并充填到根尖孔上方1mm的根尖狭窄区，那么充填物可以封闭根管侧的通路，根尖周组织的防御细胞可以进入根尖部未彻底清洁的区域，破坏细菌并吸收坏死组织。
如果用直径小于现有根管直径的器械来预备主根管的根尖区，根管就不能被彻底清洁。残留的碎屑使根充无法达到完好的水平，根管侧的通路没有被严密堵塞，碎屑和充填材料共存而没有被隔离——这完全不同于上述的根管清洁并充填完好的情况。如果细菌没有被堵塞或隔离，则将繁殖或侵入根尖周组织。图1显示失败的临床病例，图2显示近中根尖部的横截面，由于根尖部没有进行充分的预备，碎屑占据了空间导致不可能进行充分的充填。
图1 图2
为什么不预备到根尖孔
首先我们来复习一下根管的解剖：（1）根管的末端在根尖孔（apical foramen），而不是在根顶点（apex）；（2）根尖狭窄区（apical constriction）是在根尖孔上方约0.7mm到0.9mm；（3）根尖狭窄区的平均直径大约是ISO 30号锉尖端直径大小；（4）从根尖狭窄区到根尖孔，管腔直径逐渐变大；（5）从根尖狭窄区到根尖孔，根管壁被覆牙骨质（而不是牙本质），而牙骨质是牙周韧带（不是牙髓）的组成成分之一；（6）根尖孔的直径大约是ISO 60号锉尖端直径大小（比缩窄区的直径大很多）。
由于根尖的解剖和已知的根管器械的作用方式，若试图将根管预备到根尖孔，那么平均需要预备到60号器械。这个型号的器械会破坏根管的自然的狭窄区（平均ISO 30号）。预备到根尖孔会导致预备牙周韧带和牙骨质，而不是预备牙髓和牙本质。预备到根尖孔很可能使根管偏移1-3mm，并使根尖孔的形状由圆形变为椭圆形。而椭圆形的根尖孔不可能用圆形的牙胶尖完全充填。
发生根管偏移和根尖孔变成椭圆形是由于靠近根尖孔时，根管常弯向牙根的一侧，而到达根尖孔的大号器械太硬了，不易被弯曲。[NextPage]
Gutierrez和Aguayo观察140颗人类牙标本发现，大多数根管偏移到一侧并终止于根顶端冠方。他们还报道普遍发现有多个根尖孔（图3）。其他人也有类似报道。
图3：上颌第一磨牙根尖
关于是否预备到根尖孔的问题带给我们如下思考：（1）我们总能预备到根尖孔吗？Dummer等人在270个标本中发现，有6%的根管是完全闭塞的；（2）若有多个根尖孔，即使我们想都找到它们，能够做到吗？（3）当主根管分成根尖δ形弯曲时，根管预备器械能到达这些很细小的分枝吗？
前辈学者认为根管预备到达根尖狭窄部即可，我们今天仍然这样认为。
关于牙本质小管
感染的前期牙本质和牙本质小管内可驻留细菌，只用器械和冲洗液“接触”根管壁表面不能达到清洁的要求。只能通过根管预备，将根管预备到足够大，才能去除严重感染的前期牙本质和牙本质小管。牙本质小管中细菌的入侵深度并不明确。即使知道，也许并不能完全去除。通过有效的根管预备，去除了绝大部分严重感染的牙本质小管。遗留下来的极少量细菌可以被隔离在根充材料和牙骨质之间。仅有少量细菌存在并不就一定意味着感染。
关于超充物（puffs）
超充物对治疗成功及失败的有什么作用？X线片上看到了根尖孔或侧枝外的超充物，并不就意味着主根管，侧枝根管或根尖分歧已经进行了彻底清洁和严密充填。超充物仅说明充填材料的存在。
超充物会导致失败吗？与任何外来异物一样，超充物可以延迟愈合，但如果其它的一切过程做的都正确，不会引起失败。失败往往来自不彻底的清洁，而非超充物本身。关于超充物的另外一点考虑是它们对活髓牙的作用。故意将充填材料推入侧枝根管，根尖δ形弯曲和牙周韧带的做法似乎是没有根据，也许是疼痛的来源。我们认为，有必要重新考虑侧压或垂直加压的方法，因为两者都对根管壁施压，易致根裂。如果有一天我们可以不使用这些加压装置，将是一个巨大的进步。
为什么会有术后疼痛？
感染根管术后疼痛的原因易于理解，而活髓牙根充术后疼痛的原因是由于治疗中不正确的操做引起。用比根管直径细的器械预备根管不能去除牙髓，而只是将它割裂，断裂后的组织会引起疼痛。经过正确的处理，疼痛可以消失。正确的根管预备可以将疼痛降低到最小限度。
“完美”的根管治疗
从根尖解剖的复杂性可以看出，“完美”的根管治疗是不可能达到的，机体在愈合过程中起重要作用。然而，病人的愈合潜能是无法预知的，因此牙医应该尽可能的将治疗做到最好。
成功与失败
很少的牙医了解他们自己的失败情况。大多数再治疗的要求并不是来自对该牙进行治疗的医生。通常是病人对治疗的牙齿持续的不适感感到灰心时，求助于另外的医生时决定进行再治疗。如果每个牙医都将根管治疗的失败病例报到一个中央数据库里，我们会为那么高的失败率感到震惊。
既然没有一个数据库，怎样准确的确定成功率和失败率呢？只有通过很好的研究。一项根管治疗术一次法的研究表明，根充时根管内细菌培养阴性的牙齿治疗的成功率是94%，而培养阳性的成功率只有67%。对根管治疗成功率大于95%的说法值得质疑，同时研究表明根管内清洁的程度越高，根管治疗的成功率也越高。
小结
