根管用药对牙齿力学性能的影响
根管用药对牙齿力学性能的影响
[摘要] 根管治疗的主要目的是清除感染根管系统中的微生物，但是单独应用机械预备并不能完全清除感染，因此临床上还会应用各种消毒和冲洗药物。然而，研究表明这些药物可能影响牙本质的化学组成、力学性能，最终降低牙齿的抗折强度、根管治疗的成功率等。本文针对根管用药对于牙齿力学性能的影响进行文献回顾，并从牙根抗折性能的角度对于根管用药的安全性进行评价。
根管治疗术是牙髓病和根尖周病首选的治疗方法，影响根管治疗成功率的主要原因是根管内感染微生物及其代谢产物难以彻底清除[1-3]。这与预备器械的物理性能、根管系统的复杂变异性，以及微生物及其代谢产物对于牙本质的渗透等作用有关[4]。因此，为了更彻底地杀灭和清除微生物及其代谢产物，必须使用一些化学药物进行根管冲洗和消毒。一般分为根管冲洗剂、根管预备辅助剂、诊间封药3类[5]。研究[6]表明，根管用药可能是影响牙齿力学性能的因素之一。根管内用药几乎全部作用于根部牙本质，故牙齿力学性能的改变与牙本质结构成分、挠曲强度、弹性模量、显微硬度等因素相关。
1、根管用药对牙本质化学组成的影响
牙本质是牙齿的主要部分，包含多种有机和无机物质，其化学组成决定其物理化学性质，故其化学组成的改变可以影响牙本质性能，进一步影响牙齿力学性能[7]。
根据药物作用机制，以乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）为代表的根管预备辅助药物可以显著改变牙本质化学组成。Moreira等[8]采用扫描电子显微镜观察到应用EDTA后牙本质脱矿。Ji等[9]在根管中应用EDTA制剂，并切下根尖1/3通过光学显微镜、扫描电子显微镜、X线衍射等方法观察EDTA对于根管壁牙本质脱矿程度的影响，认为EDTA可能会对牙本质造成潜在损伤。更加具体的，Cobankara等[10]研究表明，EDTA等可以显著减少钙元素，并认为螯合剂可以影响根管牙本质化学组成，尤其是略不同于EDTA的螯合剂过氧乙酸，需小心使用。
根管冲洗剂也有使牙本质脱矿的作用。Sanches Borges等[11]比较第一乳磨牙与第三磨牙使用次氯酸钠冲洗后，应用傅里叶变换拉曼光谱分析与扫描电子显微镜观察，认为无论乳牙恒牙，次氯酸钠都可以改变其牙本质无机成分。Zhang等[12]将牙本质粉末浸泡于次氯酸钠或EDTA中，结果表明无论是否联合应用EDTA，次氯酸钠都不可逆的导致牙本质脱矿。
诊间封药同样可以影响牙本质的化学组成。Yassen等[13]通过傅里叶变换红外光谱仪和扫描电子显微镜研究诊间封药后磷酸盐/氨基化合物比值的改变，认为氢氧化钙和抗生素糊剂都可以引起表面胶原降解以及根尖区牙本质脱矿，而且氢氧化钙的作用更大。
2、根管用药对牙本质显微硬度的影响
研究[14]发现，根管用药可能会对包括显微硬度在内的力学性能产生不利影响。显微硬度的降低可能会使器械更容易操作，但会导致牙齿结构脆弱[15]。其显微硬度的降低幅度因药物种类的不同而有所差别。
以EDTA为代表的根管辅助药物比以次氯酸钠为代表的根管冲洗剂对于显微硬度的影响更大。Barón等[16]分别将离体牙浸泡于5.25%次氯酸钠或17% EDTA 1 min，检测出EDTA可降低63.53%管周牙本质、29.80%管间牙本质的硬度。然而应用次氯酸钠仅降低2.49%管间牙本质硬度，管周牙本质硬度还增加15.01%。Kandil等[17]同样研究表明，EDTA比次氯酸钠更大幅度降低显微硬度。
不同的根管辅助药物对于显微硬度的影响也不同。Eldeniz等[18]通过将牙根样本浸泡于不同化学药物的研究表明，枸橼酸比EDTA更能降低显微硬度。Cruz-Filho等[19]研究却表明，EDTA与枸橼酸对于显微硬度的影响相同，并认为除枸橼酸钠外，EDTA、枸橼酸等都可以降低根管牙本质表层显微硬度。EDTA与枸橼酸的比较有待进一步研究。
有学者[20-21]认为，显微硬度的降低是因为随着EDTA浓度递增，根管内壁牙本质腐蚀程度加深，表现为管周牙本质边缘变锐，胶原纤维逐渐暴露，管间牙本质腐蚀甚至断裂。然而近年来研究表明，不同药物对于显微硬度的影响与腐蚀程度无关，但与侵入牙本质的药物剂量息息相关，并且可能取决于作用位置。Sayin等[22]研究表明，在根管上段应用EDTA和EDTA+次氯酸钠，比根管其他位置更显著降低显微硬度。
3、根管用药对牙本质挠曲强度和弹性模量的影响
诸多研究表明，以次氯酸钠为代表的根管冲洗剂对牙本质挠曲强度和弹性模量有影响，其影响可能取决于作用时间、药物浓度、酸碱度。Zhang等[23]研究表明，将牙本质块浸泡于5.25%次氯酸钠溶液超过1 h会大幅度降低挠曲强度，然而浸泡于1.3%次氯酸钠溶液超过4 h，差异却不明显。说明次氯酸钠对于牙本质力学性能的作用依赖时间和浓度。然而Cullen等[24]研究表明，随着次氯酸钠溶液浓度增高，牙本质挠曲强度和弹性模量的变化并没有统计学差异。两组实验结果不同可能是因为后者每隔6 min更换溶液，牙本质样本并不是持续存在于实验药物中。除此之外，Jungbluth等[25]通过添加氢氧化钠溶液改变次氯酸钠溶液的pH值，并通过三点测试认为，高pH值次氯酸钠溶液比低pH值次氯酸钠溶液更大幅度降低挠曲强度，这可能与高pH值次氯酸钠溶液有更强的水解蛋白能力有关。
