根管治疗根尖区预备：临床原理及方法
根管治疗根尖区预备：临床原理及方法
根管治疗时最常遇到的问题是如何确定根尖区主尖的尺寸（MAD）。本质是，医生希望知道根尖区已经预备的很充分，何时可以开始充填。另外，医生也希望知道 不同的根管解剖结构对确定MAD的影响。也就是说，上颌第一双尖牙颊根是否应该预备到和下颌磨牙远中根管同样的尺寸。本文试图解答这些问题，并提供一些临 床上可行的，有文献支持的方法来确定MAD。
确定理想的MAD应该考虑以下几点:
1、文献推荐
2、在进行根尖区预备扩大时，避免发生医源性损伤
3、方法必须可靠、安全。
我们将按照以上顺序来谈这个问题。
文献的推荐
良好的MAD意味着根尖狭窄区四周的牙本质被切削掉。良好、充分的MAD和小尺寸的根尖区预备相比有以下优点：更利于冲洗、更便于清理碎屑、更利于主牙胶尖充填就位。文献的共识是：更充分的MAD更利于获得一个更清洁的根管。
扩大预备根尖区时避免医源性损伤
在谈具体方法之前，必须考虑到以下几种原则：
1、 最终根管形态需要有一定锥度。根尖狭窄区必须保持位置和尺寸不变。根尖狭窄区是阻断细菌、牙髓、冲洗液、糊剂和根充物的屏障。根管位置不能改变，只是尺寸 有所扩大。锥度和MAD应该恰当，便于冲洗和充填。实现这些目标的同时，要避免医源性损伤。很重要的一点是，实现充分的MAD和保持根尖狭窄区不受影响是 可行的，也是必须的。充分的MAD意味着将根管向根尖充分预备直到根尖狭窄区（但不影响根尖狭窄区）。
2、根管机械预备是一种清理根管的方法，但同时必须结合根管冲洗。文献证实，根管冲洗可以大大减少根管内的细菌数量。有效根管冲洗的方法有：加热冲洗液；去除玷污层；交替使用EDTA和抗菌溶液；超声荡洗；冲洗液用量、浓度和次数要充分。
3、建立根管直线通道，便于机用镍钛器械和手用K锉能够顺畅的进入根管而不损伤根管壁。去除所有的解剖结构上的阻碍性因素。根管口下方进行根管预备时，需要去除颈部的牙本质三角结构。
4、整个根管预备过程中都要注意进行根尖疏通。根尖不疏通会引起医源性损伤，且根管清理和成形效果不佳。应该用小号手用不锈钢锉进行有效根尖疏通。注意预 弯手用不锈钢锉，最好用SybronEndo公司的EndoBender预弯器进行预弯。预弯和经过修整的手用不锈钢锉特别适用于进行根管疏通。
5、我们将手用不锈钢锉安装在M4安全手机（SybronEndo）将根管疏通至工作长度。（图4）M4回旋手机安全、高效、省时、避免手部疲劳。这种方 法不易折断器械。如果手用不锈钢器械距离根尖狭窄还有1-2mm，且锉的尺寸是10号或更小，不会发生根管偏移。M4安全手机顺时针、逆时针交替旋转30 度。不能使用M4手机将手用锉疏通根管至根管全部工作长度，也不能用于穿通钙化根管。应该使用预弯的手用锉疏通至根管全长后，才使用M4手机驱动手用不锈 钢锉进行根管预备。
6、应该根据根管解剖形态确定适当的预备后根管锥度。复杂根管锥度应该预备的小些。对于机用镍钛器械而言，不同的系统在预备大锥度根管方面能力不一。磨削 成形的器械与扭转成形的器械（TF, SybronEndo; Figs. 1–3）相比弹性差，易折断。了解不同的系统能够将根管预备到什么锥度对于决定最终根管预备锥度、器械使用顺序和是否需要进行根管口敞开都至关重要。在复 杂根管中预备大锥度根管需要小心发生根管侧穿。过度预备根管会让根管脆弱，发生根折。
7、在最终根管冲洗、切削、充填的止点确定方面，不同的医生看法不一。不管是死髓还是活 髓牙，我都将根尖狭窄区作为止点，同时确保根尖疏通。可以综合多种信息来确定根尖止点。例如，医生可以从术前片预估初始工作长度，并结合K锉的手感来确 定。此外，如果根管是通畅的，并初步预备，可以通过纸尖尖部的出血点来确定。这些方法结合根管长度电测试，可以准确确定根尖狭窄区。当根管扩大后，工作长 度会变短，这取决于根管的长度和弯曲度。因此，需要频繁确定工作长度，避免器械超出根尖孔。