三维的根管预备和三维的根管充填对提高根管治疗的成功率都非常重要。三维的根管充填首先要有三维的根管预备和清洁，这意味着不仅要重视根管长度，而且要重视根管的直径。由于解剖的限制，根管中的死角，峡部和分叉，以及侧枝根管和根尖δ形弯曲处的感染物质很难清洁。通过三维的根管充填，可将死角，峡部和分叉处的感染物质隔离；并可将侧枝根管和根尖区的感染物质的主根管侧隔离，根尖周组织的防御细胞可到达该处，包绕有毒物质，吸收坏死组织，使病变愈合。
牙医巴巴编辑推荐
现代根管充填技术
一、冷牙胶侧向加压充填技术
1、选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1～2mm。
2、试尖：根管充填前需进行试尖，并拍X线片确认。
3、涂根管封闭剂：将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。
4、放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓慢插至工作长度。
5、侧向加压：将选定的侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1～2mm处，放置15秒钟以上，旋转180°后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密。
6、垂直加压：用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直加压器对根管口软化牙胶垂直加压。
二、热牙胶垂直加压充填技术
1、选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3～4mm。
2、试尖：将选定的主牙胶尖插入至距工作长度0．5mm。
3、放置主尖：涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。
4、充填根管上部侧支根管：用携热器齐根管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化，用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压。
5、充填根管中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中并保持2～3秒，取出携热器同时带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放入根管内加压。
6、充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶，迅速用最小号垂直加压器加压。
7、充填中上段主根管：用Obtura II注射式充填方法完成，注射2-3次，每次用合适的垂直加压器压紧。
三、热牙胶连续波充填技术
1、选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5～7mm。
2、试尖：同上。
3、放置主尖：同上。
4、去除上端牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上端牙胶尖，用冷的垂直加压器向下轻轻加压。
5、热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参照点2～3mm，关闭加热器。
6、连续加压：继续向下加压直到参照点，保持加压状态10秒钟。
7、退出热压器头：开启加热器1秒钟，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。
8、充填根管上部：用Obtura II注射式充填方法完成。
四、其他技术
1、Thermafil充填技术
2、Obtura II充填技术
3、E-Q充填系统
4、NIT充填技术
5、超声冲洗技术
本文关键词：根管治疗 龋病 疾病大全 牙科医院
根管充填注意事项
根管充填注意事项
1.根管充填后暂封物初凝时间为2小时，24小时后才能完全凝固，所以治疗后2小时后才能吃食物24小时内不能用患侧咬太硬的固体食物。
2.治疗后一周内会出现少许咬合痛，胀痛，感觉牙齿有伸长感属正常的物理反应，一周后上述症状会慢慢改善直至消失。
3.如二周后上述症状没有改善或加重者请至电跟我们医生联系。
4.牙体做完根管治疗后一般脆性比较大，在咬比较硬食物时会导致牙齿折裂建议做完根管治疗后做冠套修复，让牙齿整体受力而不会导致容易折裂,如没有做冠套者，不要用该牙咬比较硬的固体食物,因牙齿折裂时如果范围较大者一般都不能保留该患牙而要整个拔掉。
5.龋坏的牙体范围比较大时充填物一般很容易脱落,建议用冠套修复效果较好,如没有做冠套者不要硬太硬的固体食物如上述4项所述。
6.根管治疗一周后如没有出现疼痛现象应及时过来复诊做永久充填。
热牙胶根管充填技术介绍
随着广大人民生活水平的不断提高，大家对牙齿的健康问题也逐渐重视起来。健康的牙齿是完整无缺的，而一旦患有龋齿（虫牙）牙齿就会缺损。依据牙齿龋损程度的轻重大体可分为两种治疗方法：对于牙齿病变较轻、未伤及牙神经（牙髓）的牙齿，临床上就可以在去尽腐蚀牙质后充填，一次即可完成治疗。但是对于牙齿病变较严重，炎症已经波及牙髓的患牙，就必须采取去除牙髓的方法方能保存牙齿。