与次氯酸钠对于牙本质表面结构的破坏作用相似，以EDTA为代表的根管预备辅助药物对其也有影响，并且可能取决于作用时间等因素。Marending等[26]研究表明短时间（3 min）应用EDTA对牙本质弹性模量和挠曲强度没有影响。然而，Vollenweider等[27]研究表明，暴露于EDTA 2 h后，挠曲强度降低1/3。所以学者们[26]推荐临床上短时间使用EDTA。
以氢氧化钙为代表的诊间封药同样可以影响牙本质的弹性模量与挠曲强度。Grigoratos等[28]将牙本质块放置于氢氧化钙溶液7 h，三点测试结果表明牙本质挠曲强度降低。Kawamoto等[29]报道应用氢氧化钙可以显著增加牛科牙本质的弹性模量。究其原因，氢氧化钙的碱性可能会降解牙本质中的有机基质，并可能导致羟磷灰石与胶原的连接断裂[21]。
4、根管用药对牙根抗折性能的影响
如前所述，许多根管用药对于根管牙本质性能产生不利影响，比如显著降低挠曲强度、显微硬度等，这也许会增加牙根折裂的风险，降低牙根抗折性能。
药物对于牙根抗折性能的影响可能取决于浓度和作用时间。Uzunoglu等[30]应用英国劳埃德万能材料试验机研究不同浓度、不同作用时间下EDTA对于牙根抗折性能的影响，结果显示5% EDTA作用10 min组别的牙根抗折强度最大，17% EDTA作用10 min组别的牙根抗折强度最小。这说明不同作用时间、不同浓度EDTA处理后，牙根抗折强度不同，然而为了保证有效性，临床上建议较长时间使用低浓度EDTA或较短时间使用高浓度EDTA。Mai等[20]的研究也许可以解释这个现象，这些学者认为牙本质长时间暴露于高浓度EDTA（17%）时，会损伤管周、管间牙本质，这也许会影响牙本质力学性能，从而影响牙根抗折强度。除此之外，次氯酸钠等药物可能也依赖于浓度和作用时间发挥作用[24]。
药物对于牙根抗折性能的影响还可能与药物酸碱度有关。考虑到化学性质以及稳定性等，临床上常使用碱性次氯酸钠制剂。然而碱性时，次氯酸钠溶液的蛋白水解作用增强，这会对牙本质产生不利影响，减少牙本质有机成分，不可逆的改变牙本质结构，减少约14%干重，最终导致牙根脆弱[31]。Jungbluth等[25]应用德国zwick万能材料试验机将牙本质块持续浸泡于待研究溶液中，结果表明，碱性次氯酸钠对于牙本质有更强的损伤作用。此后Souza等[32]通过在离体牙上预备和冲洗的方法比较稳定的碱性次氯酸钠与中性次氯酸钠对于牛科动物牙根抗折强度的影响，结果却显示这两者没有差异，均可以减少约30%抗折强度。上述两者研究结果不同可能因为试验方法不同：前者为持续浸泡法，后者为根管内冲洗法。后者药物只作用于根管内部、接触时间比较短、不是人类牙齿等因素。
不同于以EDTA为代表的根管预备辅助药物和以次氯酸钠为代表的根管冲洗剂，研究表明，另一种冲洗剂氯己定对于牙根抗折强度没有负面作用。Elgendy等[33]比较应用蜂胶，与三联抗生素糊剂（triple antibiotic paste，TAP）（环丙沙星+甲硝唑+米诺环素）、氯己定后的牙根抗折强度。发现将药物注射入根尖封闭处理的根管1个月后，蜂胶和TAP组牙根抗折强度显著降低，氯己定组没有显著差异。于是这些学者认为蜂胶和TAP会影响牙根抗折强度，而氯己定是安全的。
对于诊间封药，学者普遍认为长期（6个月~1年）暴露于氢氧化钙可能降低牙本质抗折性能。Rosenberg等[34]研究表明，应用氢氧化钙7~84 d之后微拉伸强度减少约50%。White等[35]将氢氧化钙放置于牛科动物牙本质5周后，发现抗折强度减少32%。Andreasen等[36]研究指出，抗折强度在羊牙本质应用氢氧化钙1年后减少50%。Doyon等[37]研究发现，在应用氢氧化钙6个月后牙根抗折强度显著减少。
综上，次氯酸钠、EDTA、氢氧化钙、TAP等根管用药对于牙根抗折性能有不利影响，其作用可能与药物浓度、作用时间有关，次氯酸钠的作用与其酸碱度是否有关尚待进一步研究。然而目前尚未发现氯己定对于牙根抗力有不利影响。
5、降低根管用药影响的方法
次氯酸钠等药物对牙本质基质中某些成分有氧化作用，可以干扰单体在脱矿牙本质中渗透，产生的氧会抑制表面聚合和粘结作用。在认识到根管用药对于牙齿力学性能的不利影响后，根据以上机制，学者们做了一些研究。
Madhusudhana等[38]在氢氧化钙和氯己定中加入番茄红素（抗氧化剂），通过英斯特朗万能试验机评价其对根部牙本质抗折强度的影响。1个月后抗折强度测试表明加入番茄红素的组别显著高于未添加番茄红素组别，认为加入番茄红素后1个月不会降低根部牙本质抗折强度。
次氯酸钠和EDTA可以改变牙本质成分，尤其是胶原，这会导致牙本质力学性能的改变。经过组织学预备、天狼星红染色，在偏振光显微镜下观察以及吸光度测试可以观察到胶原的改变。根据以上方法，Moreira等[39]在应用化学药物之后，加入10%抗坏血酸或抗坏血酸钠（还原剂），评价其对于牛根管壁有机基质、胶原的影响，结果显示：无论是否联合使用17% EDTA、5.25%次氯酸钠溶液都会引起双折射改变、胶原丧失。应用10%抗坏血酸或10%抗坏血酸钠后会改善上述现象。