8、根管器械预备顺序各不相同，这取决于医生习惯、根管形态和使用的镍钛锉系统。使用机用镍钛器械时，有两种主要的根管预备目标，“基础预备”（使用25 号.06或.08锥度器械预备到工作长度），和“扩大预备”（将MAD扩大到大于25号）。需要注意的是：据文献报道，根尖狭窄区初始尺寸平均而言 在.28mm左右。根尖区预备小于这个尺寸，意味着可能根尖区有部分区域没有充分预备，导致根管清理不充分。
Crown-down技术意味着根管预备从较大的锥度和根尖尺寸器械开始，器械锥度和根尖尺寸逐步减小。每个器械都比上一支器械向根尖方向更深入的预备。
以上是“基础预备”，然后医生进行“扩大预备”。通常采用后退预备的顺序进行扩大预备。扩大预备时，医生从小号锉预备到大号锉。例如，基础预备时，根管预 备到.06/25号，然后使用30号、35号和40号锉。可以使用稍小锥度的机用镍钛器械开始进行扩大预备，这样器械进入根管更容易。如基础预备时根管 是.06锥度，那么可以用.04锥度的锉进行扩大预备。这样.04锥度的锉只切割根管根尖部分区域。如果医生使用.08锥度TF预备成形根管，那么可以使 用.06和.04锥度的TF进行根尖扩大预备。
根尖扩大预备快速、高效。这些附加步骤，仅需医生将更大号数的锉插入根管至工作长度，并适当冲洗和回锉。然后，再插入更大号数的锉，直到获得理想的MAD。扩大预备的顺序下文将详述。
9、在进行扩大预备的时候，不同的机用镍钛系统有各自的局限性和优势。有些系统切割效率高，有些更有弹性，有些系统能够预备到更大的MAD，有些则不行。 有些系统无法获得充分的MAD。如，有些系统没有大于40号的锉。有些锉太坚硬，只能在直根管中使用，不适合将弯根管预备到较大直径。要了解各个系统这方 面的能力，需要现在离体牙上进行练习。
有不同的临床方法来建立更大的MAD。TF是一种有效的、值得推荐的选择。它适用于基础预备和扩大预备。TF有不同的锥度和尺寸选择。可以通过搭配这些锉，几乎可以在所有的牙齿根管中进行预备，而不受根管弯曲度的影响。
TF和其他磨削成型的机用镍钛器械有本质的差别，TF不会破坏金属的颗粒结构。扭转的镍钛器械能够产生切削沟槽，为了扭转镍钛器械，金属必须从奥氏体晶体 象构象（CPC）转变为菱面体（R）晶体象构象。R象是奥氏体和马氏体之间的中间型CPC，奥氏体是镍钛处于休息状态时的CPC，而马氏体是当有压力施加 给镍钛时的CPC。镍钛在受到压力能够弯曲就是转换为马氏体转化的结果，这一转换重新排列了CPC的原子，使金属表现出超强的弹性。当镍钛达到弹性极限之 前，金属能够恢复为初始的形状。达到弹性极限之后，如果金属继续受压，就会变形并处于塑性形变的功能范围，不能恢复为初始的形态。对于磨削成型的机用镍钛 锉，变形是丢弃器械的明显指证。TF比磨削成型的镍钛锉拥有更广的塑性形变范围，因此如果TF的沟槽发生了一定的变形（螺纹松解），TF仍然可以使用。 TF的螺纹松解并不是像磨削成型的机用镍钛器械那样是立即丢弃的指征。
TF在制作的过程中没有破坏金属的颗粒结构，在其表面或切削刀刃处没有金属磨削造成的表面不完整。这种表面的不完整和缺陷是发生循环疲劳和扭转压力时器械最容易折断的部位。没有这种缺陷部分地解释了TF的临床能力。
扭转成型的器械
TF和传统的机用镍钛器械相比具有很多优点，因为它没有受到磨削成型锉的局限性。其特性如下：
1、TF可以通过一根或不超过两根锉针完成所遇到的90%临床病例的基础预备，最常用的单根锉针基础预备是.08/25，当使用两根锉针时，最常用的依次是.08和.06。