牙髓治疗的方法有干髓术、塑化治疗和根管治疗术。干髓术是一百多年前提出的牙髓治疗方法，虽然简便易行，但是由于疗效差，发达国家已经弃用。塑化治疗是上世纪中期提出的治疗方法，它疗程短，操作简便，适合当时我国国情，但其疗效不够稳定，不符合当今国际治疗标准，其质量已经不能满足患者要求。现在，国际上已经全面采用根管治疗术治疗牙髓病和根尖周病。
根管治疗术是将全部牙髓摘除后，用根管充填材料严密充填根管，以保存患牙的方法。大家知道，根管系统是复杂的管道组合，不是单一的规整管道，旁枝末节比较多。传统的根管充填方法如果不能严密封闭这些通道，致使细菌残留或繁殖，最终会导致根管治疗失败，如何严密充填根管是现今国际上研究的热点，众多国内外学者一直在寻求一种简便而精确的充填方法。在常规的糊剂加牙胶尖侧压充填法的基础上，许多改良的方法问世。
我科目前采用国际上先进的热牙胶充填法，包括热注牙胶根充和热塑牙胶根充。热注牙胶根充是将加热后软化、流动性较好的牙胶用特制的注射器注入根管，主要适用于狭窄弯曲和形态复杂的根管。经临床验证，热注牙胶根充封闭性优于一般根充法，根充后可形成一个均质致密的整体，空间稳定性好，与糊剂联用更可封闭根管壁与牙胶间的不规则微隙。而热塑牙胶根充法中的热塑牙胶尖由标准的塑料载体核心和表层牙胶组成，根充时经加热后一次插入根管。其硬芯可保证根充材料的强度以直达根尖，而加热后的软化牙胶具有流动性，更可严密封闭不规则腔隙，与传统根管充填方法相比，其操作方便，尤其适用于粗大根管。
综上所述，热牙胶根充法与传统方法相比具有优越性：一是精确度高，可达到根尖0.5毫米左右；二是封闭性好，可严密封闭根管，防止再次感染；三是稳定性强，牙胶可以形成一个整体，便于进一步治疗。因此，热牙胶根充是今后牙科治疗的发展方向，对提高根管治疗质量和牙齿保存率有重要意义。
根管充填和塑化联合治疗方法
上颌第一磨牙；根管充填；塑化治疗
上颌第一磨牙易患牙髓病、根尖周病。因其解剖结构较复杂，为临床上治疗带来了许多不便，我们从1998年9月至今采取根管充填和塑化联合治疗上颌第一磨牙的牙髓病、根尖周病共286颗患牙，取得了较为满意的临床效果，现总结如下。
1治疗方法
患牙髓病、根尖周病上颌第一磨牙，急性期按应急处理进行治疗，常规根管预备(主要是腭侧根管)，根管内封药，丁香油氧化锌黏固粉(ZOE)暂封，复诊无症 状时，先进行腭侧根管根充治疗，常用的根充材料为碘仿氧化锌丁香油糊剂+牙胶尖，然后进行颊侧根管的塑化治疗，常用酚醛树脂液或成品塑化液，若无不适可行 永久性充填。
2结果
治愈：患牙无临床症状，牙齿牢固，恢复了咀嚼功能,患根尖周炎者x线显示根尖区无低密度减低区。好转：患牙有轻微不适，牙齿牢固，恢复咀嚼功能，若为根尖周病者x线显示根尖区低密度影明显缩小。失败：患牙有临床症状，若为根尖周病者x线显示根尖区仍有低密度影。
用根充塑化联合法治疗286颗牙齿，治愈260颗，好转22颗，失败4颗。
3讨论
上颌第一磨牙腭侧根管较粗大，有利于根管预备，行根管充填治疗是较理想的，若行塑化治疗，塑化液有渗透性及对软组织的刺激性，使塑化液易浸透到牙周组织引 起根尖周组织的炎症反应，而颊侧两根管或三根管较细且弯曲，进行根管预备很难，根据塑化液的性质，行塑化治疗，可以使较细较弯曲的根管得以充分塑化，从而 达到治愈患牙的目的，保住患牙，使其行使咀嚼功能。
怎样才算最好的根管充填
怎样才算最好的根管充填？至今仍是未知数。虽历经百年，我们仍在探寻正确的方法。 根管充填和根管预备紧密相联，没有三维的预备就不会有三维的充填。根管系统的彻底清洁对取得根管治疗的成功是十分重要的，但限于一些解剖条件的限制，完全清洁有时难以达到。根管充填能够弥补这个不足吗？本文将对不同区域的不同情况加以阐述。
文章中，碎屑（Debris）是指的是细菌及其代谢产物，组织及其分解产物，以及前期牙本质和牙本质。隔离（Isolation）是指充填材料完全将碎屑包裹，使之不能影响根尖周组织。
当完全隔离可能时（指死角，峡部和分叉处的碎屑）根管充填的作用 目前的根管预备和冲洗的方法，几乎不可能彻底清洁死角，峡部和分叉处的碎屑，但有时通过良好的根管充填可以将残留碎屑隔离，使之不对根周组织产生刺激。充填材料将细菌限制在根管侧壁上，牙骨质则从另一侧将它们限制在牙本质小管内。因此，良好的根管充填可以将碎屑隔离，预防再感染的发生。
当完全隔离不可能时（指侧枝根管和根尖δ形弯曲部的碎屑）根管充填的作用 与死角，峡部和分叉不同，侧枝根管和根尖δ形弯曲的末端是开放的，与根尖周组织相通。因此，侧枝根管和根尖δ形弯曲中的碎屑不能被充填材料隔离。但如果主根管已进行彻底清洁和严密充填，侧枝和根尖δ形弯曲处的碎屑一侧被堵塞，在根尖周组织侧，防御细胞可以进入，破坏细菌并吸收坏死组织。象身体其它地方一样，病变有可能愈合。因此，完好的根管充填将侧枝根管和根尖δ形弯曲的根管侧堵塞了，在其根尖周组织一侧，机体的防御系统通过防御反应使病变愈合。