Saghiri等[40]研究认为，6%诺丽果汁+17% EDTA对于根管牙本质的显微硬度没有不利影响，可以作为根管冲洗药物。Cecchin等[41]研究表明，2.5%次氯酸钠和Qmix会降低根管牙本质挠曲强度、拉伸强度，2%氯己定、6.5%葡萄柚种子提取物（grapefruit seed extract，GSE）不改变，所以建议使用2%氯己定和6.5% GSE。
综上所述，改善根管用药对于牙齿力学性能影响的方法多为添加或联合使用其他制剂，而其机制可能为延缓氧化或逆转氧化作用。
6、临床根管用药的选择和发展趋势
根据以往研究[42]报道，机械预备中应全程使用次氯酸钠溶液，次氯酸钠溶液应该持续充盈根管。相比于干燥环境，液体环境可以帮助提升手备器械的剪切效能、减少镍钛器械的扭转负荷[43]。另一方面，短期接触次氯酸钠并不会对器械产生不利影响，成形过程结束后根管能够被液态EDTA或枸橼酸彻底的润洗[44]。通常每个根管至少用5~10 mL螯合剂冲洗1 min。最终冲洗药物的选择取决于下一步治疗——是否需要诊间封药。如果氢氧化钙被用于诊间封药，最终冲洗要用次氯酸钠溶液，这两种化学物质完美互补[45]。由于氯己定对于牙齿硬组织有亲和性，一旦接触表面，可以发挥长期抗菌作用，所以当根管壁需要清除碎屑并计划即刻充填、再治疗病例等情况时，氯己定是首选的最终冲洗药物[46-54]。
在未来的研究中，可以发掘更多合适的抗氧化剂或者还原剂，以在根管用药发挥有效作用的基础上，尽可能减少其对于牙齿力学性能的影响，同其他方面的努力一道改善根管治疗的远期疗效。
牙医巴巴编辑推荐
根管治疗对健康是否影响
根管治疗对健康是否影响
这是临床上非常常见的问题，而且是我们很多中国老百姓存在一个误区，很多人经常问，你把我的牙神经拔掉了，是不是对大脑有影响？因为他想神经肯定是跟大脑中枢系统联系的，这是一个误区。我们通常指的神经，别人一想神经主管我的感觉，这是对的。但是我们现在通常在口腔门诊治疗时指的神经仅仅是指牙髓神经，牙齿里面的神经，这块神经的作用干什么？是感觉较强烈的物理（如冷热）和化学（如酸甜）刺激的。在正常情况下这部分神经不会向大脑传递明显的感觉信号。牙齿是一个空管，里面有神经血管，还有动脉、静脉。
神经的作用主要是营养我们牙齿里面的细胞造牙本质细胞，牙齿发生轻微磨耗甚至漫长自然积累成重度磨耗过程当中，会通过牙本质增生得到修复，这是人类的保护机制。部分为了维持牙齿的厚度，牙齿硬组织会增长一点，但是这个速度是有限的，随着年龄增长速度越来越低。神经拔掉之后，这种功能没有了，导致牙齿营养代谢也没有了，这个牙齿变色，变脆。感觉来讲不会影响的，我们通常来说上牙碰到下牙，这个感觉神经不是牙髓神经，而是牙周神经，“拔髓”对这种感觉，没有任何感觉。
根管治疗对健康有影响吗
根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。牙髓坏死、慢性牙髓炎(包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿)、牙髓牙周综合症和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均需进行根管治疗术。
根管治疗对健康有影响吗？
很多人经常问医生，把牙神经拔掉了，是不是对大脑有影响?因为他想神经肯定是跟大脑中枢系统联系的，这是临床上非常常见的问题，而且是我们很多老百姓存在的一个误区。我们通常指的神经，主管人的感觉。但是我们在口腔门诊治疗时指的神经，仅仅是指牙髓神经，是牙齿内部的神经，牙齿是一个空管，里面有神经、血管，还有动脉、静脉，这块神经的作用是感觉较强烈的冷热和酸甜刺激的。在正常情况下，这部分神经不会向大脑传递明显的感觉信号。
神经的作用主要是营养牙齿内部的造牙本质细胞，牙齿发生轻微磨耗，或者漫长自然积累成重度磨耗过程当中，会通过牙本质增生得到修复，这是人类的保护机制。部分为了维持牙齿的厚度，牙齿硬组织会增长一点，但是这个速度是有限的，随着年龄增长，速度越来越低。神经拔掉之后，这种功能没有了，导致牙齿营养代谢也没有了，于是该牙变色、变脆。感觉功能一般不会受影响。当我们的上牙碰到下牙，这个感觉神经不是牙髓神经，而是牙周神经，“拔髓”对这种感觉没有任何影响。
根管治疗，对大脑有影响吗？
这是临床上非常常见的问题，而且是我们很多中国老百姓存在一个误区，很多人经常问，你把我的牙神经拔掉了，是不是对大脑有影响？因为他想神经肯定是跟大脑中枢系统联系的，这是一个误区。我们通常指的神经，别人一想神经主管我的感觉，这是对的。但是我们现在通常在口腔门诊治疗时指的神经仅仅是指牙髓神经，牙齿里面的神经，这块神经的作用干什么？是感觉较强烈的物理（如冷热）和化学（如酸甜）刺激的。在正常情况下这部分神经不会向大脑传递明显的感觉信号。牙齿是一个空管，里面有神经血管，还有动脉、静脉。
神经的作用主要是营养我们牙齿里面的细胞造牙本质细胞，牙齿发生轻微磨耗甚至漫长自然积累成重度磨耗过程当中，会通过牙本质增生得到修复，这是人类的保护机制。部分为了维持牙齿的厚度，牙齿硬组织会增长一点，但是这个速度是有限的，随着年龄增长速度越来越低。神经拔掉之后，这种功能没有了，导致牙齿营养代谢也没有了，这个牙齿变色，变脆。感觉来讲不会影响的，我们通常来说上牙碰到下牙，这个感觉神经不是牙髓神经，而是牙周神经，“拔髓”对这种感觉，没有任何感觉。
如何掌握根管充填时机?