2、TF可以预备出比磨削型机用镍钛锉更大的锥度，例如使用磨削型机用镍钛锉，最常见的预备锥度是.06，当使用TF时，可以轻松安全将根管预备到.08 和 .10的锥度，并保证该根管没有发生穿孔的危险，或者即使如此大的锥度，也不会过多地去除牙本质而引发根折。对于更粗大的根管，例如上颌磨牙的腭侧根管， 根尖通常会被预备成.10的锥度。对于中等的根管，根尖通常被预备为.08的
锥度（例如下颌磨牙的近中根）。对于细小、弯曲、高度钙化的复杂根管，根尖通常可以预备为.06的锥度。
锥度为.12的TF通常用于打开根管口而不需到达根尖。.04的TF用于细小根管（已经建立了顺畅通道的），进行初步的、轻微的根管扩大有助于随后的成 形。举例而言，如果已经建立了顺畅的通道而根管非常复杂，可以先使用.04的TF进行轻微的扩大，令随后的成形更加高效并减少锉针折断的风险。
3、TF和磨削型的镍钛锉相比，在预备根管时需要插入的次数更少。通常，TF锉只需要插入3－4次就能够达到根尖，完成根管的基础预备。
4、如果事先在离体牙上充分练习，医生达到相同的预备任务需要使用的TF器械数量和插入的次数都将减少。基本上，需要使用两根TF锉完成基础预备的病例现在可能只需要一根，需要使用TF器械插入4－5次的可能只需要3－4次。
使用扭转成型的器械进行根管预备，获得扩大的根尖区主尖（MAD）尺寸。
在治疗的基础预备阶段，TF采用crowns down技术（如前所述），从较大锥度过渡到较小锥度。为了预备出更大的MADs，则采用逐步后退法，从较小的根尖尺寸向更大的根尖尺寸过渡。具体过程的详细步骤如下所述。
1、 在达到直线通路和清除了颈部的牙本质三角之后，就完成了根管口的塑形。在进行根管口塑形时请记住，无论根管口预备时的初始尺寸是多少，根管塑形最终完成时 的锥度必须在根管内保持连续。因此，对于粗大简单的根管（如上颌磨牙的腭侧根管），进入冠部三分之一的第一根锉针通常是.10TF。对于复杂程度中等的根 管（如下颌磨牙的近中根），.08是进入根管的第一根锉。对于高度复杂的根管，例如下前牙，根管高度弯曲和钙化的根管，使用的第一根锉应该是.06的 TF。
如果医生之后想使用TF锉预备出更大的锥度，那么在使用初始锉针进行预备时可以远离根分叉的地方，换句话说就是朝向牙本质最厚的方向预备。同样值得注意的 是即使开始预备的锥度较小，也可以在之后预备出更大的锥度。但是，根管一旦塑形，锥度是不可能变小的。因此，在最初进行根管锥度的预备时，相对保守总是安 全的，牙本质总是可以去除的，但是却不可能补回来。
2、 使用手用K锉将根管疏通到预期的工作长度并建立顺畅的通道，最理想的是使用如上所述的M4手机。
3、 当第一根手用K锉达到预期的工作长度时，使用电子根尖定位仪获得实际的工作长度。
4、 使用TF从大锥度向小锥度逐步深入前进，直至完成基础预备。根据需要预备牙根类型，第一根进入根管的TF锉在很多情况下可以是在进行MAD扩大预备之前完 成基础预备的最后一根锉针。例如，对于很多根管，.08TF可以是使用逐步深入前进法反复插入预备根管（在每次插入之间进行冲洗和疏通）达到根尖的单锉针 技术。如果不使用过度的压力的话在无压力的情况下，单根TF锉就不能在连续的插入预备时向根尖方向深入，那么可以随后使用下一个锥度较小的锉针以完成基本 预备。例如，较粗大的根管可以使用.10和.08作为双锉针技术，而.08和.06可以用于更加复杂的根管。值得注意的是当.06TF先到达根尖时，如果 需要，通常可以接着使用.08TF以预备更大的锥度。
TF在手机上使用时转速为900rpm，关闭转矩控制。应被动地插入并在完成一次连续可控的切削动作后拉出，一旦遇到阻力就将锉针拉出，冲洗根管，并在 TF再次插入后重新冲洗、疏通。如果使用这里推荐的这种温和、被动的手法，TF可以使用大约2－3颗牙齿。不建议在根管内上下抽提TF，或点啄式使用。锉 针应该打开旋转后进入根管。