当主根管中的碎屑没有完全清除时根管充填的作用 主根管中残余的碎屑如果象在死角、峡部和分叉中的碎屑一样，被充填材料完全隔离，则不会导致治疗失败。但是靠近根尖孔的碎屑不可能被充填材料与根尖周组织完全隔离。若主根管经过彻底清洁并充填到根尖孔上方1mm的根尖狭窄区，那么充填物可以封闭根管侧的通路，根尖周组织的防御细胞可以进入根尖部未彻底清洁的区域，破坏细菌并吸收坏死组织。如果用直径小于现有根管直径的器械来预备主根管的根尖区，根管就不能被彻底清洁。残留的碎屑使根充无法达到完好的水平，根管侧的通路没有被严密堵塞，碎屑和充填材料共存而没有被隔离——这完全不同于上述的根管清洁并充填完好的情况。如果细菌没有被堵塞或隔离，则将繁殖或侵入根尖周组织。图1显示失败的临床病例，图2显示近中根尖部的横截面，由于根尖部没有进行充分的预备，碎屑占据了空间导致不可能进行充分的充填。 为什么不预备到根尖孔
首先我们来复习一下根管的解剖：（1）根管的末端在根尖孔（apical foramen），而不是在根顶点（apex）；（2）根尖狭窄区（apical constriction）是在根尖孔上方约0.7mm到0.9mm；（3）根尖狭窄区的平均直径大约是ISO 30号锉尖端直径大小；（4）从根尖狭窄区到根尖孔，管腔直径逐渐变大；（5）从根尖狭窄区到根尖孔，根管壁被覆牙骨质（而不是牙本质），而牙骨质是牙周韧带（不是牙髓）的组成成分之一；（6）根尖孔的直径大约是ISO 60号锉尖端直径大小（比缩窄区的直径大很多）。由于根尖的解剖和已知的根管器械的作用方式，若试图将根管预备到根尖孔，那么平均需要预备到60号器械。这个型号的器械会破坏根管的自然的狭窄区（平均ISO 30号）。预备到根尖孔会导致预备牙周韧带和牙骨质，而不是预备牙髓和牙本质。预备到根尖孔很可能使根管偏移1-3mm，并使根尖孔的形状由圆形变为椭圆形。而椭圆形的根尖孔不可能用圆形的牙胶尖完全充填。 发生根管偏移和根尖孔变成椭圆形是由于靠近根尖孔时，根管常弯向牙根的一侧，而到达根尖孔的大号器械太硬了，不易被弯曲。
Gutierrez和Aguayo观察140颗人类牙标本发现，大多数根管偏移到一侧并终止于根顶端冠方。他们还报道普遍发现有多个根尖孔（图3）。其他人也有类似报道。图3：上颌第一磨牙根尖关于是否预备到根尖孔的问题带给我们如下思考：（1）我们总能预备到根尖孔吗？Dummer等人在270个标本中发现，有6%的根管是完全闭塞的；（2）若有多个根尖孔，即使我们想都找到它们，能够做到吗？（3）当主根管分成根尖δ形弯曲时，根管预备器械能到达这些很细小的分枝吗？ 前辈学者认为根管预备到达根尖狭窄部即可，我们今天仍然这样认为。 关于牙本质小管 感染的前期牙本质和牙本质小管内可驻留细菌，只用器械和冲洗液“接触”根管壁表面不能达到清洁的要求。只能通过根管预备，将根管预备到足够大，才能去除严重感染的前期牙本质和牙本质小管。牙本质小管中细菌的入侵深度并不明确。即使知道，也许并不能完全去除。通过有效的根管预备，去除了绝大部分严重感染的牙本质小管。遗留下来的极少量细菌可以被隔离在根充材料和牙骨质之间。仅有少量细菌存在并不就一定意味着感染。 关于超充物（puffs） 超充物对治疗成功及失败的有什么作用？X线片上看到了根尖孔或侧枝外的超充物，并不就意味着主根管，侧枝根管或根尖分歧已经进行了彻底清洁和严密充填。超充物仅说明充填材料的存在。
超充物会导致失败吗？与任何外来异物一样，超充物可以延迟愈合，但如果其它的一切过程做的都正确，不会引起失败。失败往往来自不彻底的清洁，而非超充物本身。关于超充物的另外一点考虑是它们对活髓牙的作用。故意将充填材料推入侧枝根管，根尖δ形弯曲和牙周韧带的做法似乎是没有根据，也许是疼痛的来源。我们认为，有必要重新考虑侧压或垂直加压的方法，因为两者都对根管壁施压，易致根裂。如果有一天我们可以不使用这些加压装置，将是一个巨大的进步。 为什么会有术后疼痛？ 感染根管术后疼痛的原因易于理解，而活髓牙根充术后疼痛的原因是由于治疗中不正确的操做引起。用比根管直径细的器械预备根管不能去除牙髓，而只是将它割裂，断裂后的组织会引起疼痛。经过正确的处理，疼痛可以消失。正确的根管预备可以将疼痛降低到最小限度。
“完美”的根管治疗
从根尖解剖的复杂性可以看出，“完美”的根管治疗是不可能达到的，机体在愈合过程中起重要作用。然而，病人的愈合潜能是无法预知的，因此牙医应该尽可能的将治疗做到最好。
成功与失败
很少的牙医了解他们自己的失败情况。大多数再治疗的要求并不是来自对该牙进行治疗的医生。通常是病人对治疗的牙齿持续的不适感感到灰心时，求助于另外的医生时决定进行再治疗。如果每个牙医都将根管治疗的失败病例报到一个中央数据库里，我们会为那么高的失败率感到震惊。
既然没有一个数据库，怎样准确的确定成功率和失败率呢？只有通过很好的研究。一项根管治疗术一次法的研究表明，根充时根管内细菌培养阴性的牙齿治疗的成功率是94%，而培养阳性的成功率只有67%。对根管治疗成功率大于95%的说法值得质疑，同时研究表明根管内清洁的程度越高，根管治疗的成功率也越高。
小结