根管充填时机也就是根管充填指征如何掌握，是非常重要的。如果掌握不好，可导致治疗失败。为此归纳以下几条以供参考：
(1)自觉病牙症状逐渐消失。
(2)根管内细菌培养阴性。。
(3)病牙叩击不痛。
(4)病牙不松动或松动度好转(如严重牙周牙髓病牙的松动度好转)。
(5)根管暂封药捻干净、无臭味。
(6)瘘管无脓或趋于愈合。
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管治疗的主要目标是彻底清除根管中的细菌以及防止细菌的再次污染。已有研究表明，单纯机械预备方法无法完全去除感染，而化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的步骤。理想的根管冲洗剂应具备彻底清除玷污层、润滑根管、有效杀菌、对组织无毒性且不损伤牙齿结构的特点，然而现有的根管冲洗剂尚不能同时达到这些要求。次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO）是最常见的根管冲洗剂，尽管它有很强的抗菌和组织溶解作用，但对根尖周组织有毒性，会损害牙本质微机械结构，并且无法去除玷污层中的无机成分。
氯己定（chlorhexidine，CHX）具有抗菌性和组织亲和力，也是常用的根管冲洗剂，但它缺乏组织溶解能力。17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraaceticacid，EDTA）是一种钙离子螯合剂，可通过螯合作用使玷污层中的无机成分脱矿，但可以加重对健康牙本质小管的腐蚀。为达到更好的冲洗效果，通常将能够溶解有机组织的NaClO和能够使无机成分脱矿的螯合剂联合使用。
Qian等对根管冲洗剂联合使用的顺序进行研究，结果显示，先用NaClO然后再使用EDTA等具有脱矿作用的根管冲洗剂进行二次冲洗时对靠近根管的牙本质没有腐蚀，而当NaClO作为终末冲洗剂在脱矿冲洗剂之后使用时会导致牙本质被显著腐蚀。目前推荐的根管冲洗剂使用方案为先使用0.5%~2.5%NaClO作为最初冲洗剂，再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作为终末冲洗剂。为了获得更加理想的冲洗效果，研究人员不断地改进冲洗材料，并研制出多种新型根管冲洗剂。Hill在EDTA中添加Cetavlon（一种阳离子表面活性剂），表面活性剂的加入降低了EDTA的表面张力，增强了其渗透能力，有利于EDTA与底物接触，这种联合试剂被称为EDTAC。
与EDTA相比，EDTAC能更好地清洁玷污层，开放牙本质小管，同时其抗菌性也有所提高。在此基础上，Khedmat等进一步研制出SmearClear，是由17%EDTA、西曲溴铵和表面活性剂组成的混合物，它在清除玷污层上的作用与14.3%EDTA相似，但螯合作用低于17%EDTA。MTAD是3%四环素同分异构体、4.25%柠檬酸和0.5%表面活性剂的混合物，已于2003年被用于牙髓治疗，它能有效去除玷污层，对牙本质腐蚀较弱，但会导致牙本质紫红色着色。
QMix由EDTA、CHX和表面活性剂混合组成，呈弱碱性，pH值为7.5~7.8，最早由Pai等用于根管冲洗的研究。本文通过比较QMix与上述其他根管冲洗剂在去除玷污层、对牙本质的作用、对根管封闭剂的影响、细胞毒性、抗菌作用等方面的作用特点，将目前对QMix的研究成果作一综述。
1.QMix去除玷污层的作用
根管机械预备后，根管壁上形成玷污层。玷污层呈颗粒状，坚硬且不规则，其成分包括牙本质无机物碎片、成牙本质细胞突起、牙髓组织、坏死组织、细菌及其代谢产物。玷污层会堵塞牙本质小管，降低牙本质渗透性，影响根管封闭剂的渗入，因此在根管充填前彻底清除玷污层是根管治疗成功必不可少的条件。
1.1 QMix对玷污层有机组织的溶解能力
Arslan等研究了几种根管冲洗剂对有机组织的溶解能力。该研究使用金刚砂钻分离实验牙的冠部和根部，用止血镊将牙髓小心分离出来，通过测量根管冲洗剂作用前后牙髓组织的重量损失评估根管冲洗剂的溶解能力，结果发现，NaClO的溶解能力最强，QMix和CHX虽然具有较弱的组织溶解能力，但是单独使用时不足以达到溶解坏死牙髓组织的目的，因而需要与最初冲洗剂NaClO联合使用。
1.2 QMix对玷污层无机成分的脱矿作用
牙本质中钙磷比例的改变会影响牙本质的渗透性、微硬度以及根管牙本质的溶解度，同时也会影响根管封闭剂的密封性和粘接性。终末冲洗剂的脱矿作用受最初冲洗剂的使用时间和浓度的影响，最初冲洗剂NaClO浓度的增加和使用时间的延长会增强终末冲洗剂QMix对牙本质的脱钙作用。QMix与EDTA的脱矿作用孰强孰弱尚未得出一致结论，这是由于现有的实验采用了不同浓度且作用时间不同的最初冲洗剂NaClO，同时终末冲洗剂的使用时间也不同所致。Ballal等先用2.5%NaClO浸泡实验牙根1 min，再用7%马来酸（maleic acid，MA）、QMix、17%EDTA分别浸泡1 min，结果发现，QMix组钙含量下降最多，QMix和MA组磷含量下降最多，此外，EDTA组碳含量下降最多，MA组氧含量下降最多，QMix和MA组镁含量下降最多。
Aksel等先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min，再用QMix和17%EDTA分别作用2 min，最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min，得到与Ballal等的实验不同的结论，QMix组脱钙程度较EDTA组轻微减少。Taneja等先用5%NaClO作用1 min，再用过乙酸（peracetic acid，PAA）、17%EDTA、QMix分别作用5 min，发现PAA组钙含量下降最多，而EDTA组较QMix组的钙流失程度大，但两者差异尚无统计学意义（P>0.05）。