5、 当.08/25 或 .06/25的TF达到实际的工作长度时，医生可以对根尖进行测量，这是估计根尖孔原始尺寸以指导最终预备的MAD的简单方法。例如，如果25号不锈钢手 用K锉在轻轻加压的情况下不会穿通或超出实际的工作长度，可以将其作为根尖狭窄区和测量根尖的初始直径。在这个临床病例中，如果25号手用K锉卡在根尖， 则可以将根管预备到比卡在实际工作长度的初始锉大3－4个号的尺寸。在这个例子中，如果25号HKF锉卡在实际工作长度，则可以使用.06/30 和 .04/40进行后续的预备。
正如前面介绍的原理所述，.06 和 .04这种较小的锥度插入.08的锥度时将仅在锉针的尖端进行切削。如果医生想使用另一套个器械系统预备出更粗大的MADs（K3, SybronEndo; LSX instruments, Lightspeed, Discus Dental），将小锥度的器械插入大锥度时的原理是一样的。
6、 TF预备之后可以充入主尖进行封闭。虽然有很多方法可以选择主尖适合已有的预备，专家们通常倾向的理念是选一个通用的主尖，然后将其修剪至适合特定的根 管。这个通用的主尖是.06/20，它将被修剪为适合根尖的尺寸。例如，.06/20从尖端向后5mm处的尺寸是50，当预备的MAD是50号时， 将.06/20的尖端剪掉5mm就所需要的适合的主尖。其隐含的数学原理很简单：.06/20主尖尖端向后1mm的直径是26mm，向后2mm的直径是 32mm，向后3mm的直径是38mm，向后4mm的直径是44mm，向后5mm的直径就是之前提到的50mm。其他通常使用的主尖可以按照同样的方法进 行修剪的是FM和M尺寸。
我们使用RealSeal (SybronEndo)进行充填(图. 5 和 6)。RealSeal是一种聚酯合成的聚合体，能够粘结充填体和根管壁，在体内和体外的检测中都能够显著减少根管空隙的渗漏。此外如果不选用主 尖，RealSeal也可以作为充填物使用。（图7a和b）
本文介绍了关于扩大MADs的原理和预备方法的临床相关讨论，终点是建立通路，选择正确的锥度以适合牙根解剖和预备更大MADs的临床意义，并且在此过程中没有发生医源性损害的危险。
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根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备
根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验讲座
讲座报名通知书
讲座日期：2011年07月15日
讲座主题：根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验
主讲人：北京大学口腔医院门诊部赵奇教授
主办方：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
演讲题目：根管治疗之若干问题
讲座地点：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
讲座地址：上海市闸北区延长中路299号
交通路线：地铁一号线北延伸段延长路站3、4号出口公交741 944 959路童家浜站，公交937 858 876共和新路站，公交95 916 253 722 46 912 518 849 路闸北公园站
讲座流程：
8:00-11:00 赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的演讲