三维的根管预备和三维的根管充填对提高根管治疗的成功率都非常重要。三维的根管充填首先要有三维的根管预备和清洁，这意味着不仅要重视根管长度，而且要重视根管的直径。由于解剖的限制，根管中的死角，峡部和分叉，以及侧枝根管和根尖δ形弯曲处的感染物质很难清洁。通过三维的根管充填，可将死角，峡部和分叉处的感染物质隔离；并可将侧枝根管和根尖区的感染物质的主根管侧隔离，根尖周组织的防御细胞可到达该处，包绕有毒物质，吸收坏死组织，使病变愈合。
根管充填治疗后注意事项
1.根管充填后暂封物初凝时间为2小时，24小时后才能完全凝固，所以治疗后2小时后才能吃食物24小时内不能用患侧咬太硬的固体食物。
2.治疗后一周内会出现少许咬合痛，胀痛，感觉牙齿有伸长感属正常的物理反应，一周后上述症状会慢慢改善直至消失。
3.如二周后上述症状没有改善或加重者请至电跟我们医生联系。
4.牙体做完根管治疗后一般脆性比较大，在咬比较硬食物时会导致牙齿折裂建议做完根管治疗后做冠套修复，让牙齿整体受力而不会导致容易折裂,如没有做冠套者，不要用该牙咬比较硬的固体食物,因牙齿折裂时如果范围较大者一般都不能保留该患牙而要整个拔掉。
5.龋坏的牙体范围比较大时充填物一般很容易脱落,建议用冠套修复效果较好,如没有做冠套者不要硬太硬的固体食物如上述4项所述。
6.根管治疗一周后如没有出现疼痛现象应及时过来复诊做永久充填。
关于侧支根管的充填问题
侧支根管又称副根管。这是牙齿生长发育形成的。常常在根尖部和根分叉处能见到。有关根分叉和根尖部侧支根管的存在，国内外已有许多研究资料证明。除此以外，两根管间的侧支称为管间侧支，此外尚有主根管向四周发出的细小分支，称为根尖细支。管间侧支和根尖细支都属于侧支根管。目前对侧支根管的诊断缺乏有效手段。多数人的注意力集中在牙X线片上，希望从牙片上观察到侧支根管。由于正常牙片不能显示所有的侧支根管，尤其是颊、舌方向的侧支根管更难显示，因此有人建议采用特殊的放射技术和条件，但未指出具体的放射技术和条件的数据。又有人建议用牙胶从瘘管插入摄片或向根管内注入水溶性有机碘显影剂，希望有部分显影剂渗入侧支根管。这些方法还没有在临床上推广使用。关于侧支根管的处理，目前尚无特殊有效手段。因为侧支根管太细，往往和主根管形成角度，根管器械难以进入侧支根管，可是侧支根管引起的临床症状又影响主根管的治疗效果，作为临床医生来说，必须作出努力解决病人的痛苦。现国内已有报道，可通过常规处理方法的特殊技术充填侧支根管。如我国苏宗辙和顾志苓采用半软牙胶根管充填术封闭根尖孔，有几例根尖区的侧支根管和细小根尖、分支都完满充填。我国徐根源和张忠尼报告两例感染的侧支根管，采用防腐糊剂握克哌尔加牙胶尖或银尖，实现了侧支根管的充填。
本文关键词：专家谈根管治疗 根管治疗方式 根管治疗须知
不同根管预备方法对热塑牙胶充填根管微渗漏
不同根管预备方法对热塑牙胶充填根管微渗漏,本次是研究4种不同根管预备方法对Obtura Ⅱ 系统充填根管微渗漏的影响。
1 材料与方法
1.1 标本及主要实验材料 40个因正畸拔除的下颌前磨牙，室温下保存于含有0.2%叠氮钠的生理盐水中。随机分为4组，每组10颗：A组为手用K锉组，B组为Profile组, C组为超声组， D组为Profile +超声组。
1.2 根管预备与充填 A组采用常规法预备根管：选用K型根管锉，自15#器械开始，逐号进行，均预备至根尖止点，主尖锉预备至40#。 B组采用逐步深入法预备根管：逐步深入法预备根管至主尖锉06/25。 C组采用超声法预备根管：分别使用15#﹑25#﹑40#超声扩大锉预备根管至工作长度。D组采用Profile结合超声技术预备根管。各组预备过程中，交替使用3%双氧水﹑生理盐水冲洗根管。牙齿根管预备结束后吸干，固定。将一支古塔胶装入材料盒，打开Obtura Ⅱ电源开关，温度设定在160 ℃加热。等温度显示仪显示古塔胶温度已达到预定温度后，选择4号注射针，旋紧。挤出注射针内的少许低温度牙胶，将注射针伸入根管内，距根尖孔3 mm左右。加压注入牙胶至根尖1/3根管，然后用平头充填器加压完成根尖1/3根管充填，再次注射热塑牙胶至根管口。水门汀充填器在根管口垂直加压1 min，使牙胶充分压实。热挖匙去除髓室内多余牙胶，锌水门汀封闭窝洞。
1.3 微渗漏检测 对所有牙齿进行处理并采集数据，所得实验结果用SPSS统计软件进行方差分析。
2 结果
统计分析结果见表1，各组牙根染色线长度见表2。
表1 LSD法两两比较结果略
3 讨论
根管预备的目的是清理根管内残留的坏死牙髓组织，细菌及其产物，清理感染的牙本质，对根管进行一定程度的扩大成形并冲洗洁净，为根管消毒和充填奠定良好的基础。本实验研究对比了临床上常用的手用K锉常规法、Profile逐步深入法、超声法以及Profile与超声技术相结合进行根管预备对热塑牙胶高温热塑充填法充填根管微渗漏的影响。结果发现，手用K锉组产生的根管微渗漏最大，其余3组微渗漏均小于手用K锉组，与沙鑫家、王晓仪等研究结果一致。但超声组微渗漏大于Profile，其机理尚不清楚，有待进一步的研究探讨。同时结果显示超声加Profile组预备并充填根管的微渗漏明显小于其他组别，提示两种预备器械联合应用可使根管壁更加洁净，提高根管充填的封闭性能。