1.3 QMix去除玷污层的效果
在使用NaClO作为最初冲洗剂的基础上，QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污层的整体效果相似，且均优于单独使用5.25%NaClO和2%CHX。Eliot等选用成分相同但pH值略有差异的3种QMix进行研究，结果证明，它们在去除玷污层效果上均优于EDTA。将牙本质玷污层分为冠1/3、中1/3、根1/3三部分进行研究，其中根尖1/3玷污层的清除最为困难，而QMix去除根尖部位玷污层的效果较好。Vemuri等认为，QMix是最有效的清除根尖玷污层的终末冲洗剂；Jardine等认为，QMix和EDTA在清除根尖玷污层上效果相同且均优于其他冲洗剂。
Ballal等比较了MA、QMix和17%EDTA去除玷污层的效果，结果发现，三者在去除冠1/3、中1/3玷污层的效果上无明显差异，而在去除根尖1/3玷污层效果上，MA优于QMix，EDTA效果最差。Arslan等使用QMix与其他方法联合去除玷污层，发现QMix联合Er：YAG激光较单独使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污层。目前，没有任何根管冲洗剂可以实现既能溶解有机组织又分解无机物的作用。溶解有机成分的NaClO作为最初冲洗剂，联合含有螯合剂或酸的具有分解无机成分作用的终末冲洗剂使用，可以有效地去除玷污层，而QMix作为终末冲洗剂较其他根管冲洗剂具有更大优势。
2.QMix对牙本质的作用
2.1 QMix对牙本质的着色
QMix中含有CHX成分，NaClO与CHX联合作用可产生橘红色沉淀物，且沉淀中可检测出致癌物质聚氯苯胺。Arslan等用2.5%的NaClO作为最初冲洗剂，2%CHX和QMix分别作为终末冲洗剂冲洗牙本质，其中CHX组中94.8%的样本可见橘红色沉淀，QMix组出现橘红色沉淀的比例为50.9%，且着色显著减弱（P<0.001）。Arslan等和Kolosowski等对NaClO和QMix联合作用产生的橘色沉淀物进行定性分析，实验中均未发现聚氯苯胺形成。目前有关NaClO和QMix联合作用产生的沉淀物是何成分尚不清楚，因此，在确定沉淀成分之前，仍需在使用QMix前完全清除NaClO。
2.2 QMix对牙本质微硬度的影响
根管冲洗剂的渗入程度是影响牙本质微硬度的主要因素。表面活性剂可以降低冲洗剂的表面张力，继而增加其向牙本质中的渗入程度，导致牙本质微硬度降低。QMix中含有表面活性剂，由此推测可降低牙本质微硬度。在比较不同冲洗剂对牙本质微硬度的影响时，Aranda-Garcia等发现，QMix、17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做终末冲洗剂时对牙本质微硬度的影响相同。Kara Tuncer等发现，Qmix与17%EDTA+2%CHX，17%EDTA+2.5%NaClO对牙本质冠1/3、中1/3微硬度的影响相同。Das等发现，与传统根管冲洗剂相比，使用NaClO联合QMix冲洗剂对牙本质微硬度的损害最小。
2.3 QMix对根管治疗牙抗断裂性的影响
根管预备过程会削弱牙齿的抗断裂性。Uzunoglu等使用生理盐水、17%EDTA、含表面活性剂的EDTA、CHX、QMix冲洗根管预备后的离体牙，冲洗后的样本经牙胶尖充填，AH 26糊剂封闭，在温度为37 ℃、湿度为100%的环境中储存1周后，在垂直负荷下测量其抗断裂性，结果发现，终末冲洗剂会使牙齿的抗断裂性受损，其中用含表面活性剂的EDTA和QMix处理的根管治疗牙的抗断裂性能最好。
3. QMix对根管封闭剂的影响
3.1 QMix对根管封闭剂润湿牙本质的影响
相比于MA、EDTA、NaClO，QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus两种根管封闭剂对牙本质的润湿效果，这可能是由于QMix中的CHX提高了牙本质的表面能并减小根管封闭剂的表面张力。Kara Tuncer发现，QMix和EDTA+CHX可以显著提高根管封闭剂渗入牙本质冠、中1/3的程度，然而对封闭剂渗入根尖1/3的效果与其他药物无明显差异。
3.2 QMix对根管封闭剂粘接性的影响
根管封闭剂与牙本质的粘接效果受根管冲洗剂使用方案、封闭剂类型以及根管分段的影响。许多学者采用不同实验研究了QMix对不同根管封闭剂粘接性的影响。Elnaghy认为，QMix不影响biodentine和white mineral trioxide aggregate（WMTA）的粘接性。Aranda-Garcia等认为，QMix、SmearClear以及17%EDTA对环氧树脂粘接性的影响相同。Uzunoglu等认为，相比于17%EDTA，QMix组环氧树脂的粘接性更强，且QMix对环氧树脂粘接性的作用不受温度影响。Elnaghy的实验显示，QMix组与17%EDTA+2%CHX组对自凝树脂粘接剂黏固的玻璃纤维桩的粘接性较单独使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA时更高。然而，Barreto等发现，相比于2.5%NaClO，EDTA、QMix、SmearClear等含螯合剂的根管冲洗剂可导致自凝树脂粘接剂黏固的纤维桩的粘接性下降，提倡联合使用传统根管冲洗剂（NaClO）和超声波以达到在对粘接性影响最小的前提下彻底清洁根管的目的。
由于上述两个实验采用的是不同浓度的NaClO与QMix进行比较，因而不能认为实验结论存在矛盾。
4. QMix的细胞毒性