11:00-12:00 根管测量预备一体机的使用及功能介绍
12:00-13:00 午饭及休息
13:00-16:00 根管测量预备一体机的现场体验&赵奇教授的互动答疑
特别提示：由于另安排了现场体验的活动，故请各位医生在报名参加听课的同时，注明是否参加现场体验。承办方将把所有报名参加现场体验的医生进行分组，以确保每位体验的医生都有充分的时间进行器械操作。每小组体验使用时间为1小时，轮流进行使用体验。同时会安排专人对医生的体验使用进行现场指导。在小组进行使用体验时，其他等候的医生与赵奇教授进行互动答疑。
报名截止日期：2011年7月8日（限前50位报名参加者）
收费及注意事项：本学习班的收费金额为叁百元整，由主办方发放二类学分，人数限定50位，以回执报名日期先后为准。
学习班提供工作午餐。
学习班将进行现场收费并提供发票。
另参加者往返路费及住宿费用需自理。
回执
姓名： 工作单位：
请在确定参加的培训项目前打钩：
□ 参加赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的讲演
□ 参加根管测量预备一体机的现场使用体验
备注：请接到此通知并确定参加此次培训的牙医，务必认真阅读通知内容，并仔细填写回执。务必于2011年7月8日前将回执通过邮寄、快递、电邮或传真任一方式进行报名。
邮寄地址：上海市松江区新桥镇新效路180号
根管治疗中不同预备方法的临床疗效观察
［摘 要］ 目的：评价两种根管预备方法的临床治疗效果。方法：采用机用镍钛扩大锉和手用不锈钢扩大锉扩大根管，并对两组病例术后疼痛以及充填情况加以比较。结果：发现机用镍钛扩大锉扩大根管，具有去除根管感染物质彻底，根管形态保持良好，速度快，术后疼痛率较低的优点，但易出现断针。而手用不锈钢扩大锉扩大根管速度较慢，术后疼痛率略高，但不易出现断针，操作上容易掌握。结论：两种根管预备方法都有优缺点，可以结合起来使用。
【关键词】 根管治疗；镍钛扩大锉；根管充填；疼痛
根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病的最佳选择方法。随着根管治疗技术的不断提高和完善，许多以往不能保留的患牙得以保存，延长了患牙的使用寿命。但在根管治疗的同时也会出现许多问题。本文将1 a来使用机用镍钛扩大锉(PROFILE)和传统手用不锈钢扩大锉(Kfile)分别采用逐步伸入法和逐步后退法，扩大根管的两组病例加以对比，并对这两种根管治疗方法的临床效果进行评价。
1 材料和方法
1．1 材料和器械
TECNIKA微型马达；机用镍钛扩大锉PROFILE；手用不锈钢扩大锉(Kfile)15#~60#；根管糊剂(CORTISOMOL)；ROOT、ZX根尖定位议；牙胶尖(15#~40#)。
1．2 病例资料
选择门诊患者需要进行根管治疗的牙齿，共100例，195个根管，男46例，女54例，年龄12岁~63岁。
1.3 治疗方法
将患者随机分为逐步伸入法治疗组和逐步后退法治疗组，根管治疗包括开髓，进入髓腔，清理病变牙髓组织，测量根管工作长度，根管扩大及冲洗，每次更换扩大锉时3％过氧化氢冲洗，然后吸干，进行根管充填。
1．3．1 逐步伸入法
患牙开髓后，微型马达调速至150 r/min~300 r／min，由大到小选用机用镍钛扩大锉，依次从冠部逐渐向根尖伸入扩大，首先用锥度为0.08的O．S#3，因为他短(19 mm)所以很容易插入根管，不会遇到任何障碍，轻进轻出大约5 s～10 s，这时不要考虑工作长度，只需让仪器自然进入根管，当进入较难时，不要增加压力，抽出仪器继续下一个，O．S#2，扩大根管口及冠部三分之一，然后分别用06／25#和06／20#扩大根中三分之一，然后用手用扩大锉Kfile 15#以电子定位仪确定工作长度，最后根据工作长度用04／208#，04／25#，067/20#由大到小扩大根尖三分之一。