现代根管治疗讲座之三·根管充填的方法、问题和对策
第三讲根管充填的方法、问题和对策
根管充填(以下简称根充) 是根管治疗全过程中又一关键步骤。根充目的是严密封填全根管系统,杜绝再感染。然而到目前为止,没有一种根充方法能完全封闭根管系统,阻止微渗漏的发生, 而且完善的根充必须建立在良好的根管预备的基础上。常用的根充方法有:侧压法、垂直加压法、注射热牙胶技术、热塑牙胶技术等。本文着重讨论临床最常用的侧压法和垂直加压法,以及相关的问题与对策。
一、根管充填的时机
患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机。一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证。对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多数研究表明,在根管内封 Ca (OH) 2糊剂1 周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效。根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提。对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下, 不能即刻进行根充,应在根管内封Ca (OH) 2 糊剂1 周,减低或控制渗出后再行根充。患牙临床检查无异常表现是可行根充的另一项条件。
二、根管充填应达到的标准
理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X 线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。评定标准包括两方面: ①根充材料与管壁(仅能显示近远中壁) 紧密贴合,管壁无X 线透射影像; ②根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约015～110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X 线片的根尖) 约015～110 mm。因此临床上将标准定为根充物应距X线根尖015～210 mm。当上述2 条标准均达到,为“恰填”;当第1 条和(或) 第2 条标准未达到,为“差填”;当第1 条达到但根充物超出根尖孔时,为“超填”;当X 线片显示根充物距X 线根尖仅有1 mm 或115 mm ,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X 线根尖平齐时,即为超填表现。临床研究证实,根充“恰填”患牙的疗效均优于“差填”和“超填”者。然而,尽管没有足够的证据,一部分学者在采用热牙胶垂直加压技术时,愿意将根充物充填到与X 线根尖平齐或稍微超填(apical puff) 的位置,作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。
三、根充材料的选择
牙胶是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖和根充糊剂(sealers) 结合是临床最常用的方法。单纯糊剂根充或银针与糊剂结合根充存在较多问题,是不可取的方法。牙胶尖的主要成分为20 %的牙胶、75 %的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO 标准的根管锉有相同的形状和锥度,如0102 、0104 和0106 锥度等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用; 如果被污染,将牙胶尖浸入1 %或更高浓度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。不论是侧压法或垂直加压法,均需结合糊剂使用,糊剂同时具有润滑牙胶的作用,可减小根充时的摩擦力。由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当的,糊剂必须与牙胶结合应用。根据其主要成分,根充糊剂大致分为4 种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus 和玻璃离子如Ketac2Endo 等。
四、根充方法的选择
侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。
五、侧压法技术(lateral condensation)
是目前临床最常用、牙科学校普遍教授的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。一般要求预备后的根管为连续的锥形,并有良好的根尖止点。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。