Chandrasekhar等选取24只体重在250~270 g的雄性小白鼠，并向每只小鼠的背部皮下注射生理盐水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix，通过比较注射区域的炎症反应比较细胞毒性，结果发现，QMix对小鼠皮下组织的细胞毒性最弱。Alkahtani等用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓间充质干细胞，结果发现，QMix对人骨髓间充质干细胞有细胞毒性，但与5.25%NaClO相比，QMix对细胞形态学的改变更弱，细胞存活率显著提高。由此可见，相比于传统根管冲洗剂，QMix的生物相容性更好。
5. QMix的抗菌作用
5.1 QMix的直接抗菌性
Stojicic等将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于悬浮状态的粪肠球菌单菌或混合菌，通过激光共聚焦扫描显微镜观察染色后的活菌数，结果发现，QMix和1%NaClO杀菌效果最好，可在5 s内完全杀灭细菌。将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜状态的粪肠球菌单菌或混合菌，发现QMix和2%NaClO的杀菌效果最好，QMix的杀菌数是1%NaClO的2~4倍。Gründling等通过鲎试验法（limulus amebocyte lysate，LAL）测定细菌脂多糖含量，得出QMix杀菌性最强的结论；然而更多实验发现QMix的杀菌效果不如6%NaClO。
5.2 QMix的残余抗菌性
Zhang等在粪肠球菌生物膜模型上评估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴铵、MTAD、QMix的杀菌性和残余抗菌性，通过菌落计数发现，QMix的杀菌性最强，但CHX的持续抗菌作用最好；然而武洲等的实验发现，在残余抗菌性上，QMix不及MTAD和0.2%西曲溴铵，但强于2%CHX。虽然残余抗菌性不是最好，但QMix可以在根管壁牙本质中存留120 d，非常有利于QMix在根管治疗后发挥持久的抗菌作用。
5.3 QMix的抗真菌作用
Elakanti等比较了5.25%NaClO、2%CHX、QMix对抗白色念珠菌的作用，结果显示，QMix的抗菌作用最强。Jose等比较了芦荟萃取物、番石榴叶提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用，同样得出了QMix的杀菌作用最强的结论。
综上所述，QMix能够有效去除玷污层，对牙本质的着色浅且不含致癌物质聚氯苯胺，同时对牙本质微硬度和根管治疗牙的抗断裂性影响最小。它可以提高根管封闭剂的润湿性且不影响其粘接性能。相比于传统根管冲洗剂，QMix的细胞毒性小，生物相容性好，杀菌性强，并且可以在根管治疗后保持持续的抗菌作用，因此QMix适合作为终末冲洗剂与最初根管冲洗剂NaClO联合使用；但目前国内外对QMix的研究仍处于基础实验阶段，该试剂的具体临床效果尚未明确，仍需通过进一步临床试验来验证。
探讨两种根测法确定根管长度对根管治疗期间疼痛发生的影响
目的对比研究电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间疼痛发生的影响。方法采用电测、X线片两种方法测量牙体根管工作长度，比较牙体牙髓病根管治疗期间发生疼痛反应的情况。结果 采用电测法测量根管工作长度组病例在根管治疗期间发生疼痛反应的概率明显低于X线片法组。结论 电测法测量工作长度能明显降低根管治疗期间疼痛的发生，值得推广。
【关键词】 电测法;X线片法;根管治疗;疼痛
牙髓病、根尖周炎是口腔科最常见的多发病，根管治疗是首选的最有效治疗方法。但多年来一直困扰术者的就是根管治疗期间急性疼痛的发生，这个并发症的发生应该是多种原因造成。本文通过笔者两年多的临床经历，在此探讨一下电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间出现疼痛的影响，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2009年8月开始随机抽取在本科门诊就诊的150例拟行根管治疗的患牙，其中牙髓炎80例，根尖周炎70例;其中切牙10例，尖牙16例，第一双尖牙30例，第二双尖牙26例，磨牙68例;年龄22～75岁，平均40岁左右。将上述病例按就诊先后顺序编号，奇数组为电测组(A组)，偶数组为X线片组(B组)。所有患牙术前均摄X线片，显示根尖孔发育完全，无根折、髓底穿通、明显侧支根管等发生。
1.2 方法
1.2.1 A组
患牙常规(活髓牙在局麻下)去腐、揭顶、拔髓(深度适中)、冲洗、吹干牙冠部表面形成绝缘状态，在根管内放入少量生理盐水。将根管电测仪(森田医疗器械有限公司，ROOTZX)参考电极小钩挂于患者口角与黏膜接触部，将测量电极夹持8号扩大针(阳极锉)金属部分的根部，使其缓慢进入根管(此时应注意不要强行进入根管、动作应轻柔)，观察屏幕指针到达APEX位置时立即停止进入，用橡皮片记录其位置，测出根管工作长度。
1.2.2 B组
用8号或10号扩大针插入根管，以术者的手感和患者的痛感来判断进针的深度，当扩大针进入有阻挡感，再用力有落空感或患者有痛感时后退1mm，在扩大针上做标记，再摄X线片，以确定根管工作长度。两组患牙都采取Protaper手用镍钛锉行冠根向技术进行根管预备，根管内FC棉捻封药，记录封药1周内出现疼痛的情况，通过复查及电话回访。
1.3 疼痛程度的评判标准
重度：封药后患牙出现难以忍受的疼痛，伴有患牙松动，局部肿胀等表现，患者一般立即复诊处理;中度：疼痛可以忍受，咬合可加重疼痛，一般自行口服抗生素后可好转;轻度：患牙封药后数小时内出现轻微疼痛，后自行好转;无痛：封药1周内无任何疼痛等不适。
2 结果
见表1。表1 两组患者术后疼痛出现的情况比较
3 讨论