1．3.2 逐步后退法
患牙开髓后测量工作长度，根据工作长度使用扩大锉，从15#由小到大依次扩至25#，以完成根尖形态，以后每增大一号扩大锉向冠部后退1 mm，扩大至60#，使根尖到根中三分之一有逐渐向上增大的锥度。
1．3.3 根管充填
所有病例均采用糊剂加牙胶尖充填法充填，充填前首先进行试尖，即按根管工作长度和所预备的根管大小选择一合适的主牙胶尖，然后将糊剂送入根管内，经数次，即可将糊剂充填根管，将主牙胶尖插入根管，直至应达到的长度，如果根管内尚未填紧，可加用一根或数根副牙胶尖，用一热器械将髓腔内的牙胶尖末端切去，最后用氧化锌暂封，充填结束后，均摄X光片，了解根充情况。
1．4 评价标淮
对两组病例进行评价的主要标准是术后疼痛情况和根充情况。
术后，按疼痛进行分级：根据Mohdsulong［1］提出的标准进行疼痛分级。0级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛，无需处理；Ⅱ级：感到疼痛，需要服止痛药和降低咬 缓解疼痛；Ⅲ级：疼痛剧烈，甚至伴局部肿胀。
根充标准参照肖命振标准［2］及X光片示，恰填距根尖约1 mm以内为最佳，根管充填材料距根尖2 mm以上或穿出根尖，被认为是治疗上的缺陷、欠填和超填。
2 结果
见表1，表2。表1 根管治疗手动组和机动组发生疼痛的情况比较疼痛分级 手动组(略)表2 充填情况比较（略）
3 讨论
理想的根管治疗不仅需要扎实的专业知识和熟练的技术，完善的设备和高效的器械亦十分重要。Profile机用根管预备系统，以其卓越的成型性能，省时省力及更好的根管清理，更低的术后并发症等特点，近年来倍受临床医生的青睐。
表1表明，应用镍钛器械能明显降低疼痛的发生率。镍钛合金之所以能减轻术后疼痛，可能因为它本身具有良好的柔软性和精确的恢复原有形态的能力，用其制成的根管锉其弹性比较好，另外，镍钛Profile采用的是冠根向根管预备方法，而且根管扩孔钻锥度较大，可有效地开放根管冠1／3和中1／3，早期去除污染最严重的组织，减少根尖部感染，同时，它可使弯曲根管的弯曲度减少，有利于器械操作，便于消毒液冲洗至根尖部，彻底消除根管内感染物质，减少根管阻塞或碎屑被推出根尖孔的危险，减少术后急症。但当镍钛扩大锉扩大根管时，如果无法继续深入时，不可强行压入，否则易造成断针。这是它的最大缺点。
在根管预备方面由于用Profile镍钛扩大锉扩大后的根管其根尖1/3锥度较大，使得牙胶尖更容易插入，减少欠填的机会，而用手用扩大锉扩大弯曲根管，由于其尖端锐利，有较强的切割功能，使用不当在根尖部易形成台阶、侧穿，最终影响充填。
根据两者的优缺点，选择了把两者结合起来使用的方法，就是在根的冠及中1/3处，由于根管较粗、直，使用机用镍钛扩大锉扩大，彻底去除部分感染物质，减少被手用扩大锉推出根尖孔的机会，同时形成一个锥度较大的通路，而在较弯曲的根尖1/3，使用手用扩大锉，利用其尖端的切割使根尖成形，而且手用扩大锉可进行预弯，同时锥度较小，并可通过手感进行扩大，因而可防止断针，这样既缩短了操作时间，又防止断针，同时可减少感染物被推出根尖孔造成的术后疼痛，提高了根管治疗的疗效。
参考文献：
［1］Mohd Sulong MZ．The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teethusing two irrigation regimes［J］．Int Endvd J,1989,22(5).
［2］樊明文.牙体牙髓病学［M］．北京：人民卫生出版社.