1. 操作步骤和技术要点:
(1) 主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度(work length , WL) 短015 mm , 并在根尖区1～3 mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015～1 mm ,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:比WL 短015 mm ,在根尖区1～3 mm 有紧缩感,根管中下1/ 3 至根管口有侧压的空间。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/ 3 预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适,但根管冠 2/ 3 无侧压空间,根充前应重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。
(2) 侧压器的选择和预插:侧压器有带柄(hand spreader)和不带柄(finger spreader) 两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO 标准的0102 锥度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit) 侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL 短1～2 mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL 减去1 mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为1～3 kg。
(3) 糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL ,涂满根管壁,而无需充满根管。
(4) 主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL 减去015 mm) ,停留20～30 s 使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。
(5) 侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL 减去1 mm) ,停留1 min 使主牙胶尖产生形变,旋转90°～180°冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2～3 mm 为止。
(6) 充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。
2. 侧压法根充的问题与对策
(1) 适应证选择时应注意几种特殊情况: ①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。
(2) 主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL 丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。
(3) 主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015～1 mm ,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到25～40 # ,一般紧缩感不明显,主锉在40 # 以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。
(4) 根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。
(5) 侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL 短1～2mm ,并有足够的侧压空间。
(6) 侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。
(7) 副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不
根管充填治疗老年人牙髓病效果分析
【摘要】 目的 探讨治疗老年人牙髓病的有效方法。方法 根据患者年龄分为老年组和青年组，对患牙进行常规检查和根管治疗,并对两组根管充填的效果、根管治疗成功率及各病种根管治疗成功率进行比较。结果 磨牙根管充填效果两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组根管治疗的成功率差异无统计学意义。治疗的各病种中牙周牙髓综合征两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对老年患者磨牙采用根管治疗方法，同样能够达到良好的治疗效果