在治疗中不能单纯为了治疗一颗牙而去治疗，应将牙齿与人结合起来，要顾虑患者看病的感受，尽量将治疗的痛苦降到最低，这样才能得到患者的认可。根管治疗目前是治疗牙体牙髓疾病的首选方法，但治疗期间出现的急性疼痛也是无法忽视的问题，有时往往会成为医疗纠纷发生的原因。出现了疼痛，很多患者就会怀疑治疗，从而产生不信任感，直接导致下一步治疗的中断。根管治疗期间疼痛的发生一般考虑以下原因[1]：(1)根管长度测量不准，导致根管预备不在工作范围内进行，无法将根管内感染物清除;(2)扩大针进入根管时将根管内的感染物质推出根尖孔;(3)根管内封药刺激以及其他一些原因。因此应该采取一定的措施将这种并发症尽量降低，使治疗能够顺利完成。通过上述两种方法的比较，笔者认为电测法测量根管工作长度在根管治疗期间可降低疼痛的发生。研究表明根管长度测量仪测量根管工作长度的准确率可达94%[2]，它的意义不仅在于根管充填时能够准确把握工作长度，其真正的意义更在于根管预备的开始就对根管治疗有了把握。这种根管治疗叫做可控制根管治疗。根管预备严格按照工作长度进行，这样根管内的感染物质就不会被推出根尖孔，研究表明这是避免根管预备后疼痛发生最重要的因素。X线测量根管长度一般要结合术者的手感，扩大针进入时较盲目，往往会超出根管，而将根管内的感染物推出，疼痛的发生在此就埋下了隐患;同时，据相关研究报告约有53.59%的牙根其根尖孔不在根尖末端而在根尖旁侧[3]，但X线片只能从一个平面显示，这样往往会导致测量长度的较大误差。而电测法在测量时一般根管锉到达根管狭窄部时它就可以精确的显示，避免了根管锉超出根尖孔而将感染物推出，同时获得更为精确的工作长度，这对治疗期间降低疼痛发生起了重要作用，故临床应该大力推广。使用根管测量仪两年多以来，体会到在临床使用中需要注意以下几点：(1)临床上牙冠缺损至龈下的牙齿在行根管治疗时，如有牙龈息肉则仪器的使用将受到限制，必须将牙龈息肉切除，以保证阳极锉不与牙龈接触;(2)测量过程中应保证根管锉不与金属修复体接触，否则影响数值的准确性;(3)扩大针的手柄不能为金属，否则将影响测量的准确性;(4)由于牙周组织的慢性炎症导致根尖区吸收破坏或根尖孔尚未发育完成呈喇叭口状的年轻恒牙，用根测仪探测的工作长度将小于根管的实际长度。这是由于根尖孔过大时，根尖狭窄区的消失，测量中所使用的初锉在根尖孔位置不能接触到根管壁，使得根管测量仪不能准确地测量到根尖孔阻抗的改变而造成误差[4];(5)根管内若血性渗出较多也会影响其测量的准确性; (6)根尖周病变形成的间隙会影响锉尖与牙周膜的接触，造成测量的数值变大; (7)电量不足对测量结果也有一定的影响;(8)根测仪禁用于戴心脏起搏器的患者。
头痛对全身各系统的影响
1. 精神心理状态
急性、剧烈的头痛可以引起患者精神紧张奋、烦躁不安以及强烈的反应如大哭大喊。长时间的慢性头痛可使大部分患者呈抑制状态，情绪低落，表情淡漠。
2．神经内分泌系统
剧烈的刺激，中枢神经系统表现为兴奋状态，其中表面痛多表现为交感神经兴奋，深部痛为副交感神经兴奋。对于内分泌系统，由于疼痛刺激兴奋交感神经和肾上腺髓质，儿茶酚胺分泌增多，肾上腺素抑制胰岛素分泌促进胰高血糖素分泌，增强糖原分解和异生，使血糖升高，呈负氮平衡。由于垂体肾上腺皮质激素增加，皮质醇、醛固酮、抗利尿激素增加。甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸也增加。
3．循环系统
心脏在剧烈疼痛时心电图可出现T波变化。脉搏频率在浅表痛时增快，深部痛时减弱，变化与神经疼痛程度有关。血压一般与脉搏变化一致，高血压患者因疼痛而血压升高；反之，剧烈的深部疼痛引起血压下降，发生虚脱、休克、昏迷。
4．呼吸系统
强烈疼痛时呼吸快而浅，一般每分钟通气量无变化，但是与呼吸系统无关部位的疼痛，由于精神紧张、烦躁不安也可以产生过度换气。
5．消化系统
强烈的深部头痛引起恶心、呕吐，一般多伴其他自主神经症状，表现为消化功能障碍，消化管运动和腺体分泌功能紊乱。
6．泌尿系统
由于反射性血管收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。
综上所述，头痛有以下特点：
①头痛是机体组织血管受到较强的物理、化学等因素刺激所产生的比较复杂的局部或全身病理生理变化。
②机体对头痛的感受程度、反应大小与疼痛的性质、强度、范围、持续时间以及机体内外各种因素有密切的关系。
③头痛与精神心理状态相联系，往往产生不愉快的情绪反应。
④从头痛的发病来看，可分为功能性头痛和器质性头痛。
⑤有时与头痛相伴还可出现其他感觉异常，如对疼痛敏感，触摸患部患者即反应为疼痛、局部知觉异常、肌肉紧张、运动障碍、知觉全部减弱或消失等。
对根管治疗的探索体会
【摘要】 自参加工作以来在根管治疗路匕的一些探索，希望通过此与各位同仁一同分享自己在根管治疗路上的一些体会，同时也希望本文能对那些正在根管治疗路上摸索前行或是即将准备踏上这条路的同志们有所帮助。
【关键词】根管治疗；现在进展根管治疗已经得到了社会的广泛认可，它已经成为了临床上治疗牙髓及根尖周病的常规手段[1]，所以真心想做根管的同道们应该摆正心态，而不是老是抱怨根管治疗太累不挣钱，其实我们现在已经是身在福中了。
1 理念决定治疗
现代根管治疗的进步不仅是器械与技术的进步，更为重要的是治疗理念的进步与完善!比如髓腔开放与牙髓失活等问题，无奈现在临床上还是有很多的医生在大量的开放。这里我想与各位泔论一个问题，根管治疗到底是过程重要还是结果重要，在临床卜有很多的医牛都有一个误区，根管治疗的目的就是要做出一个漂亮的根充片，而不是沣重根管治疗的每个过程 细节。
现在我们主要是通过牙片来衡量一名牙体牙髓科医生的根管治疗水平，但我想告诉大家的是牙片有时也能蒙蔽我们的眼睛。自己也曾经很无知的指着自己的一个根充片对一位根疗后疼痛的病人说：“您看这牙片多好，长度正好，三维致密，不管您拿着这个去哪个医院人家都说不出问题来。”