弯曲根管的预备方法
1. 逐步后退法
为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：
1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。
2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。
3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。
4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中﹑上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
Weine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。
2. 逐步前进法
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman[5]实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。Hession[6]得出了以下结论：①预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；②当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；③如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种"活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法的步骤如下：
1) 确定根管入口长度（radicular access length，简称RAL）并进行预备：RAL包括根管冠方2/3，确定该长度时，首先用35#锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm，则通过X光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锉无阻力到达16mm为止。最后使用2#，3#G型钻在潮湿根管内完成，且到达RAL无根尖方的压力。
2) 确定临时工作长度（provisional working length，简称PWL）并进行预备：通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是25#锉、20#……根管锉依次插入到根管内直至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。
3) 确定实际工作长度（true working length，简称TWL）：按常规确定TWL，即距根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍X线片。若插入的根管锉未达到TWL则应依次递减1号根管锉插入根管内，直至到达TWL，并预备和冲洗根管。
4) 第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用35#锉（比前一阶段预备PWL时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25#锉。
此种方法有四大优势：①从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；②可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；③在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；④避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。
3. 平衡力法
当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为25→30号。Green（1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔1mm处的根管直径为0.22~0.30mm，约相当于标准器械25＃~30＃尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大2~3个号的基本原则，这些根管至少应扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。Ram[7]也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。
1) 平衡力法的原理[4]
平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的K锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为Flex-R锉，器械尖部称为R尖。
2) 平衡力法的技术要点和步骤
手法为顺时针方向旋转90゜~180゜使器械进入根管，注意不宜超过180゜，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转360゜（至少应大于120゜）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转360゜并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。
其具体步骤如下：
① 根尖段预备：假设初尖锉为15#锉，工作长度为20mm，K锉预备。预备顺序为15#→20#→25#→30#→35#，每根锉的预备工作长度皆为19.5mm。
② 根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4#G型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。
③ 最后，用40#锉及45#锉预备，工作长度为19mm。
根管治疗-临床治疗步骤及注意点
根管治疗-临床治疗步骤及注意点
1、开髓孔的要求（髓腔预备）：
去除全部髓孔；开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲冼液存流的空间，尽小破坏牙体组织。
步骤：局麻-上橡皮障-去除所有腐质-揭髓顶-形成与根尖1/3的直线。
2、根管长度的确定：
做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。
（1）术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）
（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
（3）平行投照X片。
（4）WL= IL ± d - 1，“+”如器械短于根尖孔，“-”如器械超出根尖孔。
（5）如果器械距离根尖孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。
（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。
3、根管冲洗的原则：
冲洗应包括冲洗的次数，冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2ml以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器到达的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。
4、根管预备的原则：
根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定要保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60#，应后退扩大2号。冠部2/3的预备:目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm，或工作长度的2/3，GG BUR 3#比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再修整：MAF锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿；根尖区几 mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
5、根管充填注意点：
根管充填方式：冷侧压，热侧压，垂直加压。