【关键词】 老年人;牙髓病;磨牙;根管治疗
随着牙齿增龄性变化，根管系统形态发生改变，使老年患者根管治疗难度明显增加，现就我科对老年患者磨牙根管治疗的临床效果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2006年4月-2008年4月来我院口腔门诊就诊，诊断为牙髓炎、根尖周炎、牙周牙髓综合征而需要接受根管治疗的164例老年患者(60-75岁)为观察对象，其中男性73例，女性91例，患牙187颗。选择同期在我院门诊就诊的193例青年患者(20-35岁)为对照组，其中男性89例，女性94例，患牙211颗。两组接受根管治疗的病种统计见表1。
表1 老年组与青年组接受根管治疗病种统计(略)
1.2 治疗方法：两组患牙均做常规术前检查，并记录检查结果，X线片采用平行投照技术。两组患牙均采用常规方法开髓扩锉根管，应用机用扩大针等方法寻找扩大根管。如有扩大根管不到位或寻找不到根管者，术中经拍牙片确定为根管钙化，根管内封甲醛甲酚等步骤，待具备根管充填条件，充填根管，根充后拍片确定根管充填效果。根据治疗前设计分别采用直接充填或全冠修复患牙。两组根管治疗患者术后1年复诊，进行临床及X线片检查。
1.3 根管充填效果的评价标准[1]：根据X线片上根管充填物的影像判断根管充填的效果。(1)恰填：根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5-2.0mm，且根尖部无X线投射的根管影像。(2)超填：根管内充填物不仅充满根管，而且超出根尖孔，进入根尖周组织或根尖病损区。(3)欠填：根管内充填物距根尖端2 mm以上。
1.4 疗效评价标准[2]：(1)成功：无不适主诉，临床检查未见异常，牙齿功能良好;X线片无根尖暗影或暗影缩小。(2)失败：相应根尖部反复红肿、叩痛，根部有瘘道，牙齿松动度1°以上，X线片出现暗影或暗影扩大。以上项目出现一项均判断为失败。
1.5 统计学方法：所得数据采用卡方检验, P<0.05为有统计学意义
2 结果
2.1 老年组和青年组根管充填效果比较：见表2。老年组根管充填恰填率低于青年组(P<0.01)。
2.2 两组根管治疗效果比较：见表3。两组比较成功率差异无统计学意义(χ2 =1. 94，P=0.16)。
表2 老年组和青年组根管充填效果比较(略)
注：*与青年组比较χ2 =34.22，P=0.00
表3 老年组和青年组根管治疗后疗效比较(略)
2.3 两组接受根管治疗各病种间疗效比较：见表4。老年组牙髓炎、根尖周炎与青年组比较差异无统计学意义(P>0.05)。牙周牙髓综合征两组间比较有统计学意义(χ2 =4.94，P=0.026)。
3 讨论
本组结果显示，老年组和青年组磨牙根管治疗成功率差异无统计学意义。而两组中根管充填后充填效果比较，老年组的欠填百分比明显高于青年组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。随着年龄的增长，牙髓钙化的发生率也增加，并发生弥漫性钙化甚至可使整个髓腔闭锁，同时继发性牙本质在人的一生中不断形成，髓腔由大变小，根管走向也变得复杂。此外，在各种外界刺激的作用下修复性牙本质不断形成，牙颈部根管口和根管明显缩小闭锁。再者，本文所统计中的一部分老年组病例曾经接受过干髓治疗，这也使得老年人根管治疗难度增加，尤其是解剖结构复杂多变的磨牙[1,3]。本组研究也说明，老年人根管治疗其充填效果不是根管治疗成功的唯一指标，只要按常规进行根管治疗的操作，就能达到满意的治疗效果。
表4 老年组和青年组接受根管治疗各病种间疗效比较(略)
根据老年人牙髓腔解剖特点及增龄性变化，而重视老年人根管治疗过程中各步骤显得非常重要。从本文统计结果看，两组根管治疗成功率高，两者比较差异无统计学意义。在临床治疗中，首先要仔细辨别髓腔的解剖形态，在寻找根管时确定是根管钙化还是遗漏根管，必要时通过拍摄X线片确定，这是根管治疗成功的关键。本文中，因根尖周炎而需要根管治疗老年组的13例失败病例中，有6例是寻找根管遗漏造成的。所以对老年人的磨牙进行根管治疗，必须掌握老年人髓腔解剖知识，掌握根管治疗技术操作，就能达到较高的治疗成功率。
在老年组和青年组各病种治疗比较中，牙髓炎、根尖周炎两组间成功率比较有所不同，但都无统计学意义，而牙周牙髓综合征组有统计学意义。对于牙周牙髓综合征，它不但存在牙髓的病损，更重要的是存在牙周的问题。因年龄、对牙的重视程度的不同，对接受治疗所选择的治疗方案也存在着差异，老年人可根据口内缺失牙的情况选择拔牙后义齿修复，而青年人则注重患牙的保留。因此对牙周牙髓综合征患者，是否进行牙髓治疗，常须谨慎处理[4]。
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