随着牙科CT的出现[2]，遗漏根管，根充不致密一照就知道，所以今后患者的眼睛会越来越雪亮，其中一病例，根充片看的还不错，但实际情况是近颊根管不通(可能是形成了台阶，距根尖孑L约3ram)要是换个角度后再照相信大家都知道结果会是什么样。
2 对工具的依赖
现在很多同行都抱怨我也想把根管做好可是手上没器械怎么做，这一点我也深有体会。记得每次我们参加完展会或是根管讲座后，很多医生的想法就是你看人家做的根管多漂亮，要是我有镍钛，显微镜，超声我也能做的很好[3]。“考虑器材的问题越多，常常，考虑摄影本身的问题就少”。当然有好的工具我们确实能事半功倍，但是对于当前的同情与现状很多基层医生的条件都是相当有限的，那么对于我们这些基层医生我们应该怎么办，做些什么?我的想法是，在现有的条件下，把基本功打扎实，身为一名牙体牙髓专科医生要是连根尖分又与根尖分歧都不知道那就有点说不过去_r。深刻领会现有自己掌握的技术，比如说逐步后退法，改良逐步后退法，冠向深入法等的 别与各自的优缺点，并在此基础上能有所创新。如果说你连根管预备都做不好，就算是给你热牙胶你一样也只能是干着急，因为你连主尖都放不进去就更别谈把根管充填好了。所以我们一定要循序渐进，把基础打牢，而不是一味的怨天尤人。虽然我们手上的器械是落后的，但是我们的理念并不落后！
3 培养良好的习惯
这个习惯包括两个方面一是学习习惯，二是操作习惯。
习惯养好了，出的精品自然就会多，种瓜得瓜，种豆得豆，水到渠成!对于学习习惯我想说的是我{fiSt该自己认真的研读一些书籍而不是光寄希望于走捷径靠别人教你～些小技巧，别人教的毕竟是有限的，而且往往是知其然而不知其所以然，这样你永远只能跑在别人后面。我们不要光会自己学，学习之余应该学会与别人交流分享，我自己就有很深刻的体会，有的时候自己看书时遇到一些问题就是想不明白，而把这些东西拿出来与同事一交流，可能就是对方无意间的一句话就把你给点醒了，所以有一个良好的学习队伍和学习氛围对自己的提高会很有帮助!对于操作习惯我觉得应该是“根管治疗的标准化”[4]！
4 根管治疗标准化流程
要防止带入新的感染；严密充填根管系统和良好的冠方封闭，防止再感染，一切有悖于此原则的，在根管治疗过程中都是我们应该尽量避免的！
4．1 根管治疗难度评估，包括对自身治疗水平的定位及患牙治疗难度的评估。对于那些超过自身治疗水平的牙我们应该有“知难而退”的精神，该转诊的就转诊，而不是等到干不下去出了问题了才想起来转诊。
4．2 术前准备包括明确诊断，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案、治疗费用及可能出现的问题，经患者知情同意后再进行治疗及器械准备。这里补充一点，鉴于根管治疗的时间相埘都比较长，所以我们厌生在操作时一定要有一个正确的椅位和姿势。
4．3 髓腔入口的制备f开髓)首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿人髓腔，换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，使髓室充分暴露；最后用金刚砂钻修整洞形。或直接使用护髓底金刚砂车针去除全部髓顶并修整洞形。开髓后的壁应与根管的根尖l/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力。
4．5 丁作长度的测定这一点是重中之重，一旦自己对测定的工作长度有所怀疑，最好在先拍摄初尖锉片确定工作长度后再形根备，而不是等酿成大祸后再想着补救!
4．6 根管预备深刻领会各种预备方法的优缺点，取长补短。个人习惯冠部扩大+平衡力法+根尖部的逐步后退，配合EDTA的使用效果会更好 。总之根管预备的目的是，形成流畅的根管锥度，完整的根尖屏障，为根管充填做好准备。
4．8 根管冲冼了解各类冲洗液的作用并合理运用，冲洗针头应达到一定的深度，冲洗液量应该足够。
参考文献
⋯ 张杨．牛牙症患牙根管治疗的疗效探讨-[J]．广东牙病防治，2010，f011：38—40
f2]刘成霞，等．人下颌恒切牙管间峡区解剖的显微cT研究lJl_华西口腔医学杂志，2010，(o2)：177—1 80
[3]徐默菡，杨立斗．超声清洗减少根管预备后疼痛反应的临床观察l Jl_西南军医，2010，(ot)：32—33
【4]何天育．根管治疗的现代进展[J]．巾国礼区医师(医学专业)，2010．(03)：8
I5]郑庆华，李文，黄定明．恒牙根管弯曲的解剖学特征[J]．国际口腔医学杂志，2010，(03)：317-319
牙龈萎缩对人脸部容貌的影响
大家日常都有这种经验。就是许多人上了年纪，容貌变老的最直观感受其实并非来自眼角的皱纹，而是来自于嘴部周围的干瘪塌陷，而这种干瘪塌陷，就是由牙龈大面积萎缩造成的。许多人牙龈萎缩、牙齿过早脱落，以为装上假牙就能改变这种脸部干瘪塌陷的现象，其实不然。
初生婴儿一颗牙也没有，面颊及嘴部周围却非常饱满，其中的秘密就在于初生婴儿健康的牙龈作为基础。
所以说，牙龈对我们的容貌和牙齿的牢固，都起着至关重要的作用。
牙医巴巴讲堂：磨牙对身体的影响
磨牙对身体的影响：
（1）磨牙症最直接的影响，使牙齿组织广泛损耗，面容苍老，影响患者的美观
（2）对牙周组织的影响：磨牙症者产生的胎力很大，这种胎力作用于牙周组织时，轻者出现代偿性反应，牙周韧带增宽增厚，牙槽骨亦增生；重者牙齿磨耗，产生咬合创伤，可以产生牙周病变。
（3）其他影响：磨牙症者不仅对整个口领系统都有影响，而且使患者精神紧张、焦虑、烦恼更增加肌肉张力，至病情加重。夜间磨牙者，影响他人睡眠，另外也不利于美观。
偶尔磨牙对健康影响不是很大医|学教育网收集整理，但长期磨牙则可造成心理及生理上的障碍，因此，有磨牙症的人应积极就医，不可马虎对待。抓住心理调适这个最关键的问题，通过多种方式摆脱心理压力、稳定情绪，是治疗磨牙症的一剂“良药”。
如果您为您的牙齿和同屋的人考虑的话，也可以花上一两百元钱定做个颌垫，磨牙时就不会发出难听的声音也不会磨损牙齿了。