主牙胶尖的选择：可自由地进入距根尖1-2mm，并有紧缩感；与预备的MAF相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁；使用纸捻或MAF相当的锉涂糊剂；主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度；侧压器应能达到距工作长度1-2mm；一般插入2-3根与侧压器锥度一致的辅尖；术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。
根管预备
常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用。
逐步深入(Step-down)技术预备原则：
1．根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；
2．根管预备时一定保持根管湿润；
3．预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管．防止碎屑阻塞；
4．根管锉不可跳号；
5．对弯曲根管，根管锉应预弯；
6．为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7．主尖锉一般比初尖锉大2～3号，
逐步后退(Step-back)技术预备原则：
1．确定工作长度：方法同前。
2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30～60度，然后轻轻向下加压逆时针方 向旋转30～60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管，直 到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3％过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液； 5#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2～3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为35#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用 大号器械之前可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖 预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#—20#—15#—25#—20#，每个器械的操作长度均为20mm。
3.逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0．5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备 时，每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25#的根管 为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）— 45#（16mm）。
4．报管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#、或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推人，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶或穿孔；特别是磨 牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不能使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不能做侧向加 压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5．根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。
逐步深入技术程序：
1．根管中上部的预备：参考术前x线片，用8#和10#K锉疏通根管后，再用15#和20#K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G钻进一步敞开 根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用3％过氧化氢液（推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA 溶液）和生理盐水冲洗根管。
2．确定工作长度：方法同前。
3．根尖预备：根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。
4．逐步后退预备：这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备3-4个阶梯。
5．根管壁的修整：使用主尖挫进行根管壁的修整，使根管形成连续的锥形。
使用逐步深入技术时应注意：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前x线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。
手用Protaper预备流程：
1. 初估临时工作长度
2. 8号,10号K锉探通根管
3. 15号K锉疏通根管
4. S1达临时工作长度完成根管上部预备
5. SX完成根管口部预备
6. 用15#K锉，根管长度电测仪测定工作长度
7. S1预备达工作长度
8. S2预备达工作长度
9. 根据需要依次使用F1F2F3预备达工作长度
机用器械预备：
常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械，推荐使用根向预备技术(Crown-down technique)，其基本预备程序如下。
ProFile机用器械程序：
1．经X线片粗估工作长度，用8#、10#K锉探通根管，再用15#K锉扩大根管口；
2．用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部，然后用ProFile.06 25#及20#预备根管中部，预备至短于粗估长度3mm处；
3．确定精确工作长度；
4．再用ProFile.04 25#及20#预备根管尖部，由最小号逐步扩大至主尖锉，每—号均达正确的工作长度；
5．最后用ProFile.06的20#器械最后成形.
机用镍钛器械使用注意事项：
1．操作过程中不要用力推进；
2．遇阻力时，退出然后继续下—步；
3．每换一根器械，应使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中的湿润状态，并用15#K疏通根管以防堵塞；
4．器械所需转速为150-350rpm；
5每根器械在根管内停留不超过3秒；
6．根管尖部重度弯曲时，推荐联合应用手用器械预备。
根管预备的质控标准：
1．选择的侧压器应能的自如地到距工作长度1—2mm处；
2．主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；
3． 尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小；
4. 根尖狭窄区明显，有明显的停顿；
5．根管壁光滑无台阶；
6．预备后的报管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。
根管预备时根管断针的处理方法
根管治疗过程中有时发生扩孔钻折断于根管内，取出时较难。我们在临床工作中遇到4例此类患者，用超声根管仪取出困难，根据X线片确定断针位于根管中段偏上，断针长度为6～7mm，用注射针头均顺利取出断针并完成根管治疗术，临床观察2月，效果满意。今天就根管锉折断的处理方法就此展开讨论。大家有什么好的建议和方法一起来交流。
根管治疗的目的
1、清除根管内容物和感染的牙本质壁
2、利用药物抑菌或杀菌
3、并用根管封闭剂堵塞根管
4、防止再感染
根管断针的原因
1、长时间使用根管锉疲劳
2、根扩时扭力太大
3、跳号使用
4、没有使用根管润滑剂、根管摩擦力
增大
5、根管细小、钙化
根管断针的位置
1、根管口
2、根尖狭窄处
断针取出的方法
超声波取出法
1、一般是用1~2号扩孔钻到断的部位
2、然后用3.~5号扩孔钻将冠方扩开
3、最后用6号以便超声头震动无阻力
如果断的是窄的弯曲的根管或者摩擦力大不容易被震松取出
如果折断的是镍钛挫、建议不使用超声，容易二次折断
建立旁路通过法
断针在取不出的同时可以使用建立旁路通过法
1、首先X光确定断针的位置
2、用15#锉从一边慢慢深入
3、根管内加入EDTA作为润滑剂
4、逐步扩大、扩大时注意回挫
另一种取出方法：
把6号或7号注射针头尖端磨钝后用金钢砂片打磨一沟槽，沟槽长度为2～3mm，先用超声根管仪扩大根管，使断针断端无阻力，视野清楚，用制备好的针头插入根管并套住断针断端，旋转入内，确认断针被套紧后即可拔出注射针和断针。